ANGKET M3-1 MAKP

NO. PERTANYAAN YA TIDAK

Model asuhan keperawatan yang digunakan
1. Apakah model asuhan keperawatan yang digunakan perawat di ruangan
saat ini ?
2. Apakah anda mengerti / memahami dengan model asuhan keperawatan
yang di gunakan saat ini ?
3. Menurut anda, apakah model tersebut cocok digunakan diruangan anda ?
4. Apakah model yang digunakan sesui dengan visi dan misi ruangan ?
Efektivitas dan efesien model asuhan keperawatan.
1. Apakah dengan menggunakan model saat ini menjadikan semakin pendek
lama rawat inap bagi pasien ? rerata hari rawat berapa ?
2. Apakah terjadi peningkatan kepercayaan pasien terhadap ruangan ?
3. Apakah model yang digunakan saat ini tidak menyulitkan dan memberikan
beban berat kerja bagi anda ?
4. Apakah model saat ini tidak memberatkan dalam pembiayaan ?
5. Apakah model yang digunakan medapat banyak kritikan dari pasien pada
ruangan?
Pelaksanaan model asuhan keperawatan.
1. Apakah telah terlaksana komunikasi yang adekuat antara perawat dan tim
kesehatan lain ?
2. Apakah kontunuitas rencana keperawatan terlaksana?
3. Apakah anda menjalankan kegiatan sesuai standart ?
Tanggung jawab dan pembagian tugas.
1. Apakah job deskripsi untuk anda selama ini sudah jelas?
2. Jelaskan tugas anda sesuai dengan model asuhan keperawatan yang saat ini
di gunakan ruangan ?
3. Apakah anda mengenal atau mengetahui kondisi pasien dan dapat menilai
tingkat kebutuhan ?
Sumber: Nursalam, 2014:210
ANGKET M3-2 TIMBANG TERIMA.

1. Berapa kali timbang terima dilakukan diruangan anda ?

a. 1 kali, pukul…...
b. 2 kali, pukul …...
2. Apakah timbang terima telah dilaksanakan tepat waktu ?
a. Selalu tepat waktu
b. Kadang – kadang, alasan....
Apakah timbang terima dihadiri oleh semua perawat yang berkepentingan ?
a. Iya, sebutkan.....
b. Tidak
3. Siapa yang memimpin kegiatan timbang terima ?
a. Kepala Ruangan
b. Perawat Primer
4. Adakah yang harus dipersiapkan dalam pelaksanaan timbang terima ?
a. Iya, sebutkan.....
b. Tidak
5. Tahukah anda, apa saja yang harus disampaikan dalam pelaporan timbang terima ?
a. Iya, sebutkan.....
b. Tidak
6. Apakah ada buku khusus untuk mencatat hasil laporan timbang terima?
a. Iya
b. Tidak, dimana anda mendokumentasikannya.....
7. Apakah ada kesulitan dalam mendokumentasikan laporan timbang terima ?
a. Iya, alasan.....
b. Tidak
8. Apakah ada interaksi dengan pasien saat timbang terima berlangsung ?
a. Iya, sebutkan contohnya....
b. Tidak
9. Tahukah anda, bagaimana teknik pelaporan timbang terima ketika berada di depan
pasien?
a. Iya, jelaskan......
b. Tidak
10. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengunjungi masing-masing pasien ?
a. < 5 menit
b. > 5 menit
11. Tahukah anda, bagaimana persetujuan atau penerimaan timbang terima ?
a. Iya, siapa yang bertanggung jawab.........
b. Tidak
12. Apakah anda (sift pengganti) dievaluasi kesiapannya oleh kepala ruangan ?
a. Iya, bagaimana bentuk evaluasinya .................
b. Tidak

