ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. Y DENGAN HIPERTENSI

DI RUANG HIGH CARE UNIT

RSUD BANYUMAS

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

IRMA SEPTIANI

I4B019033

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

PROFESI NERS

PURWOKERTO

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS DI HCU
RSUD BANYUMAS

Nama mahasiswa : Irma Septiani

NIM : I4B019033
Ruangan : HCU RSUD Banyumas

Tanggal masuk : 25 November 2019 Jam : 16.49 WIB

Tanggal Pengkajian : 26 November 2019 Jam : 13.00 WIB
Ruang : High Care Unit No. Reg : 675......
Pengkajian :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. Y Penanggung Jawab
Usia : 41 tahun Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SLTA Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : Ahlimadya
Suku/Bangasa : Jawa/ Indonesia Pekerjaan : Ibu rumah
Agama : Islam tangga
Diagnosa : Hipertensi Alamat : Kaliwedi
No RM : 675.....
Alamat : Kaliwedi

II. PENGKAJIAN PRIMER (PRIMARY SURVEY)

A. Air Way
Suara napas terdengar stridor, pasien sedang flu sejak sehari SMRS,
pasien terpasang nasal kanul 3 lpm, tidak ada lebam atau jejar di wajah
dan leher.
B. Breathing
Pergerakan dada simetris, tidak ada lebam, irama napas reguler, RR 22
x/menit.
 C. Circulation
Akral teraba hangat, nadi 84 x/menit, nadi reguler, capilarry refill < 2
detik.
D. Disability
Pasien compos mentis, E4M6V5, kekuatan otot 5/5/5/5
E. Exposure
Tidak ada cedera pada pasien
F. Folley Cateter
Pasien terpasang kateter urine, BAB pasien menggunakan pampers.
G. Gastric Tube
Refleks menelan pasien baik, tidak terpasang NGT.
H. Heart Monitor
Irama sinus dengan nadi 84 x/menit.
I. Imaging
Kebutuhan pemeriksaan radiologi: foto thorax AP.

III. PENGKAJIAN SEKUNDER (SECONDARY SURVEY)

A. Wawancara
1. Keluhan utama: sesak nafas, badan lemas
2. Riwayat penyakit sekarang: Pasien baru datang ke IGD RSUD
Banyumas tanggal 24 November 2019 dengan keluhan sesak napas
sejak 3 hari yang lalu, nyeri dada sebelah kiri skala 5, badan lemas.
Pasien sebelumnya dirawat di RS Siaga Medika selama 3 hari.
Pasien masuk ke HCU tanggal 25 November 2019 dengan keluhan
sesak napas, nyeri dada sebelah kiri, badan lemas. Saat ini pasien
mengeluh sesak napas, badan terasa lemas.
3. Riwayat penyakit dahulu: Pasien mengatakan mempunyai hipertensi
sejak 5 tahun yang lalu.
4. Riwayat penyakit keluarga: Keluarga pasien mengatakan di dalam
keluarga ada yang sakit diabetes dan hipertensi.
5. Riwayat pekerjaan: Keluarga pasien mengatakan pasien bekerja
wiraswasta di rumah.
 6. Riwayat allergi: Tidak ada
7. Kebiasaan sosial: Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai
kebiasaan merokok 3-4 batang per hari.
8. Kebiasaan merokok: Keluarga pasien mengatakan pasien merokok
sejak sebelum menikah.

