Anda di halaman 1dari 3

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI

UPT. RSUD RAGAB BEGAWE CARAM


Jl. ZA Pagar Alam, Desa Brabasan, Kec. Tanjung Raya
Kabupaten Mesuji, Kode Pos: 34598
Email: rsud.rbcmesuji@gmail.com

Brabasan, 06 Desember 2019


Kepada Yth.
Bupati Mesuji
Di -
Nomor : 445/ /RSUD-RBC/XII/2019 Wiralaga Mulya
Sifat : Segera
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Untuk
Menerapkan Badan Layanan
Umum Daerah.

Berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun


2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah, dengan ini kami mengajukan
permohonan untuk dapat menerapkan Badan Layanan Umum Daerah
(BLUD) pada RSUD Ragab Begawe Caram.
Untuk Mendukung permohonan tersebut bersama ini kami melampirkan
dokumen persyaratan adminstratif sebagaimana tercantum dalam peraturan
menteri dalam negeri yang dimaksud, yaitu:
a) Surat pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja
b) Pola Tata Kelola
c) Rencana Strategis
d) Standar Pelayanan Minimal
e) Laporan keuangan atau prognosis/ proyeksi keuangan; dan
f) Laporan auadit terakhir atau pernyataan bersedia diaudit oleh
pemeriksa eksternal pemerintah daerah.
Demikian permohonan ini kami buat, atas perkenan dan persetujuannya
diucapkan terima kasih.

Brabasan, 6 Desember 2019


Mengetahui
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Plt. Direktur
Kabupaten Mesuji RSUD Ragab Begawe Caram

Yanuar Fitrian, SKM, MM dr. Hotmaida Verawati S


NIP. 196506081986041001 NIP. 197305052002122001
Tembusan:
1. Sekretaris Daerah Kabupaten Mesuji
2. Kepala Inpektorat Kabupaten Mesuji
3. Kepala BAPEDA Kabupen Mesuji
4. Kepala BPKAD Kabupaten Mesuji
5. Kepala Dinas Kesahatan Kabupaten Mesuji
6. Arsip.
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
UPT. RSUD RAGAB BEGAWE CARAM
Jl. ZA Pagar Alam, Desa Brabasan, Kec. Tanjung Raya
Kabupaten Mesuji, Kode Pos: 34598
Email: rsud.rbcmesuji@gmail.com

PERNYATAAN
BERSEDIA DIAUDIT SECARA INDEPENDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Hotmaida Verawati S
Jabatan : Plt. Direktur RSUD Ragab Begawe Caram
Bertindak untuk dan :
Atas nama : UPT. BLUD RSUD Ragab Begawe Caram
Alamat : Jl. ZA Pagar Alam, Desa Brabasan, Kec. Tanjung
Raya, Kabupaten Mesuji, Kode Pos: 34598
Telepon/Fax : (-)
E-mail : rsud.rbcmesuji@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi salah satu


persyaratan administrasi dalam rangka menerapkan Badan Layanan Umum
Daerah (BLUD) sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 79 tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah bersedia untuk
diaudit oleh pemeriksa external pemerintah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari
pihak manapun.

Brabasan, 6 Desember 2019


Mengetahui
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Plt. Direktur
Kabupaten Mesuji RSUD Ragab Begawe Caram

Yanuar Fitrian, SKM, MM dr. Hotmaida Verawati S


NIP. 196506081986041001 NIP. 197305052002122001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
UPT. RSUD RAGAB BEGAWE CARAM
Jl. ZA Pagar Alam, Desa Brabasan, Kec. Tanjung Raya
Kabupaten Mesuji, Kode Pos: 34598
Email: rsud.rbcmesuji@gmail.com

PERNYATAAN
KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Hotmaida Verawati S
Jabatan : Plt. Direktur RSUD Ragab Begawe Caram
Bertindak untuk dan :
Atas nama : UPT. BLUD RSUD Ragab Begawe Caram
Alamat : Jl. ZA Pagar Alam, Desa Brabasan, Kec. Tanjung
Raya, Kabupaten Mesuji, Kode Pos: 34598
Telepon/Fax : (-)
E-mail : rsud.rbcmesuji@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa UPT. BLUD RSUD Ragab Begawe


Caram Pelayanan Kesehatan Kecamatan Tanjung Raya, Kabupaten Mesuji
sanggup untuk melaksanakan hal-hal sebagai berikut:
1. menerapkan standar pelayanan minimal;
2. meningkatkan manfaat layanan bagi masyarakat;
3. meningkatkan kinerja keuangan dan non keuangan;
4. menerapkan praktek bisnis yang sehat melalui Pola Pengelolaan Badan
Layanan Umum Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari
pihak manapun.

Brabasan, 6 Desember 2019


Mengetahui
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Plt. Direktur
Kabupaten Mesuji RSUD Ragab Begawe Caram

Yanuar Fitrian, SKM, MM dr. Hotmaida Verawati S


NIP. 196506081986041001 NIP. 197305052002122001