LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN POST OP SECTIO CAESARIA

DENGAN KETUBAN PECAH DINI
DI RUANG DELIMA
RSUD CIAMIS

Oleh :
Mita Febriani
NIM : AKX.17.053

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN KONSENTRASI

ANESTESI DAN GAWAT DARURAT MEDIK
UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA
BANDUNG
2019
1.KONSEP PERSALINAN
1.1 Definisi Persalinan

Persalinan yaitu proses pergerakan pengeluaran janin, plasenta serta

membrane dari dalam rahim melalui jalan lahir, persalinan atau kelahiran

merupakan merupakan akhir dari kelahiran dan titik dimulainya kehidupan

di luar rahim bagi bayi yang baru lahir (Bobak, 2005). Persalinan adalah

proses pengeluaran hasil konsepsi (janin atau uri) yang telah cukup bulan

atau hidup diluar kandungan melalui jalan lahir lain atau jalan lahir lain

dengan bantuan atau tanpa bantuan.

Ada beberapa bentuk persalinan yaitu persalinan spontan (persalinan

normal) yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan

lahir, persalinan anjuran yang terjadi bila bayi sudah cukup besar untuk

hidup diluar tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga menimbulkan

kesulitan dalam persalinan yang kadang-kadang persalinan tidak dimulai

dengan sendirinya akan tetapi baru berlangsung setelah pemecahan ketuban,

pemberian pitocin atau prostaglandin, dan persalinan bantuan yang dibantu

dangan tenaga dari luar misalnya ekstraksi dengan forceps, atau dilakukan

operasi Sectio Caesarea.

1.2 Definisi Sectio Caesarea

Sectio caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat

sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut, sectio caesarea

juga dapat di defenisikan sebagai suatu histerotomi untuk melahirkan janin

dari dalam rahim (Mochtar, 2012).

 Sectio caesaria adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan

melalui suatu insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan

syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram

(Sarwono, 2009)

Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk melahirkan

janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus. Pada masa

sekarang section caesarea jauh lebih aman dari pada dulu dengan adanya

antibiotika, tranfusi darah, teknik operasi yang lebih sempurna dan anestesi

yang lebih baik, karena itu terjadi kecenderungan untuk melakukan section

caesarea tanpa dasar yang cukup kuat, dalam hubungan ini perlu diingat

bahwa seorang ibu yang telah mengalami pembedahan section caesarea

pasti akan mendapat parut uterus dan tiap kehamilan serta persalinan

berikutnya memerlukan pengawasan yang cermat berhubungan dengan

bahayanya ruptur uteri (Wiknjosastro, 2008).

1.3 Manisfetasi Klinik

a. Plasenta previa sentralis dan lateralis (posterior)

b. Panggul sempit

c. Disporsi sefalo pelvic : yaitu ketidak seimbangan antara ukuran kepala

dan ukuran panggul

d. Rupture uteri mengancam

e. Partus lama prolong lebar (prolonged labor)

f. Partus tak maju (obstructed labor)

g. Distosia serviks

h. Preeklamsia dan hipertensi

i. Malpresentasi janin

1) Letak lintang

2) Letak bokong

3) Presentasi dahi dan muka (letak defleksi)

4) Presentasi rangkap jika reposisi tidak berhasil

5) Gemelli

1.4 Etiologi dan Faktor Predisposisi

a. Etiologi yang berasal dari ibu

1) Proses persalinan normal yang lama atau kegagalan proses persalinan

normal (dystosia).

2) Detak jantung janin melambat (fetal distress).

3) Komplikasi pre-eklamsi

4) Ibu menderita herpes.

5) Putusnya tali pusat

6) Bayi dalam posisi sungsang, letak sungsang.

7) Masalah plasenta seperti plasenta previa

8) Pernah mengalami masalah pada penyembuhan perineum, distorsia,

seksio sesarea berulang.

9) Presentasi bokong (presbo)

10) Hipertensi akibat kehamilan (pregnancy-induced hypertention).

11) Kelainan plasenta dan malpresentasi misalnya presentasi bahu.

b. Etiologi yang berasal dari janin

1) Gawat janin
2) Prolapsus funikuli (tali pusat menumbang)

3) Primagravida tua

4) Kehamilan dengan diabetes mellitus

5) Infeksi intra partum

6) Kehamilan kembar

7) Kehamilan dengan kelainan congenital

Anomaly janin misalnya hidrosefalus.

 1.5 Patofisiologi

Presentasi Bokong Section caesarea

Post anesthesia Luka post operasi Post partum nifas

Penurunan medulla oblongata Penurunan kerja pons Jaringan terputus Jaeinga terbuka Distensi kandung
kemih

Penurunan refleksi batuk Penurunan kerja otot eiminasi Merangsang area sensorik Proteksi kurang Udem dan memar
di uretra
Akumulasi sekret Penurunan peristaltic usus Gangguan rasa nyaman Invasi bakteri Penurunan
sensitivitas
&bsensasi
Bersihan jalan nafas tidak konstipasi nyeri Resiko infeksi Gangguan eliminasi urin
kandug
efektif
kemih

Penuruan progrsteron & estrogen Psikologi

Merangsang pertumbuhan kelenjar susu Penambahan anggota baru Tuntutan anggota baru
Kontraksi uterus
& pertumbuhan
Masa krisis Bayi menangis
involusi Peningkatan hormone prolaktinn

Perubahan pola peran Gangguan pola tidur

adekuat Tidak adekuat Merangsang laktasi oksitosin
Pengeluaran lochea perdarahan Ejeksi asi

Hb Kekuranga vol.
efektif Tidak efektif
cairan &elektrolit

Kurang O2 Resiko syok Nutrisi bayi

(hipovolemik) terpenuhi

kelemahan
Kurang nformasi bengkak
tentang perawatan
Deficit perawatan payudara
diri Ketidakefektifan pemberian asi

Deficiensi
pengetahuan Nutrisi bayi kurang
dari kebutuhan
 1.6 Klasifikasi

a. Seksio caesarea abdomen :

Seksio caesarea transperitonealis.

1) Seksio caesarea klasik (corporal)

Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-

kira sepanjang 10 cm.

2) Seksio caesarea ismika (profunda).

Dilakukan dengan membuat sayatan melintang konkaf pada segmen

bawah rahim (low cervical tranfersal) kira-kira sepanjang 10 cm.

b. Seksio caesarea vaginalis

Menurut arah sayatan pada rahim, seksio caesarea dapat dilakukan sebagai

berikut:

1) Sayatan memanjang (longitudinal) menurut kroning.

2) Sayatan melintang (transfersal).

3) Sayatan huruf T (T-incision).

1.7 Kontraindikasi

Sectio caesarea pada umumnya tidak dilakukan pada kasus janin

mati, syok, anemia berat, sebelum diatasi, kelainan congenital berat.

(Sarwono,1991)

1.8 Komplikasi

Kemungkinan yang timbul setelah dilakukan operasi ini anntara lain:

a. Infeksi puerperal (nifas)

 1) Ringan, dengan suhu meningkat dalam beberapa hari.

2) Sedang, suhu meningkat lebih tinggi diserai demam.

3) Berat, peritonealis, sepsis dan usus peralitik.

b. Perdarahan

c. Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila

peritonealisasi terlalu tinggi.

d. Kemungkinan ruoture tinggi spontan pada kehamilan berikutnya.

1.9 Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemantauan janin terhadap kesehatan janin

b. Pemantauan EKG

c. JDL dengan diferensial

d. Elektrolit

e. Hemoglobin/ hematokrit

f. Golongan darah

g. Urinalisis

h. Amniosentesis terhadap maturitas paru janin sesuai indikasi

i. Pemeriksaan sinar X sesuai indikasi

j. Ultrasound sesuai pesanan.

