Anda di halaman 1dari 29

ABSTRAK

Rheumatic heart disease (RHD) is one of the common heart disease acquired in
children in many regions of the world, mainly in developing and underprivileged
countries. This heart condition occurs following rheumatic fever caused by
streptococcal infection. It affects the functionality of heart valves. When untreated it
may lead to medical complications and even death. The disease mainly targeting
children and young adults is responsible for cardiovascular morbidity and mortality in
people. Prevention and treatment of acute rheumatic fever plays an important role in
controlling the disease. Diagnosis of the disease is critically important because
misdiagnosis of acute rheumatic fever can lead to worsening of damage caused to
heart valves and may also lead to premature death. This being a preventable problem,
it can be managed through surgeries to repair functions of cardiac valves. Alcohol
consumption and tobacco smoking has shown synergistic effect which may prove
detrimental to cardiovascular health.

Key words: Rheumatic Heart Disease, Streptococcus, Diagnosis, Morbidity and


Mortality, Prevention and Treatment.

Penyakit Jantung Rematik | 1


ABSTRAK
Penyakit jantung rematik (RHD) merupakan salah satu penyakit jantung umum yang
diperoleh pada anak-anak di banyak daerah di dunia, terutama di negara berkembang
dan kurang mampu. Kondisi hati ini terjadi setelah demam rematik yang disebabkan
oleh infeksi dari streptokokus. Ini mempengaruhi fungsi katup jantung. Ketika tidak
diobati dengan tepat dapat menyebabkan komplikasi medis dan bahkan sampai
kematian. Penyakit ini terutama menargetkan anak-anak dan dewasa muda
bertanggung jawab untuk morbiditas dan mortalitas kardiovaskular pada orang.
Pencegahan dan pengobatan akut demam rematik memainkan peran penting dalam
mengendalikan penyakit ini. Diagnosis penyakit ini penting karena misdiagnosis akut
demam rematik dapat menyebabkan memburuknya kerusakan katup jantung dan juga
dapat menyebabkan kematian dini. Penangana penyakit ini dapat dilakukan melalui
operasi untuk memperbaiki fungsi katup jantung. Konsumsi alkohol dan merokok
tembakau telah menunjukkan efek sinergis yang dapat membuktikan terjadinya
gangguan pada kesehatan jantung.

Kata kunci: Rematik Penyakit Jantung, Streptococcus, Diagnosis, Morbidity and


Mortality, Pencegahan dan Pengobatan.

Penyakit Jantung Rematik | 2


BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Demam rematik dan penyakit jantung rematik telah lama
dikenal. Penyakit jantung rematik adalah penyakit yang diakibatkan oleh
komplikasi dari demam rematik yang ditandai dengan adanya cacat pada katup
jantung.
Demam rematik akut adalah suatu penyakit yang diakibatkan oleh
adanya suatu reaksi imunologi terhadap infeksi oleh bakteri Streptokokus
Group A. Demam rematik akut menyebabkan infeksi generalisata dan
menginfeksi pada bagian tubuh tertentu, seperti jantung, persendian, otak dan
kulit. Individu dengan Demam Rematik Akut sering menyebabkan penyakit
yang berat dan memerlukan perawatan di Rumah Sakit.

1.2 Tujuan
1.2.1 Untuk Untuk mengetahui definisi, etiologi, epidemiologi penyakit
jantung rematik
1.2.2 Untuk mengetahui faktor resiko dan manisfestasi klinis penyakit jantung
rematik
1.2.3 Untuk mengetahui diagnosis penyakit jantung rematik.
1.2.4 Untuk mengetahui penatalaksanaan penyakit jantung rematik
1.2.5 Untuk mengetahui prognosis penyakit jantung rematik

1.3 Manfaat
1.3.1 Mahasiswa dapat mengetahui definisi, etiologi, epidemiologi penyakit
jantung rematik
1.3.2 Mahasiswa dapat mengetahui faktor resiko dan manisfestasi klinis
penyakit jantung rematik
1.3.3 Mahasiswa dapat mengetahui diagnosis penyakit jantung rematik.

Penyakit Jantung Rematik | 3


1.3.4 Mahasiswa dapat mengetahui penatalaksanaan penyakit jantung rematik
1.3.5 Mahasiswa dapat mengetahui prognosis penyakit jantung rematik

Penyakit Jantung Rematik | 4


BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Jantung


Jantung terletak dirongga toraks sekitar garis tengah antara sternum
disebelah anterior dan vertebra disebelah posterior. Jantung memiliki pangkal
lebar disebelah atas dan meruncing membentuk ujung yang disebut apeks didasar.
Sewaktu jantung berdenyut (kontraksi) secara kuat, apeks membentur bagian
dalam dinding dada disisi kiri. Kenyataan bahwa jantung terletak antara dua
struktur tulang, sternum dan vertebra digunakan sebagai bagian dari resusitasi
jantung paru pada tindakan penyelamatan.

Jantung dibagi menjadi


separuh kanan dan kiri, yaitu atria
(atrium, tunggal) menerima darah
yang kembali ke jantung dan
memindahkannya ke ventrikel
yang memompa darah dari
jantung keseluruh tubuh.
Pembuluh yang mengembalikan
darah dari jaringan ke atria adalah
vena (V.kava), dan pembuluh
yang mengangkut dari menjauhi ventrikel menuju jaringan adalah arteri (Aorta
abdominalis). Kedua belah jantung dipisahkan oleh septum, otot kontinyu yang
mencegah pencampuran darah dari kedua sisi jantung3.
Adanya empat katup jantung memastikan darah mengalir satu arah.
Empat katup jantung terdiri dari katup atrioventrikuler (AV) kanan dan kiri. Katup
AV kanan disebut juga katup trikuspid karena terdiri dari tiga buah katup dan
katup AV kiri terdiri dari dua buah katup disebut juga katup bikuspid atau katup

