ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
1. Nama : An “M”
2. Jenis kelamin : laki- laki
3. Umur : 23-12-2009 / 10 Tahun
4. Agama : Islam
5. Suku : Bugis
6. Pekerjaan : -
7. Tgl Masuk :
8. Tgl Pengkajian :
9. Ruang Rawat :
10. No. Rekam Medik : 818555
11. Sumber Informasi : Keluarga
12. Diagnosa Medis : Diabetes Melitus

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama : nyeri pada kaki kanan akibat luka DM
2. Keluhan Utama :
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri, nyeri di rasakan pada
saat beraktivitas dan hilang timbul, pasien mengatakan nyeri pada kaki
kana.
C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
1. Pasien pernah dirawat dirumah sakit Salewangang Maros beberapa
minggu yang lalu, dengan penyakit yang sama.
2. Pasien memiliki riwayat Hipertensi
3. Riwayat Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan dan
obat-obatan
4. Kebiasaan Merokok : Pasien tidak memiliki riwayat merokok
5. Obat-obatan : Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi obat-obat
tertentu.
D. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Pasien memikirkan keadaannya
dan cepat sembuh agar bisa bermain dengan teman-temannya
b. Harapan setelah menjalani perawatan : Pasien berharap dapat
sembuh dan beraktifitas secara normal.
c. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Pasien mengatakan
lemas,nafsu makan berkurang
2. Hubungan Komunikasi : Klien mengatakan hubungan dengan
keluarganya baik
E. Pengakajian Fisik
Keadaan umum / kesadaran : Sedang
GCS : E4, M6 V5 / composmentis
BB : 28 Kg
TB : 120 cm
Tekanan Darah : 100/ 90 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Pernapasan : 22 x / menit
Suhu : 36,80 C
1. Kepala
a. Inspeksi : Warna rambut hitam, dan kepala berbentuk bulat
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2. Mata
a. Inspeksi : Pergerakan bola mata kesegala arah dan simetris kiri
dan kanan, kelopak mata tidak cekung, konjungtiva
nampak anemis
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Hidung
a. Inspeksi : Simestris kiri dan kanan
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
4. Mulut
a. Inspeksi : Keadaan mulut tampak bersih dan gigi lengkap,
- Palpasi Perkembangan dada simestris kiri dan kanan
- Warna kulit sawo matang
- Pasien bernapas dengan normal dan tidak menggunakan otot-
otot asesoris.
b. : Tidak ada nyeri tekan
5. Paru-paru
a. Inspeksi : Ekspansi dada mengikuti irama napas
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : Terdengar suara timpani pada seluruh bagian paru
d. Auskultasi : terdengar suara vesikuler
6. Jantung
Pada pemeriksaan jantung didapatkan bunyi jantung 1 lup dan bunyi
jantung 2 dup
EKG : Irama Reguler
7. Abdomen
a. Inspeksi : Warna kulit sawo matang dan simetris kiri dan kanan
b. Auskultasi : Terdengar bising uus 4x/i
c. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
d. Perkusi : Terdengar suara pekak pada abdomen kiri atas
8. Genitalia : Tidak dilakukan pengkajian
9. Neurologis
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan
ringan pada anggota tubuh.
Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua kakinya dan
tangannya dan mampu menahan dorongan. Kekuatan otot 5 5
5 4
F. Kebutuhan Nutrisi
1. Kebiasaan :
a. Pasien biasa makan nasi tiga kali sehari
b. Pasien biasa makan nasi, ikan dan sayur
c. Porsi makanan dihabiskan
d. Kebiasaan minum ±8 – 9 gelas / hari
e. Pasien tidak memiliki makanan pantangan
2. Perubahan selama sakit:
a. Pasien kadang makan hanya 3-4 sendok
b. Pasien mengatakan nafsu makan berkurang
c. Pasien mengeluh terasa sulit menelan makanan
d. Pasien makan bubur
e. Porsi makanan tidak dihabiskan
f. Pasien anjurkan untuk tidak terlalu banyak minum, ±1-2 gelas /
hari
g. Pasien dianjurkan diet DM dengan konsistensi cair.
G. Pola Eliminasi
1. BAB
a. Kebiasaan :
 Frekuensi 2-3 kali sehari
 Konsistensi lunak
 Warna kuning
b. Perubahan selama sakit :
 Klien BAB 1 kali selama di rawat
 Konsistensi padat
 Warna coklat
2. BAK
a. Kebiasaan :
 Frekuensi 5-6 kali sehari
 Warna jernih kekuningan
 b. Perubahan selama sakit :
 Frekuensi BAK 9-10 kali sehari
 Warna kuning jernih.
H. Istirahat dan tidur
1. Kebiasaan :
a. Tidur malam jam 21.00 – 06.00 WITA
b. Pasien memiliki kebiasaan tidur siang 1 jam
c. Pasien dapat tidur dengan nyenyak.
2. Perubahan selama sakit :
a. Tidur malam jam 23.00-04.00 WITA dan sering terbangun
b. Pasien tidak dapat tidur siang
c. Pasien tidak dapat tidur dengan nyenyak
I. Olahraga dan aktivitas
1. Kebiasaan : Pasien memiliki kebiasaan bermain bersama teman
setiap sore
2. Perubahan selama sakit :
a. Pasien tidak mampu melakukan aktifitas dengan baik di karnakan
penyakit yang di alami sekarang
b. Sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh ibu
J. Personal Hygiene
1. Kebiasaan
a. Mandi : 1-2 kali sehari
b. Sikat gigi 1-2 kali sehari
2. Perubahan setelah sakit :
a. Pasien hanya mandi 3 kali selama dirawat di RS dan hanya di
lap-lap basah.
b. Pasien biasa menyikat gigi 1kali sehari dan kadang tidak
K. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium :
a. Hasil labolatorium tanggal 10 desember 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 10^3/ul
34,5 4.00-10.0
RBC 10^6/ul
3,03 4.00-6.00
HGB gr/dl
8,1 12.0-16.0
HCT %
24,6 37.0-48.0
MCV fL
81,2 80.0-97.0
MCH pg
26,7 26.5-33.5
MCHC gr/dl
32,9 31.5-35.0

