RESUME KASUS

PADA Ny. M DENGAN ASAM URAT DI PUSKESMAS DENSEL II

Tanggal : 8 Januari 2020

Seorang lansia atas nama Ny. M, usia 64 tahun,beralamat di Danau Beratan, beragama
hindu dengan pekerjaan sebagai pedagang dan ibu rumah tangga datang ke Puskesmas
Densel II di Sanur dengan keluhan yang dirasakan saat pengkajian adalah nyeri pada lutut
kaki sebelah kanan. Lutut pada kaki kanan terlihat bengkak dan mengeluh nyeri pada betis
kaki sebelah kiri. Klien mempunyai riwayat varises karena kecelakaan yang perna h dialami
pasien setahun yang lalu. Pasien mempunyai satu suami dengan satu anak laki-laki dan dua
anak perempuan. Ketiga anak pasien sudah menikah, pasien tinggal dengan anak pertama
laki-laki,mantu,4 orang cucu dari anak pertamanya dan satu hewan peliharaan yaitu anjing.

Kebiasaan sehari – hari pasien adalah Saat pengkajian klien mengatakan biasa makan
teratur dngan frekuensi 3 kali sehari dan jenis makanan nasi,lauk pauk dan sayur mayur.
Terkadang pada pagi hari pasien hanya makan jajan dan kopi. Saat pengkajian klien
mengatakan minum air kurang lebih 2 Liter perhari atau sekitar 8-9 gelas per hari dan minum
secangkir kopi 1x dalam sehari. Klien mengatakan biasa beristirahat selama 6 jam dari jam 9
malam sampai 3 pagi, tidur klien nyenyak tanpa ada gangguan. Dan klien pada siang hari
beristirahat selama setengah a tau 1 jam. Klien tidak mengkonsumsi obat tidur dan tidak
mengalami gangguan tidur. Pola BAB : Klien mengatakan tidak memiliki masalah saat
BAB. BAB 1x sehari setiap pagi tanpa konstipasi maupun diare. Konsistensi lembek tanpa di
sertai darah dan warna kuning kecoklatan tanpa di sertai rasa nyeri. Pola BAK : Klien
mengatakan tidak memiliki masalah saat BAK. Klien biasa berkemih 5-6x dalam sehari
berwarna kuning pucat tanpa di sertai rasa nyeri. Klien juga mengatakan tidak mengkonsumsi
obat-obatan untuk membantu eliminasi, seperti obat pencahar
Aktivitas sehari-hari (ADL) pasien Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari
secara mandiri tanpa bantuan orang lain dengan tota l skor 0. Klien jarang berekreasi karena
sibuk dengan pekerjaannya sebagai pedagang, namun klien merasa nyaman di rumah karena
klien dapat berinteraksi dengan pembelinya dan keluarganya. Hiburan klien di rumah jika
bosan hanya menonton tv. Berdasarkan Indekz Kemandirian (KATZ Indeks) klien mandiri
dalam melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa bantuan, dan tanpa ada gangguan
fisik dengan niai A. Interpretasi pada tes mental menunjukan fungsi intelektual klien utuh
dengan total kesalahan 0. Interpretasi pada tes depresi menunjukkan depresi tidak ada atau

1
minimal, dengan nilai normal 3. Keadaan emosi klien stabil tanpa merasa bahagia atau sedih
yang berlebihan. Identitas diri : Klien bisa menyebutkan nama lengkapnya, umur, tanggal
lahir dan alamatnya dengan benar.
Peran diri : Sebagai nenek, ibu dan sebagai mertua. Harga diri : Klien merasa dihargai dan
klien selalu dilibatkan dalam pembuatan keputusan di keluarganya. Dukungan Keluarga,
Klien selalu mendapatkan dukungan dari keluarganya dari semua kegitan yang dilakukan.
Hubungan dengan Gerontik, hubungan klien dengan sesama lansia baik karena klien juga
aktif dalam berbagai kegiatan lansia. Misalnya: senam lansia Hubungan dengan orang lain,
hubungan klien dengan orang lain baik, karena klien memiliki usaha dagang dan memiliki
banyak pelanggan. Klien rajin beribadah dan klien senang mengikuti kegiatan spiritual seperti
Tirta Yatra keliling pura-pura di Bali. Klien mengatakan ikhlas menjalani kehidupan saat ini,
termasuk keluhan yang di deritanya, karena klien menyadari bahwa usiannya sudah
memasuki lansia. Klien percaya dengan kesehatannya nanti.

