LEMBAR PERMINTAAN PELAYANAN

KEROHANIAN

Hari/Tanggal Permintaan :
Pukul :

Mohon untuk dilakukan pelayanan kerohanian kepada :

Nama Pasien :
Tempat/Tanggal Lahir :
No. Rekam Medik :
Agama :
No. Telp/HP :

Konfirmasi Petugas kerohanian

Nama Petugas Kerohanian :

Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Tanggal Kedatangan :
Waktu Kedatangan :
No. Telp/HP :
Hasil Pelayanan Kerohanian

Petugas Kerohanian,

___________________

Wetebula, ...................................., Pkl : ................

Yang mengajukan permintaan

Kepala ruangan/perawat jaga
(pasien/ keluarga / penangun jawab pasien)
Nama Jelas
Tanda Tangan