Anda di halaman 1dari 16

Sejarah Ekstraksi Lensa

Pada tahun 800 sebelum Masehi para dokter di India menggunakan cara

Couching, suatu cara operasi katarak dengan sebuah jarum tumpul melalui

daerah sekitar 4 mm di belakang limbus (sekarang dikenal dengan pars plana),

berusaha untuk mendorong lensa ke belakang atau ke bawah, dibantu seorang

asisten untuk fiksasi kepala penderita. Pada saat itu, operasi dianggap berhasil

bila penderita dapat menerka bentuk atau seseorang di depannya, yang tidak

lagi dapat dilihat sebelum dilakukan operasi.

Celcus (25 SM – 50 Masehi) pertama kali menulis tentang operasi lensa

dan mencoba menggambar lensa mata. Lensa mata diperkirakan berada di

tengah bola mata. Andreas Vesalius (1543 M), seorang anatomist Belgia masih

menggambar lensa berada di tengah bola mata. Barulah seorang anatomist

dari Italia, Fabricius ab Aquapendente (1600 M) dapat menggambarkan posisi

lensa mata dengan lebih tepat.

Istilah katarak diadopsi dari bahasa Arab kedalam bahasa Latin, yang

arti aslinya adalah air terjun atau arus yang terbendung (Constantius Africanus,

1018 M).

Seorang bangsa Irak, Ammar (990 – 1020 M) mulai menggunakan cara

aspirasi untuk katarak yang lunak. Sedangkan cara aspirasi yang sebenarnya

baru diperkenalkan oleh seorang bangsa Syria pada abad ke 12 – 13.

Sebagian besar cara operasi katarak tersebut sudah tidak pernah

dilakukan lagi pada saat ini.


Jacques Daviel (1696-1762) dari Perancis menulis tentang operasi

katarak ekstra-kapsuler (ECCE) pertama kali, cara ini dianggap lebih baik dari

Couching dengan menurunnya angka kejadian endoftalmitis, tetapi masih

terjadi komplikasi uveitis khronis, katarak sekunder maupun glaucoma dengan

blok pupil. Kemudian seorang dokter mata dari Jerman, Albrecht von Graefe

(1828 – 1870) menggunakan pisau, sehingga angka kejadian infeksi dan

prolaps uvea menjadi sangat menurun.

Samuel Sharp di London, 1753 M, memperkenalkan cara intra-kapsuler

(=ICCE) dalam usahanya untuk mengurangi komplikasi pada ECCE. Tetapi

kesulitan yang timbul adalah cara untuk melepaskan lensa dari tempatnya. Hal

ini dapat diatasi oleh Henry Smith, seorang kolonel yang berdomisili di India,

memakai muscle-hook untuk melepaskan lensa di bagian inferior dan

mendorong lensa ke atas melalui insisi di superior. Cara ini dikenal dengan

operasi Smith-Indian dan dilakukan pada 50.000 penderita selama 25 tahun

pada akhir abad 19.. Frederick Verhoeff dan Jean Baptiste Kalt, menggunakan

forsep untuk memegang kapsul lensa dan menarik lensa dengan gerakan kiri-

kanan. Stoewer dan Ignacio Barraquer (1884-1965) memperkenalkan

mangkuk penghisap yang dinamakan erysiphake untuk tujuan yang sama.

Ekstraksi katarak ekstra-kapsuler (ECCE modern) menawarkan angka

kejadian komplikasi yang lebih kecil dan memungkinkan insersi lensa intra
okuler (=IOL). Hal ini dimungkinkan oleh penemuan mikroskop operasi dan

tehnik aspirasi korteks yang lebih baik.

Pada akhirnya, Charles D. Kelman, pada tahun 1967 menemukan cara

Fako-emulsifikasi untuk menghancurkan inti lensa sehingga hanya diperlukan

luka insisi yang sangat kecil pada operasi katarak.

Anestesi untuk bedah katarak

Anestesi Umum

Penggunaan anestesi umum adalah metode yang dipilih untuk anak-anak dan

remaja, juga pasien dengan dimensia, retardasi mental, batuk yang tidak

terkendali, tanda tremor kepala, claustrophobia, gaduh-gelisah dan

kecemasan. Sebagai bagian dari evaluasi pra-operasi, diperlukan penilaian

oleh dokter bedah terhadap tingkat pendidikan dan psikologis pasien serta

kondisi fisik pasien untuk menentukan metode anestesi terbaik.

