PERNYATAAN

Nomor : 106.-……………..

-Pada hari ini, Jum’at, tanggal duapuluh tiga September

duaribu .enambelas (23-09-2016).

--------------------------------------------Pukul 14.00 WIB (empatbelas

Waktu Indonesia Bagian Barat).---.

-Berhadapan dengan saya, CHAIRUL ANAM ABDULLAH,

Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten

------Tangerang, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya,

Notaris, --kenal dan namanya akan disebut pada bagian akhir akta

ini : -----

-Tuan IYEH SETIAWAN, lahir di Tangerang, pada tanggal

dua puluh sembilan Maret seribu sembilan ratus delapan

puluh dua (29-03-1982), Warga Negara Indonesia, Karyawan

Swasta, bertempat tinggal di Tangerang, Kampung Bungaok,

Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 01, Desa Caringin,

Kecamatan Legok, Kabupaten Tangerang, pemegang Nomor

Induk Kependudukan : 3603202903820001. ------------------

-Penghadap menerangkan bahwa untuk mendapatkan Surat

---Keterangan Hak Waris dari almarhum Tuan TAN KIM AN,

-------dengan ini menyatakan sebagai berikut :

----------------------------Bahwa Tuan TAN KIM AN, untuk selanjutnya

disebut juga ------ALMARHUM, telah meninggal dunia di

Tangerang, pada tanggal lima September dua ribu tujuh belas

(05-09-2017), seperti ternyata dari Surat Kematian tertanggal

empat belas Oktober dua ribu sembilan belas (14-10-2019),

Nomor : -------------------------474.3/22-Ds.Crn/2019, yang dikeluarkan

oleh Kepala Desa Caringin, Kecamatan Legok, Kabupaten

Tangerang. -----------------Bahwa ALMARHUM telah menikah untuk

pertama kalinya dan satu-satunya dengan Nyonya LIE NO LIE, di

Tangerang, sebagaimana ternyata dalam Surat Keterangan Nomor

: ----------470/560-Ds.Crn/2019, tanggal empat belas Oktober dua

ribu sembilan belas (14-10-2019), yang dikeluarkan oleh Kepala

Desa Caringin, Kecamatan Legok, Kabupaten Tangerang, tanpa

mengadakan perjanjian kawin, menjadi persekutuan harta ;-------

-Bahwa dari perkawinan tersebut dilahirkan 05 (lima) orang

-----anak sah dan sampai sekarang masih hidup, yaitu : ---------------

-Tuan BUDIARTO, lahir di Tangerang, pada tanggal dua puluh

Juni seribu sembilan ratus enam puluh tujuh (20-06-1967), -----

Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat

tinggal di Tangerang, Kampung Bungaok, Rukun Tetangga

004, Rukun Warga 01, Desa Caringin, Kecamatan Legok,

Kabupaten Tangerang, pemegang Nomor Induk

Kependudukan : 3603202006670003. ------------------------

-Nyonya HERIYANTI, lahir di Tangerang, pada tanggal

empat Juli seribu sembilan ratus tujuh puluh satu (04-07-

1971), Warga Negara Indonesia, Mengurus Rumah Tangga,

bertempat tinggal di Tangerang, Kampung Bungaok, Rukun

Tetangga 004, Rukun Warga 01, Desa Caringin, Kecamatan

Legok, Kabupaten Tangerang, pemegang Nomor Induk

Kependudukan : 3603204407710002

.---------------------------Tuan HERMAWAN, lahir di Tangerang,

pada tanggal dua puluh satu Januari seribu sembilan ratus

 tujuh puluh tiga ---- (21-01-1973), Warga Negara Indonesia,

Karyawan Swasta, bertempat tinggal di Tangerang, Kampung

Bungaok, Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 01, Desa

Caringin, Kecamatan Legok, Kabupaten Tangerang, pemegang

Nomor Induk Kependudukan : 3603202101730005.

---------------------------Nyonya MEMEY HERMAWATI, lahir di

Tangerang, pada tanggal dua Nopember seribu sembilan

ratus tujuh puluh delapan (02-11-1978), Warga Negara

Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat tinggal di Tangerang,

Perumahan Griya Aster Blok E Nomor 06, Rukun Tetangga

003, Rukun Warga 05, Desa Caringin, Kecamatan Legok,

Kabupaten Tangerang, pemegang Nomor Induk

Kependudukan : 3674034211780010.

