Rumkital Dr.

Ramelan Surabaya
Pelayanan Khusus Peserta BPJS Kesehatan

Poli/UPF: Depo Bedah Sentral

. .

Prop/Dati II : ............ Tanggal............................

No.Surat Rujukan : ............ Nama & Tanda Tangan
No. Jaminan Perawatan : 1301R0100619V012338 Dokter
Tanggal Rujukan : 24 June 2019
No. KP - PHB
Jenis Pelayanan
Status Penderita
: ............
: ............
: ............
Tanda tangan tim Pengendali
.
((dummy)
(...................................)
.

R/ Handschoen 7 (Matkes), No II
    ∫
R/ Handscoen No. 7,5 (Matkes), No IV
    ∫
R/ Handscoen No. 6.5 (Matkes), No II
    ∫
R/ Hand Switch (Matkes), No I
    ∫

Pro : Nama Pasien tintin sumarni ny Umur 48 tahun (16/04/1971) Kode -

No BPJS 0000723232405
.

No. Resep : 0207201900541 TANDA TERIMA OBAT

Tanda tangan pelayan obat 1. Jumlah tab/kap/amp/btl
2. 2 s.d.a Matkes

. (.............................)
3. 4
4. 2
5. 1
6. 1
s.d.a Matkes
s.d.a Matkes
s.d.a Matkes
s.d.a Matkes
7. 3 s.d.a Matkes
8. 1 s.d.a Matkes
9. 3 s.d.a Matkes
10. 1 s.d.a Matkes
Rumkital Dr. Ramelan Surabaya
Pelayanan Khusus Peserta BPJS Kesehatan

Poli/UPF: Depo Bedah Sentral

. .

Prop/Dati II : ............ Tanggal............................

No.Surat Rujukan : ............ Nama & Tanda Tangan
No. Jaminan Perawatan : 1301R0100619V012338 Dokter
Tanggal Rujukan : 24 June 2019
No. KP - PHB
Jenis Pelayanan
Status Penderita
: ............
: ............
: ............
Tanda tangan tim Pengendali
.
((dummy)
(...................................)
.

R/ Slang Suction (Matkes), No I

    ∫
R/ betadine 100ml (Matkes), No III
    ∫
R/ Sofratulle (Matkes), No I
    ∫
R/ Gaas Steril / Deppers (Matkes), No III
    ∫

Pro : Nama Pasien tintin sumarni ny Umur 48 tahun (16/04/1971) Kode -

No BPJS 0000723232405
.

No. Resep : 0207201900541 TANDA TERIMA OBAT

Tanda tangan pelayan obat 1. Jumlah tab/kap/amp/btl
2. 2 s.d.a Matkes

. (.............................)
3. 4
4. 2
5. 1
6. 1
s.d.a Matkes
s.d.a Matkes
s.d.a Matkes
s.d.a Matkes
7. 3 s.d.a Matkes
8. 1 s.d.a Matkes
9. 3 s.d.a Matkes
10. 1 s.d.a Matkes
Rumkital Dr. Ramelan Surabaya
Pelayanan Khusus Peserta BPJS Kesehatan

Poli/UPF: Depo Bedah Sentral

. .

Prop/Dati II : ............ Tanggal............................

No.Surat Rujukan : ............ Nama & Tanda Tangan
No. Jaminan Perawatan : 1301R0100619V012338 Dokter
Tanggal Rujukan : 24 June 2019
No. KP - PHB
Jenis Pelayanan
Status Penderita
: ............
: ............
: ............
Tanda tangan tim Pengendali
.
((dummy)
(...................................)
.

R/ Darm gaas (Matkes), No I

    ∫
R/ Safil 1 (Matkes), No II
    ∫
R/ Cat Gut Plain 2-0 (Matkes), No II
    ∫
R/ Monocyn 3/0 (Matkes), No I
    ∫

Pro : Nama Pasien tintin sumarni ny Umur 48 tahun (16/04/1971) Kode -

No BPJS 0000723232405
.

No. Resep : 0207201900541 TANDA TERIMA OBAT

Tanda tangan pelayan obat 1. Jumlah tab/kap/amp/btl
2. 2 s.d.a Matkes

. (.............................)
3. 4
4. 2
5. 1
6. 1
s.d.a Matkes
s.d.a Matkes
s.d.a Matkes
s.d.a Matkes
7. 3 s.d.a Matkes
8. 1 s.d.a Matkes
9. 3 s.d.a Matkes
10. 1 s.d.a Matkes
Rumkital Dr. Ramelan Surabaya
Pelayanan Khusus Peserta BPJS Kesehatan

Poli/UPF: Depo Bedah Sentral

. .

