Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN MODUNG
DESA PAENG
Jl. Raya Paeng Desa Paeng Kecamatan Modung Kabupaten Bangkalan

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : /433.416/2/II/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Paeng Kecamatan Modung Kabupaten
Bangkalan Menerangkan Dengan Sebenarnya bahwa :

1. Nama : MUCH. LUTFI


2. Tempat tanggal lahir : Surabaya, 07 – 11 - 1993
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Alamat : Dusun Lao’ Leke
5. RT/RW :-
6. Desa/Kelurahan : Paeng
7. Kecamatan : Modung
8. Kabupaten : Bangkalan
9. Agama : Islam
10. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
11. Status Perkawinan : Belum Kawin

Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Paeng Kecamatan Modung Kabupaten
Bangkalan.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Paeng, 16 Februari 2019


Kepala Desa Paeng

MATNIRI
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN MODUNG
DESA PAENG
Jl. Raya Paeng Desa Paeng Kecamatan Modung Kabupaten Bangkalan

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : /433.416/2/II/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Paeng Kecamatan Modung Kabupaten
Bangkalan Menerangkan Dengan Sebenarnya bahwa :

1. Nama : UBAIDILLAH
2. Tempat tanggal lahir : Bangkalan, 01 – 07 – 1997
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Alamat : Dusun Tetang
5. RT/RW :-
6. Desa/Kelurahan : Paeng
7. Kecamatan : Modung
8. Kabupaten : Bangkalan
9. Agama : Islam
10. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
11. Status Perkawinan : Belum Kawin

Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Paeng Kecamatan Modung Kabupaten
Bangkalan.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Paeng, 16 Februari 2019


Kepala Desa Paeng

MATNIRI

Anda mungkin juga menyukai