Penyakit Jantung Rematik | 5


mitral. Dua katup lainnya, katup aorta dan katup pulmonalis, keduanya dikenal
dengan katup semilunaris karena terdiri dari tiga daun katup yang masing-masing
mirip separuh bulan. Tepi-tepi daun katup AV diikat oleh tali fibrosa yang disebut
korda tendinae. Tali-tali ini melekat ke otot papilaris 3. Letak katup trikuspid
letaknya setinggi ICS IV parasternal kiri, katup bikuspid/ mitral letaknya setinggi
ICS V medioklavikularis kiri, katup aorta letaknya setinggi ICS II parasternal
kanan dan katup pulmonal letaknya ICS II parasternal kiri.
2.2 Fisiologi Jantung
Darah yang kembali dari sirkulasi sistemik masuk ke atrium kanan
melalui vena-vena besar yang dikenal dengan vena kava. Darah yang masuk ke
atrium kanan kembali dari jaringan tubuh kaya karbondioksida. Darah tersebut
mengalir dari atrium kanan ke ventrikel kanan dan memompanya keluar melalui
arteri pulmonalis ke paru. Didalam paru CO2 O2 dan dikembalikan ke atrium
kiri melalui vena pulmonalis. Darah dari atrium kiri mengalir ke dalam ventrikel
kiri dan memompa ke semua sitem tubuh kecuali paru. Arteri besar yang
membawa darah menjauhi ventrikel kiri adalah aorta abdominalis.
Sirkulasi paru adalah
sistem yang memiliki
tekanan dan resistensi yang
rendah, sedangkan sirkulasi
sistemik adalah sistem
dengan tekanan dan resistensi
yang tinggi. Walaupun sisi
kiri dan kanan jantung
memompa darah dalam
jumlah yang sama, sisi kiri
melakukan kerja yang lebih
besar karena harus memompa
dalam resistensi yang tinggi.

Penyakit Jantung Rematik | 6


Dengan demikian otot jantung sebelah kiri jauh lebih tebal daripada otot jantung
sebelah kanan.
Katup jantung membuka dan menutup secara pasif karena adanya
perbedaan tekanan. Katup-katup ini terbuka ketika tiap-tiap tekanan ventrikel
kanan dan kiri melebihi tekanan di aorta dan arteri pulmonalis, selama ventrikel
berkontraksi dan mengosongkan isisnya. Katup tertutup apabila ventrikel
melemas dan tekanan ventrikel turun dibawah tekanan aorta dan arteri
pulmonalis. Ketika ventrikel berkontraksi, otot papilaris juga berkontraksi,
menarik ke bawah korda tendinae. Tarikan ini menimbulkan ketegangan didaun
katup AV yang tertutup, sehingga daun katup dapat tertahan dalam posisinya dan
tetap menutup rapat walau pun terdapat gradien yang besar ke arah belakang 3.
2.3 Histologi Jantung
Dinding jantung terutama terdiri dari serat-serat otot jantung yang
tersusun secara spiral dan saling berhubungan melalui diskus interkalatus.
Dinding jantung terdiri dari tiga lapisan :
 Endokardium: lapisan tipis endotelium suatu jaringan epitel yang melapisi
bagian dalam. Permukaannya diliputi endotel yang bersinambungan dengan
endotel pembuluh darah yang masuk dan keluar jantung. Dibawah endotel
terdapat lapisan tipis yang mengandung serat kolagen halus yang membentuk
lapisan subendotel. Lebih kedalam terdapat lapisan yang lebih kuat
mengandung banyak serat elastin dan serat otot polos. Lapisan yang menyatu
dengan miokardium disebut lapisan subendokardial yang terdiri atas jaringan
ikat longgar. Lapisan ini banyak mengandung pembuluh darah, saraf dan
sistem hantar jantung.
Endokardium membentuk katup atrioventrikuler yang merupakan jaringan
ikat fibrosa yang menyatu dengan anulus fibrosus. Endokardiumnya lebih
tebal pada permukaan yang menghadap atrium daripada ventrikel dan lebih
banyak mengandung serat elastin. Katup dihubungkan dengan muskulus
papilaris ventrikel oleh benang fibrosa disebut korda tendinea.

Penyakit Jantung Rematik | 7


 Miokardium: lapisan tengah yang terdiri dari otot jantung, membentuk
sebagian besar dinding jantung
 Epikardium: suatu membran tipis dibagian luar yang membungkus jantung
berupa suatu membran serosa.
2.4 Definisi Penyakit Jantung Rematik
Penyakit Jantung Rematik adalah suatu kondisi dimana katup jantung
terusak oleh infeksi Streptoccocus Beta Hemoliticus Grup A yang disebabkan
Penyakit Demam Rematik terdahulu1. Demam rematik adalah sindroma klinis
akibat infeksi Streptococcus Beta Hemoliticus grup A yang ditandai oleh kriteria
Jones.
2.5 Etiologi Penyakit Jantung Rematik
Infeksi streptococcus Beta Hemoliticus grup A. Infeksi bakteri ini
biasanya menyebabkan Faringitis dan sebagian kecil infeksi pada kulit
(pioderma). Tidak semua Streptococcus Grup A dapat menyebabkan Demam
rematik, serotype seperti M type 4,2,12.
Streptococcus beta hemolyticus dikenali oleh karena morfologi koloninya
dan kemampuannya untuk menimbulkan hemolisis. Sel ini terdiri dari sitoplasma
yang dikelilingi oleh tiga lapisan membran, yang disusun terutama dari
lipoprotein. Diluar membran sitoplasma adalah dinding sel, terdiri dari tiga
komponen:
1. Komponen bagian dalam adalah peptigoglikan yang memberi kekakuan
dinding sel.
2. Polisakarid dinding sel atau KH spesifik grup. KH ini terbukti memiliki
determinan antigenik bersama dengan glikoprotein pada katup jantung
manusia.
3. Komponen ketiga terdiri dari mosaik protein yang dilabel sebagai protein M
yakni antigen spesifik tipe dari streptococcus grup A. adanya protein M ini
menghambat fagositosis.
2.6 Epidemiologi Penyakit jantung Rematik
Meskipun individu-individu segala umur dapat diserang oleh DR akut,
tetapi DR banyak terdapat pada anak-anak dan usia muda (5-15 tahun). Ada dua

