KARTU SKRINING KESEHATAN KARTU SKRINING KESEHATAN

FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

Tanggal & pemeriksaan
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG : ………………………………
NIK/Jenis Kelamin : ………………………………. (L/P)
Nama Pasien/Tgl.Lahir : ……………………………….
Tanggal & pemeriksaan : ……………………………… Alamat/No HP. : ……………………………….
NIK/Jenis Kelamin : ………………………………. (L/P) Agama : Islam/KP/KK/Budha/Hindhu
Nama Pasien/Tgl.Lahir : ………………………………. Pend.Terakhir/Pekerjaan : 1. SD/SMP/SMP/S1
Alamat/No HP. : ………………………………. 2. PNS/Wiraswasta/IRT
Agama : Islam/KP/KK/Budha/Hindhu Status/Gol.Darah : 1. Menikah/Belum
Pend.Terakhir/Pekerjaan : 1. SD/SMP/SMP/S1 2. A/B/AB/O
2. PNS/Wiraswasta/IRT PTM Pada Keluarga : 1.DM 2. Hipertensi
Status/Gol.Darah : 1. Menikah/Belum 3. Jantung 4. Stroke 5. Asma
2. A/B/AB/O 6. Kanker 7. Kolestrol Tinggi
PTM Pada Keluarga : 1.DM 2. Hipertensi Riwayat Pada Diri Sendiri : 1.DM 2. Hipertensi
3. Jantung 4. Stroke 5. Asma 3. Jantung 4. Stroke 5. Asma
6. Kanker 7. Kolestrol Tinggi 6. Kanker 7. Kolestrol Tinggi
Riwayat Pada Diri Sendiri : 1.DM 2. Hipertensi Terpapar Asap Rokok : Ya/Tidak
3. Jantung 4. Stroke 5. Asma Aktivitas Fisik <150Menit/Minggu : Ya/Tidak
6. Kanker 7. Kolestrol Tinggi Konsumsi Alcohol : Ya/Tidak
Terpapar Asap Rokok : Ya/Tidak Konsumsi Sayur & Buah ≤5 Porsi/Hari : Ya/Tidak
Aktivitas Fisik <150Menit/Minggu : Ya/Tidak Berat Badan/Tinggi Badan : …./….(Kg/cm)/ IMT :
Konsumsi Alcohol : Ya/Tidak Lingkar Perut : 1. P≤80cm 2. L≤90cm
Konsumsi Sayur & Buah ≤5 Porsi/Hari : Ya/Tidak Pemerik. Arus Puncak Ekspirasi (APE) : 1. Normal (>80% Ltr/Mnt)
Berat Badan/Tinggi Badan : …./….(Kg/cm)/ IMT : 2. Buruk (<80%Ltr/Mnt)
Lingkar Perut : 1. P≤80cm 2. L≤90cm Pemerik. Gula Darah : ……… (mg/dl)
Pemerik. Arus Puncak Ekspirasi (APE) : 1. Normal (>80% Ltr/Mnt) Pemerik. Trigliserida : ……… (mg/dl)
2. Buruk (<80%Ltr/Mnt) Pemerik. Kolestrol total : ……… (mg/dl)
Pemerik. Gula Darah : ……… (mg/dl) Pemerik. Benjolan Payudara : 1. Ditemukan
Pemerik. Trigliserida : ……… (mg/dl) 2. Tidak Ditemukan
Pemerik. Kolestrol total : ……… (mg/dl) Pemerik. Inspeksi Visual Asetat Asam (IVA) : Positif/Negatif
Pemerik. Benjolan Payudara : 1. Ditemukan Pemerik. Kadar Alkohol Pernapasan : Positif/Negatif
2. Tidak Ditemukan Tes Amfetamin Urin : Positif/Negatif
Pemerik. Inspeksi Visual Asetat Asam (IVA) : Positif/Negatif Penyuluhan IVA & CBE : Ikut/Tidak Ikut
Pemerik. Kadar Alkohol Pernapasan : Positif/Negatif Penyuluhan Rokok : Ikut/tidak Ikut
Tes Amfetamin Urin : Positif/Negatif Penyuluhan Potensi Cedera : Ikut/Tidak Ikut
Penyuluhan IVA & CBE : Ikut/Tidak Ikut Tes Penglihatan : Normal/Katarak/
Penyuluhan Rokok : Ikut/tidak Ikut G.Refraksi/Lain2
Penyuluhan Potensi Cedera : Ikut/Tidak Ikut Tes Pendengaran : 1. Normal
Tes Penglihatan : Normal/Katarak/ 2. Tidak Normal (Tuli/Lain2
G.Refraksi/Lain2
Tes Pendengaran : 1. Normal
2. Tidak Normal (Tuli/Lain2