b. Hasil labolatorium tanggal tanggal 10 desember 2019

Nilai
Pemeriksaan Hasil
Rujukan

Mikrobiologi:
Cara pemeriksaan
Sampel
Kultur Bahan Lain
Automatik
Darah
Tidak ada pertumbuhan
baktri Aerob
 c. Pemeriksaan GDS (Gula Darah Sewaktu)
Hari/Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai
Rujukan

L. Terapi /obat-obatan/cairan :
- Infus Natrium Clorida 0,9 % 20 tetes / menit
- Metronidazole 500 mg / 8 jam / intravena
- Hypobach 300 mg / 12 jam / intravena
- Viccilin 1500 mg/ jam/ 8 jam/ intravena
M. Ginogram

x x x xx

50 40

32 30

15 10

Keterangan :
Laki-laki : Kawin : Pasien :

Perempuan : Serumah : Meninggal : X

 ANALISA DATA

No Data Masalah
DS :
Nyeri akut berhubungan
a. Pasien mengatakan nyeri pada kaki
1 dengan agens cedera
kanan
b. Pasien mengatakan jika terlalu banyak Domain 12 : Kenyamanan
bergerak nyerinya bertambah
DO : Kelas 1: Kenyamanan fisik

a. Pengkajian PQRST
Kode : 00132
P : Pasien merasa nyeri pada kaki kanan
pada saat melakukan aktivitas dan
secara tiba-tiba
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Pasien merasa nyeri pada kaki kanan
S : Skala nyeri yang dirasakan pasien 4
(sedang)
T : Hilang timbul (2-3 menit)
b. Wajah pasien tampak meringis

Ds:
- Klien mengtakan lemas Hambatan mobilitas fisik
- Klien mengatakan semua aktivitas di bantu
oleh keluarganya Domain 4 : aktivitas dan
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakannya latihan
2
sangat mengganggu aktivitasnya Kelas 4 : respon
Do: kardiovaskuler/ pulmonal
- Klien tampak lemas
- Aktivitas nampak di bantu
- Uji kekuatan otot
 5 5
5 4

