1 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM LUARAN APLIKASI PRIMARY CARE (PCARE) (3 RANGKAP) 2 SURAT TANGGUNG JAWAB MUTLAK BERMATERAI CUKUP YANG DITANDATANGANI OLEH PIMPINAN FKTP ATAU PEJABAT LAINNYA (TERLAMPIR) 3 KWITANSI BERMATERAI CUKUP 4 FOTOCOPI IDENTITAS PESERTA JKN 5 SURAT PERINTAH RAWAT INAP DARI DOKTER 6 RESUME MEDIS 7 BUKTI PELAYANAN YANG DITANDANGANI PASIEN/KELUARGA PASIEN YANG MELIPUTI: (FORMAT TERLAMPIR) A. NAMA PENDERITA B. NOMOR IDENTITAS C. ALAMAT DAN NOMOR TELEPON PASIEN (WAJIB DIISI) D. DIAGNOSA PENYAKIT E. TINDAKAN YANG DIBERIKAN F. TANGGAL MASUK DAN KELUAR PERAWATAN G. JUMLAH HARI RAWAT
CHECK LIST (√) PERSALINAN
NO KELENGKAPAN BERKAS CHECK LIST
1 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM LUARAN APLIKASI PRIMARY CARE (PCARE) (3 RANGKAP) 2 SURAT TANGGUNG JAWAB MUTLAK BERMATERAI CUKUP YANG DITANDATANGANI OLEH PIMPINAN FKTP ATAU PEJABAT LAINNYA (TERLAMPIR) 2 KWITANSI BERMATERAI CUKUP 3 FOTOCOPI IDENTITAS PESERTA JKN 4 FOTOCOPI LEMBAR PELAYANAN PADA BUKU KIA 5 PARTOGRAF YANG DITANDATANGANI BIDAN/DOKTER PENOLONG 6 SURAT KERANGAN LAHIR 7 RESUME MEDIS 8 BUKTI PELAYANAN YANG DITANDANGANI PASIEN/KELUARGA PASIEN YANG MELIPUTI: (FORMAT TERLAMPIR) A. NAMA PENDERITA B. NOMOR IDENTITAS C. ALAMAT DAN NOMOR TELEPON PASIEN (WAJIB DIISI) D. DIAGNOSA PENYAKIT E. TINDAKAN YANG DIBERIKAN F. JENIS PERSALINAN (TANPA PENYULIT/DENGAN PENYULIT) G. GPA (GRAVID,PARTUS,ABORTUS) CHECK LIST (√) AMBULANCE
NO KELENGKAPAN BERKAS CHECK LIST
1 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM LUARAN APLIKASI PRIMARY CARE (PCARE) (3 RANGKAP) SURAT TANGGUNG JAWAB MUTLAK BERMATERAI CUKUP YANG DITANDATANGANI OLEH PIMPINAN FKTP ATAU PEJABAT LAINNYA (TERLAMPIR) 2 KWITANSI BERMATERAI CUKUP 3 FOTOCOPI IDENTITAS PESERTA JKN 4 SURAT RUJUKAN DARI FASKES PERUJUK 5 RESUME MEDIS 6 BUKTI PELAYANAN YANG DITANDANGANI PASIEN/KELUARGA PASIEN YANG MELIPUTI: (FORMAT TERLAMPIR) A. NAMA PENDERITA B. NOMOR IDENTITAS C. ALAMAT DAN NOMOR TELEPON PASIEN (WAJIB DIISI) D. DIAGNOSA PENYAKIT E. TINDAKAN YANG DIBERIKAN F. WAKTU PELAYANAN (HARI, TANGGAL, JAM BERANGKAT DARI FASKES PERUJUK DAN JAM TIBA DI FASKES PENERIMA RUJUKAN) G. TANDA TANGAN DAN CAP DARI FASKES PERUJUK DAN FASKES PENERIMA RUJUKAN (CAP IGD) CHECK LIST (√) ANC, PNC, PRA RUJUKAN, PASCA PERSALINAN, IUD/IMPLANT, KB SUNTIK 3 BULAN
NO KELENGKAPAN BERKAS CHECK LIST
1 PELAYANAN ANC A. FOTOCOPI LEMBAR PEMERIKSAAN ANC (BUKU KIA)
2 PELAYANAN PNC A. FOTOCOPI LEMBAR PEMERIKSAAN IBU NIFAS B. FOTOCOPI LEMBAR PEMERIKSAAN NEONATUS
3 PRA RUJUKAN PADA KOMPLIKASI KEBIDANAN
A. RESUME MEDIS DITANDANGANI BIDAN/DOKTER PENOLONG B. PARTOGRAF YANG MENUNJUKKAN KEGAWATAN PASIEN DITANDANGANI BIDAN/DOKTER PENOLONG (ASLI) C. SURAT RUJUKAN
3 BULAN A. RESUME MEDIS DITANDANGANI BIDAN/DOKTER PENOLONG B. FOTOCOPI KARTU AKSEPTOR KB C. SALINAN BUKTI SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA, KHUSUS UNTUK PELAYANAN KELUARGA BERENCANA IMPLANT, IUD DAN MOP/VASEKTOMI KELENGKAPAN BERKAS UNTUK SELURUH KLAIM : 1 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM LUARAN APLIKASI PRIMARY CARE (PCARE) (3 RANGKAP) 2 KWITANSI BERMATERAI CUKUP 3 FOTOCOPI IDENTITAS PESERTA JKN 4 BUKTI PELAYANAN YANG DITANDANGANI PASIEN/KELUARGA PASIEN YANG MELIPUTI: (FORMAT TERLAMPIR) A. NAMA PENDERITA B. NOMOR IDENTITAS C. ALAMAT DAN NOMOR TELEPON PASIEN (WAJIB DIISI) D. DIAGNOSA PENYAKIT E. TINDAKAN YANG DIBERIKAN F. WAKTU PELAYANAN (HARI, TANGGAL)