EVALUASI KERJA TENAGA KONTRAK KESLING TAHUN 2019
PUSKESMAS LHANG KECAMATAN SETIA KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
Nama Petugas yang Dievaluasi : Eka Putra, SKM
Nama Evaluator : dr. Hessi Arfina
No Aspek Kinerja yang Dinilai
1 2 3 4
I. Penilaian Laporan : Bobot 50%
Item Laporan Sangat Baik (91-100)
1 Waktu Penyerahan Laporan Laporan Bulanan secara tertulis
(hard copy) di terima oleh
Dinkes Kab dan soft copy via
email kesmasdinkes
abdya@gmail antara tanggal 1 -2
bulan berikutnya
2 Kelengkapan Laporan Laporan berisi lengkap: (i)
Pendahuluan, (ii) Rencana Kerja
Tahunan dan Bulanan, (iii)
Daftar Pekerjaan Tambahan, (iv)
Status Pekerjaan : Yang dicapai
bulan ini dan Yang akan di capai
bulan berikutnya, (v) Isu atau
masalah penting : Isu Masalah
Penting, Terpecahkan, Perlu
dipecahkan, (vi) Rekomendasi:
Pemecahan Masalah, Implikasi
Masalah, Langkah Tindak Lanjut,
(vii) Lampiran daily activities,
kemajuan pemicuan, lampiran
dokumentasi/photo yang lengkap
untuk semua kegiatan bulan
berjalan
3 Status Pekerjaan Bulan Berjalan Menjelaskan kegiatan-kegiatan
yang dilakukan secara lengkap
dan capaian pada bulan berjalan.
Kegiatan yang dilakukan terbagi
ke dalam dua kelompok yaitu
kegiatan pencapaian STBM dan
kegiatan sebagai pengelola
kesling pkms. Ada penjelasan
lengkap perbandingan dengan
Rencana Kerja Bulan berjalan
yang dibuat, apakah terealisasi
semua rencana atau tidak;
apakah ada pekerjaan tambahan
yang dilakukan di luar rencana
kerja bulan berjalan
4 Rencana Tindak Lanjut Berisi langkah-langkah yang
dilakukan oleh tenaga kontrak
selaku pengelola kegiatan di
pkms untuk membantu pkms
dan Dinas Kesehatan
memecahkan kendala dan
hambatan/masalah yang terjadi
pada bulan berjalan. Semua
Langkah yang direncanakan
merupakan solusi nyata, dengan
mempertimbangkan sumberdaya
yang tersedia
5 Rekomendasi Berisi uraian langkah-langkah
kegiatan yang di sarankan untuk
dilakukan oleh Puskesmas dan
Dinas Kesehatan kabupaten
untuk memecahkan kendala dan
hambatan/masalah yang terjadi
pada bulan berjalan. Semua
Langkah yang disarankan
merupakan langkah nyata,
dengan mempertimbangkan
sumberdaya yang tersedia di
puskesmas dan Dinas Kesehatan
Kabupaten
II. Penilaian Time Sheet (Kehadiran) : Bobot 30%
Sangat Baik (91-100)
1 Kehadiran Kehadiran 100%
III Perilaku Kerja : Bobot 20%
Sangat Baik (91-100)
1 Kreatifitas
2 Disiplin
3 Komitmen
4 Kerjasama Mampu menjalin kerjasama dengan stakeholder Program (Dinas Kesehatan, Kepala Puskesmas, Sanitarian lain, Pansimas dan program terkait)
Rekomendasi:
Baik (76-90)
Laporan Bulanan secara tertulis
(hard copy) di terima oleh Dinkes
Kab dan soft copy via email
kesmasdinkes abdya@gmail
antara tanggal 3 - 4 bulan
berikutnya
Laporan berisi lengkap: (i)
Pendahuluan, (ii) Rencana Kerja
Tahunan dan Bulanan, (iii) Daftar
Pekerjaan Tambahan, (iv) Status
Pekerjaan : Yang dicapai bulan ini
dan Yang akan di capai bulan
berikutnya, (v) Isu atau masalah
penting : Isu Masalah Penting,
Terpecahkan, Perlu dipecahkan,
(vi) Rekomendasi: Pemecahan
Masalah, Implikasi Masalah,
Langkah Tindak Lanjut, (vii)
Lampiran (minimal) (vii) Lampiran
daily activities, kemajuan
pemicuan,
Menjelaskan kegiatan-kegiatan
yang dilakukan dan capaian pada
bulan berjalan. Kegiatan yang
dilakukan terbagi ke dalam dua
kelompok yaitu kegiatan
pencapaian STBM dan pengelola
kesling pkms. Ada penjelasan
singkat perbandingan dengan
Rencana Kerja Bulan berjalan
yang dibuat
Berisi langkah-langkah yang
dilakukan oleh tenaga kontrak
selaku pengelola kegiatan di pkms
untuk membantu pkms dan Dinas
Kesehatan memecahkan kendala
dan hambatan/masalah yang
terjadi pada bulan berjalan.
Beberapa langkah saja yang
direncanakan merupakan solusi
nyata, dengan
mempertimbangkan sumberdaya
yang tersedia, selebihnya
merupakan langkah/solusi yang
tidak nyata
Berisi uraian langkah-langkah
kegiatan yang di sarankan untuk
dilakukan oleh pkms dan Dinas
Kesehatan kabupaten untuk
memecahkan kendala dan
hambatan/masalah yang terjadi
pada bulan berjalan. Hanya
beberapa kegiatan saja yang
disarankan merupakan kegiatan
nyata, dengan
mempertimbangkan sumberdaya
yang tersedia di pkms dan Dinas