Interpretasi hasil menunjukkan fungsi sosial klien normal tanpa ada sikap menarik
diri, klien mampu mengekspresikan perasaannya, dan klien senang bersosialisasi dengan
sesama lansia di lingkungannya dengan total skor 9. Keadaan umum baik, GCS : E5M6V4,
tingkat kesadaran compos mentis, suhu 35 C, nadi 59 x/menit, tekanan darah 120/80 mmHg,
RR : 20 x/menit, tinggi badan 150 cm dan berat badan 73 kg. Kondisi kepala baik, kulit
kepala dan rambut bersih tidak ada trauma. Mata : simetris, bersih, tidak ada sekret,
konjungtiva merah muda dan terdapat warna putih pada pinggir kornea pasien.Telinga :
simetris, fungsi pendengaran masih baik, tidak ada pengeluaran cairan. Hidung : tidak ada
pengeluaran, fungsi pernapasan baik, tidak ada luka. Mulut : kondisi mulut klien baik, fungsi
pengecapan, menelan klien masih normal dan klien tidak mengalami gangguan bicara. Leher
: kondisi leher klien baik, tidak ada pembesaran limfa, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
reflek menelan baik. Dada : bentuk dada simetris, tidak ada penggunakan otot bantu dada
dan tidak ada retraksi otot dada, tidak ada suara tambahan (suara napas normal). Paru-paru:
Suara nafas dari pasien vesikuler dan regular tidak terdengar bunyi tambahan pada area paru.
Jantung : Tidak tampak adanya perbesaran pada jantung,apeks jantung terletak pada ICS 5
Sternalis sinistra Punggung : bersih ,tidak ada pembengkakan, tidak ada kemerahan, tidak ada
lesi, tidak ada trauma dan tidak ada benjolan disekitar punggung. Abdomen Pada
pemeriksaan abdomen, bentuk simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi, tidak ada
edema dan suara bising usus 14 x / menit, terdapat nyeri pada abdomen. Atas : bentuk
simetris kanan dan kiri, tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi, tidak ada kemerahan, tidak
2
ada nyeri saat beraktivitas. CRT > 3 detik. Bawah: bentuk simetris kanan dan kiri, ada
pembengkakan pada lutut kaki sebelah kanan, tidak ada lesi, tidak ada kemerahan, dan
terdapat edema. Terdapat nyeri pada lutu kaki kanan dan betis kaki disebelah kanan yang
menyebabkan aktivitasnya terhambat. Kulit Bersih, tidak ada tanda lahir, tidak ada
kemerahan pada kulit, tugor kulit elastis dan tidak ada tanda- tanda infeksi. Genitalia tidak
ada keluhan dan Keadaan lingkungan bersih, rapi, tidak termasuk dalam daerah penyebaran
penyakit. Tidak ada pemeriksaan penunjang.

Analisa data, DS : Pasien mengeluh nyeri seperti tertusuk-tusuk pada lutut pada kaki
kanan sudah hamper satu tahun. DO : Pasien tampak meringis, pasien tampak bersikap
menghindari nyeri. Masalah keperawatan yang timbul adalah nyeri kronis berhubungan
dengan nyeri. DS : Pasien mengatakan nyeri saat bergerak. P : Nyeri pada saat tidur
dimalam hari dan kadang saat beraktivitas. Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk. R : nyeri
dirasakan pada lutut kaki kanan. S : skala nyeri 5 (1-10). T : Nyeri berlangsung kurang lebih
10-15 dan hilang timbul. DO : Pasien terlihat mengalami penurunan kekuatan otot, pasien
tampak mengalami penurunan rentang gerak (ROM) dan pasien tampak mengalami
keterbatasan dalam bergerak. Masalah keperawatan yang muncul adalah gangguan mobilitas
fisik berhubngan dengan penurunan kekuatan otot dan kekakuan sendi.

Prioritas masalahnya adalah nyeri kronis berhubungan dengan penurunan kekuatan

otot dan kekakuan sendi. Serta gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.
Rencana keperawatan, setelah dilakukan kunjungan 1x 24 jam diharapkan nyeri pasien
berkurang dengan kriteria hasil kemampuan menuntaskan aktivitas cuku meningkat, keluhan
nyeri cukup menurun dari 5 menjadi 4, sikap protektif cukup menurun da n meringis cukup
menurun. Intervensi yang dapat diberikan adalah tehnik relaksasi dan kompres hangat.
Rasionalnya adalah untuk mengalihkan rasa nyeri yang dirasakan oleh pasien dan
meningkatkan energi. Evaluasi, S : klien mengatakan nyerinya sudah berkurang dari skala 5
menjadi 4, O : klien terlihat tidak terlalu kesulitan dalam bergerak, A : tujuan belum tercapai,
P : intervensi dilanjutkan.

3
4