Sumber: Nursalam, 2014:211

ANGKET M3-3 Ronde Keperawatan
1. Apakah ruangan ini mendukung adanya kegiatan ronde Keperawatan ?
a. Iya
b. Tidak
2. Apakah sebagian perawat di ruang Saudara mengerti adanya ronde keperawatan ?
a. Iya
b. Tidak
3. Apakah pelaksanaan ronde keperawatan di ruangan ini telah optimal ?
a. Iya
b. Tidak
4. Berapa kali ronde keperawatan dilaksanakan dalam 1 bulan ?
a. 1x
b. 2x
5. Apakah keluarga pasien mengerti tentang adanya ronde keperawatan ?
a. Iya
b. Tidak
6. Apakah tim dalam pelaksanaan kegiatan ronde keperawatan telah dibentuk?
a. Iya
b. Tidak
7. Apakah tim yang membentuk telah mampu melaksanakan kegiatan ronde dengan
optimal?
a. Iya
b. Tidak

Sumber : Nursalam, 2014:211

ANGKET M3-4 Sentralisasi Obat

No Pertanyaan Iya Tidak

Pengadaan sentralisasi obat
a. Apakah di ruangan anda terdapat sentralisasi obat ?
b. Jika iya, apakah sentralisasi obat yang ada sudah dilaksanakan
secara optimal ?
c. Jika tidak, menurut Anda apakah di ruangan ini perlu
1 diadakan sentralisasi obat ? (untuk yang menjawab, ini
pertanyaan terakhir)
d. Apakah selama ini Anda pernah diberi wewenang dalam
urusan sentralisasi obat ?
e. Apakah ada format daftar pengadaan tiap-tiap macam obat
(injeksi-supositosia-infus-insulin-obat gawat darurat)?
Efektivitas dan efisiensi model asuhan keperawatan
a. Apakah dengan menggunakan model saat ini menjadikan
semakin pendek lama rawat inap bagi pasien ? Rerata hari
rawat berapa ?
b. Apakah terjadi peningkatan kepercayaan pasien terhadap
ruangan ?
3
c. Apakah model yang digunakan saat ini tidak menyulitkan dan
memberikan beban berat bagi Anda ?
d. Apakah model saat ini tidak memberatkan dalam pembiayaan
?
e. Apakah model yang digunakan mendapat banyak kritikan dari
pasien pada ruangan ?
Alur penerimaan obat
a. Apakah selama ini ada format persetujuan sentralisasi obat
2 dari pasien/keluarga pasien ?
b. Bagaimana proses penerimaan obat dari pasien/keluarga
pasien ?
Cara penyimpanan obat
a. Apakah di ruangan ini terdapat khusus untuk sentralisasi obat?
b. Bagaimana kelengkapan sarana dan prasarana pendukung
sentralisasi obat ?
3
c. Apakah selama ini Anda memisahkan kepemilikan antarobat-
obat pasien ?
d. Apakah selama ini Anda memberi etiket dan alamat pada
obat-obat pasien ?
Cara penyiapan obat
a. Apakah selama ini sebelum memberikan obat kepada pasien
Anda selalu menginformasikan jumlah kepemilikan obat yang
4
telah digunakan?
b. Apakah ada format tiap jenis obat sebelum Anda memberikan
obat ke pasien ?
Sumber : Nursalam, 2014:211
ANGKET M3-5 Supervisi