Kesehatan Kabupaten, sementara
saran kegiatan lainnya merupakan
langkah yang tidak nyata
Baik (76-90)
Kehadiran di atas 90% dengan
keterangan ketidakhadiran yang
jelas disertai bukti (misal : surat
sakit)
Baik (76-90)
Mampu menciptakan ide dan solusi yang mendukung pelaksanaan program
Menunjukkan disiplin dalam melaksanakan pekerjaan
Menunjukan loyalitas terhadap pekerjaan dan pencapaian target dan output program
NILAI EVALUASI KINERJA
Kriteria Penilaian
5 6
Cukup (61-75)
Laporan Bulanan secara tertulis
(hard copy) di terima oleh Dinkes
Kab dan soft copy via
emailkesmasdinkes abdya@gmail
pada tanggal 5 bulan berikutnya
Laporan berisi lengkap: (i)
Pendahuluan, (ii)Rencana Kerja
Tahunan dan Bulanan, (iii) Daftar
Pekerjaan Tambahan, (iv) Status
Pekerjaan : Yang dicapai bulan ini
dan Yang akan di capai bulan
berikutnya, (v) Isu atau masalah
penting : Isu Masalah Penting,
Terpecahkan, Perlu dipecahkan,
(vi) Rekomendasi: Pemecahan
Masalah, Implikasi Masalah,
Langkah Tindak Lanjut, (vii)
Lampiran (minimal): -
Menjelaskan kegiatan-kegiatan
yang dilakukan secara lengkap dan
capaian pada bulan berjalan.
Kegiatan yang dilakukan terbagi ke
dalam dua kelompok yaitu kegiatan
pencapaian STBM dan kegiatan
sebagai pengelola kesling pkms.
Berisi langkah-langkah yang
dilakukan oleh Faskab selaku
pendamping di kabupaten untuk
membantu Dinas Kesehatan
memecahkan kendala dan
hambatan/masalah yang terjadi
pada bulan berjalan. Langkah yang
di rencanakan tanpa
mempertimbangkan sumberdaya
yang tersedia
Berisi uraian langkah-langkah
kegiatan yang di sarankan untuk
dilakukan oleh pkms dan Dinas
Kesehatan kabupaten untuk
memecahkan kendala dan
hambatan/masalah yang terjadi
pada bulan berjalan. Tanpa
mempertimbangkan sumberdaya
yang tersedia di pkms dan Dinas
Kesehatan Kabupaten
Cukup (61-75)
Kehadiran 80% - 90% dengan
keterangan ketidakhadiran yang
jelas disertai bukti (misal : surat
sakit)
Cukup (61-75)
Nilai
7 8
Kurang (51-60) Buruk (≤50)
Laporan Bulanan secara tertulis Laporan Bulanan secara tertulis
(hard copy) di terima oleh Dinkes (hard copy) di terima oleh
Kab dan soft copy via email Dinkes Kab dan soft copy via
kesmasdinkes abdya@gmail pada email kesmasdinkes 60
minggu II bulan berikutnya abdya@gmail di atas minggu II
bulan berikutnya
Laporan tidak berisi lengkap. Dari 7 Laporan tidak berisi lengkap.
bagian yang harus ada dengan isi Dari 7 bagian yang harus ada
setiap bagiannya, laporan bulanan dengan isi setiap bagiannya,
hanya mencantumkan 80%nya. laporan bulanan hanya
mencantumkan kurang dari
80%nya.
50
Hanya Menjelaskan kegiatan- Hanya Menjelaskan kegiatan-
kegiatan yang dilakukan secara kegiatan yang dilakukan dan
ringkas dan capaian pada bulan capaian pada bulan berjalan
berjalan. Kegiatan yang dilakukan tanpa terbagi ke dalam dua
terbagi ke dalam dua kelompok kelompok yaitu kegiatan
yaitu kegiatan pencapaian STBM pencapaian STBM dan kegiatan
dan kegiatan sebagai pengelola sebagai pengelola kesling pkms.
kesling pkms.
Berisi langkah-langkah rencana Tidak mencantumkan langkah-
tindak lanjut terhadap langkah tindak lanjut untuk
masalah/kendala/hambatan yang membantu Dinas Kesehatan
terjadi namun tidak membedakan dapat memecahkan
mana langkah yang akan masalah/kendala/hambatan
dilakkukan oleh Faskab dan mana
rekomendasi kepada Dinas
Kesehatan Kab atau pihak lainnya
80
Berisi langkah-langkah rencana Tidak mencantumkan langkah-
tindak lanjut terhadap langkah kegiatan rekomendasi
masalah/kendala/hambatan yang untuk pkms dan Dinas
terjadi namun tidak membedakan Kesehatan dapat memecahkan
mana langkah yang akan masalah/kendala/hambatan
dilakkukan oleh tenaga kontrak dan
mana rekomendasi kepada pkms
dan Dinas Kesehatan Kab atau
pihak lainnya 80
NILAI RATA-RATA 67.5
NILAI PELAPORAN 33.75
Kurang (51-60) Buruk (≤50)
Kehadiran 60% - 79% dengan Kehadiran dibawah 60% dan
keterangan ketidakhadiran yang tanpa keterangan yang jelas
50
jelas disertai bukti (misal : surat
sakit)
NILAI RATA-RATA 50
NILAI KEHADIRAN 15
Kurang (51-60) Buruk (≤50)
60
70
80
60
NILAI RATA-RATA 67.5
NILAI PERILAKU KERJA 13.5
62.25
06,Januari 2020
Evaluator,
(dr. Hessi Arfina)
Nip. 19820320 200804 2 001