B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: Compos mentis, E4M6V5
Tanda-tanda vital (26 November 2019)
Jam (WIB) TD (mmHg) N (x/menit) RR (x/menit)
07.00 221/120 90 22
08.00 173/91 88 19
09.00 196/97 89 20
10.00 193/98 81 12
11.00 166/106 84 13
12.00 160/106 83 18
13.00 221/112 83 17

1) Kepala dan leher

Kepala - Bentuk kepala simetris
- Pertumbuhan rambut merasa
- Tidak ada lesi dan nyeri tekan
Mata - Bola mata simetris
- Pergerakan bola mata normal
- Sklera putih
- Konjungtiva tidak anemis
- Reflek rangsang cahaya isokor
- Tidak ada nyeri tekan
Hidung - Bentuk hidung simetris
- Tidak ada pernapasan cuping hidung
- Tidak ada perangan, polip, nyeri tekan
- Terpasang nasal kanul 3 lpm
Mulut - Warna bibir merah muda
- Lidah terlihat putih dan kotor
Telinga - Telinga simetris
- Fungsi pendengaran normal
- Tidak ada peradangan, serumen, nyeri tekan
Leher - Tidak ada peningkatan JVP
- Tidak ada benjolan/massa, kelenjar tiroid
- Tidak ada nyeri tekan

2) Dada
Paru
Inspeksi - Bentuk dada simetris
- Tidak ada retraksi, penggunaan otot bantu pernapasan
- Tidak ada lesi
Palpasi - Taktil fremitus teraba di semua lapang paru
 - Pekembangan dada simetris
- Tidak ada nyeri tekan, massa, krepitasi
Perkusi Perkusi paru sonor
Auskultasi Suara paru vesikuler

Jantung
Inspeksi - Tidak ada lesi
- Iktur kordis tak terlihat
Palpasi - Iktur kordis teraba
- Tidak ada nyeri tekan, krepitasi, massa
Perkusi Perkusi pekak/dullness
Auskultasi Suara S1, S2

3) Abdomen
Inspeksi Tidak ada lesi, jaringan parut, lebam, asites
Auskultasi Peristaltik usus 10 x/menit
Palpasi - Tidak ada massa, jaringan parut, lesi, asites, nyeri tekan
- Hepar, limpa, ginjal tidak teraba
Perkusi Perkusi timpani

4) Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas
Tanggal/ Kanan Kiri
jam (WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
26/11/2019 Tidak ada Tidak Tidak Tidak ada Tidak Tidak
13.00 WIB ada ada ada ada
Terpasang infus KCl 10 mEq drip
dalam RL
Kekuatan otot:
Tangan kanan Tangan kiri
5, 5, 5, 5 5, 5, 5, 5

b. Ekstremitas Bawah
Tanggal/ jam Kanan Kiri
(WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
26/11/2019 Tidak ada Tidak Tidak Tidak ada Tidak Tidak
13.00 WIB ada ada ada ada

Kekuatan otot:
Kaki kiri Kaki kiri
5, 5, 5, 5 5, 5, 5, 5

5) Genetalia
- Terpasang kateter urine
- Tidak ada lesi atau penyakit kelamin
6) Sistem integumen
Warna Mukosa
Tanggal/jam Turgor Capillary refill Kelainan
kulit bibir
26/11/2019 Normal < 2 detik Lembab, < 2 detik Tidak ada
13.00 WIB tidak
sianosis

7) Sistem Persyarafan
Tanggal 26/11/2019 (13.00 WIB)
Status mental Pasien compos mentis
 Tingkat kesadaran GCS E4M6V5
 GCS
 Gaya bicara
Fungsi Intelektual Pasien mengatakan sulit untuk
 Orientasi waktu memfokuskan penglihatan ketika bangun
 Orientasi tempat tidur.
 Orientasi orang
Daya pikir Pasien dapat berbicara spontan, namun
 Spontan, alamiah, masuk akal sedikit lambat dalam berpikir
 Kesulitan berpikir
 Halusinasi
Status emosional Pasien tampak gelisah
 Alamiah dan datar
 Pemarah
 Cemas
 Apatis