Anestesi Lokal

Retrobulbar anestesi dilakukan dengan atau tanpa anestesi regional dari

nervus kranialis VII (n. facialis), akan memberikan akinesia dan anesthesia

mata yang sangat baik. Komplikasi dari anestesi retrobulbar sangatlah jarang

termasuk perdarahan retrobulbar; perembesan globe; trauma nervus optikus;

ketidaksengajaan injeksi intravena yang berakibat aritmia jantung; dan

ketidaksengajaan injeksi intradural yang berakibat kejang, gagal nafas, dan


lumpuhnya batang otak.

Peribulbar anestesi melalui single atau multiple injeksi yang

menggunakan jarum pendek, menurut teori akan menurunkan komplikasi dari

perlukaan nervus optikus dan efek samping CNS dari injeksi intradural.

Walaupun risiko dari perembesan globe belum dapat disingkirkan, metode ini

kurang efektif daripada retrobulbar anestesi untuk mendapatkan akinesia dan

anesthesia. juga onset efeknya lebih lambat.


Anestesi Topikal

Anestesi topikal erat kaitannya dengan operasi katarak insisi kecil. Anestesi

topikal dapat digunakan sebagai penyerta operasi, dengan atau tanpanya

sedasi intravena. Anestesi topikal sering dipakai sebagai tambahan

perlindungan intrakameral tanpa lidocain. Beberapa teknik termasuk

penggunaan infiltrasi tambahan subkonjungtival dengan anestesi lokal.

Keuntungannya meliputi tidak adanya risiko ocular perforasi dan mengurangi

kebutuhan sedasi pada beberapa pasien. Diplopia disingkirkan karena tidak

adanya otot mata yang terlibat. Kembalinya penglihatan segera, dan pasien

dapat langsung meninggalkan ruang operasi karena tidak diperlukan bebat

mata. Anestesi topical diberikan lewat tetes topikal, tampon selulosa, atau jeli

lidocaine.

Karena anestesi topikal menyebabkan anestesi tanpa akinesia, pasien

harus kooperatif. Sehingga, anestesi topikal tidak sesuai dengan pasien


dengan: gangguan pendengaran yang signifikan, gangguan bahasa,

ketidakmampuan emosi untuk bekerjasama dengan prosedur yang akan

dilakukan, blepharospasme, tremor kepala yang signifikan, nistagmus atau

pembedahan yang kompleks.

Viskoelastis

1. Cohesive High Viscosity

Termasuk dalam kelompok ini adalah yang mengandung berat

molekul yang tinggi dan konsentrasi yang tinggi pula. Seperti Healon

GV®, Healon5® dan Microvisc®. Karena mempunyai viskositas

yang sangat tinggi maka jenis ini bermanfaat untuk melakukan

kapsuloreksis paada katarak matur, melebarkan pupil jika diameter

pupil kurang lebar, mempertahankan bilik mata depan terutama

pada penderita hiperopia.

2. Dispersive Low Viscosity

Paling baik untuk melindungi endotel kornea karena ikatan antar

molekulnya tidak erat dan dengan viskositas yang rendah akan

memudahkan penyebaran serta berfungsi seperti lapisan pada

permukaaan endotel kornea. Produknya Viscoat®, Occucoat®, dan

lain-lain.
Fakoemulsifikasi

Setelah anestesi diberikan dan mata disiapkan dan dibungkus dengan

cara steril, kelopak mata dipisahkan dengan spekulum kelopak mata. Saat

memilih spekulum, ahli bedah harus memastikan bahwa ia akan

mengakomodasi handpiece phaco dan instrumen lainnya (Gbr 7-12). Dokter

bedah dapat memilih untuk duduk dengan superior atau sementara. Preferensi

ini dapat ditentukan oleh keunggulan alis pasien, adanya pterigium besar atau

bleb penyaringan, atau riwayat operasi mata sebelumnya. Faktor lain yang

perlu dipertimbangkan adalah poros astigmatisme, dengan perataan ringan

yang diinduksi pada lokasi luka kornea yang jelas.