Nama Petugas yang Dievaluasi : Eka Putra, SKM
Nama Evaluator :
No Aspek Kinerja yang Dinilai
1 2
I. Penilaian Laporan : Bobot 50%
Item Laporan
1 Waktu Penyerahan Laporan
2 Kelengkapan Laporan
EVALUASI KERJA TENAGA KONT
DINAS KESEHATAN KABUPA
3
Sangat Baik (91-100)
Laporan Bulanan secara tertulis
(hard copy) di terima oleh
Dinkes Kab dan soft copy via
email kesmasdinkes
abdya@gmail antara tanggal 1 -2
bulan berikutnya
Laporan berisi lengkap: (i)
Pendahuluan, (ii) Rencana Kerja
Tahunan dan Bulanan, (iii)
Daftar Pekerjaan Tambahan, (iv)
Status Pekerjaan : Yang dicapai
bulan ini dan Yang akan di capai
bulan berikutnya, (v) Isu atau
masalah penting : Isu Masalah
Penting, Terpecahkan, Perlu
dipecahkan, (vi) Rekomendasi:
Pemecahan Masalah, Implikasi
Masalah, Langkah Tindak Lanjut,
(vii) Lampiran daily activities,
kemajuan pemicuan, lampiran
dokumentasi/photo yang lengkap
untuk semua kegiatan bulan
berjalan
3 Status Pekerjaan Bulan Berjalan Menjelaskan kegiatan-kegiatan
yang dilakukan secara lengkap
dan capaian pada bulan berjalan.
Kegiatan yang dilakukan terbagi
ke dalam dua kelompok yaitu
kegiatan pencapaian STBM dan
kegiatan sebagai pengelola
kesling pkms. Ada penjelasan
lengkap perbandingan dengan
Rencana Kerja Bulan berjalan
yang dibuat, apakah terealisasi
semua rencana atau tidak;
apakah ada pekerjaan tambahan
yang dilakukan di luar rencana
kerja bulan berjalan

