1.

Persyaratan Umum
a. Peserta mendaftar sebagai mahasiswa/i kampus ITS
b. Peserta (CAMABA) telah dinyatakan lulus tes Bahasa Inggris tulis & interview
c. Peserta harus melengkapi persyaratan surat-surat keterangan sesuai dengan jenis
beasiswa *
d. Peserta mendapatkan surat survey rekomendasi dari direktur ITS *
2. Persyarata Khusus
a. Beasiswa Berprestasi
1. Peserta (CAMABA) melengkapi surat-surat keterangan prestasi Akademik, Non-
Akademik, dan memperoleh surat rekomendasi dari sekolah.
a. Melampirkan bukti nilai transkrip Akademik dan Piagam Non-Akademik
Sekolah.
b. Melampirkan kartu keluarga (kk), kartu tanda penduduk (ktp), dan melengkapi
formulir data keluarga dari pihak kampus.
2. Hasil tes tulis dan interview Bahasa Inggris peserta (CAMABA) lulus dengan nilai
100.
3. Bersedia untuk dilibatkan dalam segala kegiatan-kegiatan promosi kampus
4. Pasih dalam penggunaan Bahasa Inggris.
b. Beasiswa Tidak Mampu
1. Peserta (CAMABA) melengkapi surat-surat keterangan prestasi Akademik, Non-
Akademik, dan surat rekomendasi dari kepala desa.
a. Peserta (CAMABA) melampirkan bukti Nilai Transkrip Akademik dan Non-
Akademik Sekolah
b. Melampirkan kartu keluarga (kk), kartu tanda penduduk (ktp), dan melengkapi
formulir data keluarga dari pihak kampus.
c. Melampirkan fasilitas foto rumah seperti kamar rumah, ruang dapur, ruang
tamu, dan kamar mandi.
2. Hasil tes tulis dan interview Bahasa Inggris peserta (CAMABA) lulus dengan nilai
100.
3. Bersedia untuk dilibatkan dalam segala kegiatan-kegiatan promosi kampus
4. Pasih penggunaan Bahasa Inggris.
 SURAT PERNYATAAN

BAHWA SAYA ATAS NAMA _____________________ TELAH MENERIMA BEASISWA

(BERPRESTASI / TIDAK MAMPU), UNTUK ITU SAYA BERSEDIA:

1. MEJADI CONTOH MAHASISWA TERBAIK KAMPUS, DILIHAT DARI ASPEK:

a. CARA BERPRILAKU & BERSIKAP YANG BAIK
b. DISIPLIN
c. MENJAGA PENAMPILAN & KERAPIAN
d. UNGGUL DALAM AKADEMIK DIKAMPUS
2. MENJAGA NAMA BAIK LEMBAGA SETELAH MENJADI MAHASISWA/I KAMPUS
ITS SAMPAI AKHIR WISUDA
3. BERSEDIA UNTUK DIIKUTKAN DALAM SETIAP KEGIATAN-KEGIATAN KAMPUS
4. BERSEDIA UNTUK MEMPROMOSIKAN KAMPUS ITS SECARA
BERKESINAMBUNGAN BAIK SELAMA MENGIKUTI PROSES PERKULIAHAN
MAUPUN SETELAH MENGIKUTI MASA PERKULIAHAN

APABILA SAYA MELANGGAR ATURAN DIATAS SELAMA SAYA MENJADI

MAHASISWA/I KAMPUS ITS, MAKA SAYA BERSEDIA UNTUK MENERIMA
KONSEKUENSI YANG AKAN DIBERIKAN DARI PIHAK KAMPUS, SEPERTI:

MAHASISWA/I OPERASIONAL MANAGER

( ) ( )
DATA DIRI

Nama Lengkap : ________________________________________________________

No. KTP :_________________________________________________________

Tempat, tanggal lahir :_________________________________________________________

Jenis Kelamin :L/P <lingkari salah satu>

Nomor Ujian : ________________________________________________________

Pilihan Program Studi : _______________ / _________________

Asal SMA :________________________________________________________

Tahun Lulus :________________________________________________________

Rata-rata nilai raport (pengetahuan) : Sem.1: Sem.3: Sem.5:

Sem.2: Sem.4:

Riwayat penyakit yang pernah diderita:___________________________________________

Alamat rumah (sesuai KTP):______________________ Kode Pos _____________________

Alamat Domisili :___________________________Kode Pos______________________

Nomor telepon rumah : ________________________________________________________

Nomor Ponsel : ________________________________________________________

Email : ________________________________________________________
 DATA KELUARGA

Nama Ayah :_______________________________________________________________

Alamat Ayah :______________________________Kode Pos _________________________
Pendidikan Ayah : _____________________________________________________________
Pekerjaan (tulis dengan spesifik):_________________________________________________

Pendapatan Ayah setiap bulan (pilih salah satu dengan memberi tanda √):

Kurang dari Rp 1.000.000 Rp 3.000.001 – Rp 4.000.000

Rp 1.000.001 – Rp 2.000.000 Rp 4.000.001 – Rp 5.000.000

Rp 2.000.001 – Rp 3.000.000 Lebih dari Rp 5.000.000

Nama Ibu :_______________________________________________________________

Alamat Ibu: __________________________________Kode Pos _______________________
Pendidikan Ibu : ______________________________________________________________

Pekerjaan (tulis dengan spesifik):________________________________________________

Pendapatan Ibu setiap bulan (pilih salah satu dengan memberi tanda √) :

Kurang dari Rp 1.000.000 Rp 3.000.001 – Rp 4.000.000

Rp 1.000.001 – Rp 2.000.000 Rp 4.000.001 – Rp 5.000.000

Rp 2.000.001 – Rp 3.000.000 Lebih dari Rp 5.000.000

Riwayat penyakit orang tua:____________________________________

Ayah: ______________________________________________________

Ibu: ________________________________________________________

DATA KEPEMILIKAN HARTA

Jumlah rumah : ___________________

Daya listrik rumah : ___________________VA

Jumlah Mobil : ___________________

Jumlah Motor : ___________________

Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir pengajuan Beasiswa Indonesia
Tourism School tahun akademik 20…/20… ini benar adanya. Apabila ditemukan ketidaksesuaian
antara data dalam formulir ini dan dokumen kelengkapan dengan kondisi sesungguhnya, saya
bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh staff seleksi beasiswa Kampus Indonesia
Tourism School.

Singaraja,_________________________
Materai Rp 6.000

(________________________________)
 PERSYARATAN BEASISWA KAMPUS INDONESIA TOURISM SCHOOL

Jika Anda berminat untuk mengikuti beasiswa program kampus Indonesia Turism School, berikut
beberapa persyaratan yang harus dilengkapi, yang diantaranya adalah:

1. Pendaftar adalah Warga Negara Indonesia (WNI)

2. Dinyatakan lulus dari sekolah/instansi yang bersangkutan
3. Berprestasi dibidang Akademik & Non - Akademik
4. Penyerahan bukti foto rumah dan survey staff kerumah siswa
A. Kriteria penilaian rumah:
(Sangat Baik, Baik, Kurang baik, sangat kurang baik)
1) Ruang Kamar : ………
2) Ruang Tamu : ………
3) Ruang Makan : ………
4) Kamar Mandi : ………
5. Melengkapi Dokumen Persyaratan oleh siswa:
a. Formulir dari ITS
b. Bukti Surat Keterangan Keluarga Kurang Mampu dari Kepala Desa
c. Bukti Nilai Transkrip Akademik Sekolah dan Piagam Non-Akademik
d. Kartu Keluarga
e. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
PERSYARATAN FREE EDU-TRIP KAMPUS INDONESIA TOURISM SCHOOL

1. Nilai Akademik Pembelajaran di Kampus

Kriteria:
a. A (Sangat Baik)
b. B (Baik) <rekomendasi instruktur>
2. Nilai Training
Kriteria:
a. A (Sangat Baik/Best Training)
3. Menyelesaikan Laporan Akhir Kampus tepat waktu
Kriteria Nilai:
a. A (Sangat Baik)
4. Ikut Aktif dalam kegiatan Kampus Indonesia Tourism School selama proses perkuliahan