8) Aktivitas dan latihan

Bathing Dressing Toileting Transfering Continence Feeding KATZ
T T T T T M F
Keterangan:
T : Tergantung M : Mandiri
KATZ A : Mandiri untuk 6 aktivitas
KATZ B : Mandiri untuk 5 aktivitas
KATZ C : Mandiri, kecuali bathing dan satu fungsi lainnya
KATZ D : Mandiri, kecuali bathing, dressing, dan satu fungsi
lainnya
KATZ E : Mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting dan
satu fungsi lainnya
KATZ F : Mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting,
transfering dan satu fungsi lainnya
KATZ G : Tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitas
 9) Nutrisi dan cairan
Keluarga pasien mengatakan nafsu makan pasien baik dari sebelum
sakit sampai saat ini. Saat ini asupan cairan oral pasien dibatasi 3
gelas (@ 250 ml) per hari dan diet rendah garam.
10) Pola eliminasi
Keluarga pasien mengatakan semenjak masuk RSUD Banyumas,
pasien baru satu kali BAB saat hari pertama masuk. Pada tanggal
25 November 2019, urin yang keluar sebanyak 1650 ml. Pada
tanggal 26 November 2019, urin yang keluar sebanyak 1300 ml.
Warna urin keruh.
11) Kenyamanan
Pasien tampak gelisah, pasien selalu menanyakan tekanan darah
kepada keluarganya.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal: 24 November 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Keterangan
Normal
Kimia Klinik
CK 20 mg/dL 26-174 Rendah
CK-MB 35 μ/L < 24 Tinggi
Troponin 644,9 ng/L <2000 Normal
Fungsi Ginjal
BUN 24 mg/dL 7-18 Tinggi
Kreatinin 1,35 mg/dL 0,60-1,30 Tinggi
Fungsi Liver
AST (SGOT) 67 μ/L 0-50 Tinggi
ALT (SPGT) 65 μ/L 0-50 Tinggi
Elektrolit
Natrium 142 mEq/L 135-155 Normal
Kalium 2,1 mEq/L 3,5-5,5 Rendah
Klorida 86 mEq/L 94-111 Rendah

Tanggal: 25 November 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Keterangan
Normal
Elektrolit
Natrium 141 mEq/L 135-155 Normal
Kalium 2,0 mEq/L 3,5-5,5 Rendah
Klorida 82 mEq/L 94-111 Rendah
 Tanggal: 26 November 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Keterangan
Normal
Fungsi Ginjal
Asam urat 14,1 mg/dL 3,4-7,0 Tinggi
Profil Lemak
Kolesterol total 212 mg/dL < 200 Tinggi
Trigliserida 118 mg/dL < 200 Normal
Kolesterol HDL 42 mg/dL 40-60 Normal
Kolesterol LDL 146 mg/dL < 100 Tinggi
Elektrolit
Natrium 140 mEq/L 135-155 Normal
Kalium 2,1 mEq/L 3,5-5,5 Rendah
Klorida 83 mEq/L 94-111 Rendah

Tanggal: 27 November 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Keterangan
Normal
Elektrolit
Natrium 139 mEq/L 135-155 Normal
Kalium 2,4 mEq/L 3,5-5,5 Rendah
Klorida 84 mEq/L 94-111 Rendah

B. Pemeriksaan Diagnostik
1) Foto Thorax AP
a. Apeks paru tenang
b. CTR >0,56
c. Kardiomegali
d. Sinus dan diafragma baik
e. Pulmo dalam batas normal
2) Elektrokardiogram (EKG)
 - Irama reguler
- Nadi 71 x/menit
- Terdapat Left Axis Deviation/ LAD
- Teradapat Left Ventrikel Hyperthrophy (LVH)

V. PROGRAM TERAPI
Nama Obat Dosis Rute Fungsi
NaCl 10 tpm Intra vena Mencegah kehilangan
sodium
KCl drip dalam RL 10 mEq habis Intra vena Mencegah
dalam 8 jam hipokalemia/meningkatkan
kalium
Captopril 3x12,5 mg Per oral Antihipertensi
Spironolactone 1x100 mg Per oral Antihipertensi dengan
kalium rendah
ISDN (Isosorbid 3x5 mg Intra vena Mengatasi angina dengan
dinitrate) melebarkan pembuluh
darah
Omeprazole 3x500 mg Per oral Antasida
Aspilet 1x80 mg/tab Per oral Mengatasi trombosis
Clopidogrel (CPG) 1x2,5 mg Per oral Aniplatelet
Arixtra 1x1 tab Subcutan Mengatasi trombosis
Atorvastatin 1x40 mg Per oral Menurunkan LDL dan
trigliserida