Prop/Dati II : ............ Tanggal............................

No.Surat Rujukan : ............ Nama & Tanda Tangan
No. Jaminan Perawatan : 1301R0100619V012338 Dokter
Tanggal Rujukan : 24 June 2019
No. KP - PHB
Jenis Pelayanan
Status Penderita
: ............
: ............
: ............
Tanda tangan tim Pengendali
.
((dummy)
(...................................)
.

R/ Silkam 1/0 / T.Silk 1/0 (Matkes), No I

    ∫
R/ Silkam 2/0 (Matkes), No V
    ∫
R/ FOLLEY CATH CROMA NO.16 (Matkes), No I
    ∫
R/ Urine bag (Matkes), No II
    ∫

Pro : Nama Pasien tintin sumarni ny Umur 48 tahun (16/04/1971) Kode -

No BPJS 0000723232405
.

No. Resep : 0207201900541 TANDA TERIMA OBAT

Tanda tangan pelayan obat 1. Jumlah tab/kap/amp/btl
2. 2 s.d.a Matkes

. (.............................)
3. 4
4. 2
5. 1
6. 1
s.d.a Matkes
s.d.a Matkes
s.d.a Matkes
s.d.a Matkes
7. 3 s.d.a Matkes
8. 1 s.d.a Matkes
9. 3 s.d.a Matkes
10. 1 s.d.a Matkes
Rumkital Dr. Ramelan Surabaya
Pelayanan Khusus Peserta BPJS Kesehatan

Poli/UPF: Depo Bedah Sentral

. .

Prop/Dati II : ............ Tanggal............................

No.Surat Rujukan : ............ Nama & Tanda Tangan
No. Jaminan Perawatan : 1301R0100619V012338 Dokter
Tanggal Rujukan : 24 June 2019
No. KP - PHB
Jenis Pelayanan
Status Penderita
: ............
: ............
: ............
Tanda tangan tim Pengendali
.
((dummy)
(...................................)
.

R/ Rectal tube no. 30 (Matkes), No I

    ∫
R/ Underpad (Matkes), No I
    ∫
R/ Hypafix 10 x 15 cm (Matkes), No III
    ∫
R/ Mess 20 (Matkes), No I
    ∫

Pro : Nama Pasien tintin sumarni ny Umur 48 tahun (16/04/1971) Kode -

No BPJS 0000723232405
.

No. Resep : 0207201900541 TANDA TERIMA OBAT

Tanda tangan pelayan obat 1. Jumlah tab/kap/amp/btl
2. 2 s.d.a Matkes

. (.............................)
3. 4
4. 2
5. 1
6. 1
s.d.a Matkes
s.d.a Matkes
s.d.a Matkes
s.d.a Matkes
7. 3 s.d.a Matkes
8. 1 s.d.a Matkes
9. 3 s.d.a Matkes
10. 1 s.d.a Matkes
Rumkital Dr. Ramelan Surabaya
Pelayanan Khusus Peserta BPJS Kesehatan

Poli/UPF: Depo Bedah Sentral

. .

Prop/Dati II : ............ Tanggal............................

No.Surat Rujukan : ............ Nama & Tanda Tangan
No. Jaminan Perawatan : 1301R0100619V012338 Dokter
Tanggal Rujukan : 24 June 2019
No. KP - PHB
Jenis Pelayanan
Status Penderita
: ............
: ............
: ............
Tanda tangan tim Pengendali
.
((dummy)
(...................................)
.

R/ Cefazolin 1 g (Obat), No II
    ∫
R/ Nacl 0,9% 1000 ml (Obat), No III
    ∫

Pro : Nama Pasien tintin sumarni ny Umur 48 tahun (16/04/1971) Kode -

No BPJS 0000723232405
.

No. Resep : 0207201900541 TANDA TERIMA OBAT

Tanda tangan pelayan obat 1. Jumlah tab/kap/amp/btl
2. 2 s.d.a Matkes

. (.............................)
3. 4
4. 2
5. 1
6. 1
s.d.a Matkes
s.d.a Matkes
s.d.a Matkes
s.d.a Matkes
7. 3 s.d.a Matkes
8. 1 s.d.a Matkes
9. 3 s.d.a Matkes
10. 1 s.d.a Matkes