Penyakit Jantung Rematik | 8


keadaan terpenting dari segi epidemiologi pada DR akut yaitu kemiskinan dan
kepadatan penduduk. Dinegara-negara tropis dan sub tropis masih terlihat
peningkatan yang agresif seperti kegawatan karditis dan payah jantung yang
meningkat. Insiden yang tinggi dari karditis adalah pada anak muda dan
terjadinya kelainan katup jantung adalah sebagai akibat dari kekurangan
kemampuan untuk melakukan pencegahan sekunder DR dan PJR. DR dan PJR
adalah penyebab utama kematian penyakit jantung untuk usia dibawah 45 tahun.
2.7 Diagnosis penyakit Jantung Rematik
Diagnosis demam rematik lazim didasarkan pada suatu kriteria yang
untuk pertama kali diajukan oleh T. Duchett Jones dan, oleh karena itu kemudian
dikenal sebagai kriteria Jones.
Kriteria Jones memuat kelompok kriteria mayor dan minor yang pada
dasarnya merupakan manifestasi klinik dan laboratorik demam rematik. Pada
perkembangan selanjutnya, kriteria ini kemudian diperbaiki oleh American Heart
Association dengan menambahkan bukti adanya infeksi streptokokus sebelumnya.
Apabila ditemukan 2 kriteria mayor, atau 1 kriterium mayor dan 2 kriteria minor,
ditambah dengan bukti adanya infeksi streptokokus sebelumnya, kemungkinan
besar menandakan adanya demam rematik. Tanpa didukung bukti adanya infeksi
streptokokus, maka diagnosis demam rematik harus selalu diragukan, kecuali
pada kasus demam rematik dengan manifestasi mayor tunggal berupa korea
Syndenham atau karditis derajat ringan, yang biasanya terjadi jika demam rernatik
baru muncul setelah masa laten yang lama dan infeksi strepthkokus.
Perlu diingat bahwa kriteria Jones tidak bersifat mutlak, tetapi hanya
sebagai suatu pedoman dalam menentukan diagnosis demam rematik. Kriteria ini
bermanfaat untuk memperkecil kemungkinan terjadinya kesalahan diagnosis, baik
berupa overdiagnosis maupun underdiagnosis.
1. Kriteria Mayor
1) Karditis merupakan manifestasi klinik demam rematik yang paling berat
karena merupakan satu-satunya manifestasi yang dapat mengakibatkan
kematian penderita pada fase akut dan dapat menyebabkan kelainan katup

Penyakit Jantung Rematik | 9


sehingga terjadi penyakit jantung rematik. Diagnosis karditis rematik dapat
ditegakkan secara klinik berdasarkan adanya salah satu tanda berikut: (a)
bising baru atau perubahan sifat bising organik, (b) kardiomegali, (c)
perikarditis, dan gagal jantung kongestif. Bising jantung merupakan
manifestasi karditis rematik yang seringkali muncul pertama kali, sementara
tanda dan gejala perikarditis serta gagal jantung kongestif biasanya baru
timbul pada keadaan yang lebih berat. Bising pada karditis rematik dapat
berupa bising pansistol di daerah apeks (regurgitasi mitral), bising awal
diastol di daerah basal (regurgitasi aorta), dan bising mid-diastol pada apeks
(bising Carey-Coombs) yang timbul akibat adanya dilatasi ventrikel kiri.
2) Poliartritis ditandai oleh adanya nyeri, pembengkakan, kemerahan, teraba
panas, dan keterbatasan gerak aktif pada dua sendi atau lebih. Artritis pada
demam rematik paling sering mengenai sendi-sendi besar anggota gerak
bawah. Kelainan ini hanya berlangsung beberapa hari sampai seminggu pada
satu sendi dan kemudian berpindah, sehingga dapat ditemukan artritis yang
saling tumpang tindih pada beberapa sendi pada waktu yang sama; sementara
tanda-tanda radang mereda pada satu sendi, sendi yang lain mulai terlibat.
Perlu diingat bahwa artritis yang hanya mengenai satu sendi (monoartritis)
tidak dapat dijadikan sebagai suatu kriterium mayor. Selain itu, agar dapat
digunakan sebagai suatu kriterium mayor, poliartritis harus disertai sekurang-
kurangnya dua kriteria minor, seperti demam dan kenaikan laju endap darah,
serta harus didukung oleh adanya titer ASTO atau antibodi antistreptokokus
lainnya yang tinggi.
3) Korea secara khas ditandai oleh adanya gerakan tidak disadari dan tidak
bertujuan yang berlangsung cepat dan umumnya bersifat bilateral, meskipun
dapat juga hanya mengenai satu sisi tubuh. Manifestasi demam rematik ini
lazim disertai kelemahan otot dan ketidak-stabilan emosi. Korea jarang
dijumpai pada penderita di bawah usia 3 tahun atau setelah masa pubertas dan
lazim terjadi pada perempuan. Korea Syndenham merupakan satu-satunya

Penyakit Jantung Rematik | 10


tanda mayor yang sedemikian penting sehingga dapat dianggap sebagai
pertanda adanya demam rematik meskipun tidak ditemukan kriteria yang lain.
Korea merupakan manifestasi demam rematik yang muncul secara lambat,
sehingga tanda dan gej ala lain kemungkinan sudah tidak ditemukan lagi pada
saat korea mulai timbul.
4) Eritema marginatum merupakan wujud kelainan kulit yang khas pada
demam rematik dan tampak sebagai makula yang berwarna merah, pucat di
bagian tengah, tidak terasa gatal, berbentuk bulat atau dengan tepi yang
bergelombang dan meluas secara sentrifugal. Eritema marginatum juga
dikenal sebagai eritema anulare rematikum dan terutama timbul di daerah
badan, pantat, anggota gerak bagian proksimal, tetapi tidak pernah ditemukan
di daerah wajah. Kelainan ini dapat bersifat sementara atau menetap,
berpindah-pindah dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh yang lain, dapat
dicetuskan oleh pemberian panas, dan memucat jika ditekan. Tanda mayor
demam rematik ini hanya ditemukan pada kasus yang berat.
5) Nodulus subkutan pada umumnya hanya dijumpai pada kasus yang berat
dan terdapat di daerah ekstensor persendian, pada kulit kepala serta kolumna
vertebralis. Nodul ini berupa massa yang padat, tidak terasa nyeri, mudah
digerakkan dari kulit di atasnya, dengan diameter dan beberapa milimeter
sampai sekitar 2 cm. Tanda ini pada umumnya tidak akan ditemukan jika tidak
terdapat karditis. 6
2. Kriteria Minor
1) Riwayar demam rematik sebelumnya dapat digunakan sebagai salah satu
kriteria minor apabila tercatat dengan baik sebagai suatu diagnosis yang
didasarkan pada kriteria obyektif yang sama. Akan tetapi, riwayat demam
rematik atau penyakit jantung rematik inaktif yang pernah diidap seorang
penderita seringkali tidak tercatat secara baik sehingga sulit dipastikan
kebenarannya, atau bahkan tidak terdiagnosis