DS: Keruskan integritas kulit

- pasien mengatakan pada kaki kanan berhubungan dengan

DO: agen cedara fisik (luka

- Tampak ada luka pada daerah kaki kanan
DM)
- Tampak ada perban pada kaki kanan
Domain 11 :
Keamanan/Perlindungan
Kelas 2 : Csedera fisik
Kode : 00046
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (1400)
DS :
selama 3x24 jam, Nyeri teratasi dengan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
c. Pasien mengatakan nyeri
criteria hasil : komperensif
pada kaki kanan
d. Pasien mengatakan jika 2102 Tingkat Nyeri 2. Observasi adanya petunjuk
terlalu banyak bergerak
1. ekspresi wajah saat nyeri ringan nonverbal mengenai
nyerinya bertambah
2. pasien dapat mengenali kapan nyeri ketidaknyamanan
DO :
a. Pengkajian PQRST terjadi 3. Monitor tanda-tanda vital
P : Pasien merasa nyeri
3. klien mampu melakukan tindakan 4. Lakukan distraksi musik
pada kaki kanan pada
pengurangan nyeri tanpa analgesik 5. Kolaborasi pemberian obat
saat melakukan
aktivitas dan secara 4. klien dapat menggunakananalgesik analgesik paracetamol 300 mg
tiba-tiba
Q : Seperti tertusuk-tusuk
 R : Pasien merasa nyeri
pada kaki kanan
S : Skala nyeri yang
dirasakan pasien 4
(sedang)
T : Hilang timbul (2-3
menit)
b. Wajah pasien tampak
meringis
2 Hambatan mobilitans fisik Tingat kelelahan 0007 Manajemen energy (0180)
Ds: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Anjurkan pasien mengungkapkan
- Klien mengtakan lemas selama 3x24 tingkat kelelahan dengan perasaan secara verbal mengenai
- Klien mengatakan semua indicator : keterbatasan yang dialami
aktivitas di bantu oleh a. pasien mampu mengerakan kakinya 2. Monitor intake asupan nutrisi
keluarganya b. pasien mampu membolak balikan 3. Anjurkan aktifitas fisik sesuai
- Klien mengatakan nyeri yang kakinya dengan kemampuan pasien
dirasakannya sangat c. aktifitas sehari – hari (ADL) tidak 4. Lakukan ROM aktif atau pasif
mengganggu aktivitasnya terganggu untuk menghilangkan ketengangan
Do: d. pasien mampu melakukan aktivitas otot.
 - Klien tampak lemas senditri dan tidak merasa lemas 5. Tentukan jenis dan banyaknya
- Aktivitas nampak di bantu aktivitas yang dibutuhkan untuk
- Uji kekuatan otot menjaga ketahanan pada pasien

5 5
5 4

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Luka

Keruskan integritas kulit
selama 3x24 jam, Nyeri teratasi dengan 1. Berikan informasi pada pasien
berhubungan dengan agen cedara
Kriteria Hasil: mengenai prosedur yang harus
fisik (luka DM)
a. Integritas kulit yang baik bisa
diikuti selama perawatan
dipertahankan (sensasi elastisitas,
DS:
2. Berikan tindakan kenyamanan
temperature, hidrasi, pigmentasi)
- pasien mengatakan pada
b. Presentase kesembuhan area luka sebelum dilakukan perawatan luka
kaki kanan bakar dan granulasi jaringan
3. Persiapkan lingkungan yang steril
c. Menunjukkan pemahaman dalam
DO:
dan pertahankan maksimum aseptic
proses perbaikan kulit dan mencegah
- Tampak ada luka pada daerah
terjadnya cedera berulang selama keseluruhan proses
kaki kanan
- Tampak ada perban pada d. Mampu melindungi kulit dan 4. Lepaskan balutan/ perban bagian
kaki kanan mempertahankan kelembaban kulit
luar dengan cara menggunting dan
dan perawatan alami.
membasahi dengan cairan saline
e. Warna dasar luka pink (epitelisasi)
f. Tidak ada eritema disekitar luka atau air
g. Drainase purulen (eksudat minimal)
5. Lakukan debridement luka, sesuai

kebutuhan.