1.10 Penatalaksanaan Medik dan Implikasi Keperawatan

a. Pemberian cairan

Karena 24 jam pertama penderita pasca operasi, maka pemberian

cairan intravena harus cukup banyak dan mengandung elektrolit agar

 tidak terjadi hipotermi, dehidrasi, atau komplikasi pada oragan tubuh

lainnnya.

b. Diet

Pemberian cairan per infus biasanya dihentikan setelah penderita

platus lalu dimulailah pemberian minuman dan makanan peroral.

Pemberian minuman dengan jumlah yang sedikit sudah boleh

dilakukan pada pada 6 – 10 jam pasca operasi, berupa air putih dan air

teh.

c. Mobilisasi

Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi miring kanan dan kiri

dapat dimulai sejak 6 – 10 jam setelah operasi, lain jika pasien di

anestesi regional harus bedrest 24 jam dahulu sebelum mobilisasi,

latihan pernapasan dan hari selanjutnya klien dianjurkan untuk belajar

berjalan, dan kemudian berjalan sendiri pada hari ketiga sampai hari

kelima pasca operasi.

d. Kateterisasi

Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan tidak enak

pada penderita, menghalangi involusi uterus dan menyebabkan

pendarahan. Kateter biasanya terpasang 24-48 jam atau lebih lama.

e. Pemberian obat-obatan

1) Antibiotik

Cara pemilihan dan pemberian antibiotik sangat berbeda-beda setiap

intitusi.

2) Analgetik dan obat untuk memperlancar kerja saluran pencernaan

a) Suposutoria = ketopropen sup 2x/24 jam

b) Oral = tramadol tiap 6 jam atau paracetamol

c) Injeksi=pethidin 90-75mg diberikan setiap 6 jam bila perlu

3) Obat-obatan lain

Untuk meningkatkan fitalitas dan keadaan umum penderita dapat

diberikan caboransia seperti neurobion I vit. C

f. Perawatan luka

Kondisi balutan luka dilihat pada 1 hari post operasi, bila basah dan

berdarah harus dibuka dan diganti.

g. Perawatan rutin

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan adalah suhu,

tekanan darah, nadi, dan pernafasan.

II. KONSEP PENYAKIT
2.1 Definisi
Ketuban pecah dini (KPD) adalah pecahnya/rupturnya selaput
amnion sebelum dimulainya persalinan yang sebenarnya atau pecahnya
selaput amnion sebelum usia kehamilannya mencapai 37 minggu dengan
atau tanpa kontraksi.(mitayani,2011.) Ketuban pecah dini didefinisikan
sebagai pecahnya ketuban sebelum waktu nya melahirkan,hal ini dapat
terjadi pada akhirnya kehamilan maupun jauh sebelum waktunya
melahirkan, (sujiyati,2009). Ketuban pecah dini (KPD) merupakan
pecahnya selaput janin sebelum proses persalinan dimulai,pada usia kurang
dari 37 minggu.(errol norwiz,dan john,obstetric dan
ginekologi,2007,hal:56)
Ketuban pecah dini adalah pecahnya atau rupturnya selaput amnion
sebelum dimulainya persalinan yang sebenarnya atau pecahnya selaput
amnion sebelum usia kehamilan mencapai 37 minggu dengan atau tanpa
kontraksi (Mitayani,2011)

2.2 Manifestasi klinis

Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes
melalui vagina. Aroma air ketuban berbau manis dan tidak seperti bau
amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan
ciri pucat dan bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau
kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila Anda duduk
atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak di bawah biasanya
"mengganjal" atau "menyumbat" kebocoran untuk sementara. Demam,
bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah
cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi.

2.3 Etiologi
Pada sebagian besar kasus, penyebabnya belum ditemukan. Faktor
yang disebutkan memiliki kaitan dengan KPD yaitu riwayat kelahiran
 prematur, merokok, dan perdarahan selama kehamilan. Beberapa faktor
risiko dari KPD :
1. Polihidramnion (cairan ketuban berlebih)
2. Riwayat KPD sebelumya
3. Kelainan atau kerusakan selaput ketuban
4. Kehamilan kembar
5. Trauma : tekanan intra uterine mendadak meningkat.
6. Serviks (leher rahim) yang pendek (<25mm) pada usia kehamilan 23
minggu
7. Infeksi pada kehamilan seperti bakterial vaginosis
8. Koria amniolitis; selaput ketuban menjadi rapuh.
9. Inkompeten serviks; kanalis servikalis yang selalu terbuka karena
kelainan serviks (kongenital, fisiologis)
10. Kelainan letak; tidak ada bagian terendah janin yg menutup PAP, yg
dapat mengurangi tekanan terhadap selaput bagian bawah.

2.4 Patofisiologi
Patofisiologi ketuban pecah dini (KPD) atau premature rupture of
membrane (PROM) memiliki keterkaitan dengan perubahan struktur dari
kantong ketuban
.
a. perubahan Struktur Kantong Ketuban .
Normalnya, kantung ketuban terdiri dari 2 bagian yaitu amnion atau
bagian yang berkontak dengan cairan ketuban dan korion yang menempel
pada desidua ibu. Pada awal usia gestasi, kedua bagian ini terpisah, namun
akan terhubung satu sama lain dengan jaringan penyambung yang kaya akan
kolagen pada usia kehamilan 14 minggu. Seiring dengan peningkatan usia
gestasi, terjadi peningkatan prostaglandin dan MMP-1 yang memicu
pematangan serviks dan memecah kolagen. Selain itu, adanya pelepasan
sitokin dan protease, perubahan matriks interseluler, serta apoptosis seluler
juga menyebabkan penipisan lapisan desidua dan gangguan pada
sambungan antara amnion dan korion. Akibatnya, terjadi kelemahan
struktur kantong ketuban terutama yang berlokasi di os internal serviks,
lokasi tipikal terjadinya KPD.

b.ketuban Pecah Dini Preterm

Pada kasus ketuban pecah dini preterm atau preterm premature
rupture of membrane (PPROM), sering kali proses patogenesis diawali
adanya infeksi urogenital. Infeksi di lokasi tersebut menyebabkan
kolonisasi bakteri yang dapat melemahkan kantong ketuban. Kolonisasi
bakteri akan meningkatkan produksi enzim protease dan kolagenase yang
secara langsung memecah komponen kantong ketuban. Selain itu, bakteri
juga menyebabkan ketidakseimbangan antara matriks metalloproteinase
(MMP), enzim yang mendegradasi protein matriks ekstraseluler, dengan
tissue inhibitor of metalloproteinase (TIMP) yang merupakan inhibitor dari
enzim MMP
2.5 Komplikasi
Komplikasi paling sering terjadi pada KPD sebelum usia kehamilan 37
minggu adalah sindrom distress pernapasan, yang terjadi pada 10-40% bayi
baru lahir. Risiko infeksi meningkat pada kejadian KPD. Semua ibu hamil
dengan KPD prematur sebaiknya dievaluasi untuk kemungkinan terjadinya
korioamnionitis (radang pada korion dan amnion). Selain itu kejadian prolaps
atau keluarnya tali pusar dapat terjadi pada KPD.
Risiko kecacatan dan kematian janin meningkat pada KPD preterm.
Hipoplasia paru merupakan komplikasi fatal yang terjadi pada KPD preterm.
Kejadiannya mencapai hampir 100% apabila KPD preterm ini terjadi pada usia
kehamilan kurang dari 23 minggu.