Penyakit Jantung Rematik | 11


2) Artralgia adalah rasa nyeri pada satu sendi atau lebih tanpa disertai
peradangan atau keterbatasan gerak sendi. Gejala minor ini harus dibedakan
dengan nyeri pada otot atau jaringan periartikular lainnya, atau dengan nyeri
sendi malam hari yang lazim terjadi pada anak-anak normal. Artralgia tidak
dapat digunakan sebagai kriteria minor apabila poliartritis sudah dipakai
sebagai kriteria mayor.
3) Demam pada demam rematik biasanya ringan,meskipun adakalanya
mencapai 39°C, terutama jika terdapat karditis. Manifestasi ini lazim
berlangsung sebagai suatu demam derajat ringan selama beberapa minggu.
Demam merupakan pertanda infeksi yang tidak spesifik, dan karena dapat
dijumpai pada begitu banyak penyakit lain, kriteria minor ini tidak memiliki
arti diagnosis banding yang bermakna.
4) Peningkatan kadar reaktan fase akut berupa kenaikan laju endap darah,
kadar protein C reaktif, serta leukositosis merupakan indikator nonspesifik
dan peradangan atau infeksi. Ketiga tanda reaksi fase akut ini hampir selalu
ditemukan pada demam rematik, kecuali jika korea merupakan satu-satunya
manifestasi mayor yang ditemukan. Perlu diingat bahwa laju endap darah juga
meningkat pada kasus anemia dan gagal jantung kongestif. Adapun protein C
reaktif tidak meningkat pada anemia, akan tetapi mengalami kenaikan pada
gagal jantung kongestif. Laju endap darah dan kadar protein C reaktif dapat
meningkat pada semua kasus infeksi, namun apabila protein C reaktif tidak
bertambah, maka kemungkinan adanya infeksi streptokokus akut dapat
dipertanyakan
5) Interval P-R yang memanjang biasanya menunjukkan adanya
keterlambatan abnormal sistem konduksi pada nodus atrioventrikel dan
meskipun sering dijumpai pada demam rematik, perubahan gambaran EKG
ini tidak spesifik untuk demam rematik. Selain itu, interval P-R yang
memanjang juga bukan merupakan pertanda yang memadai akan adanya
karditis rematik.

Penyakit Jantung Rematik | 12


2.8 Prognosis Penyakir jantung Rematik
Prognosis demam rematik tergantung teratasi atau tidaknya infeksi Streptococcus
Beta Hemoliticus grup A dan pengobatan pencegahan.
- Ad.Vitam: tergantung berat ringannya karditis.
- Ad.Sanasionam: 3 % akan terjadi didaerah wabah faringitis dan 15%
terjadi pada pasien yang pernah mendapat serangan demam rematik
sebelumnya. Faktor yang mempengaruhi kekambuhan ialah faktor imun
dan gejala sisa penderita.
- Ad.Fungsionam: dikhawatirkan akan menjadi gagal jantung jika
penyembuhan dan pencegahan rekurensi tidak adequat.

Penyakit Jantung Rematik | 13


BAB III
ISI

3.1 Faktor Resiko


Faktor resiko adalah faktor dimana untuk seseorang lebih beresiko
terkena penyeakit tersebut. Dimana dijurnal ini dijelaskan faktor resiko untuk
penyakit jantung rematik diantaranya yaitu
1. Riwayat keluarga (genetik )

2. Orang yang terinfeksi bakteri Strep

3. Kondisi lingkungan seperti air yang tidak bersih, kepadatan penduduk,


dan

4. sanitasi yang tidak tepat.

Penurunan demam rematik di negara maju diyakini sebagai hasil dari


peningkatan kondisi hidup dan ketersediaan antibiotik untuk pengobatan infeksi
streptokokus grup A. Kepadatan, kondisi perumahan yang buruk, kurang gizi
dan kurangnya akses ke layanan kesehatan memainkan peran dalam persistensi
penyakit ini di negara-negara berkembang.2 Selain itu, kerentanan genetik
individu-individu tertentu juga telah terlibat dalam etiologi demam rematik
akut.

3.2 The Global Burden


Prevalensi kejadian Demam rematik (RF) dan penyakit jantung remtik
(RHD) terutama memengaruhi anak-anak dan dewasa muda yang tinggal di
negara-negara dengan pendapatan rendah dan bertanggung jawab sekitar
233.000 kematian setiap tahunnya (Gambar 2).

Penyakit Jantung Rematik | 14


Setidaknya 15,6 juta orang diperkirakan saat ini dipengaruhi oleh RHD
dengan sejumlah besar dari mereka memerlukan rawat inap berulang dan sering
kali operasi jantung yang tidak terjangkau dalam lima hingga dua puluh tahun
ke depan.1 Hingga 1 persen dari semua anak sekolah di Afrika, Asia, wilayah
Mediterania Timur, dan Amerika Latin menunjukkan tanda-tanda penyakit ini.
3.3 Tanda dan Gejala
Gejala dan tanda-tanda demam rematik akut (ARF) potensial
diklasifikasikan menjadi dua kategori yaitu mayor dan minor. Tanda dan gejala
utama sangat terkait dengan ARF dan termasuk antara lain, karditis
(pembengkakan jantung), Artritis atau radang sendi (nyeri, kemerahan dan
pembengkakan pada satu atau lebih sendi), korean Sydenham (gerakan aneh
yang terjadi di tubuh dan wajah), eritema marginatum ( pigmentasi kulit yang
tidak menyakitkan), nodul subkutan (benjolan kecil di bawah kulit).
Tanda dan gejala ringan digunakan untuk membantu mendukung
diagnosis. Ini termasuk demam, artralgia (nyeri sendi menyeluruh), tes darah
yang menunjukkan penyakit umum, dan perubahan yang terlihat pada
elektrokardiogram jantung. Tes positif untuk infeksi streptokokus grup A
bersama dengan tanda dan gejala diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis
demam rematik akut(ARF).
3.4 Diagnosa

Penyakit Jantung Rematik | 15


Untuk melakukan diagnosis yang akurat dengan dilihat dari tanda dan
gejala penyakitnya. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan beberapa
pemeriksan peunjang yang benar dan sesuai prosedur yang tepat, sehingga
dapat dilakukan diagnosis yang akurat. Pada penyakit jantung rematik sangat
penting dilakukan diagnosis karena beberapa faktor diantaranya :
• Keliru mengonfirmasi diagnosis pada orang yang tidak memiliki ARF akan
menghasilkan pengobatan bertahun-tahun yang tidak perlu
• Hilangnya diagnosis pada orang yang memiliki ARF dapat menyebabkan
perkembangan atau memburuknya kerusakan katup jantung dan perlunya
operasi jantung di masa depan dan / atau kematian dini.
Sehingga dilakukan Tes diagnostik dapat dianggap sebagai yang
dimaksudkan untuk diagnosis RF, adanya RF aktif vs tidak aktif dalam
rekurensi, dan identifikasi karditis dan kerusakan katup pada RHD. (Tabel 1).

