Nomor : ……/ADV/PDN/…..

Lampiran : 1 (satu) bendel

Hal : Permohonan Mediasi

Kepada Yth :
………………………..
di –
…………………….

Dengan Hormat,

Berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal …………………. (terlampir) yang dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama klien kami yang bernama ………………. yang selanjutnya dalam
hal ini mohon disebut Pemohon Mediasi.

Bahwa sehubungan dengan terhambatnya proses pengajuan Sertifikat Hak Milik atas nama klien
kami Sdr. …………………………. dikarenakan adanya sanggahan dari pihak
………………………..

Dengan ini kami sampaikan perihal diatas dengan uraian-uraian sebagai berikut :

1. Bahwa klien kami Sdr. …………………. mempunyai sebidang tanah yang terletak di Jalan
……………………………...

Dengan ukuran tanah :

- Panjang :
- Lebar :
- Luas :
Batas-Batas Tanah :
- Utara dengan
- Timur dengan
- Selatan dengan
- Barat dengan

Mengenai ukuran tanah tersebut adalah ukuran yang sifatnya kurang lebih, sedangkan ukuran
yang sebenarnya adalah tergantung dari pada hasil pengukuran dari Kantor Agraria (Seksi
Pendaftaran Tanah). Surat Pengakuan Tanah ini dibuat sebagai bukti kepemilikan dan untuk
keperluan pengajuan status tanahnya kepada Instansi Agraria.

Sesuai Undang-Undang RI 18 Tahun 2003 Tentang Advokat Pasal 17 yang berbunyi “Dalam
menjalankan profesinya, Advokat berhak memperoleh informasi, data dan dokumen lainnya, baik
dari Instansi Pemerintah maupun pihak lain yang berkaitan dengan kepentingan tersebut yang
 diperlukan untuk pembelaan kepentingan kliennya sesuai dengan Peraturan Perundang-
Undangan”.

2. Bahwa kemudian klien kami mengajukan pembuatan Sertifikat Hak Milik ke Kantor Badan
Pertanahan Nasional (BPN) atas nama klien kami …………………., ternyata proses
pengajuan Sertifikat Hak Milik atas nama klien kami tersebut terhambat dikarenakan adanya
sanggahan yang diajukan oleh ……………………. kepada Kantor Badan Pertanahan Nasional
(BPN), sehingga proses pembuatan Sertifikat Hak Milik (SHM) atas nama klein kami tidak
dapat dilanjutkan oleh Pihak Badan Pertanahan Nasional (BPN).

3. Maka dengan ini kami memohon agar Kantor Badan Pertanahan Nasional agar dapat
mengundang pihak ……………………………… untuk duduk bersama agar hak klien kami
dapat diselesaikan dengan baik.

Demikian Surat Permohonan Mediasi ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima

kasih.

…………………
Hormat Kami
Kuasa Hukum

………………………..