SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. N a m a : ………………………………..
Umur : ……. Tahun
Jenis Kelamin : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Selanjutnya disebut sebagai pihak ke-I (Kesatu) / PEMBERI HIBAH

2. N a m a : ………………………………..
Umur : ……. Tahun
Jenis Kelamin : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Selanjutnya disebut sebagai pihak ke-II (Kedua) / PENERIMA HIBAH

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa pihak ke-I (kesatu)/ Pemberi
Hibah benar-benar menghibahkan tanah ……………………………………. kepada
pihak ke-II (dua)/ Penerima Hibah dengan Ukuran panjang: …… m dan lebar:……m
(luas tanah ± ………… m2), yang terletak di Desa …………………………
Kecamatan Sindang Dataran.

Dengan batas-batas sebagai berikut:

- Sebelah Barat berbatas dengan ………………………………..
- Sebelah Timur berbatas dengan ………………………………..
- Sebelah Utara berbatas dengan ………………………………..
- Sebelah Selatan berbatas dengan ………………………………..

Terhitung sejak surat ini dibuat, pihak ke-I (satu) tidak berhak lagi atas tanah
……………………………… tersebut. Dan tanah tersebut sah menjadi milik pihak
ke-II (dua).
Demikian surat Keterangan Hibah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani dan tanpa ada paksaan dari siapapun. Agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Talang Tengah, …... - ….. - 2019
PIHAK KE-II (KEDUA) PIHAK KE-I (KESATU)

(…………………………….) (…………………………….)

Tanggal : ………………………………
SAKSI-SAKSI Nomor : ………………………………
MENGETAHUI
1. ………………. 1. ………………… KEPALA DESA BENGKO

2. ………………. 2. …………………

3. ………………. 3. …………………
(SAMSUL BAHRI. A)