3.5 Diagnosis RF
Untuk diagnosis dari demam rematik dilakukan beberapa pemeriksaan diantara
sebagai berikut :
1. Diagnosis RF tergantung pada beberapa tes laboratorium yang dimasukkan
sebagai kriteria minor dan terdiri dari yang berikut: Reaktan fase akut
(leukositosis, peningkatan laju sedimentasi dan adanya protein CRP reaktif
C). Interval PR yang diperpanjang dalam elektrokardiogram.

Penyakit Jantung Rematik | 16


2. Diagnosis memerlukan adanya kriteria penting dalam bentuk bukti untuk
infeksi baru-baru ini dan terdiri dari:

 Peningkatan antibodi anti-streptokokus

 Kultur tenggorokan positif, dan

 Bukti demam berdarah baru-baru ini jarang terjadi di India

3. Adanya RF aktif vs tidak aktif dalam rekurensi: Dua penyelidikan telah


dicoba untuk menilai ada atau tidaknya demam rematik (RF) aktif pada
pasien dengan kekambuhan selain ESR, CRP dan bukti untuk infeksi baru-
baru ini.

4. Pemeriksaan yang lain

 Nodul subkutan terinduksi (SCN): Tes ini menawarkan keuntungan


karena murah dan mudah tersedia di mana-mana. Utilitas potensial
pengujian terletak pada pengidentifikasian RF aktif. Namun, studi
validasi tambahan mungkin diperlukan.

 Biopsi miokard: Sebuah studi histologi miokard untuk mengidentifikasi


RF aktif dan tidak aktif digunakan pada pasien RF. Biopsi miokard
dilakukan pada 89 pasien RF aktif dan RHD kronis untuk
mengidentifikasi karditis aktif. Biopsi miokard gagal meningkat pada
penilaian klinis terhadap keberadaan RF aktif. Biopsi miokard dirasa
tidak peka untuk mengidentifikasi adanya karditis aktif.

3.6 Patogenesis demam rematik


Patogenesis demam rematik dan data yang ada telah diulas secara
mendalam. Data yang mendukung peran streptokokus grup A sebagai pemicu
pengembangan demam rematik tidak dapat diabaikan. Namun, dalam
menyimpulkan bahwa data yang tersedia saat ini tidak cukup meyakinkan
tentang peran virus dalam patogenesis demam rematik, orang harus berhati-hati
untuk tidak toleran terhadap konsep-konsep baru.
Jelas bahwa virus dapat menyebabkan penyakit jantung; virus telah
terlibat dalam bentuk lain penyakit kardiovaskular seperti miokarditis dan
bahkan lesi aterosklerotik yang hanya menyebutkan dua. Mekanisme autoimun

Penyakit Jantung Rematik | 17


telah dipostulasikan untuk menjelaskan kerusakan jantung. Tetapi ada sedikit
yang menghubungkan virus ini secara langsung dengan demam rematik
Secara historis ada tiga kategori utama hipotesis yang telah
dipromosikan selama lima dekade terakhir untuk menjelaskan patogenesis
streptokokus untuk demam rematik. Ini termasuk:
1. Infeksi langsung (misalnya, oleh streptokokus grup A);

2. Efek dari toksin streptokokus (streptolisin O telah menjadi salah satu


yang paling umum dibahas); dan (3) paling mungkin, konsep mimikri
antigenik dalam hubungannya dengan respon imun yang abnormal.

Selama setengah abad yang lalu, konsep mimikri antigenik dan / atau respons
imun abnormal terhadap antigen ekstraseluler atau somatik streptokokus
kelompok A merupakan yang paling menarik. Masalah ini secara ringkas
dirangkum dalam ulasan baru-baru ini oleh Cunningham yang berkomentar:
“Penyakit ini bersifat autoimun dan kemungkinan besar sebagian disebabkan
oleh produksi antibodi autoreaktif. Namun, meskipun banyak kandidat gugus
antigenik streptokokus kelompok A telah diselidiki, tidak ada yang secara jelas
ditunjukkan sebagai penyebab "pelakunya" atau untuk sepenuhnya menjelaskan
proses penyakit.
3.7 Prosedur pembedahan penyakit jantung rematik
Prosedur yang digunakan yaitu Balloon Mitral Valvotomy
diperkenalkan pada tahun 1985 adalah pendekatan standar untuk manajemen
bedah penyakit katup. Stenosis mitral dapat diperbaiki melalui pembedahan
baik dengan valvotomi tertutup, komisurotomi terbuka atau dengan penggantian
katup jika katup dikalsifikasi. Balon valvotomi memberikan hasil sebagus
valvotomi bedah dan telah menjadi pengobatan pilihan meskipun lebih mahal.
Untuk regurgitasi mitral pilihan pengobatan adalah perbaikan katup terutama
pada pasien yang lebih muda untuk menghindari terapi antikoagulan jangka
panjang. Kebanyakan pasien dengan regurgitasi katup mitral atau aorta berakhir
dengan penggantian katup. Valvotomi mitral balon telah digunakan pada pasien

Penyakit Jantung Rematik | 18


anak di bawah 12 tahun dengan hasil yang dapat diterima. Telah diperluas untuk
pasien stenosis mitral dengan RF akut, tanpa risiko tambahan dan hasil yang
dapat diterima. Di hadapan tingkat restenosis RF akut, bagaimanapun, 40
persen dibandingkan dengan 10 persen pada mereka yang tidak memiliki RF
aktif.

