PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I Jakarta Timur. 13720
Tlp. 87711249, fax 8718995, e-mail : rsuciracas@gmail.com

FORM CLINICAL PREVILAGE

TANGGAL BERLAKU MULAI : ............................. SD .............................

BIDANG : PERAWATAN NAMA : ..................................................

SPESIALIS : KMB, PK 1 NIP/NIK : ..................................................

PENDIDIKAN DASAR : D III Keperawatan

KEWENANGAN KLINIK : PK 1

NO KEWENANGAN KLINIS
1. Reduksi Cemas
2. Pembatasan Area
3. Pencegahan Aspirasi
dst dst
61. Fasilitasi kunjungan
Catatan : jika Anda belum melakukan prosedur permintaan ke Sub Komite Kredensial Komite
Keperawatan dalam 2 tahun terakhir, harap dijelaskan atas dasar apa Anda merasa bahwa Anda
telah memenuhi syarat untuk melakukan prosedur. Harap lampirkan dokumen /bukti yang Anda
miliki semisal ijazah pendidikan, sertifikat pelatihan atau penelitian.

PERNYATAAN PRAKTISI

Saya meminta izin untuk melakukan tindakan khusus yang sesuai dengan kemampuan saya
berdasarkan pelatihan, pendidikan, penelitian terkini dan kemampuan praktek klinik.
Saya memenuhi syarat untuk melakukannya.Saya menyatakan bahwa, saya akan memberikan yang
terbaik sesuai pengetahuan saya, bahwa saya mampu melakukan fungsi penting sesuai posisi
saya sebagaimana yang digambarkan dalam praktek spesialisasi saya dengan atau tanpa akomodasi
secara wajar.

Jakarta, ..............................2015

Direktur Rumah Sakit Umum Kecamatan

Ciracas