KONSELING GIZI

PUSKESMAS
BANJARNEGARA 2
No. Dokumen : Di syahkan oleh
Ke. UPTD Puskesmas
PEMERINTAH DAFTAR No. Revisi : Banjarnegara 2
KAB.
BANJARNEGARA TILIK Tgl Terbit :
dr. Nur Jatmiko Susanti
Halaman : NIP. 19761204 200604 2 014

No Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Pelanggan BP, KIA, Gizi, rujukan kader atau langsung ke ruang Klinik Gizi ?
Di ruang Klinik Gizi:
2 Apakah Petugas bersikap ramah, sopan, terbuka dan tegas ?

3 Apakah Petugas mencatat identitas pelanggan : nama, umur, alamat, keluhan yang
dialami pelanggan, kebiasaan makan pelanggan ?
4 Apakah Petugas melakukan assesment terhadap pelanggan {status gizi (BB, TB,
LILA), laboratorium dan hasil pemeriksaan yang lain} ?
5 Apakah Petugas menganamnesa pelanggan tentang : kebiasaan makan, pola
makan, pantangan makanan, asupan makanan ?
7 Apakah Petugas memberikan konseling tentang dietetik sesuai keadaan pelanggan
(diet, faktor penyebab, aktifitas pelanggan) ?
8 Apakah Petugas menyimpulkan hasil konseling ?

9 Apakah Petugas merujuk bila perlu, bila tidak dirujuk pelanggan pulang dengan
membawa leaflet diet dan hasil konseling ?
10 Apakah Petugas merapikan ruang Klinik Gizi ?

Jumlah