3.8 Mortality dan morbidity


Salah satu penyebab utama mortalitas dan morbiditas kardiovaskular di
negara berkembang dan terbelakang adalah penyakit jantung rematik (RHD).
Prevalensinya telah menurun secara signifikan di negara-negara maju, tetapi ini
masih merupakan penyebab penting morbiditas kardiovaskular dan mortalitas
kelompok usia yang lebih muda di dunia.
Faktanya terpenting yang terkait dengan kondisi ini adalah, ini adalah
masalah yang dapat dicegah dan banyak morbiditas dan mortalitas dapat
dihindari dengan tindakan pencegahan yang tepat. Ada banyak penelitian yang
dilakukan untuk memperkirakan beban penyakit jantung rematik di berbagai
belahan dunia. Ini menunjukkan bahwa populasi yang tinggal di provinsi
terbelakang lebih banyak menderita penyakit ini (Gambar 5).

Penyakit Jantung Rematik | 19


3.9 Distribusi usia dan jenis kelamin pasien yang meninggal karena RHD
Usia rata-rata saat meninggal adalah 41 tahun. Usia median saat
meninggal adalah 35 tahun. Usia minimum dan maksimum pada saat kematian
adalah masing-masing 8 tahun dan 73 tahun.
Jumlah maksimum kematian tercatat pada perempuan dari kelompok
usia 31-40 tahun (19) diikuti oleh laki-laki (18) dari kelompok usia yang sama.
Secara keseluruhan perempuan kalah jumlah (67,56%) laki-laki (53,44%)
(Gambar 6).

3.10 Distribusi lesi katup yang berbeda


Katup mitral yang terisolasi adalah tanda yang paling umum,
ditemukan pada 91 (75,83%) pasien diikuti oleh katup Mitral dan katup aorta

Penyakit Jantung Rematik | 20


dalam kombinasi. Regurgitasi trikuspid sekunder akibat hipertensi arteri
pulmonal tidak termasuk dalam kategori ini (Gambar 7).

3.11 Pengobatan
Pengobatan pada penyakit jantung rematik (RHD) adalah dilakukan
Pencegahan primer demam rematik akut (pencegahan serangan awal) dicapai
dengan pengobatan infeksi tenggorokan akut yang disebabkan oleh
streptokokus grup A. Ini dicapai hingga 10 hari dengan antibiotik oral (biasanya
penisilin) atau suntikan penisilin intramuskular tunggal. Orang yang pernah
mengalami serangan demam rematik sebelumnya berisiko tinggi untuk
serangan berulang.
Procaine Penicillin adalah antibiotik yang paling umum digunakan
untuk profilaksis sekunder kecuali jika pasien alergi terhadap penisilin.1
Penatalaksanaan demam rematik diarahkan pada pengurangan peradangan
dengan obat anti-inflamasi seperti aspirin atau kortikosteroid. Antibiotik harus
diberikan kepada individu dengan kultur positif untuk radang tenggorokan.
Aspirin adalah obat pilihan dan harus diberikan dengan dosis tinggi.
3.12 Pencegahan
 Pencegahan primordial
Tujuan pencegahan primordial untuk meminimalkan faktor risiko untuk
penyakit dalam suatu populasi. Mencegah infeksi Sebuah kelompok
streptokokus melalui pengelolaan faktor-faktor seperti perbaikan

Penyakit Jantung Rematik | 21


lingkungan, kondisi ekonomi, sosial dan perilaku yang diketahui
meningkatkan risiko infeksi. Contoh termasuk peningkatan perumahan dan
mengurangi kepadatan penduduk.
 Pencegahan primer
Tujuan pencegahan primer untuk mencegah komplikasi dari masalah
dikenal. Di Australia, pencegahan primer meliputi diagnosis dini infeksi
tenggorokan kelompok streptokokus pada orang yang paling berisiko dari
ARF (biasanya anak-anak berusia 5-14 tahun), dan pengobatan dengan
biotics anti, umumnya penisilin. Ini membantu mencegah penyebaran
infeksi tococcal strep- kepada orang lain dan membantu mencegah tubuh
orang yang terinfeksi mengalami reaksi auto-imun terhadap infeksi
mengakibatkan ARF.
 Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder mengacu pada deteksi dini penyakit dan langkah-
langkah untuk mencegah penyakit berulang dan memburuknya kondisi.
Mencegah reoccuring ARF yang mencegah lebih lanjut RHD atau
mencegah memburuknya RHD. profilaksis sekunder dengan teratur
benzatin penisilin G (BPG) adalah satu-satunya strategi pengendalian RHD
terbukti efektif dan hemat biaya di tingkat masyarakat dan penduduk.
pencegahan sekunder terutama berfokus pada strategi yang bertujuan untuk
meningkatkan pemberian perawatan pasien dan laxis prophy- sekunder,
koordinasi pelayanan kesehatan yang tersedia, penyediaan pendidikan dan
advokasi untuk sumber daya yang diperlukan dan tepat.
 Pencegahan tersier
Tujuan pencegahan tersier untuk mencegah komplikasi sekali penyakit
didirikan. Dalam kasus RHD, ini berarti mengurangi gejala untuk
meminimalkan kecacatan dan mencegah kematian dini. Contohnya
termasuk operasi jantung katup, obat-obatan untuk mengelola gagal
jantung, dan mencegah stroke.
 Vaksin

Penyakit Jantung Rematik | 22


Tidak ada vaksin saat ini tersedia untuk melindungi terhadap S. pyogenes
infeksi, meskipun penelitian sedang dilakukan untuk mengembangkan satu.
Kesulitan dalam mengembangkan vaksin meliputi berbagai macam strain
S. pyogenes hadir di lingkungan dan sejumlah besar orang relawan dan
waktu yang akan dibutuhkan untuk uji coba diperlukan sesuai untuk
keamanan dan kemanjuran vaksin untuk dikembangkan.
 Untuk Peradangan
Sementara kortikosteroid yang sering digunakan yaitu Salisilat yang
berguna untuk nyeri. Steroid dicadangkan untuk kasus-kasus dimana ada
bukti keterlibatan jantung. Penggunaan steroid dapat mencegah jaringan
parut lebih lanjut jaringan dan dapat mencegah perkembangan gejala sisa
seperti stenosis mitral.
3.13 Komplikasi
 Gagal jantung
Beberapa pasien mengembangkan karditis signifikan yang bermanifestasi
sebagai gagal jantung kongestif. Hal ini memerlukan pengobatan biasa
untuk gagal jantung: inhibitor ACE, diuretik, beta blocker, dan digoxin.
Tidak seperti gagal jantung normal, gagal jantung rematik respons yang
baik dengan kortikosteroid.
 Penyakit jantung rematik dengan kehamilan
Masalah yang harus ditangani meliputi risiko selama kehamilan untuk
ibu dan janin yang sedang berkembang dengan kehadiran penyakit katup
jantung ibu sebagai penyakit penyerta kehamilan. lesi katup jantung yang
terkait dengan risiko ibu dan janin tinggi selama kehamilan meliputi:
1. stenosis aorta berat dengan atau tanpa gejala