Kebanyakan ahli bedah phaco menggunakan pendekatan kornea yang

jelas untuk sayatan utama. Sayatan kecil ini biasanya berukuran 2,4–3,2-mm,

cukup besar untuk mengakomodasi alat genggam phaco dan memungkinkan

penyisipan IOL. Stabilisasi bola mata penting dalam sayatan clear cornea,

terutama jika prosedur dilakukan dengan anestesi topikal. Cincin fiksasi,

forceps bergigi 0,12 mm, atau instrumen yang memasok tekanan balik dapat

digunakan untuk menstabilkan globe saat sayatan dibuat. Berbagai jenis

sayatan phaco kornea, termasuk sayatan biplanar dan multiplanar, telah

dijelaskan. Apapun jenis sayatan kornea yang digunakan, tujuan penting

adalah membuat sayatan yang stabil dan kedap air untuk meminimalkan risiko

kebocoran luka dan endophthalmitis. Dalam teknik multiplanar diperkenalkan

oleh David Langerman, sebuah berlian atau pisau logam digunakan untuk
membuat lekukan sedalam 0,3 mm tegak lurus dengan permukaan kornea.

Pisau lain dimasukkan ke dalam alur, dan ujungnya kemudian diarahkan

secara tangensial ke permukaan kornea, menciptakan terowongan melalui

kornea bening ke dalam ruang anterior. Arsitektur sayatan multiplanar ini

biasanya menghasilkan luka yang kedap air.

Pendekatan lain adalah sayatan miring, biplanar self-sealing, seperti

yang dianjurkan oleh Shimuzu dan Fine. Bilah miring diratakan ke mata, dan

ujungnya digunakan untuk memasukkan kornea tepat di depan arcade

vaskular. Pisau maju secara tangensial ke permukaan kornea sampai bahu

pisau terkubur sepenuhnya dalam stroma. Titik mata pisau kemudian

diarahkan ke belakang sehingga titik dan sisa mata pisau memasuki ruang

anterior sejajar dengan iris. Teknik ini idealnya menciptakan sayatan tunel

kornea yang kedap air.

Bilah berlian trapezoidal yang miring telah dikembangkan untuk


membuat sayatan clear cornea yang menyegel sendiri. Mata pisau seperti itu

dapat dimajukan dalam satu gerakan dan dalam satu bidang, dari kornea jernih

ke ruang anterior. Bilahnya berorientasi sejajar dengan iris, dan ujungnya

ditempatkan di awal kornea bening, tepat di depan arcade vaskular. Bilah

dimiringkan dan tumit turun sehingga bilah miring 10 ° dari bidang iris; itu

kemudian maju ke ruang anterior dalam satu spekulum loop halus (kiri) dan

loop tertutup spekulum (kanan). (Courtesy of Lisa Park, MD.) Gambar 7-13

Arsitektur sayatan kornea yang jelas: biplanar (kiri) dan triplanar (kanan).

(Ilustrasi dikembangkan oleh Lisa Park, MD, dan diterjemahkan oleh Christine

Gralapp.) Gerakan terus menerus. Jenis sayatan lain adalah pendekatan

"hampir bersih", di mana sayatan dimulai di dalam vaskular arcade. Pendukung

pendekatan ini mengutip penutupan luka yang lebih baik dan penurunan

insiden astigmatisme yang diinduksi. Namun, sedikit pendarahan dapat terjadi

selama operasi; balon konjungtiva dapat terjadi; dan perdarahan

subconjunctival dapat terjadi pasca operasi. Apapun jenis sayatan kornea yang

digunakan, panjang luka harus memungkinkan visualisasi yang optimal dan

manipulasi instrumen selama fakoemulsifikasi. Jika sayatan kornea terlalu

panjang, ahli bedah mungkin memiliki masalah memanipulasi ujung phaco di

dalam ruang anterior dan striae kornea dapat mengurangi visibilitas ketika ahli

bedah memanipulasi handpiece. Jika terowongan terlalu pendek, sayatan

mungkin tidak ditutup pasca operasi. Tip phaco juga dapat mengikis iris,

menyebabkan atrofi dan kemungkinan distorsi pupil.