6. Aplikasikan agen topical pada luka,

sesuai kebutuhan

7. Berikan balutan oklusif tanpa

melakukan tekanan

8. Berikan pengontrol nyeri yang

adekuat dengan mengaplikasikan

tindakan farmakologi dan non-

farmakologi
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Senin tgl 09 desember 2019
No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
1. Nyeri akut 09.12 1. Mengkaji karakteristik nyeri, skala nyeri, S:
sifat nyeri, lokasi dan penyebaran. pasien mengeluh pada kaki kanan akibat
Hasil : luka DM
Pengkajian PQRST O:
P : Pasien merasa nyeri pada kaki Pengkajian PQRST
kanan pada saat melakukan P : Pasien merasa nyeri pada kaki kanan
aktivitas dan secara tiba-tiba pada saat melakukan aktivitas dan secara
Q : Seperti tertusuk-tusuk tiba-tiba
R : Pasien merasa nyeri pada kaki Q : Seperti tertusuk-tusuk
kanan R : Pasien merasa nyeri pada kaki kanan
S : Skala nyeri yang dirasakan pasien S : Skala nyeri yang dirasakan pasien 4
4 (sedang) (sedang)
T : Hilang timbul (2-3 menit) T : Hilang timbul (2-3 menit)
09.15 2. Mengukur tanda-tanda vital - Wajah anak masih meringis
Hasil : - Nadi: 90x/ menit
TD: 90/70 mmHg A: Masalah Nyeri akut belum teratasi
 N: 90 x/menit P: Lanjutkan intervensi
P: 37 x/menit 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
S : 38,3ºC komperensif
09.21 3. Memberi posisi yang mengurangi nyeri. 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal
Hasil : Pasien tenang dengan posisi mengenai ketidaknyamanan
supinasi 3. Monitor tanda-tanda vital
09.32 4. Melakukan distraksi music pada pasien 4. Melakukan pemberian obat analgesik
Hasil : setelah pasien mendengar musik paracetamol 300 mg
nyerinya berkurang
09.45 5. Penatalaksana pemberian paracetamol
300 mg/ intra vena
Hasil : tidak ada reaksi alergi
09.55 6. Mengkaji ulang nyeri
Hasil : nyeri berkurng, dari skala 4
menjadi sala 2
2 Hambatan 10.15 1. Mengkaji tingkat kemampuan pasien S : Pasien mengatakan pasien masih sulit
mobilitas fisik untuk membolak bakik kakinya. melakukan aktivitas secara mandiri dan
Hasil : Pasien bisa membolak balikan aktivitas dibantu oleh istri
posisi O: Aktivitas dibantu, pasien lemah
 10.23 2. Mengajarkan ROM. A: Hambatan mobilitans fisik belum teratasi
Hasil : Pasien mampu menggerakan P : lanjutkan intervensi
kakinya 1. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk
10.25 3. pantau tingkat kemampuan klien untuk ambulasi dan berpindah posisi.
beraktivitas 2. Kaji respons terhadap aktivitas
Hasil : klien di batasi dalam beraktivitas
3 Kerusakan 11.00 1. Persiapkan lingkungan yang steril dan S : Pasien mengatakan ada luka kaki kanan
integritas kulit pertahankan maksimum aseptic selama O :
proses tindakan perawatan luka. Tampak ada luka pada kaki kanan
Hasil : lingkungan di sekitar bersih dan A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan
alat-alat untuk perawatan luka steril masalah kerusakan integritas kulit belum
11.12 2. Lepaskan balutan/ perban bagian luar teratasi
dengan cara menggunting dan P :pertahankan intervensi
membasahi dengan cairan saline atau 1. Persiapkan lingkungan yang steril dan
Nacl 0,9% pertahankan maksimum aseptic selama
Hasil : balutan di buka dan luka di proses tindakan perawatan luka
bersihan dengan Nacl 0,9% 2. Lepaskan balutan/ perban bagian luar
11.20 3. Lakukan debridement luka, sesuai dengan cara menggunting dan membasahi
kebutuhan. dengan cairan saline atau air
 Hasil : di lakukan debridemen dengan 3. Lakukan debridement luka, sesuai
mengambil jaringn kulit yang mati. kebutuhan.
1135 4. Aplikasikan agen topical pada luka, 4. Aplikasikan agen topical pada luka, sesuai
sesuai kebutuhan kebutuhan
Hasil : setelah luka di bersihkan, luka di 5. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan
berikan salep tekanan
11.40 5. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan 6. Jaga agar luka tetap lembab untuk
tekanan membantu proses penyembuhan luka.
Hasil : setalh di beri salep luka kembali 7. Ajarkan keluarga untuk menjaga kulit
di balut pasien agar tetap kering
11.45 6. Jaga agar luka tetap lembab untuk 8. Anjurkan keluarga untuk mobilisasi setiap
membantu proses penyembuhan luka. 2 jam
11.50 7. Ajarkan keluarga untuk menjaga kulit 9. Monitor kulit dan daerah luka akan adanya
pasien agar tetap kering tanda kemerahan.
Hasil : keluarga paham dan menjaga
balutan agar tetap kering
11.55 8. Anjurkan keluarga untuk mobilisasi
pasien setiap 2 jam
Hasil : pasien di mobilisasi tiap 2 jam
11.53 9. Monitor kulit dan daerah luka akan
adanya tanda kemerahan.
Hasil : tidak ada tanda kemerahan sekitar
luka.
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II
Selasa 10 desember 2019
Diagnosa Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Nyeri aku 15:00 1. Mengkaji karakteristik nyeri, skala nyeri, sifat S :
nyeri, lokasi dan penyebaran. pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan
Hasil : O:
P: Pasien merasa nyeri pada kaki kanan pada saat a. nyeri skala 2 (ringan)
melakukan aktivitas dan secara tiba-tiba b. Pasien nampak meringis
Q : Seperti tertusuk-tusuk c. Tanda – tanda vital :TD : 90/70 mmHg, nadi
R : Pasien merasa nyeri pada kaki kanan : 99, pernapasan : 20x/menit, suhu : 36,5oC.
S : Skala nyeri yang dirasakan pasien 4 (sedang) A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan tujuan
T : Hilang timbul (2-3 menit) belum tercapai (Masalah nyeri akut belum
15:10 2. Mengukur tanda-tanda vital teratasi)
Hasil : P : Lanjutkan intervensi
TD: 90/70 mmHg 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
N: 90 x/menit komprehensif termasuk lokasi,
P: 37 x/menit karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas
S : 36,3ºC dan faktor presipitasi.
15:20 3. Memberi posisi yang mengurangi nyeri. 2. Berikan posisi yang nyaman
 Hasil : Pasien tenang dengan posisi supinasi 3. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
15.30 4. Melakukan distraksi music pada pasien penyebab nyeri, berapa lama nyeri
Hasil : setelah pasien mendengar musik nyerinya dirasakan
berkurang 4. Tatalaksana pemberian medikasi analgetik
17.00 5. Penatalaksana pemberian paracetamol 300 mg/
intra vena
Hasil : tidak ada reaksi alergi
18.00 6. Mengkaji ulang nyeri
Hasil : nyeri berkurng, dari skala 4 menjadi sala 2
Hambatan 19.00 1. Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk S : Pasien mengatakan pasien masih agak sulit
mobilitas membolak bakik kakinya. melakukan aktivitas secara mandiri dan
fisik Hasil : Pasien bisa membolak balikan posisi dan aktivitas dibantu oleh istri
menggerakan kakinya O: pasien mampu membolak balikan kakinya
19.12 2. Mengajarkan ROM. A: Hambatan mobilitans fisik belum teratasi
Hasil : Pasien mampu menggerakan kakinya P : lanjutkan intervensi
19.15 3. pantau tingkat kemampuan klien untuk - Kaji respons terhadap aktivitas
beraktivitas
Hasil : klien di batasi dalam beraktivitas
kerusakan 20.00 1. Persiapkan lingkungan yang steril dan pertahankan S : Pasien mengatakan ada luka kaki kanan
integritas maksimum aseptic selama proses tindakan O :
kulit perawatan luka. Tampak ada luka pada kaki kanan
Hasil : lingkungan di sekitar bersih dan alat-alat A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan
untuk perawatan luka steril masalah kerusakan integritas kulit belum
20.15 2. Lepaskan balutan/ perban bagian luar dengan cara teratasi
menggunting dan membasahi dengan cairan saline P :pertahankan intervensi
atau Nacl 0,9% 1. Persiapkan lingkungan yang steril dan
Hasil : balutan di buka dan luka di bersihan dengan pertahankan maksimum aseptic selama