2. Regurgitasi aorta dengan NYHA kelas fungsional gejala III-IV

3. stenosis mitral dengan NYHA kelas fungsional gejala II-IV

4. regurgitasi mitral dengan NYHA kelas fungsional gejala III-IV

5. penyakit katup aorta dan / atau mitral mengakibatkan


hipertensi pulmonal berat (lebih besar tekanan paru dari 75%

Penyakit Jantung Rematik | 23


dari tekanan sistemik)
6. aorta dan / atau penyakit katup mitral dengan disfungsi LV berat (EF
kurang dari 0,40)

7. katup prostetik Teknik membutuhkan antikoagulan

8. sindrom Marfan dengan atau tanpa regurgitasi aorta


3.14 Perkemangan penyakit dan kualitas kehidupan
Kesehatan yang baik dan kesejahteraan adalah tujuan pengobatan.
Namun, perawatan medis dan bedah penyakit katup rematik yang parah
berada di paliatif terbaik, dan ini tidak dapat diakses atau terjangkau untuk
sebagian besar pasien yang terkena yang miskin dan muda. Usia untuk
perbaikan katup mitral berusia 20-30 tahun. Ini menjadi kelompok usia
produktif dan muda. Sayangnya, RHD telah dikompromikan kualitas hidup
mereka dari usia muda. Selain itu, di antara pasien dewasa yang diperlukan
perbaikan katup mitral atau intervensi, ada perempuan prepon- derance.
Dalam audit rawat dewasa, 74,5% dari pasien dengan RHD adalah
perempuan, yang 77,1% berada di kelompok usia reproduksi 15-45 tahun.
Pasien-pasien ini memerlukan perawatan lebih medis selama antenatal
mereka, intrapartum dan periode postnatal; dan memiliki tarif yang lebih
tinggi morbiditas dan kematian baik bagi ibu dan bayi. ARF kekambuhan
menyebabkan kerusakan katup progresif dan dapat mengakibatkan
komplikasi seperti gagal con gestive jantung, fibrilasi atrium, stroke atau
endokarditis infektif. Sekitar tiga perempat dari pasien yang menjalani
operasi katup mitral rematik memiliki gagal jantung kongestif dan
seperempat memiliki atrial fibrilasi.
3.15 Pencegahan ketika serangan jantung yang berulang
Pencegahan sekunder dari ARF berulang dengan teratur injeksi
intramuskular banzathine penisilin untuk mencegah berulang streptokokus
farmakokinetik yngitis dan kerusakan katup progresif, adalah biaya-efektif

Penyakit Jantung Rematik | 24


ukuran penting dan terbukti mengurangi beban keuangan dan medis dari ARF
dan RHD pada kedua populasi dan kesehatan yang sistem.
3.16 Pengaruh gaya hidup terhadap perkembangan penyakit
 Efek dari merokok dan konsumsi alcohol
Konsumsi alkohol dan penggunaan tembakau telah dikaitkan dengan
berbagai penyakit kardiovaskuler, yang dapat merugikan dan (untuk
minum moderat) beberapa efek berpotensi menguntungkan. Asupan tiga
atau lebih minuman beralkohol per hari dan merokok pangsa aditif
tembakau, efek samping pada beberapa bentuk penyakit kardiovaskular.
Contoh ini efek samping termasuk peningkatan tekanan darah dan kadar
trigliserida dalam darah dan risiko yang lebih tinggi dari stroke dan gagal
jantung kongestif. Relatif sedikit bukti yang tersedia bahwa efek yang
lebih buruk ketika merokok dan minum terjadi bersama-sama daripada
dari independen efek alkohol dan konsumsi tembakau tindakan mereka
secara sinergis. Dalam kebanyakan kasus, minum lebih moderat tidak
berbagi risiko ini dan bahkan memiliki efek berlawanan orang-orang dari
rokok merokok pada HDL-C dan pembekuan darah.

 Pendidikan kesehatan
Saat tidak ada program kesehatan atau pendidikan kesehatan program
nasional yang berkaitan dengan kontrol RHD, di India. Pengetahuan dan
kesadaran tentang RHD mungkin menyebar ke masyarakat dengan poster,
spanduk dan acara televisi. petugas kesehatan tingkat masyarakat dapat
dididik bahwa pasien dengan nyeri sendi atau bengkak harus menghubungi
dokter karena hal ini dapat menyebabkan penyakit jantung katup.
Pendekatan ini dapat membantu untuk mendeteksi ARF dalam tahap awal.
Ketika pasien tersebut dibawa ke cian physi- mereka harus menjalani
penyelidikan darah dan ekokardiografi yang diperlukan.
 Proyek WHO berbasis register
Sebuah proyek berbasis register untuk pengendalian ARF / RHD diluncurkan
oleh WHO pada tahun 1972. Ini telah menunjukkan pengurangan yang