Setelah sayatan dibuat, langkah selanjutnya adalah membuka

kapsul lensa. Membuka kapsul dengan capsulorrhexis curvilinear kontinu

(CCC) memberi ahli bedah berbagai teknik fakoemulsifikasi yang dapat dipilih

(Gambar 7-15). A CCC menolak air mata radial yang dapat meluas dan

membuka kapsul posterior, mengatur panggung untuk komplikasi. Selain itu,

CCC menstabilkan inti lensa, memungkinkan manuver untuk membongkar

dalam kantong kapsuler dan dengan demikian mengurangi trauma pada

endotel kornea. A CCC juga mentransfer gaya haptic secara melingkar dan

membantu menstabilkan dan memusatkan implan lensa. Ukuran CCC yang

lebih kecil dari optik IOL memungkinkan kontak yang lebih erat antara

permukaan posterior ruang posterior IOL (PCIOL) dan kapsul posterior,

mungkin mengurangi insiden kekeruhan kapsul posterior. Dokter bedah

memulai CCC dengan pemotongan radial sentral di kapsul anterior dengan

menggunakan jarum cystotome atau forceps capsulorrhexis dengan tips

khusus untuk menggenggam dan merobek. Pada ujung potongan radial, jarum

didorong atau ditarik ke arah sobekan yang diinginkan, memungkinkan kapsul

anterior melipat dengan sendirinya. Dokter bedah kemudian menggunakan

ujung bebas dengan forsep atau jarum cystotome, dan flap diangkut secara

melingkar. Untuk kontrol maksimum ukuran capsulotomy, sering-sering

menyesali flap dekat air mata sangat membantu. OVD dapat ditambahkan

untuk menjaga permukaan lensa tetap datar untuk mengurangi kemungkinan

ekstensi periferal.
Robekan tidak boleh dibiarkan berputar ke dalam (yang menghasilkan

lubang sentral yang terlalu kecil) atau mengarah ke luar (yang mengarah ke

lubang yang terlalu besar atau untuk perpanjangan robekan ke kapsul

posterior). Bukaan yang terlalu kecil mempersulit sebagian besar teknik

pembongkaran nukleus dan dapat berkontraksi pasca operasi (phimosis

kapsuler). Kapsul anterior yang tumpang tindih rentan terhadap Gambar 7-15

Kapsulorehis dimulai dengan menusuk ke kapsul anterior, yang kemudian

diperpanjang secara radial, dan flap dibalik. Cystotome atau forceps kemudian

digunakan untuk menangkap flap ini dan sobek secara melingkar. Pada pasien

dengan diabetes mellitus. Sebuah capsulorrhexis yang terlalu besar dapat

memungkinkan optik IOL atau haptic untuk bergeser ke anterior. Untuk alasan-

alasan ini,

setiap ahli bedah menganjurkan ukuran yang memungkinkan pelek

capsular untuk menutupi tepi optik. Teknik ini dapat menjadi semakin penting

dengan penggunaan IOLs premium, yang membutuhkan posisi stabil di mata

untuk hasil refraksi yang optimal. Jika CCC tidak dapat diselesaikan, konversi

ke capsulotomy dapat-pembuka adalah strategi yang dapat diterima (lihat

lampiran, Gambar A-1). Namun, jenis capsulotomy anterior ini membuat

hidrodiseksi, hidrodelineasi, dan fakoemulsifikasi endokapsular lebih

menantang karena kemungkinan ekstensi kapsul posterior yang lebih tinggi.

Kapsulotomi can-opener dilakukan dengan menggunakan jarum cystotome

atau 27-gauge untuk membuat beberapa robekan kecil atau tusukan pada
kapsul anterior. Ini melingkar ke garis khatulistiwa dan ditarik secara terpusat

ke arah searah atau berlawanan arah jarum jam untuk menciptakan

pembukaan yang lengkap.