VI. ANALISA DATA

DATA PROBLEM ETIOLOGI
DO: Keletihan Kelesuan fisiologis
- RR 22 x/menit (penyakit)
- Suara napas stridor
- Pasien tampak terus
berkeringat
- Pasien didiagnosa NSTEMI,
Hipertensi
DS:
- Pasien mengeluh badan
lemas, sesak napas
DO: Risiko Faktor risiko:
- Pasien tampak lambat untuk ketidakefektifan hipertensi
berikir perfusi jaringan
- Kolesterol total 212 mg/dL serebral
- LDL 146 mg/dL
- TD 221/120 mmHg
DS:
- Pasien mengatakan sulit
memfokuskan pandangan
ketika bangun tidur
- Pasien mengatakan
menderita hipertensi sejak 5
tahun yang lalu
VII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Keletihan berhubungn dengan kelesuan fisiologis (penyakit) ditandai
dengan kelelahan, peningkatan kebutuhan istirahat, peningkatan keluhan
fisik, tidak mampu mempertahankan aktivitas fisik pada tingkat yang
biasanya.
b. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor risiko
hipertensi.
D. Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional
Keletihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Manajemen Energi 1. Monitor Pernafasan
selama 3x24 jam, diharapkan status - Kaji status fisiologis pasien yang - Mengetahui tingkat kelelahan
pernafasan pasien membaik dengan menyebabkan kelelahan sesuai pasien
kriteria hasil sebagai berikut: dengan konteks usia dan - Mengurangi tingkat kelelahan
Kelelahan: Efek yang Mengganggu perkembangan pasien
Indikator Awal Akhir - Pilih intervensi untuk mengurangi - Merencanakan tindakan untuk
Malaise 3 4 kelelahan baik secara farmakologis mengurangi kelelahan
Letargi 2 4 maupun nonfarmakologis dengan - Menyesuaikan diet yang sesuai
Gangguan 2 4 tepat untuk pasien
dengan aktivitas - Monitor asupan nutrisi untuk
sehari-hari mengetahui sumber energi yang
Gangguan 2 4 adekuat
aktivitas fisik
Keterangan :
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
Risiko ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor Tanda-Tanda Vital 1. Monitor Tanda-Tanda Vital
perfusi jaringan serebral selama 3x24 jam, diharapkan perfusi - Catat gaya dan fluktuasi yang luas - Memamtau tekanan darah sistolik
jaringan serebral pasien membaik pada tekanan darah dan diastolik pasien
dengan indikator sebagai berikut: - Monitor tekanan darah saat pasien - Menentukan terapi yang tepat
Perfusi Jaringan: Serebral berbaring, duduk, dan berdiri bagi pasien
Indikator Awal Akhir sebelum dan setelah perubahan posisi
Tekanan darah 2 4 - Monitor tekanan darah setelah pasien
sistolik minum obat jika memungkinkan
Tekanan darah 2 4
diastolik
Kegelisahan 2 4
Keterangan :
 1 : berat
2 : besar
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada

E. Implementasi Keperawatan
Waktu Dx Implementasi Respon Klien TTD
Selasa, 1 - Mengkaji dan menanyakan keluhan pasien DS: Irma
26 November - Mengkaji tingkat kelelahan pasien - pasien mengatakan badan lemas
2019 DO:
13.00 WIB - pasien tampak gelisah