--------------------------------------------

-Tuan IYEH SETIAWAN, lahir di Tangerang, pada tanggal dua

puluh sembilan Maret seribu sembilan ratus delapan puluh dua

(29-03-1982), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta,

bertempat tinggal di Tangerang, Kampung Bungaok, Rukun

Tetangga 004, Rukun Warga 01, Desa Caringin, Kecamatan

Legok, Kabupaten Tangerang, pemegang Nomor Induk

Kependudukan : 3603202903820001. -----------------------------

-Bahwa berdasarkan surat dari Pusat Seksi Wasiat,

--------------Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik

Indonesia --------tertanggal dua puluh tiga Oktober dua ribu

sembilan belas --------(23-10-2019), Nomor : AHU.2-AH.04.01-

10313, ternyata tidak ---terdaftar wasiat atas nama ALMARHUM

tersebut. -------------------
-Akhirnya Para Penghadap tersebut menyatakan menjamin akan

kebenaran, keaslian, dan kelengkapan identitas pihak-pihak yang

namanya tersebut dalam akta ini dan keabsahan tanda tangan

--yang ada dalam akta ini, serta seluruh dokumen yang menjadi

---dasar dibuatnya akta ini tanpa ada yang dikecualikan, yang

------disampaikan kepada saya, Notaris, sehingga apabila

dikemudian hari sejak ditandatangani akta ini timbul sengketa

dengan nama dan dalam bentuk apapun yang disebabkan karena

akta ini, maka penghadap yang membuat keterangan dengan ini

berjanji dan --mengikatkan dirinya untuk bertanggung jawab dan

bersedia ----menanggung resiko yang timbul dengan ini

penghadap -------menyatakan dengan tegas membebaskan saya,

Notaris dan para -saksi dari turut bertanggung jawab dan memikul

baik sebagian -maupun seluruhnya akibat hukum yang timbul

karena sengketa -tersebut.

----------------------------------------------------------------Selanjutnya

Penghadap telah mengerti, memahami dan ------menyetujui isi

akta ini dengan membubuhkan sidik jari jempol kanan dan kirinya

pada lembar tersendiri dihadapan saya, Notaris dan saksi-saksi

yang dilekatkan pada minuta akta ini.---------------Dari segala apa

yang tersebut diatas, maka dibuatlah : -------------------------------------

DEMIKIAN AKTA INI -------------------------Dibuat sebagai minuta,

dibacakan serta ditanda-tangani --------- di Tangerang, pada hari

dan tanggal seperti tersebut pada awal akta ini dengan dihadiri

oleh : ----------------------------------------

1. Nyonya LILIS HERLINA, lahir di Tangerang, pada -------------

tanggal delapan belas Agustus seribu sembilan ratus

---------tujuh puluh tiga (18-08-1973), Warga Negara

 Indonesia, ----bertempat tinggal di Tangerang, Kampung

Cilenggang ------- Rukun Tetangga 04, Rukun Warga 02, Desa

Cilenggang, -----Kecamatan Serpong, Kota Tangerang Selatan,

pemegang ----Kartu Tanda Penduduk Nomor :

3219052013.1563383. ------
2. Nyonya YUYUN WAHYUNAH, lahir di Kuningan, pada

tanggal -
Dua puluh Januari seribu sembilan ratus delapan puluh enam

(20-01-1986), Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di

Tangerang, Jalan Dayung Raya Nomor 09, Rukun Tetangga 09,

Rukun Warga 006, Kelurahan Kelapa Dua, Kecamatan Kelapa

Dua, Kabupaten Tangerang, pemegang Kartu Tanda Penduduk

Nomor : 3603286001680002. -----------------------

-Keduanya Pegawai Notaris, sebagai saksi-saksi.

--------------------Segera setelah akta ini Saya Notaris bacakan

kepada penghadap dan saksi-saksi maka akta ini diparaf dan

ditandatangani oleh para penghadap, saksi-saksi dan Saya

Notaris. ---------------------

-Dilangsungkan dengan

Para Penghadap

LIE NO LIE BUDIARTO

HERIYANTI HERMAWAN

MEMEY HERMAWATI IYEH SETIAWAN

Saksi-Saksi

LILIS HERLINA YUYUN WAHYUNAH

Notaris di Kabupaten Tangerang

CHAIRUL ANAM ABDULLAH, SH., M.Kn.