2.6 Pemeriksaan diagnostic

Pemeriksaan secara langsung cairan yang merembes tersebut dapat
dilakukan dengan kertas nitrazine, kertas ini mengukur pH (asam-basa). pH
normal dari vagina adalah 4-4,7 sedangkan pH cairan ketuban adalah 7,1-7,3.
Tes tersebut dapat memiliki hasil positif yang salah apabila terdapat
keterlibatan trikomonas, darah, semen, lendir leher rahim, dan air seni.
Pemeriksaan melalui ultrasonografi (USG) dapat digunakan untuk
mengkonfirmasi jumlah air ketuban yang terdapat di dalam rahim.

2.7 Penatalaksanaan Medik

a. Apabila terjadi pecah ketuban, maka segeralah pergi ke rumah sakit. Dokter
kandungan akan mendiskusikan rencana terapi yang akan dilakukan, dan
hal tersebut tergantung dari berapa usia kehamilan dan tanda-tanda infeksi
yang terjadi. Risiko kelahiran bayi prematur adalah risiko terbesar kedua
setelah infeksi akibat ketuban pecah dini. Pemeriksaan mengenai
kematangan dari paru janin sebaiknya dilakukan terutama pada usia
kehamilan 32-34 minggu. Hasil akhir dari kemampuan janin untuk hidup
sangat menentukan langkah yang akan diambil.
b. Apabila paru bayi belum matang dan tidak terdapat infeksi setelah kejadian
KPD, maka istirahat dan penundaan kelahiran (bila belum waktunya
 melahirkan) menggunakan magnesium sulfat dan obat tokolitik. Apabila
paru janin sudah matang atau terdapat infeksi setelah kejadian KPD, maka
induksi untuk melahirkan mungkin diperlukan.
c. Penggunaan steroid untuk pematangan paru janin masih merupakan
kontroversi dalam KPD. Penelitan terbaru menemukan keuntungan serta
tidak adanya risiko peningkatan terjadinya infeksi pada ibu dan janin.
Steroid berguna untuk mematangkan paru janin, mengurangi risiko
sindrom distress pernapasan pada janin, serta perdarahan pada otak.
d. Penggunaan antibiotik pada kasus KPD memiliki 2 alasan. Yang pertama
adalah penggunaan antibiotik untuk mencegah infeksi setelah kejadian
KPD preterm. Dan yang kedua adalah berdasarkan hipotesis bahwa KPD
dapat disebabkan oleh infeksi dan sebaliknya KPD preterm dapat
menyebabkan infeksi. Keuntungan didapatkan pada wanita hamil dengan
KPD yang mendapatkan antibiotik yaitu, proses kelahiran diperlambat
hingga 7 hari, berkurangnya kejadian korioamnionitis serta sepsis neonatal
(infeksi pada bayi baru lahir).
e. Kontraksi akan terjadi dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah apabila
kehamilan sudah memasuki fase akhir. Semakin dini ketuban pecah terjadi
maka semakin lama jarak antara ketuban pecah dengan kontraksi. Jika
tanggal persalinan sebenarnya belum tiba, dokter biasanya akan
menginduksi persalinan dengan pemberian oksitosin (perangsang
kontraksi) dalam 6 hingga 24 jam setelah pecahnya ketuban. Tetapi jika
memang sudah masuk tanggal persalinan dokter tak akan menunggu selama
itu untuk memberi induksi pada ibu, karena menunda induksi bisa
meningkatkan resiko infeksi.
III. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian

1. Identitas dan penanggung jawab

Pengakjian awal mengenai personal klien, yang meliputi usia, jenis

kelamin, tinggi badan, berat badan, budaya, suku, status perkawinan,

agama, pekerjaan, dan lainnya. (Maryunani, 2015)

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan saat masuk rumah sakit

Keluhan pada pasien dengan indikasi plasenta previa adalah perdarahan

tanpa sebab. (Nugroho, 2010)

b. Keluhan utama saat dikaji

Keluhan yang diungkapkan saat dilakukan pengkajian, biasanya

mengeluh nyeri pada daerah luka operasi (Maryunani, 2015). Hal

tersebut dapat diuraikan dengan metode PQRST.

1) P = Paliatif/Propokatif : penyebab nyeri

2) Q = Quality/Quantity : kualitas nyeri

3) R = Region/Radiasi : lokasi nyeri, menyebar/tidak

4) S = Skale/Severity : skala nyeri (0-10)

5) T = Timing : waktu nyeri

3. Riwayat penyakit dahulu

Apakah klien mempunyai riwayat tindakan perbedahan sebelumnya,

memungkinkan kehamilan sebelumnya.

4. Riwayat kesehatan keluarga

 Adakah anggota keluarga yang mempunyai penyakit keturunan seperti

Hipertensi, Diabetes Millitus , jantung, atau riwayat penyakit menular

seperti hepatitis atau TBC.

5. Riwayat obstetri dan Ginekologi

a. Riwayat Obstetri

Kehamilan, dikaji berapa kali klien hamil, persalinan dan nifas yang lalu,

tahun persalinan, tempat persalinan, umur kehamilan, jenis kehamilan

anak, BB anak, keluhan saat hamil, dan keadaan anak sekarang, pernah

sectio caesarea sebelumnya.

b. Riwayat kehamilan sekarang

Pemeriksaan rutin pasien saat hamil, mulai dari peningkatan berat badan

dan konsumsi tablet Fe serta pemberian vaksin tetanus toksik.

c. Riwayat persalinan sekarang

Yang perlu dikaji adalah indikasi dilakukan Sektio Sesarea, kaji jam,

tanggal, jenis kelamin bayi, BB, TB, LK, LB, LILA, APGAR SCORE

dan placenta.

d. Riwayat Ginekologi

Apakah ibu mengetahui siklus dan pola menstruasi, riwayat menstruasi

penting untuk menghitung taksiran persalinan (PT) atau perkiraan

tanggal kelahiran. Usia perkawinan, serta cari tahu jenis kontrasepsi, jika

ada, yang digunakan wanita sebagian besar menggunakan metode

hormonal sehingga mempengaruhi siklus menstruasi. (Walker,dkk.

2014).
6. Pola aktivitas sehari-hari, selama hamil dan selama di rumah sakit

a. Pola nutrisi (lowdermilk, 2013)

Mencangkup makan : frekuensi, jumlah, jenis makanan yang disukai,

porsi makan, pantangan, riwayat alergi terhadap makanan dan minuman

: jumlah, jenis minuman dan frekuensi. Pada ibu post sektio sesarea akan

terjadi peningkatan porsi makan setelah pulih dari anestesi, analgesia

serta kelelahan.

b. Pola eliminasi

Mencangkup kebiasaan BAB : frekuensi, warna, konsistensi dan

keluhan. BAK : frekuensi, jumlah, warna, dan keluhan. Biasanya terjadi

penurunan karena faktor psikologis dari ibu yang masih merasa trauma,

dan otot-otot masih berelaksasi. Defekasi spontan mungkin baru terjadi

setelah 2-3 hari post partum. Pergerakan usus yang biasa dan teratur

kembali setelah tonus usus kembali. Dibutuhkan 2-8 minggu sampai

hipotonus dan dilatasi uterus dan pelvis ginjal yang terjadi karena

kehamilan kembali seperti sebelum hamil.

c. Pola istirahat dan tidur

Mencangkup tidur malam : waktu dan lama, tidur siang : waktu, lama

dan keluhan. Pola istirahat tidur menurun karena ibu merasa kesakitan

dan lemas akibat dari tindakan pembedahan sektio sesarea.

d. Personal hygiene

Mencangkup frekuensi mandi, gosok gigi, dan mencuci rambut. Kondisi

pada ibu setelah melahirkan dengan sectio caesarea yaitu dalam keadaan
 lemah dan nyeri akibat tindakan operasi, sehingga dalam melakukan

perawatan diri masih dibantu. (Maryunani, 2015)

e. Aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan dan aktivitas klien sehari-hari serta kegiatan

waktu luang saat sebelum melahirkan dan saat di rawat di rumah sakit.