2 - Memonitor tekanan darah sistolik dan diastolik DS: Irma

- Memonitor nadi - Pasien mengatakan sulit untuk memfokuskan
penglihatan ketika bangun tidur
DO:
- TD 221/120 mmHg
- Nadi 83 x/menit
- Pasien tampak gelisah
Rabu, 1 - Menganjurkan pasien untuk beraktivitas secara bertahap DS: - Irma
27 November - Menganjurkan pasien dan keluarga untuk diet rendah DO:
2019 garam - Pasien kooperatif
10.00 WIB
2 - Memonitor tekanan darah sistolik dan diastolik DS: Irma
- Memonitor nadi - Pasien mengatakan badan masih sulit memfokuskan
pandangan ketika bangun tidur
DO:
- TD 164/104 mmHg
- Nadi 82 x/menit
 10.45 WIB 1 - Mengambil sampel darah untuk cek elektrolit post 4 jam DS: Irma
koreksi kalium - Pasien menanyakan tujuan pengambilan sampel darah
- Menganjurkan untuk makan pisang - Pasien mengatakan saat ini lebih sering makan pisang
DO:
- Kalium terakhir 2,1 mEq/L
- Pasien kooperatif
Kamis, 1 - Memonitor keluhan pasien DS: Irma
28 November - Mengkaji tingkat kelelahan pasien - Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada, sesak
2019 berkurang, lemas berkurang
09.30 WIB DO:
- RR 19 x/menit
- SpO2 92%
2 - Memonitor tekanan darah sistolik dan diastolik DS: Irma
- Memonitor nadi - Pasien menanyakan kapan bisa duduk dan pulang
- Kolaborasi memberikan terapi farmakologi (mecobalamin - Pasien merasa sudah baikan
500 mg intra vena) DO:
- TD 124/88 mmHg
- Nadi 74 x/menit

F. Evaluasi Keperawatan
Waktu Dx Evaluasi (SOAP) TTD
Rabu, 1 S: Irma
27 November 2019 - Pasien mengatakan badan masih terasa lemas
15.00 WIB O:
- Suara napas stridor saat tidur
- RR 21 x/menit
- SpO2 97%
- Pasien tampak mudah lelah ketika bergerak
A:
Masalah keperawatan belum teratasi
Indikator Awal Akhir Capaian
Malaise 3 4 3
 Letargi 3 4 3
Gangguan dengan aktivitas sehari-hari 2 4 2
Gangguan aktivitas fisik 2 4 2

P:
Lanjutkan intervensi keperawatan: edukasi diet rendah garam dan konsumsi pisang
2 S: Irma
- Pasien mengatakan badan masih sulit memfokuskan pandangan ketika bangun tidur
O:
- TD 164/104 mmHg
- Nadi 82 x/menit
- Pasien tampak gelisah
A:
Masalah keperawatan belum teratasi
Indikator Awal Akhir Capaian
Tekanan darah sistolik 2 4 3
Tekanan darah diastolik 2 4 3
Kegelisahan 2 4 2

P:
- Lanjutkan intervensi keperawatan: cek ulang elektroit, monitor tanda-tanda vital
Kamis, 1 S: Irma
28 November 2019 - Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada, sesak berkurang, lemas berkurang
09.30 WIB O:
- Suara napas stridor saat tidur
- RR 19 x/menit
- SpO2 92%
A:
Masalah keperawatan teratasi sebagian
Indikator Awal Akhir Capaian
Malaise 3 4 4
Letargi 3 4 4
Gangguan dengan aktivitas sehari-hari 2 4 3
 Gangguan aktivitas fisik 2 4 3

P:
Lanjutkan intervensi keperawatan: cek elektrolit kalium
2 S: Irma
- Pasien merasa sudah baikan
- Pasien mengatakan masih sulit memfokuskan pandangan
O:
- TD 124/88 mmHg
- Nadi 74 x/menit
- Pasien tampak gelisah
A:
Masalah keperawatan teratasi sebagian
Indikator Awal Akhir Capaian
Tekanan darah sistolik 2 4 4
Tekanan darah diastolik 2 4 4
Kegelisahan 2 4 3

P:
Lanjutkan intervensi keperawatan: cek ulang elektroit, monitor tanda-tanda vital, koreksi kalium