4 Rencana Tindak Lanjut Berisi langkah-langkah yang

dilakukan oleh tenaga kontrak
selaku pengelola kegiatan di
pkms untuk membantu pkms
dan Dinas Kesehatan
memecahkan kendala dan
hambatan/masalah yang terjadi
pada bulan berjalan. Semua
Langkah yang direncanakan
merupakan solusi nyata, dengan
mempertimbangkan sumberdaya
yang tersedia

5 Rekomendasi Berisi uraian langkah-langkah

kegiatan yang di sarankan untuk
dilakukan oleh Puskesmas dan
Dinas Kesehatan kabupaten
untuk memecahkan kendala dan
hambatan/masalah yang terjadi
pada bulan berjalan. Semua
Langkah yang disarankan
merupakan langkah nyata,
dengan mempertimbangkan
sumberdaya yang tersedia di
puskesmas dan Dinas Kesehatan
Kabupaten
II. Penilaian Time Sheet (Kehadiran) : Bobot 30%
Sangat Baik (91-100)
1 Kehadiran Kehadiran 100%

III Perilaku Kerja : Bobot 20%

Sangat Baik (91-100)

1 Kreatifitas Mampu menciptakan ide d

2 Disiplin Menunjukkan d
3 Komitmen Menunjukan loyalitas terhadap
4 Kerjasama Mampu menjalin kerjasama dengan stakeholder Program (D

NILAI EVALUASI KIN

Rekomendasi:
EVALUASI KERJA TENAGA KONTRAK KESLING TAHUN 2019
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
Jangka Waktu Evaluasi:

Kriteria Penilaian
4 5 6

Baik (76-90) Cukup (61-75) Kurang (51-60)

Laporan Bulanan secara tertulis
(hard copy) di terima oleh Dinkes
Kab dan soft copy via email
kesmasdinkes abdya@gmail
antara tanggal 3 - 4 bulan
berikutnya
Laporan Bulanan secara tertulis
(hard copy) di terima oleh Dinkes
Kab dan soft copy via
emailkesmasdinkes abdya@gmail
pada tanggal 5 bulan berikutnya
Laporan Bulanan secara tertulis
(hard copy) di terima oleh Dinkes
Kab dan soft copy via email
kesmasdinkes abdya@gmail pada
minggu II bulan berikutnya

Laporan berisi lengkap: (i)
Pendahuluan, (ii) Rencana Kerja
Tahunan dan Bulanan, (iii) Daftar
Pekerjaan Tambahan, (iv) Status
Pekerjaan : Yang dicapai bulan ini
dan Yang akan di capai bulan
berikutnya, (v) Isu atau masalah
penting : Isu Masalah Penting,
Terpecahkan, Perlu dipecahkan,
(vi) Rekomendasi: Pemecahan
Masalah, Implikasi Masalah,
Langkah Tindak Lanjut, (vii)
Lampiran (minimal) (vii) Lampiran
daily activities, kemajuan
pemicuan,
Laporan berisi lengkap: (i) Laporan tidak berisi lengkap. Dari 7
Pendahuluan, (ii)Rencana Kerja bagian yang harus ada dengan isi
Tahunan dan Bulanan, (iii) Daftar setiap bagiannya, laporan bulanan
Pekerjaan Tambahan, (iv) Status hanya mencantumkan 80%nya.
Pekerjaan : Yang dicapai bulan ini
dan Yang akan di capai bulan
berikutnya, (v) Isu atau masalah
penting : Isu Masalah Penting,
Terpecahkan, Perlu dipecahkan,
(vi) Rekomendasi: Pemecahan
Masalah, Implikasi Masalah,
Langkah Tindak Lanjut, (vii)
Lampiran (minimal): -
Menjelaskan kegiatan-kegiatan
yang dilakukan dan capaian pada
bulan berjalan. Kegiatan yang
dilakukan terbagi ke dalam dua
kelompok yaitu kegiatan
pencapaian STBM dan pengelola
kesling pkms. Ada penjelasan
singkat perbandingan dengan
Rencana Kerja Bulan berjalan
yang dibuat
Berisi langkah-langkah yang
dilakukan oleh tenaga kontrak
selaku pengelola kegiatan di pkms
untuk membantu pkms dan Dinas
Kesehatan memecahkan kendala
dan hambatan/masalah yang
terjadi pada bulan berjalan.
Beberapa langkah saja yang
direncanakan merupakan solusi
nyata, dengan
mempertimbangkan sumberdaya
yang tersedia, selebihnya
merupakan langkah/solusi yang
tidak nyata
Berisi uraian langkah-langkah
kegiatan yang di sarankan untuk
dilakukan oleh pkms dan Dinas
Kesehatan kabupaten untuk
memecahkan kendala dan
hambatan/masalah yang terjadi
pada bulan berjalan. Hanya
beberapa kegiatan saja yang
disarankan merupakan kegiatan
nyata, dengan
mempertimbangkan sumberdaya
yang tersedia di pkms dan Dinas
Kesehatan Kabupaten, sementara
saran kegiatan lainnya merupakan
langkah yang tidak nyata
Menjelaskan kegiatan-kegiatan
yang dilakukan secara lengkap dan
capaian pada bulan berjalan.
Kegiatan yang dilakukan terbagi ke
dalam dua kelompok yaitu kegiatan
pencapaian STBM dan kegiatan
sebagai pengelola kesling pkms.
Berisi langkah-langkah yang
dilakukan oleh Faskab selaku
pendamping di kabupaten untuk
membantu Dinas Kesehatan
memecahkan kendala dan
hambatan/masalah yang terjadi
pada bulan berjalan. Langkah yang
di rencanakan tanpa
mempertimbangkan sumberdaya
yang tersedia
Berisi uraian langkah-langkah
kegiatan yang di sarankan untuk
dilakukan oleh pkms dan Dinas
Kesehatan kabupaten untuk
memecahkan kendala dan
hambatan/masalah yang terjadi
pada bulan berjalan. Tanpa
mempertimbangkan sumberdaya
yang tersedia di pkms dan Dinas
Kesehatan Kabupaten
Hanya Menjelaskan kegiatan-
kegiatan yang dilakukan secara
ringkas dan capaian pada bulan
berjalan. Kegiatan yang dilakukan
terbagi ke dalam dua kelompok
yaitu kegiatan pencapaian STBM
dan kegiatan sebagai pengelola
kesling pkms.
Berisi langkah-langkah rencana
tindak lanjut terhadap
masalah/kendala/hambatan yang
terjadi namun tidak membedakan
mana langkah yang akan
dilakkukan oleh Faskab dan mana
rekomendasi kepada Dinas
Kesehatan Kab atau pihak lainnya
Berisi langkah-langkah rencana
tindak lanjut terhadap
masalah/kendala/hambatan yang
terjadi namun tidak membedakan
mana langkah yang akan
dilakkukan oleh tenaga kontrak dan
mana rekomendasi kepada pkms
dan Dinas Kesehatan Kab atau
pihak lainnya
NILAI
 Baik (76-90)
Kehadiran di atas 90% dengan
keterangan ketidakhadiran yang
jelas disertai bukti (misal : surat
sakit)
Cukup (61-75) Kurang (51-60)
Kehadiran 80% - 90% dengan Kehadiran 60% - 79% dengan
keterangan ketidakhadiran yang keterangan ketidakhadiran yang
jelas disertai bukti (misal : surat jelas disertai bukti (misal : surat
sakit) sakit)
NILAI
NILAI