7. Pemeriksaan fisik

Pada pasien dengan post partum sectio caesaria,keadaan umum pasien

biasanya compos mentis, penampilan tampak baik dan terkdang sedikit

pucat. Pada tanda-tanda vital biasanya ada kenaikan pada suhu, yaitu

mencapai 36-37ºC, dengan frekuensi nadi 65-80 kali/menit pada hari

pertama dan normal kembali pada hari ketiga tekanan darah dan respirasi

normal.

a. Kepala

Perhatikan bentuk, distribusi rambut, bersih, warna rambut, adanya nyeri

tekan dan lesi. Keluhan nyeri kepala post partum dapat disebabkan oleh

keadaan, termasuk preeklamsi, strees, bocornya cairan serebrospinal

keruang epidural saat menyuntikan epidural atau spinal. (Lowdermilk,

2013)

b. Wajah

Penampilan, ekspresi, nyeri tekan, adanya edema pada pipi atau pitting

udem pada dahi.

c. Mata

Warna konjungtiva, bentuk, pergerakan bola mata, reflek pupil terhadap

cahaya,gangguan pada system penglihatan, fungsi penglihatan.

d. Telinga

Bentuk, kebersihan telinga, fungsi pendengaran, adakah gangguan pada

fungsi pendengaran.

e. Hidung

Bentuk, kebersihan, pernafasan cuping hidung, ada tidak nyeri tekan,

warna mukosa, dan fungsi penciuman.

f. Mulut

Keadaan mulut, mukosa bibir, keadaan gigi, jumlah gigi, pembesaran

tonsil, dan nyeri pada saat menelan.

g. Leher

Ada tidak pembesaran tyroid dan limfe, nyeri saat menelan, ada tidak

penikatan vena jugularis, ada tidak kaku kuduk.

h. Dada

Terdiri dari jantung, paru-paru dan payudara. Selama 24 jam pertama

setelah melahirkan, terjadi sedikit perubahan di jaringan payudara.

Kolostrum, cairan kuning jernih, keluar dari payudara. Payudara akan

terasa hangat, keras dan agak nyeri. Bebrapa ibu akan mengalami

pembengkakan, kondisi ini bersifat sementara, biasanya 24 sampai 48

jam setelah melahirkan. (lowdermilk, 2013).

i. Abdomen

Pada hari pertama, tinggu fundus uteri kira-kira 1 jari dibawah pusat.

Perhatikan adanya linea nigra masih terlihat, serta ada tidaknya

hematoma dan infeksi sekitar luka insisi sectio caesarea.

j. Punggung dan bokong

Bentuk, ada tidaknya lesi, ada tidak kelainan tulang belakang.

k. Anus

Hemoroid (varises anus) umum ditemui. Hemoroid interna dapat terbuka

saat ibu mengejan ketika melahirkan.

l. Genetalia

Kebersihan, ada tidaknya edema pada vulva, pengeluaran lochea rubra

pada hari pertama dengan jumlah sedang dan sampai lochea serosa pada

hari ketiga dengan jumlah sedang berbau amis atau kadang tidak berbau.

m. Ekstremitas

Adaptasi sistem musculoskeletal ibu yang terjadi saat hamil akan

kembali pada masa nifas. Adaptasi ini termasuk relaksasi dan

hipermobilitas sendi dan perubahan pusat gravid ibu sebagai respon

terhadap uterus yang membesar. Serta adanya perubahan ukuran pada

kaki.

8. Data psikologis

Perubahan psikologis yang terjadi pada wanita post partum dengan sectio

caesarea yaitu memungkinkan mengalami perasaan yang tidak menentu,

depresi, atau kemungkinan mengalami baby blues.

9. Pemeriksaan penunjang (Nurarif, 2015)

a. Pemantauan janin terhadap kesehatan janin

b. Pemantauan EKG

c. JDL dengan diferensial

d. Pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, elektrolit

 e. Golongan darah

f. Urinalisis

g. Ultrasonogafi

3.2 Analisa data

Setelah melakukan pengkajian keperawatan, perawat melanjutkan

dengan menganalisa data sehingga dapat ditentukan masalah

keperawatannya. Disamping mengkaji juga harus memperhatikan

kekuatan/kemampuan ibu post partum sectio caesarea untuk melakukan

perawatan mandiri secara bertahap dan mengatasi dan mengatasi rasa

ketidaknyamanan. (Maryunani, 2015)

3.3 Diagnosa keperawatan

Pernyataan yang jelas tentang masalah klien dan penyebabnya.

Selain itu harus spesifik berfokus pada kebutuhan klien dengan

mengutamakan prioritas dan diagnosa yang muncul harus dapat diatasi

dengan tindakan keperawatan. Menurut Asuhan Keperawatan

erdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA (North American Nursing

diagnosis Association) 2015 bahwa diagnosa keperawatan yang dapat

muncul pada ibu post partum maturus dengan seksio sesarea adalah :

1. Ketidak efektifan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan

nafas (mucus dalam jumlah berlebihan ), jalan nafas alergik

(respon obat anestesi)

2. Nyeri akut berhubugan dengan agen injuri fisik

(pembedahan,trauma jalan lahir, episiotomy)

 3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang kebutuhan

nutrisi postpartum

4. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan kurang

pengetahuan ibu,terhentinya proses menyusui

5. Gangguan eliminasi urine

6. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kelemahan

7. Resiko infeksi berhubungan dengan factor resiko : episiotomy,

laserasi jalan lahir, bantuan pertolongan persalinan

8. Defisist perawatan diri : mandi/kebersihan diri, makan, toileting

berhubungan dengan kelemahan postpartum

9. Konstipasi

10. Resiko syok (hipovolemik )

11. Resiko perdarahan

12. Defisiensi pengetahuan : perawatan postpartum berhubungan

dengan kurangnya informasi tentang penanganan postpartum.

3.4 Rencana Keperawatan

Perencanaan adalah pengembangan strategi desain untuk mencegah,

mengurangi, mengatasi masalah-masalah yang telah diidentifikasi

dalam diagnosis keperawatan (Rohmah, 2012).

Menurut North American Nursing diagnosis Association 2015 Rencana

Keperawatan pada diagnosa yang mungkin muncul dengan seksio

sesarea adalah :
 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi

jalan nafas (mokus dalam jumlah berlebih), jalan nafas alergik (respon

obat anestesi).