Nacl 0,9% proses tindakan perawatan luka
20.25 3. Lakukan debridement luka, sesuai kebutuhan. 2. Lepaskan balutan/ perban bagian luar
Hasil : di lakukan debridemen dengan mengambil dengan cara menggunting dan membasahi
jaringn kulit yang mati. dengan cairan saline atau air
20.30 4. Aplikasikan agen topical pada luka, sesuai 3. Lakukan debridement luka, sesuai
kebutuhan kebutuhan.
Hasil : setelah luka di bersihkan, luka di berikan 4. Aplikasikan agen topical pada luka, sesuai
salep kebutuhan
20.35 5. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan tekanan 5. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan
Hasil : setalh di beri salep luka kembali di balut tekanan
 20.39 6. Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu 6. Jaga agar luka tetap lembab untuk
proses penyembuhan luka. membantu proses penyembuhan luka.
20.40 7. Ajarkan keluarga untuk menjaga kulit pasien agar 7. Ajarkan keluarga untuk menjaga kulit
tetap kering pasien agar tetap kering
Hasil : keluarga paham dan menjaga balutan agar 8. Anjurkan keluarga untuk mobilisasi setiap
tetap kering 2 jam
21.00 8. Anjurkan keluarga untuk mobilisasi pasien setiap 2 9. Monitor kulit dan daerah luka akan adanya
jam tanda kemerahan.
Hasil : pasien di mobilisasi tiap 2 jam
21.15 9. Monitor kulit dan daerah luka akan adanya tanda
kemerahan.
Hasil : tidak ada tanda kemerahan sekitar luka.
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III
Rabu 11 desember 2019
Diagnosa Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Nyeri aku 15:00 1. Mengkaji karakteristik nyeri, skala nyeri, sifat nyeri, S :
lokasi dan penyebaran. pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan
Hasil : O:
P: Pasien merasa nyeri pada kaki kanan pada saat a. nyeri skala 2 (ringan)
melakukan aktivitas dan secara tiba-tiba b. Pasien nampak meringis
Q : Seperti tertusuk-tusuk c. Tanda – tanda vital :TD : 90/70 mmHg,
R : Pasien merasa nyeri pada kaki kanan nadi : 99, pernapasan : 20x/menit, suhu :
S : Skala nyeri yang dirasakan pasien 2 (ringan) 36,5oC.
T : Hilang timbul (2-3 menit) A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan tujuan
15:10 2. Mengukur tanda-tanda vital tercapai (Masalah nyeri akut teratasi)
Hasil : P : pertahankan intervensi
TD: 90/70 mmHg
N: 90 x/menit
P: 37 x/menit
S : 36,3ºC
15:20 3. Memberi posisi yang mengurangi nyeri.
 Hasil : Pasien tenang dengan posisi supinasi
15.30 4. Melakukan distraksi music pada pasien
Hasil : setelah pasien mendengar musik nyerinya
berkurang
16.00 5. Mengkaji ulang nyeri
Hasil : nyeri berkurng, dari skala 2 menjadi sala 0
Hambatan 17.00 1. Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk S: Pasien mengatakan pasien sudah bisa
mobilitas membolak bakik kakinya. melakukan aktivitas secara mandiri
fisik Hasil : Pasien bisa membolak balikan posisi dan O : pasien mampu membolak balikan kakinya
menggerakan kakinya A: Hambatan mobilitans fisik teratasi
17.12 2. Mengajarkan ROM. P : pertahankan intervensi
Hasil : Pasien mampu menggerakan kakinya
17.20 3. pantau tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas
Hasil : pasien sudah bisa beraktivitas sendiri
kerusakan 20.00 1. Ajarkan keluarga untuk menjaga kulit pasien agar S : Pasien mengatakan ada luka kaki kanan
integritas tetap kering O:
kulit Hasil : keluarga paham dan menjaga balutan agar Luka ‘pada kaki tampak mengering
tetap kering A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan
20.10 2. Anjurkan keluarga untuk mobilisasi pasien setiap 2 masalah kerusakan integritas kulit teratasi
 jam P : pertahankan intervensi
Hasil : pasien di mobilisasi tiap 2 jam
20.15 3. Monitor kulit dan daerah luka akan adanya tanda
kemerahan.
Hasil : tidak ada tanda kemerahan sekitar luka.