Baik (76-90) Cukup (61-75) Kurang (51-60)

Mampu menciptakan ide dan solusi yang mendukung pelaksanaan program

Menunjukkan disiplin dalam melaksanakan pekerjaan

Menunjukan loyalitas terhadap pekerjaan dan pencapaian target dan output program
pu menjalin kerjasama dengan stakeholder Program (Dinas Kesehatan, Kepala Puskesmas, Sanitarian lain, Pansimas dan program terkait)

NILA
NILAI PER
NILAI EVALUASI KINERJA

................,…………………
Evaluator,

(…………………………………
 Tgl Bulan Tahun

Nilai
7 8

Buruk (≤50)
Laporan Bulanan secara tertulis
(hard copy) di terima oleh
Dinkes Kab dan soft copy via
email kesmasdinkes 60
abdya@gmail di atas minggu II
bulan berikutnya

Laporan tidak berisi lengkap.

Dari 7 bagian yang harus ada
dengan isi setiap bagiannya,
laporan bulanan hanya
mencantumkan kurang dari
80%nya.

50
Hanya Menjelaskan kegiatan-
kegiatan yang dilakukan dan
capaian pada bulan berjalan
tanpa terbagi ke dalam dua
kelompok yaitu kegiatan
pencapaian STBM dan kegiatan
sebagai pengelola kesling pkms.

Tidak mencantumkan langkah-

langkah tindak lanjut untuk
membantu Dinas Kesehatan
dapat memecahkan
masalah/kendala/hambatan

80

Tidak mencantumkan langkah-

langkah kegiatan rekomendasi
untuk pkms dan Dinas
Kesehatan dapat memecahkan
masalah/kendala/hambatan

80

NILAI RATA-RATA 67.5

NILAI PELAPORAN 33.75
 Buruk (≤50)
Kehadiran dibawah 60% dan
tanpa keterangan yang jelas
50

NILAI RATA-RATA 50
NILAI KEHADIRAN 15

Buruk (≤50)
60
70
80
nsimas dan program terkait) 60
NILAI RATA-RATA 67.5
NILAI PERILAKU KERJA 13.5
62.25

................,……………………2019
Evaluator,

(……………………………………………)