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Ketidakefektifan NOC NIC
bersihan jalan nafas. - Respiratory status : Airway suction
Definisi : ventilation ─ Pastikan kebutuhan oral
Ketidakmampuan untuk - Respiratory status : airway /tracheal suction .
membersihkan sekresi patency ─ Auskultasi suara nafas
atau produksi dari saluran Kriteria hasil : sebelum dan sesudah
pernafasan untuk - Mendemonstrasikan batuk suctioning.
mempertahankan efektif dan suara yang ─ Informasikan kepada
kebersihan jalan nafas. bersih, tidak ada sianosis klien dan keluarga
Batasan Karakterisitik : dan dyspneu (mampu tentang suctioning.
─ Tidak ada batuk mengeluarkan sputum, ─ Minta klien nafas dalam
─ Suara nafas tambahan mampu bernafas dengan sebelum suction
─ Frekuensi nafas mudah, tidak ada pursed dilakukan.
─ Perubahan irama lips). ─ Berikan O2 dengan
nafas - Menunjukan jalan nafas menggunakan nasal
─ Sianosis yang paten (klien tidak untuk memfasilitasi
─ Kesulitan berbicara merasa tercekik, irama suction nasotracheal.
ataumengeluarkan nafas, frekuensi ─ Gunakan alat steril setiap
suara pernafasan dalam rentan melakukan tindakan.
─ Penurunan bunyi normal, tidak ada suara ─ Anjurkan pasien untuk
nafas nafas abnormal). istirahat dan nafas dalam
─ Dispneu - Mampu mengidentifikasi setelah kateter
─ Sputum dalam jumlah dan mencegah faktor yang dikeluarkan dari
yang berlebihan dapat menghambat jalan nasotrakeal.
─ Batuk yang tidak nafas ─ Monitor status oksigen
efektif klien.
─ Orthopneu ─ Ajarkan keluarga
─ Gelisah bagaimana cara
─ Mata terbuka lebar melakukan suction.
Faktor yang ─ Hentikan suction dan
berhubungan : berikan oksigen apabila
─ Lingkungan : pasien menunjukan
- Perkokok pasif bradikardi, peningkatan
- Mengisap asap saturasi O2 .
- Merokok Airway Management
─ Obstruksi jalan nafas : ─ Buka jalan nafas,
- Spasme jalan gunakan tehnik chin lift,
nafas jaw thrust bila perlu.
- Mokus dalam ─ Posisikan pasien untuk
jumlah berlebihan memaksimalkan
ventilasi.
 - Eksudat dalam ─ Identifikasi pasien
jalan alveoli perlunya pemasangan
- Materi asing alat jalan nafas buatan
dalam jalan nafas ─ Pasang mayo bila perlu
- Adanya jalan ─ Lakukan visioterapi dada
nafas buatan jika perlu
- Sekresi ─ Keluarkan secret dengan
bertahan/sisa batuk atau suction
sekresi ─ Auskultasi suara nafas,
- Sekresi dalam catat adanya suara
bronki tambahan
─ Lakukan suction pada
mayo
─ Berikan bronkodilator
bila perlu
─ Berikan pelembab udara
kassa basah NaCl lembab
─ Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
─ Monitor respirasi dan
status O2

NANDA NIC NOC, Jilid 3

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (pembedahan,

trauma jalan lahir, insisi pembedahan luka operasi SC, episiotomi).

Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Nyeri akut NOC NIC
Definisi : ─ Pain level Pain Management
Pengalaman sensori dan ─ Pain control ─ Lakukan pengkajian
emosional yang ridak ─ Comfort lev nyeri secara
menyenangkan yang komperhensif termasuk
muncul akibat kerusakan Kriteria hasil : lokasi, karakteristik,
jaringan yang aktual atau - Mampu mengontrol nyeri durasi, frekuensi, kualitas
potensial atau (tahu penyebab nyeri, dan faktor presipitasi.
digambarkan dalam hal mampu menggunakan ─ Observasi reaksi
kerusakan sedemikian tehnik nonfarmakologi nonverbal dari
rupa (International untuk mengurangi nyeri, ketidaknyamanan.
Association for the study mencari bantuan). ─ Gunakan tehnik
Pain): awitan yang tiba- - Melaporkan bahwa nyeri komunikasi terapeutik
tiba atau lambat dari berkurang dengan untuk mengetahui
inteensitas ringan hingga menggunakan manajemen pengalaman nyeri pasien.
berat dengan akhir yang nyeri.
dapat diantisipasi atau - Mampu mengenali nyeri ─ Kaji kultur yang
diprediksi dan (skala, intensitas, mempengaruhi respon
berlangsung < 6 bulan. frekuensi, dan tanda nyeri
Batasan karakteristik : nyeri). ─Evaluasi pengalaman
─ Perubahan selera - Menyatakan rasa nyaman nyeri masalalu
makan setelah nyeri berkurang. ─Evaluasi bersama pasien
─ Perubahan tekanan dan kesehatan lain
darah tentang ketidakefektifan
─ Perubauhan frekuensi kontrol nyeri masa
pernafasan lampau
─ Laporan isyarat ─ Bantu pasien dan
─ Diaphoresis keluarga untuk mencari
─ Perilaku distraksi dan menemukan
(mis., berjalajn dukungan.
mondar-mandir ─ Kontrol lingkungan yang
mencari orang lain, dapat mempengaruhi
aktivitas nyeri seperti suhu
yangberkurang). ruangan, pencahayaan
─ Mengekspresikan dan kebisingan.
perilaku (mis., ─ Kurangi factor presipitasi
gelisah, merengek, nyeri
menangis) ─ Pilih dan lakukan
─ Masker wajah (mis., penanganan nyeri
mata kurang (farmakologi, non
bercahaya,tampak farmakologi dan
kacau, gerakan mata interpersonal)
berpencar atau tetap ─ Kaji dan tipe sumber
pada satu fokus nyeri untuk menentukan
meringis) intervensi.
─ Sikap melindugi area ─ Ajarkan tentang tehnik
nyeri nonfarmakologi
─ Fokus menyempit ─ Berikana analgetik untuk
(mis., gangguan mengurangi nyeri
presepsi nyeri, ─ Evaluasi keefektifan
hambatan proses kontrol nyeri
berfikir, penurunan ─ Tingkatkan istirahat
interaksi dengan orang ─ Kolaborasi dengan dokter
lain atau lingkungan) jika ada keluhan dan
─ Indikasi nyeri yang tindakan nyeri tidak
dapat diamati berhasil
─ Perubahan posisi ─ Monitor penerimaan
untuk menghindari pasien tentang
nyeri manajemen nyeri
─ Sikap tubuh Analgetic administration
melindung ─ Tentukan lokasi
─ Dilatasi pupil karakteristik, kualitas,
─ Melaporkan nyeri dan derajat nyeri sebelum
secara verbal pemberian obat
─ Gangguan tidur ─ Cek instruksi dokter
Factor yang tentang jenis obat, dosis,
berhubungan : dan frekuensi
─ Agen cedera (mis., ─ Cek riwayat alergi
biologis, zat kimia, ─ Pilih analgesik yang
fisik, psikoligis). diperlukan atau
kombinasi dari analgetik
ketika pemberian lebih
dari satu
─ Tentukan pilihan
analgetik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
─ Pilih rute pemberian
secara IV, IM, untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
─ Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
pertama kali
─ Berikan analgetik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
─ Evaluasi efektivitas
analgetik, tanda dan
gejala.
NANDA NIC NOC, Jilid 3

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang kebutuhan

nutrisi post partum.

Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Ketidakseimbangan NOC NIC
nutrisi kurang dari - Nutritional status Nutrition Management
kebutuhan tubuh. - Nutritional status: food and ─ Kaji adanya alergi
Definisi: Asupan nutrisi fluid makanan
tidak cukup memenuhi - Intake ─ Kolaborasi dengan ahli
kebutuhan metabolik. - Nutritional status: nutrient gizi untuk menentukan
Batasan karakteristik: intake jumlah kalori dan nutrisi
─ Nyeri abdomen - Weight control. yang dibutuhkan pasien
─ Berat badan 20% atau Kriteria hasil : ─ Anjurkan pasien untuk
lebih dibawah berat - Adanya peningkatan berat meningkatkan intake Fe
badan ideal badan sesuai dengan
─ Kurang makan tujuan
─ Kurang informasi - Berat badan ideal sesuai ─ Anjurkan pasien untuk
─ Tonus otot menurun dengan tinggi badan meningkatkan protein dan
Faktor yang - Mampu mengidentifikasi vitamin C
berhubungan: kebutuhan nutrisi ─ Berikan substansi gula
─ Faktor biologis - Tidak ada tanda mal ─ Yakinkan diet yang
─ Faktor ekonomi nutrisi dimakan klien
─ Ketidakmampuan - Menunjukan peningkatan mengandung serat tinggi
untuk mengabsorbsi fungsi pengecapan dari untuk mencegah
nutrient menenlan konstipasi
─ Ketidak mampuan - Tidak terjadi penurunan ─ Berikan makanan yang
menelan makanan berat badan yang berarti. terpilih (berdasarkan
─ Faktor psikologis konsultasi ahli gizi)
─ Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
─ Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
─ Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan.
Nutrition Monitoring
─ Bb pasien dalam batas
normal
─ Monitor adanya
penurunan berat badan
─ Montor tipe dan jumlah
aktivitas yang bisa
dilakukan
─ Monitor lingkungan
selama makan
─ Monitor kulit kering dan
pigmentasi
─ Monitor turgor kulit
─ Monitor kekeringan
rambut kusam dan mudah
patah
─ Monitor mual muntah
─ Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
─ Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
─ Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
─ Monitor kalori dan intake
nutrisi.
NANDA NIC NOC, Jilid 3
 4. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan kurang

pengetahuan ibu, terhentinya proses menyusui.

Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

Ketidakefektifan NOC NIC
pemberian ASI ─ Breastfeding ineffective ─ Evaluasi pola menghisap/
Definisi : ─ Breathing pattern menelan bayi
Ketidak puasan atau ineffective ─ Tentukan keinginan dan
kesulitan ibu, bayi atau ─ Breasfeeding interupted motivasi ibu untuk
anak menjalani proses Kriteria Hasil: menyusui.
pemberian ASI - Kemantapan pemberian ─ Evaluasi pemahaman ibu
Batasan karakteristik: ASI : bayi: perlekatan bayi tentang isyarat menyusui
─ Ketidakefektifan yang sesuai pada dan dari bayi (reflek rooting,
suplai ASI proses menghisap dari menghisap dan terjaga)
─ Tampak payudara ibu untuk ─ Kaji kemampuan bayi
ketidakadekuatan memperoleh nutrisi selama untuk latch on dan
asupan susu 3 minggu pertama menghisap secara evektif
─ Tidak tampak tanda pemberian ASI. ─ Pantau keterampilan ibu
pelepasan oksitosin - Kemantapan pemberian dalam menempelkan bayi
─ Ketidak cukupan ASI: ibu: kemantapan ibu ke puting
pengosongan setiap untuk membuat bayi ─ Pantau integritas kulit
payudara setelah melekat dengan tepat dan puting ibu
menyusui menyusui dari payudara ibu ─ Evaluasi pemahaman
─ Kurang menambah untuk memperoleh nutrisi tentang sumbatan kelenjar
berat badan bayi selama 3 minggu pertama susu dan mastitis
Faktor yang pemberian ASI. ─ Pantau kemampuan untuk
berhubungan: - Pemeliharaan pemberian mengurangi kongesti
─ Defisit pengetahuan ASI: keberlangsungan payudara dengan benar
─ Diskontinuitas pemberian ASI untuk ─ Pantau berat badan dan
pemberian ASI menyediakan nutrisi bagi pola eliminasi bayi.
─ Reflex menghisap bayi/ todler. Brest examination
buruk - Penyapihan pemberian ASI Laktation supresion
─ Prematuritas - Diskontinuitas progresif ─ Fasilitasi proses bantuan
─ Riwayat kegagalan pemberian ASI interaktif untuk membantu
menyusui sebelumnya - Pengetahuan pemberian mempertahankan
ASI tingkat pemahaman keberhasilan proses
yang ditunjukan mengenai pemberian ASI.
laktasi dan pemberian ─ Sediakan informasi tentang
makanan bayi melalui laktasi dan tehnik
proses pemberian ASI, ibu memompa ASI (secara
mengenali isyarat lapar dari manual atau dengan pompa
bayi dengan seger, ibu elektrik), cara
mengindikasikan kepuasan mengumpulkan dan
terhadap pemberian ASI, menyimpan ASI
 ibu tidak mengalami nyeri ─ Ajarkan pengasuhan bayi
penekanan pada puting, mengenai topik-topik,
mengenali tanda-tanda seperti penyimpanan dan
penurunan suplay ASI. pencairan ASI dan
penghindaran pemberian
susu botol pada dua jam
sebelum ibu pulang
─ Ajarkan orang tua
mempersiapkan,
menyimpan,
menghangatkan, dan
kemungkinan pemberian
tambahan susu formula
─ Apabila penyapihan
diperlukan informasikan
ibu mengenai kembalinya
proses ovulasi dan seputar
alat kontrasepsi yang sesuai
Laktation konseling
─ Sediakan informasi tentang
keuntungan dan kerugian
pemberian ASI
─ Demonstrasikan latihan
menghisap, jika perlu.
─ Diskusikan metode
alternatif pemberian
makanan bayi
NANDA NIC NOC, Jilid 3

5. Gangguan eliminasi urine

Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

Gangguan eliminasi NOC NIC
urin - Urinary elimination Urinary retention care
Definisi: Disfungsi pada - Urinary continuence ─ Lakukan penilaian kemih
eliminasi urin Kriteria Hasil: yang komprehensif
Batasan karakteristik: - Kandung kemih kosong terfokus pada inkontinensia
─ Disuria secara penuh (misalnya, output urine,
─ Sering berkemih - Tidak ada residu urine > pola berkemih, fungsi
─ Anyang-anyangan 100-200cc kognitiv, dan masalah
─ Nokturia - Intake cairan dalam rentan kencing pra exsisten)
─ Retensi normal ─ Memantau penggunaan
─ Dorongan - Bebas dari ISK obat dengan sifat
Faktor yang - Tidak ada spasme bleder kolinergik atau properti
berhubungan: - Balance cairan seimbang alfa agonis
─ Obstruksi anatomic
─ Penyebab multiple ─ Memonitor efek dari obat-
─ Gangguan sensori obatan yang diresepkan,
motorik seperti calcium chennel
─ Infeksi saluran kemih blokers dan antikolinergik
─ Menyediakan penghapusan
prifasi
─ Gunakan kekuatan sugesti
dengan menjalankan air
atau disiram toiet
─ Merangsang refleks
kandung kemih dengan
menerapkan dingin untuk
peru.
─ Sediakan waktu yang
cukup untuk pengosongan
kandung kemih (10 menit)
─ Instruksikan cara-cara
untuk menghindari
konstipasi atau impaksi
tinja
─ Memantau asupan dan
keluaran
─ Gunakan kateter kemih
─ Anjurkan keluarga untuk
mencatat output urine
─ Memantau tingkat distensi
kandung kemih dengan
palpasi dan perkusi
─ Membantu toileting secara
berkala
─ Menerapkan katerisasi
intermiten.
NANDA NIC NOC, Jilid 3

6. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kelemahan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

Gangguan pola tidur NOC NIC
Definisi: - Anxiety reduction Sleep Enchancement
Gangguan kualitas dan - Comfort level ─ Determinasi efek-efek
kuantitas waktu tidur - Pain level medikasi terhadap pola
akibat faktor eksternal. - Rest: extent and patrren tidur
Batasan Karakteristik: - Sleep:extent and patrren ─ Jelaskan pentingnya tidur
─ Perubahan pola tidur Kriteria Hasil: yang adekuat
normal - Jumlah jam tidur dalam ─ Fasilitas untuk
─ Penurunan batas normal 6-8 jam mempertahankan aktivifas
kemampuan berfungsi perhari sebelum tidur (membaca
─ Ketidakpuasan tidur
─ Menyatakan sering - Pola tidur, kualitas dalam ciptakan lingkungan yang
terjaga batas normal nyaman)
─ Menyatakan tidak - Perasaan segar sesudah ─ Ciptakan lingkungan yang
merasa cukup istirahat tidur/ istirahat nyaman
Faktor yang - Mampu ─ Kolaborasi pemberian obat
berhubungan: mengidentifikasikan hal- tidur
─ Kelembaban hal yang meningkatkan ─ Diskusikan dengan pasien
lingkungan sekitar tidur dan keluarga tentang tehnik
─ Perubahan pajanan tidur pasien
terhadap cahaya gelap ─ Intsruksikan untuk
memonitor tidur pasien
─ Monitor waktu makan dan
minum dengan waktu tidur
─ Monitor/catat kebutuhan
waktu tidur pasien setiap
hari dan jam
NANDA NIC NOC, Jilid 3

7. Resiko infeksi berhubungan dengan faktor resiko: episiotomi,

laserasi jalan lahir, bantuan pertolongan persalinan.

Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Resiko Infeksi NOC NIC
Definisi: - Immune status Kontrol infeksi
Mengalami peningkatan - Knowledge: infection ─ Bersihkan lingkungan
resiko terserang control setelah dipakai pasien
organisme patogenik. - Risk control ─ Pertahankan tehnik isolasi
Faktor-faktor resiko: Kriteria Hasil: ─ Batasi pengunjung bila
─ Penyakit kronis - Klien bebas dari tanda dan perlu
─ Pengetahuan yang gejala infeksi ─ Instruksikan pada
tidak cukup untuk - Mendeskripsi proses pengunjung untuk mencuci
menghindari penularan penyakit, factor tangan saat berkunjung dan
pemajanan patogen yang mempengaruhi setelah berkunjung
─ Pertahanan tubuh penularan serta ─ Gunakan antiseptik untuk
primer yang tidak penatalaksanaan cuci tangan
adekuat : - Menunjukan kemampuan ─ Cuci tangan setiap sebelum
- Kerusakan untuk mencegah timbulnya dan sesudah tindakan
integritas kulit infeksi keperawatan
- Trauma jaringan - Jumlah leukosit dalam ─ Gunakan baju, sarung
 Ketidakadekuatan batas normal tangan sesuai alat
pertahanan sekunder - Menunjukan perilaku pelindung
 Pemajanan terhadap hidup sehat ─ Pertahankan lingkungan
patogen aseptik selama pemasangan
 Prosedur infasif alat.
─ Tingkatkan intake nutrisi
─ Berikan terapi antibiotik
bila perlu
 ─ Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
─ Monitor kerentanan
terhadap infeksi
─ Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
─ Pertahankan teknik aseptik
pada pasien yang beresiko
─ Pertahankan teknik isolasi
─ Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
─ Dorong masukan nutrisi
yang cukup
─ Dorong masukan cairan
─ Dorong istirahat
─ Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep.
─ Anjurkan pasien dan
keluarga mengenali tanda
infeksi
─ Ajarkan cara menghindari
infeksi
─ Laporkan kecurigaan
infeksi
NANDA NIC NOC,Jilid 3

8. Defisit perawatan diri: mandi/kebersihan diri, makan, toileting

berhubungan dengan kelelahan post partum.

Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Defisit perawatan diri NOC NIC
mandi - Activity Intolerance Self care assistence :
Definisi: - Mobility: physical Bathing/hygiene
Hambatan kemampuan impaired ─ Pertimbangkan budaya
untuk melakukan atau - Self care deficit hygiene pasien ketika
menyelesaikan - Sensory perception, mempromosikan aktivitas
mandi/aktivitas auditory disturbed perawatan diri
perawatan diri untuk diri Kriteria hasil: ─ Pertimbangkan usia pasien
sendiri. - Perawatan diri ostomi: ketika mempromosikan
Batasan Karakteristik: tindakan pribadi aktivitas perawatan diri
─ Ketidakmampuan mempertahankan ostomi ─ Menentukan jumlah dan
untuk mengakses untuk eliminasi jenis bantuan yang
kamar mandi dibutuhkan
─ Ketidakmampuan - Perawatan diri: aktivitas
mengeringkan tubuh kehidupan sehari-hari
─ Ketidakmampuan (ADL) mampu utntuk
mengambil melakukanaktivitas
perlengkapan mandi perawatan fisik dan pribadi
─ Ketidakmampuan secara mandiri atau dengan
menjangkau sumber alat bantu
air - Perawatan diri mandi:
─ Ketidakmampuan mampu untuk
membasuh tubuh membersihkan tubuhsendiri
Faktor yang secara mandiri dengan atau
berhubungan: tanpa alat bantu
─ Gangguan kokitif - Perawatan diri hygiene:
─ Penurunan motivasi mampu untuk
─ Gangguan mempertahankan
musculoskeletal kebersihan dan penampilan
─ Nyeri yang rapi secara mandiri
─ Ketidakmampuan dengan atau tanpa alat bantu
merasakan bagian - Perawatan diri hygiene oral:
tubuh mampu untuk merawat
─ Kendala lingkungan mulut dan gigi secara
mandiri dengan atau tanpa
alat bantu
- Mampu mempertahankan
mobilitas yang diperlukan
untuk kekamar mandi dan
menyediakan perlengkapan
mandi
- Membersihkan dan
mengeringkan tubuh
- Mengungkapkan secara
verbal kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan
hygiene oral
NANDA NIC NOC, Jilid 3
─ Tempat handuk, sabun,
deodorant, alat pencukur,
dan aksesoris lainnya yang
dibutuhkan disamping
tempat tidur atau dikamar
mandi
─ Menyediakan lingkungan
yang terapeutik dengan
memastikan hangat, santai,
pengalaman pribadi, dan
personal
─ Memfasilitasi sikat gigi
yang sesuai
─ Memfasilitasi mandi pasien
─ Membantu kebersihan
kuku, menurut kemampuan
perawatan diri pasien
─ Memantau kebersihan kulit
pasien
─ Menjaga ritual kebersihan
diri
─ Memberikan bantuan
sampai pasien dapat
melakukan perawatan diri
sepenuhnya.

9. Konstipasi

Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Konstipasi NOC NIC
Definisi:
- Bowel elamination Constipaction/ impaction
Penurunan pada frekuensi
normal pada defeksi yang - Hidration managemen
disertai oleh kesulitan
Kriteria Hasil:
atau pengeuaran tidak
lengkap feses atau
pengeluaran feses yang - Mempertahankan bentuk ─ Monitor tanda dan gejala
kering, keras dan banyak.
feses lunak setiap 1-3 hari. konstipasi
Batasan Karakteristik:
─ Nyeri abdomen - Bebas dari ketidak ─ Monitor bising usus
─ Anoreksia
nyamanan dan konstipasi ─ Monitor feses : frekuensi,
─ Darah merah pada
feses - Mengidentifikasi indikator konsistensi dan volume
─ Perubahan pada pola
untuk mencegah konstipasi ─ Konsultasi dengan dokter
defeksi
─ Penurunan volume - Feses lunak dan berbentuk. tentang penurunan dan
feses
peningkatan bising usus
─ Distensi abdomen
─ Rasa tekanan rectal ─ Monitor tanda dan gejala
─ Keletihan umum
ruptur usus/peritonitis
─ Sakit kepala
─ Bising usus hiperaktif ─ Identifikasi faktor
─ Bising usus hipoaktif penyebab dan kontribusi
─ Peningkatan tekanan
abdomen konstipasi
─ Adanya feses lunak, ─ Dukung intake cairan
seperti pasta didalam
rektum ─ Pantau tanda tanda dan
Faktor yang gejala konstipasi
berhubungan:
 Fungsional: ─ Pantau tanda tanda dan
- Kelemahan otot gejala impaksi
abdomen
- Kebiasaan ─ Memantau gerakan usus,
mengabaikan termasuk konsistensi,
dorongan defekasi
- Perubahan frekuensi, bentuk, volume,
lingkungan saat ini dan warna.
 Psikologis:
- Depresi, stres ─ Memantau bising usus
emosi ─ Anjurkan pasien atau
- Konfusi mental
 Farmakologis: keluarga untuk mencatat
- Antikolinergik, warna, volume, frekuensi,
- Deuretik
- Simpatomimetik dan konsistensi feses.
 Mekanis: ─ Anjurkan pasien atau
- Ketidakseimbanga
n elekktrolit keluarga untuk diet tinggi
 Fisiologis: serat
- Perubahan pola
makan ─ Timbang pasien secara
- Asupan serat tidak teratur
cukup
 ─ Timbang pasien secara
teratur.
─ Ajarkan pasien dan
keluarga tentang proses
pencernaan yang normal.
NANDA NIC NOC, Jilid 3

