Lampiran A1

BORANG PERMOHONAN
BANTUAN PENDIDIKAN
(SEKOLAH RENDAH & MENENGAH)

BUTIR PERMOHONAN

1) Nama Pemohon

2) No Kad Pengenalan 3) Status Perkahwinan 4) Pekerjaan

5) Agama 6) Bil Isi Rumah 7) No Telefon :

8) Alamat Surat Menyurat

MAKLUMAT ANAK-ANAK / PELAJAR

Jumlah Permohonan
No Kad Tahun/ Jumlah
Bil Nama Nama Sekolah (ruangan ini diisi oleh
Pengenalan Tingkatan Yuran/Pengajian
Ibu Pebajat YaPEIM)

Jumlah Keseluruhan Permohonan : RM (ruangan ini diisi oleh Ibu Pebajat YaPEIM)

KEDUDUKAN SOSIOEKONOMI KELUARGA CATATAN

1) Jumlah Pendapatan Bergaji RM

2) Pencen/PERKESO/Zakat/Lain-lain Pendapatan RM

PERAKUAN PEMOHON

Adalah saya dengan ini mengaku bahawa keterangan yang saya berikan adalah benar.

Tandatangan Pemohon: Nota :

Nama :
* Mohon semak senarai semak bagi setiap
No Kad Pengenalan :
permohonan yang dibuat seperti dilampiran.

PENGESAHAN (Sekolah/Wakil Rakyat/Ketua Kampung/YaPEIM)

Adalah saya dengan ini mengesahkan bahawa keterangan yang saya berikan adalah benar.

Tandatangan Pemohon: Ulasan :

Nama :
No Kad Pengenalan : Cop Rasmi :