FORMAT LAPORAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA

Ruangan : SHLC Sunflower LDS/Maternity

Nama Mahasiswa : Ruth Yolanda
NIM : 01503190298

Inisial Pasien/ Initial Patient’s : Ny. SW

Tgl Lahir/ Usia/ Date of birth/ Ages : 22 September 1991 / 28 tahun
Diagnosa Medis/ Medical Diagnose : P3A0 post SC hr-1
Tanggal Pengkajian/ Nursing Assessment Date : 03 Desember 2019/ Dinas pagi

Pengkajian/ Assessment
 Keluhan Utama/ Major compliance
Pasien datang dengan diagnosa G1P2A0 hamil 36-37 minggu, keluhannya nyeri pada
perut dengan skala 3/1 A/I. Saat datang pasien rencana melahirkan secara SC
(02/12/2019) karena riwayat melahirkan SC sebelumnya.
Pada saat pengkajian pasien mengeluhkan nyeri pada bagian bekas operasi SC,
dengan skala 5/4 A/I. Pasien operasi dari jam 14.20-15.50. Pasien bedrest samapi
tanggal 03/12/2019 jam 14.20. Operasi dengan anastesi RA.

 Riwayat Kesehatan sebelum dirawat di RS/ health history before admitted to hospital
Pasien pernah dirawat sebelumnya juga karena melahirkan SC pada anak pertama
dan anak kedua. Pada anak pertama terdapat lilitan

 Pengkajian data fokus dan data pendukung diagnostik (lab, x-ray, dll)/ Focus
assessment and diagnostic test (lab, x-ray, etc). Satu diagnosis keperawatan

Data Fokus
DO DS
1. Pasien post op SC hari ke 0 dengan 1. Pasien mengatakan merasakan nyeri
anastesi RA pada bagian luka operasi
2. Terdapat luka operasi post SC pada 2. Pasien mengatakan nyeri yang
abdomen dirasakan dengan skala 5/4 A/I
3. Bedrest sampai tanggal 03/12/2019 3. Pasien mengatakan nyeri yang
jam 14.20 dirsakan seperti tertusuk
4. Luka operasi tertutup kasa dengan 4. Pasien mengatakan nyeri yang
tegaderm dirasakan menyebar ke area pinggang
5. TD : 108/70 mmHg 5. Pasien mengatakan nyeri yang
6. HR : 90 x/menit dirasakan akan semakin meningkat
7. RR : 19 x/menit jika akan mika miki
8. T : 36,70C 6. Pasien mengatakan merasa nyeri jika
9. MEWS : 1 (HR) akan batuk atau berdehem
10. Pasien terpasang DC
11. Pada saat pengkajian pasien terlihat
mengelus-elus area luka operasi
12. GCS : 15, kesadaran compos mentis
13. Pasien terlihat lemas
14. Sebelum operasi pasien post transfusi
2 bag (500 ml)
15. Luka operasi tidak ada rembesan
 16. Pasien terlihat meringis ketika akan
miring atau merubah posisi
Data Pendukung
- Laboratorium Pre SC (01/12/2019)
Tes Hasil Unit Nilai Rujukan
Hemoglobin (L) 8,4 g/dL 12,0 - 16,0
Laju Endap Darah (H) 85 mm/jam 0 – 20
Limfosit (L) 19 % 20 – 40
Eritrosit (L) 3,09 10^6/uL 4,20 – 5,40
Hematokrit (L) 26,1 36,0 – 40,0
Ureum Darah (L) 12 mg/dL 15 – 40
Kreatinin Darah (L) 0,55 mg/dL 0,6 – 1,0
Golongan darah A+
- Laboratorium Post SC (02/12/2019)  Post transfusi
Tes Hasil Unit Nilai Rujukan
Hemoglobin (L) 9,6 g/dL 12,0 - 16,0
Lekosit (H) 20,7 10^3/ul 5,0 – 10
Eritrosit (L) 3,94 10^6/uL 4,20 – 5,40
Hematokrit (L) 29,4 % 37,0 – 47,0
- Terapi yang digunakan pasien:

Nama obat Dosis Kegunaan

1. Lactamor 3 x 1 tablet Penambah asi
2. Mefinal 3 x 1 tablet Anti nyeri
 Analisa data/ Data analysis

Data subjective Data Objektif Diagnosa Intervensi dan Implementasi dan Evaluasi (SOAP)
Keperawatan sesuai Rasional Intervention respon Evaluation Gunakan
prioritas: (aktual, and Rational Implementation and pendekatan SOAP
risiko, problem Tuliskan intervensi response. Tuliskan (Subjektif, Objektif,
etiologysymptoms) keperawatan sesuai apa dan jam berapa Analisa, Perencanaan)
dengan teori, sertakan tindakan dilakukan,
rasional dibawah serta respon pasien
kalimat intervensi. sesuai intervensi
Beri keterangan
mandiri, kolaborasi,
atau edukasi
1. Pasien post op SC 1. Pasien Nyeri akut b.d agen Mandiri 07.00 Operan di nurse S : Pasien
hari ke 0 dengan mengatakan cedera fisik (operasi 1. Melakukan station, mengoperkan mengatakan
anastesi RA merasakan nyeri sectio caesario) d.d pengkajian nyeri jumlah pasien merasakan nyeri pada
2. Terdapat luka pada bagian luka pasien post sc hr 0 secara (maternity dan jumlah bagian luka operasi
operasi post SC operasi mengeluhkan nyeri bayi) yang kemudian dengan skala 5/4 A/I.
komprehensif
pada abdomen 2. Pasien pada luka operasi dilanjutkan Pasien mengatakan
3. Bedrest sampai mengatakan nyeri dengan skala 5/4 A/I (PQRST) mengoperkan nyeri yang dirsakan
tanggal 03/12/2019 yang dirasakan Rasional : Untuk keadaan bayi seperti tertusuk dan
jam 14.20 dengan skala 5/4 Kriteria hasil: mengetahui lokasi menyebar ke area
4. Luka operasi A/I Dalam waktu 3 x 24 dan seberapa 07.30 Melakukan pinggang. Pasien
tertutup kasa 3. Pasien jam post SC pasien berat nyeri yang pergantian dinas + mengatakan nyeri
dengan tegaderm mengatakan nyeri mampu: dialami oleh menanyakan keluhan yang dirasakan akan
5. TD : 108/70 yang dirsakan 1. Mengontrol nyeri pasien saat pergantian semakin meningkat
pasien serta untuk
mmHg seperti tertusuk (tau penyebab dinas jika akan mika miki
6. HR : 90 x/menit 4. Pasien nyeri, mampu mengindikasi Respon :pasien da jika akan batuk
7. RR : 19 x/menit mengatakan nyeri menggunakan kebutuhan pasien mengatakan atau berdehem
8. T : 36,70C yang dirasakan teknik untuk intervensi merasakan nyeri pada
9. MEWS : 1 (HR) menyebar ke area nonfarmakologi 2. Monitor vital sign bagian luka operasi. O : Pasien bedrest
10. Pasien terpasang pinggang untk mengurangi Rasional : Untuk sampai dengan pukul
 DC 5. Pasien nyeri) mengetahui 08.00 Memberikan 14.20, terdapat luka
11. Pada saat mengatakan nyeri 2. Melaporkan bahwa adanya perubahan terapi sesuai IMR operasi tertutup
pengkajian pasien yang dirasakan nyeri berkurang pada keadaan (mefinal 1 tablet) + dengan kasa dan
terlihat mengelus- akan semakin dengan umum klien mengkaji nyeri pasien tegaderm film,
elus area luka meningkat jika menggunakan 3. Mempertahankan melalui PQRST terpasang dc. Pada
operasi akan mika miki manajemen nyeri pasien untuk Respon: Pasien saat pengkajian
12. GCS : 15, 6. Pasien 3. Mampu mengenali bedrest selama 24 mengatakan pasien terlihat
kesadaran compos mengatakan nyeri (skala, jam setelah operasi merasakan nyeri pada mengelus-elus area
mentis merasa nyeri jika intensitas,frekuensi Rasional : bagian luka operasi luka operasi, MEWS
13. Pasien terlihat akan batuk atau dan tanda nyeri) meminimalkan dengan skala 5/4 A/I. 1
lemas berdehem 4. Menyatakan rasa stimulasi nyeri dan Pasien mengatakan
14. Sebelum operasi nyaman setelah meningkatan nyeri yang dirsakan A : Nyeri akut b.d
pasien post nyeri berkurang relaksasi seperti tertusuk dan agen cedera fisik
transfusi 2 bag 4. Pilih dan lakukan menyebar ke area (operasi sectio
(500 ml) penanganan nyeri pinggang. Pasien caesario) d.d pasien
15. Luka operasi tidak (relaksasi napas mengatakan nyeri post sc hr 0
ada rembesan yang dirasakan akan mengeluhkan nyeri
dalam)
16. Pasien terlihat semakin meningkat pada luka operasi
meringis ketika Rasional : Teknik jika akan mika miki dengan skala 5/4 A/I
akan miring atau relaksasi dan da jika akan batuk belum teratasi
merubah posisi distraksi dapat atau berdehem
mengurangi nyeri P : Intervensi
10.00 melakukan dilanjutkan
Kolaborasi observasi vital sign - Observasi TTV
1. Memberikan pasien + - Relaksasi napas
analgetik untuk menganjurkan pasien dalam
untuk melakukan - Kolaborasi
mengurangi nyeri
relaksasi napas dalam pemberian terapi
Rasional : Obat jika nyeri sesuai IMR
analgesik dapat Respon: TD:108/70
membantu mmHg, HR : 90
mengurangi nyeri x/menit, RR : 19
 x/menit, T : 36,70,
MEWS: 1 
observasi pasien tiap
4 jam + pasien dapat
melakukan napas
dalam secara mandiri

12.00 Membagikan
makan pasien dari
gizi
Respon: pasien
memakan makan yang
disediakan gizi
sampai habis.

13.00 Memberikan
terapi sesuai dengan
IMR

14.00 Observasi vital

sign pasien setelah 4
jam dari pemeriksaan
vital sign sebelumnya
Respon: TD : 106/71
mmHg, HR: 87
x/menit, RR: 18
x/menit, T: 36,60C,
MEWS: 0
Tanggal :

Nama dan Tandatangan perseptor :