10. Resiko syok (hipovolemik)

Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

Resiko syok NOC NIC
Definisi : Beresiko - Syock prevention Syok prevention
terhadap ketidakcukupan - Syock management ─ Monitor sirkulasi blood
aliran darah kejaringan Kriteria Hasil: preasure, warna kulit, suhu
tubuh, yang dapat - Nadi dalam batas yang kulit, denyut jantung, hate
mengakibatkan disfungsi diharapkan rate, ritme, dan kapileri
seluler yang mengancam - Irama jantung dalam batas refil time
jiwa yang diharapkan ─ Monitor tanda inadekuat
Faktor resiko : - Frekuensi nafas dalam oksigenisasi jaringan
- Hipotensi batas yang diharapkan ─ Monitor suhu dan
- Hipovolemi - Irama napas dalam batas pernafasan
- Hipoksemia yang diharapkan ─ Monitor input dan output
- Hipoksia - Natrium serum, kalium ─ Pantau nilai labor :hb, ht,
- Infeksi klorida, kalsium, agd dan elektrolit
- Sepsis magnesium, PH darah ─ Monitor hemodinamik
- Sindrom respons dalam batas normal. invasi yang sesuai
inflamasi sistemik ─ Monitor tanda dan gejala
Hidrasi asites
- Indicator : ─ Monitor tanda gejala syok
- Mata cekung tidak ─ Tempatkan pasien pada
ditemukan posisi supine, kaki elevasi
- Demam tidak ditemukan untuk peningkatan preload
- TD dalam batas normal dengan tepat
- Hematokrit DBN ─ Lihat dan pelihara
kepatenan jalan nafas
─ Berikan cairan iv atau oral
yang tepat
─ Berikan vasodilator yang
tepat
─ Ajarkan keluarga dan
pasirn tentang tanda dan
gejala datangnya syok
 ─ Ajarkan keluarga dan
pasien tentang langkah
untuk mengatasi gejala
syok

NANDA NIC NOC, Jilid 3

11. Resiko perdarahan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

Resiko perdarahan NOC NIC
Definisi: - Blood lose severity Bleding precaution
Beresiko mengalami - Blood koagulation ─ Monitor ketet tanda tanda
penurunan volume darah Kriteria Hasil: perdarahan
yang dapat mengganggu - Tidak ada hematuria dan ─ Catat nilai hb dan ht
kesehatan. hematemesis sebelum dan sesudah
Faktor resiko: - Kehilangan darah yang perdarahan
─ Aneurisma terlihat ─ Monitor TTV ortostatik
─ Sirkumsisi - Tekanandarah dalam batas ─ Pertahankan bedrest
─ Defisiensi normal sistol dan diastol selama perdarahan aktif
pengetahuan - Tidak ada perdarahan ─ Kolaborasi dalam
─ Koagulasi pervagina pemberian produk darah
intravaskuler - Tidak ada distensi (platelet atau fresfrozen
diseminata abdominal plasma)
─ Riwayat jatuh - Hemoglobin dan ─ Lindungi pasien dari
─ Gangguan hematokrit dalam batas trauma yang dapat
gastrointestinal normal menyebabkan perdarahan
(mis., penyakit ─ Hindari mengukur suhu
ulkus lambung, lewat rectal
polip, varises) ─ Hindari pemberian aspirin
─ Gangguan fungsi dan antikoagulan
hati (mis., sirosis, ─ Anjurkan pasien untuk
hepatitis) meningkatkan intake
─ Koagulopati inheren makanan yang banyak
(mis., mengandung vitamin k
trombositopenia) ─ Indentifikasi penyebab
─ Komplikasi perdarahan
pascapartum ─ Monitor trend tekanan
(mis.,atonia uteri, darah dan parameter
retensi plasenta) hemodinamik (CVP,
─ Komplikasi terkait pulmonari kapileri, atau
kehamilan (mis., arteri wedge preasure
plasenta previa, ─ Monitor status cairan yang
kehamilan mola, meliputi intake dan output
solusio plasenta) ─ Pertahankan potensi IV line
─ Trauma
 ─ Efek samping ─ Lakukan preasure dressing
terkait terapi (mis., (perban yang menekan area
pembedahan, luka).
pemberian obat, ─ Tinggikan ekstremias
pemberian produk perdarahan
darah defisiensi ─ Monitor nadi distal dari
trombosit, area yang luka atau
kemoterapi). perdarahan.
─ Instruksikan pasien untuk
membatasi aktivitas.
Bleeding reduction :
gastrointestinal
─ Observasi adanya darah
dalam sekresi cairan tubuh
: emesis, feses, urine,
residu lambung, dan
drainase luka
─ Monitor komplit blood
count dan leukosit
─ Kolaborasi dalam
pemberian terapi: lactulose
dan vasopressin
─ Hindari penggunaan
anticoagulant.
─ Perhatikan jalan napas,
Berikan cairan intravena
─ Hindari penggunaan
aspirin dan ibuprofen
NANDA NIC NOC, Jilid 3

12. Defisiensi pengetahuan: perawatan post parrtum berhubungan

dengan kurangnya informasi tentang penanganan post partum.

Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

Defisit pengetahuan NOC
Definisi : - Knowledge : disease
Ketiadaan atau defisiensi proces
informasi kognitif yang - Knowledge : healt beavior
berkaitan dengan topik Kriteria Hasil:
tertentu. - Pasien dan keluarga
Batasan Karakteristik: menyatakan pemahaman
─ Perilaku hiperbola tetang penyakit, kondisi,
─ Ketidakakuratan prognosis,program
mengikuti perintah pegobatan.
NIC
Treching : disease proces
─ Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit
yang spesifik
─ Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang
tepat.
 ─ Ketidakakuratan - Pasien dan keluarga ─ Gambarkan proses penyakit
mengikuti tes (mis., mampu melaksanakan dengan cara yang tepat
hysteria, prosedur yang dijelaskan ─ Identifikasi kemampuan
bermusuhan, secar benar. penyebab dengan cara yang
agitasi, apatis) - Pasien dan keluarga mamu tepat
─ Pengukuran menjelaskan kembali apa ─ Sediakan informasi pada
masalah yang dijelaskan perawat pasien tentang kondisi
Faktor yang atau tim kesehatan lainnya. dengan cara yang tepat
berhubungan: ─ Hindari jaminan yang
─ Keterbatasan kognitif kosong
─ Salah intepretasi ─ Sediakan bagi keluarga atau
informasi SO informasi tentang
─ Kurang pajanan kemajuan pasien dengan
─ Kurang minat dalam cara yang tepat
belajar ─ Diskusikan perubahan gaya
─ Kurang dapat hidup yang mungkin
mengingat diperlukan untuk mencegah
─ Tidak familiar dengan komplikasi dimasa yang
sumber informasi akan dating dan atau proses
pengongtrolan penyakit
─ Diskusikan pilihan terapi
atau penanganann
─ Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
─ Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan,dengan cara yang
tepat.
NANDA NIC NOC, Jilid 3