Penyakit Jantung Rematik | 25


signifikan dalam biaya kesehatan. WHO kemudian memulai program global
dan pada tahun 1990, register ARF telah didirikan di 16 negara dan lebih
dari 3000 kasus RHD atau ARF sebelumnya terdeteksi. Tinjauan selanjutnya
menyoroti peningkatan kepatuhan dengan profilaksis sekunder. Selanjutnya
hanya beberapa negara memperluas program mereka. Di India juga
pendekatan pengendalian RHD ini kurang. Dalam skenario saat ini, ini bisa
sangat berguna dalam memastikan profilaksis sekunder karena
perkembangan telekomunikasi yang cepat dalam beberapa tahun terakhir.
Saat ini sebagian besar orang, bahkan mereka yang tinggal di desa-desa
terpencil memiliki ponsel.
Jika pasien RHD yang terdaftar tidak muncul untuk profilaksis sekunder, ia
dapat dihubungi dan diingatkan melalui nomor teleponnya yang terdaftar
untuk menyelesaikannya. Dengan demikian, persentase yang lebih tinggi
dari profilaksis sekunder dapat dipastikan yang pada akhirnya akan
mengurangi prevalensi RHD secara keseluruhan dan bentuk penyakit yang
parah di masyarakat.
 Kemajuan diagnosis di masa mendatang
Penggunaan ekokardiografi portabel genggam yang jauh lebih murah untuk
mendeteksi RHD pada anak-anak dan orang dewasa dengan gejala harus
dieksplorasi, karena kualitas gambar mungkin cukup untuk keperluan
penyaringan. Yang menarik, Organisasi Kesehatan Dunia mendukung
pengembangan perangkat tekanan darah berdaya surya yang sederhana,
terjangkau. Dukungan untuk perangkat lain yang lebih murah, seperti untuk
USG jantung, akan patut dipuji
 Federasi Dunia Kesehatan
RHD Action adalah inisiatif global yang menyatukan dan memberdayakan
komunitas penyakit jantung rematik. Dipimpin oleh koalisi organisasi inti,
RHD Action berbagi saran teknis, dukungan advokasi, dan wawasan
kebijakan dengan mitra dan sekutu di seluruh dunia. Bersama-sama, kami
bekerja untuk menciptakan perubahan positif dan hasil kesehatan yang lebih

Penyakit Jantung Rematik | 26


baik bagi orang yang hidup dengan RHD dan komunitas mereka. Sejak ikut
mendirikan RHD Action pada 2015, kerja Federasi Jantung Dunia untuk
mencegah dan mengendalikan RHD telah disalurkan melalui inisiatif ini,
yang anggota pendiri lainnya termasuk RhEACH dan Medtronic
Philanthropy.
3.17 RINGKASAN
Baik RF dan RHD dianggap sebagai masalah kesehatan masyarakat yang
diabaikan sehubungan dengan skenario India. Ketertarikan tren menurun dalam
RF dan RHD melalui peningkatan status sosial ekonomi seperti yang terjadi di
negara-negara maju. Sedangkan di India meskipun terdapat banyak bukti
mengenai efektivitas biaya program pencegahan berbasis registri, negara ini
tidak memiliki program nasional atau kebijakan efektif untuk kontrol dan
perawatan RF dan RHD. Lebih jauh lagi, pemahaman yang tidak memadai
tentang patogenesis juga merugikan penelitian dan pengembangan dalam
pengobatan RF dan RHD. Selain itu terjadi pengembangan lebih lanjut untuk
penelitian dalam produksi vaksin yang efektif terhadap RF dan RHD. Meskipun
Dewan Penelitian Medis India telah memprakarsai sebuah program pada tahun
2000 yang dinamakan sebagai Proyek Mode Misi Jai Vigyan tentang
pencegahan dan pengendalian RF dan RHD. Program ini terutama berkaitan
dengan studi epidemiologi sakit tenggorokan streptokokus yang memiliki
pengawasan RHD berbasis registri dan survei berbasis sekolah untuk prevalensi
RHD. Kampanye berbasis pendidikan kesehatan yang ekstensif juga
meningkatkan kesadaran tentang gejala penyakit, tanda-tanda, cara penularan
dan perawatan serta pengelolaan RHD

Penyakit Jantung Rematik | 27


BAB IV
PENUTUP

4. 1 Kesimpulan
Penyakit jantung rematik ( RHD ) adalah salah satu penyakit jantung
diperoleh pada orang dewasa dan anak-anak terutama di negara berkembang.
Infeksi mengarah streptokokus demam rematik yang pada gilirannya mengarah
ke kondisi jantung. fungsi jantung katup majorly terpengaruh. Hal ini
membutuhkan perhatian medis segera atau dapat menyebabkan komplikasi
medis. Hari ini kardiologi preventif terutama difokuskan pada penyakit jantung
iskemik global, tetapi RHD adalah masalah yang signifikan dalam
mengembangkan dunia yang menyebabkan banyak morbiditas dan kematian dini.
Hal ini dapat dicegah dan dikendalikan dengan pendidikan pasien, deteksi dini
kasus dan profilaksis sekunder reguler melalui sistem registry pasien. 1
Kurangnya kesadaran tentang akut demam rematik dan efeknya pada katup
jantung dapat menyebabkan memburuknya kerusakan yang disebabkan untuk
katup jantung dan juga dapat menyebabkan kematian dini. Kondisi jantung dapat
dikelola melalui operasi. Saat ini tidak ada program kesehatan atau pendidikan
kesehatan program nasional yang berkaitan dengan kontrol RHD, di India.
Kesadaran dan berbagi pengetahuan tentang penyakit jantung rematik membantu
untuk mengontrol timbulnya penyakit.

4. 2 Saran dan Kritik


Para penulis yang tercantum dalam keinginan makalah ini untuk
mengungkapkan penghargaan mereka kepada kepercayaan RSST Bangalore
untuk dukungan kelanjutan dan ment encourage-. Sebagai penulis yang sesuai,
saya mengucapkan terima kasih kepada penulis lain yang memberikan kontribusi
yang berharga dan komentar penting membuat naskah ini dalam bentuk ini.

Penyakit Jantung Rematik | 28


Daftar Pustaka
Afif, A. 2008. Demam Rematik dan Penyakit Jantung Rematik Permasalahan
Indonesia. Medan : FK USU

Carapetis JR. 2017. Rheumatic heart disease in developing countries. New England
Journal of Medicine

Greenstein, B & Diana, W. (2007). At a Glance sistem kardiovaskular, Edisi II.


Jakarta: Erlangga.

Guyton, A. C., & Hall, J. E. (2008). Buku ajar fisiologi kedokteran, Edisi XI. Jakarta:
Buku Kedokteran EGC.

Isselbacher dkk. (2012). Harrison Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Alih bahasa
Asdie Ahmad H., Edisi 13. Jakarta: EGC

Robbins, S.L, Kumar,V. & Cotran, R.S. (2012). Buku Ajar Patologi, Edisi 7. Jakarta:
Buku Kedokteran EGC.

Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam
jilid I. VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014

Penyakit Jantung Rematik | 29