Hidrodiseksi dilakukan untuk memisahkan korteks perifer dan posterior

dari kapsul lensa posterior yang mendasarinya. Selain melonggarkan

kompleks lensa-korteks, prosedur ini memfasilitasi rotasi nukleus selama

fakoemulsifikasi dan menghidrasi korteks perifer, sehingga lebih mudah untuk

disedot setelah pengangkatan nukleus. Dokter bedah menempatkan kanula

yang bengkok, berujung tumpul 25 hingga 30, atau kanula hidrodiseksi pipih

yang melekat pada jarum suntik 3–5 mL di bawah flap kapsul anterior. Sambil

dengan hati-hati mengangkat tutup kapsular, dokter bedah menyuntikkan

larutan garam seimbang ke arah radial. Memberikan tekanan posterior lembut

pada nukleus akan mengekspresikan cairan posterior dan mencegah tekanan

cairan pecah kapsul posterior. Irigasi yang lembut harus berlanjut sampai ahli

bedah melihat gelombang cairan bergerak di bawah nukleus dan melintasi

refleks merah (Video 7-2). Pada katarak dewasa atau dalam kasus tanpa

refleks merah, hidrodiseksi harus dilanjutkan sampai rotasi nukleus dapat

dilakukan. Irigasi di daerah subincisional mungkin memerlukan kanula kanopi

hidraulik dengan sudut kanan atau bentuk J.

Beberapa ahli bedah juga menyuntikkan larutan garam seimbang ke

dalam zat nukleus untuk menghidrolisis, atau memisahkan, berbagai lapisan

nukleus setelah hidrodiseksi. Ini memisahkan inti yang lebih keras dari
epinukleus yang lebih lunak, yang dapat dibiarkan berfungsi sebagai bantalan

untuk melindungi kapsul posterior yang mendasarinya. Dalam katarak

brunescent lebih sedikit, gelombang fluida dapat terlihat untuk memisahkan

endonukleus dari epinukleus dan menghasilkan tanda "cincin emas". Pada

katarak dengan nukleus putih atau padat, lapisan epinukleus mungkin tidak

ada, membuat hidrodelineasi menjadi tidak efektif.

Rotasi Nukleus

Jika hidrodiseksi telah berhasil memutuskan perlekatan antara korteks

perifer dan posterior dan kapsul posterior, ahli bedah harus dapat memutar

nukleus di dalam kantong kapsuler. Karena teknik fakoemulsifikasi lebih

mudah dilakukan ketika lensa berputar bebas, ahli bedah harus memastikan

rotasi nukleus sebelum melanjutkan prosedur. Kesulitan dalam rotasi mungkin

menunjukkan hidrodiseksi yang tidak memadai. Manuver ini harus didekati

dengan hati-hati pada pasien dengan serat zonular longgar. Mencoba memutar

nukleus dalam kasus seperti itu akan melemahkan stabilitas kantong kapsular.

Hidrodiseksi dan rotasi nukleus juga dapat dihindari pada pasien dengan

katarak polar posterior, karena pelekatan lensa ke kapsul posterior

meningkatkan risiko robekan atau pecahnya kapsul.

Teknik 2 tangan yang paling banyak digunakan, yang dikembangkan

oleh Howard Gimbel dan John Shepherd dan disebut sebagai "membagi dan

menaklukkan nucleofractis," dapat diterapkan secara efektif untuk semua

katarak yang sangat lunak.


Setelah hidrodiseksi dan hidrodelineasi yang memadai, USG kontinu

digunakan untuk memahat alur linier pusat dalam melalui nukleus. Tanda-

tanda bahwa kedalaman alur memadai termasuk smoothing lurik di groove,

mencerahkan refleks merah di groove, dan memahat ke kedalaman 2-3

diameter phaco tip. Pada titik ini, ahli bedah dapat memisahkan nukleus

menjadi 2 bagian (nukleus cracking) atau memutar nukleus 90 ° dan

membentuk alur yang tegak lurus. tip phaco dan instrumen kedua kemudian

dimasukkan ke dalam setiap alur dan disebarkan terpisah dengan aksi silang

atau aksi paralel, sehingga mencapai pemisahan penuh potongan.