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda mengerti tentang supervisi?
Jelaskan:
2. Apakah supervisi telah dilakukan di ruangan?
3. Berapa kali supervisi dilakukan?
1x/bulan
2x/bulan
Tidak terjadwal
4. Siapakah yang melakukan supervisi?
Jelaskan:
5. Bagaimana alur supervisi yang ada diruangan?
Jelaskan:
6. Adakah format baku untuk supervisi setiap tindakan?
Sebutkan format yang ada:
7. Apakah format untuk supervisi sudah sesuai dengan
standart keperawatan?
Jelaskan:
8. Apakah alat (instrument) untuk supervisi tersedia secara
lengkap?
Jelaskan jika tidak:
9. Apakah hasil dari supervisi disampaikan kepada
perawat?
10. Apakah selalu ada feed back dari supervisor untuk setiap
tindakan?
Jelaskan:
11. Apakah anda pernah mendapatkan pelatihan dan
sosialisasi tentang supervise?
12. Apakah ada follow up untuk setiap hasil dari supervisi?
Jelaskan :
13. Apakah anda menginginkan perubahan untuk setiap
tindakan sesuai dengan hasil perbaikan dari supervisor?
14. Apakah anda pernah mendapatkan pelatihan dan
sosialisasi tentang supervisi?
Sumber : Nursalam, 2014:212
ANGKET M3-6 Penerimaan Pasien Baru (PPB)
1. Jelaskan yang anda berikan saat melakukan peerimaan pasien baru?
Jelaskan:
2. Apakah andah bersedia melakukan penerimaan pasien baru?
a. Iya
b. Tidak
3. Apakah sudah ada pembagian tugas tentang penerimaan pasien baru?
a. Iya
b. Tidak
4. Apakah sudah ada pemberian brosur/ leaflet saat melalukan penerimaan pasien baru?
a. Iya
b. Tidak
5. Bagaimana teknik yang digunakan saat pemberiaan PPB pada pasien?
a. Lisan
b. Tertulis
c. Lisan dan tertulis
6. Apakah setiap selesai melakukan penerimaan pasien baru, anda melakukan
pendokumentasian?
a. Iya
b. Tidak

Sumber : Nursalam, 2014:213

ANGKET M3-7 Discharge Planning

Ya Tidak

1. Apakah anda mengerti tentang discharge planning?

Jelaskan!
2. Apakah yang anda berikan saat melakukan discharge planning?
Jelaskan!
3. Apakah anda bersedia melakukan discharge planning
4. Kapan anda melakukan discharge planning?
a. Mulai pasien masuk RS sampai pasien akan keluar RS
b. Saat pasien masuk RS
c. Saat pasien akan keluar RS
5. Apakah sudah ada pembagian tugas tentang discharge planning?
6. Bagaimana operasional pemberian tugas discharge planning oleh
Kepala ruangan? Jelaskan!
7. Apakah sudah ada pemberian brosur atau leafleat saat melakukan
discharge planning?
8. Bagaimana tekhnik yang digunakan saat pemberian discharge
planning pada pasien?
a. Lisan
b. Tertulis
c. Lisan dan tertulis
9. Bahasa apa yang digunakan saat melakukan discharge planning?
a. Bahasa indonesia
b. Bahasa jawa
c. Bahasa lain, sebutkan
10. Apakah bahasa yang anda gunakan dalam melakukan discharge
Planning mengalami kesulitan untuk dipahami pasien?
11. Apakah setiap selesai melakukan disharge planning, anda melakukan
Pendokumentasian dari discharge planning yang telah anda lakukan?

Sumber : Nursalam, 2014:213

ANGKET M3-8 DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. Model dokumentasi apa yang digunakan diruangan Anak ini? Jelaskan!
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
2. Apakah sudah ada format pendokumentasian yang baku di Ruang anak ini?
a. Sudah ada format b. Belum ada format
3. Apakah anada sudah mengerti cara pengisian format dokumentasi tersebut dengan benar
dan tepat?
a. Sudah mengerti b. Belum mengerti
Jika sudah mengerti, tolong anda jelaskan dengan singkat
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
4. Apakah menurut anda format yang digunakan ini bisa membantu (memudahkan) perawat
dalam melakukan pengkajian pada pasien
a. Bisa membantu b. Tidak bisa membantu
5. Apakah andah sudah melakukan pendokumentasian dengan tepat waktu (segerasetelah
melakukan tindakan)?
a. Sudah b. Belum
6. Apakah menurut anda model dokumentasi yang digunakan ini menambah beban kerja
perawat?
a. Iya b. Tidak
7. Apakah menurut anda model dokumentasi yang digunakan ini menyita banyak waktu
perawat?
a. Iya b. Tidak

Sumber : Nursalam, 2014:214

TTD