Teknik phaco chop horizontal, yang semula dijelaskan oleh Kunihiro

Nagahara, tidak memerlukan penciptaan alur tengah tetapi malah

memanfaatkan garis patahan alami dalam inti lensa untuk membuat bidang

fraktur. Setelah mengubur ujung phaco di pusat nukleus dengan menggunakan

vakum tinggi, ahli bedah memasukkan instrumen memotong di bawah flap

kapsul anterior, secara mendalam melibatkan endonukleus di pinggiran, dan

menariknya ke arah ujung phaco, sehingga memecahkan nukleus menjadi 2

potongan. Teknik ini mengharuskan ahli bedah untuk menempatkan helikopter

di bawah tepi kapsuler dan di sekitar inti khatulistiwa. Ujung phaco kemudian

dikubur dalam 1 dari setengah bagian nuklir, dan ahli bedah menggunakan

instrumen memotong dengan cara yang sama untuk membuat beberapa irisan

inti kecil untuk emulsifikasi.

Setelah fakoemulsifikasi nukleus telah selesai, sepiring epinukleus


lunak atau transisi korteks dapat bersandar pada kapsul posterior. Dokter

bedah dapat menggunakan jarum phaco untuk mencapai I / A tanpa

ultrasonografi; pengaturan vakum dan aliran yang dikurangi dapat digunakan

untuk menyedot bahan ini dari fornix kapsul atau kapsul posterior. Sistem I / A

juga dapat digunakan untuk menghilangkan bahan kortikal perifer dengan

menggunakan I / A koaksial atau bimanual. Dengan pengangkatan kortikal

koaksial, port diputar ke arah ekuator kapsul lensa. Bahan kortikal harus

digunakan di bawah vakum rendah dan dilucuti ke pusat kantong kapsuler

yang meningkat. Dokter bedah memutar port sehingga sepenuhnya terlihat,

dan korteks dapat disedot dengan vakum yang lebih besar. Prosedur ini

diulang sampai semua korteks dikeluarkan. Jika ahli bedah kesulitan mencapai

korteks subincisional, kanula aspirasi 45 °, bersudut kanan (90 °), atau

berbentuk U (180 °) mungkin berguna. Fungsi I / A juga dapat dipisahkan

dengan menggunakan teknik bimanual di mana port aspirasi dimasukkan

melalui sayatan paracentesis sementara irigasi melalui port sisi kedua

mempertahankan ruang. Instrumen dapat dipertukarkan sesuai kebutuhan

(Video 7-6). Keuntungan dari teknik ini adalah memungkinkan dokter bedah

untuk lebih mudah mencapai korteks subincisional. Kelemahannya adalah

ruang anterior menjadi tidak stabil jika aspirasi melebihi aliran cairan melalui

alat genggam terpisah.

Lensa intraokuler adalah lensa buatan yang ditanamkan ke dalam mata


pasien untuk mengganti lensa mata yang rusak dan sebagai salah satu cara
terbaik untuk rehabilitasi pasien katarak.

Sebelum ditemukannya Intra Ocular Lens (IOL), rehabilitasi pasien


pasca operasi katarak dilakukan dengan pemasangan kacamata positif tebal
maupun Contact lens (kontak lensa) sehingga seringkali timbul keluhan-
keluhan dari pasien seperti bayangan yang dilihat lebih besar dan tinggi,
penafsiran jarak atau kedalaman yang keliru, lapang pandang yang terbatas
dan tidak ada kemungkinan menggunakan lensa binokuler bila mata lainnya
fakik.

IOL terdapat dalam berbagai ukuran dan variasi sehingga diperlukan

pengukuran yang tepat untuk mendapatkan ketajaman penglihatan pasca

operasi yang maksimal. Prediktabilitas dalam bedah katarak dapat diartikan

sebagai presentase perkiraan target refraksi yang direncanakan dapat tercapai

dan hal ini dipengaruhi oleh ketepatan biometri dan pemilihan formula lensa

intraokuler yang sesuai untuk menentukan kekuatan (power) lensa intraokuler.

Faktor-faktor biometri yang mempengaruhi prediktabilitas lensa intraokuler

yang ditanam antara lain panjang bola mata (Axial Length), kurvatura kornea

(nilai keratometri) dan posisi lensa intraokuler yang dihubungkan dengan

kedalaman bilik mata depan pasca operasi. Prinsip alat pengukuran biometri

yang umum digunakan untuk mendapatkan data biometri yaitu dengan

ultrasonografi (USG) atau Partial Coherence Laser Interferometry (PCI).