Anda di halaman 1dari 23

DATA DEMOGRFI

Nama Pasien : An. A


No. Register : 084869
Tanggal Masuk RS : 19 Juni 2019
Tanggal lahir : 03 Mei 2011
Umur : 8,1 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Sidrap Dalam RT.24
Agama : Islam
Suku : Bugis
Penanggung Jawab Utama : Ibu
Sumber Pembiayaan : BPJS
Diagnosa Medis Saat masuk RS : Hemofilia
Tanggal Pengkajian : 19 Juni 2019
Sumber Informasi : Ibu
Diagnosa medis Saat Ini : Hemofilia

Nama Ayah : Tn. H


Umur : 31 Thaun
Alamat : Jl. Sidrap Dalam RT.24
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta

Nama Ibu : Ny. N


Umur : 27 Tahun
Alamat : Jl. Sidrap Dalam RT.24
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


RIWAYAT KESEHATAN (PENYAKIT)

1. Keluhan Utama
a. Keluhan Utama Saat Masuk RS : Nyeri betis sebelah kiri
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian : Nyeri betis sebelah kiri
c. Riwayat Kesehatan / Penyakit Sekarang :
d. Alasan Kunjungan : Karena nyeri betis
e. Faktor pencetus : Terbentur
f. Lama Keluhan : 1 hari
g. Timbul Keluhan : Hilang timbul
h. Faktor Yang Memperberat : Tidak Ada
i. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Ibu mengatakan dikompres
dan meninggikan kaki lebih dari kepala
2. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan :
Pemeriksaan darah lengkap

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Dahulu


a. Penyakit yang pernah dialami : Asma
b. Riwayat alergi : Tidak ada alergi
c. Riwayat imunisasi : Imunisasi lengkap
d. Riwayat kelahiran : Normal
4. Riwayat Kesehatan / Penyakit Keluarga (buat genogram) :

TANDA-TANDA VITAL

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


Suhu Tubuh: 36,3˚C ;
Nadi : 97 x/menit
Pernafasan: 22 x/menit ;
Tekanan darah: 95/49mmHg
Berat Badan : 17 kg;

PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON


1. POLA PERSEPSI KESEHATAN–MANAJEMEN KESEHATAN
Subyektif
Gambaran status kesehatan anak biasa saja, ibu pasien juga tidak terlalu puas dengan status
kesehatan anak saat ini, karena penyakit anaknya, ibu pasien mengatakan untuk melakukan
imunisasi pasien lengkap dari sejak lahir, kondisi rumah pasien yang ditempati cukup baik,
pasien tidak mengalami kesulitan untuk mendapat pelayanan.

Objektif::
Status mental pasien normal, untuk sensor sadar terhadap rangsangan normal, memori pasien
jangka panjang, penglihatan normal tidak ada gangguan pasien tidak menggunakan kacamata,
pendengaran pasien normal tidak menggunakan alat pendengar, dalam merasakan manis, asam
normal tidak terganggu, penciuman normal.
Penampilan umum
Rambut : Berwarna hitam
Kulit : Berwarna Coklat
Kuku :

2. POLA NUTRISI – METABOLIK


Subyektif
Pasien mengatakan tidak ada penurunan berat badan da nada peningkatan berat badan 3 kg, ibu
mengatakan selera makan baik, pasien tidak diet ibu pasien mengatakan pasien makan 3x
sehari, pasien tidak ada masalah mual, muntah, menelan, mengunyah, mencerna.
Obyektif
Kulit teraba hangat, tidak ada lesi, turgor kulit normal, mukosa lembab, warna pucat, gigi
normal, lidah normal, mata normal, lingkar perut normal, tiroid normal, reflek muntah tidak

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


ada, pasien tidak dapat berjalan dengan mudah karena kaki pasien sakit.

3. POLA ELIMINASI
Subyektif
Pasien mengatakn tidak ada gangguan pada pergerakan usus, pasien tidak buang air besar
tidak perlu mengejan, konsistensi feses lunak, warna coklat, tidak ada riwayat konstipasi,
tidak ada riwayat diare, berkemih 3-4x sehari
Obyektif
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen.

4. POLA AKTIVITAS – LATIHAN


Subyektif
Menggunakan klasifikasi tingkat fungsional berikut ini :
0 = tidak tergantung sama sekkali
1 = membutuhkan pegguma
2 = memerlukan bantuan orang lain untuk membantu, supervise dan pengajaran
3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan atau alat bantu lainnya
4 = tergantung, tidak dapat berpartisipasi dalam beraktivitas
Makan : 0
Mandi/Higiene : 2
Berbaju/Berhias : 1
Ke toilet : 1
Ambulasi ; 1
Pasien tidak menggunakan oksigen dirumah, ibu pasien mengatakan pasien kesulitan selama
melakukan aktivitas karena betis nyeri disebelah kiri.

Obyektif
Tidak ada cyanosis, denyut nadi pasien mudah dipalpasi, kuku normal, pernafasan normal dan
kecepatan normal, pergerakan dada normal, pasien tidak batuk, genggaman tangan normal,
gerakan kaki kanan normal, kaki kiri abnormal karena nyeri akibat sakit.

5. POLA TIDUR–ISTIRAHAT
Subjektif

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


Ibu pasien megatakan kesulitan tidur karena nyeri yang dirasakan,ibu pasien mengatakan
biasanya tidur jam 10 malam, ibu pasien mengatakan jika pasien terbangun tengah malam
karena nyeri dan susah mendapatkan posisi yang nyaman
Objektif
Tidak ada

6. POLA KOGNITIF – PERSEPTUAL


Subyektif
Pasien mengatakan jika nyeri dibagian betis disebelah kiri,skala nyeri pasien 4,ibu pasien
mengatakan lama nyeri pasien kurang lebih 5 menit, ibu pasien mengatakan jika pasien
merasakan nyeri ibu pasien akan melakukan kompres dan meninggikan kakinya lebih tinggi
dari kepala, ibu mengatakan nyeri jika melakukan aktivitas
Objektif
Tidak ada

7. Pola Persepsi diri dan konsep Diri


Subjektif
Masalah utama saat ini mengeluh nyeri pada kaki kiri, ibu mengatakan untuk anaknya yang
dirawat dirumah sakit berharap tidak ada masalah pada saat dirumah sakit.
Objektif
saat dikaji, anak menujukkan tenang, tidak menolak namun agak susah berbicara atau malu

8. POLA PERAN – HUBUNGAN


Subjektif
Ibu pasien mengatakan jika pasien hidup bersama dalam satu rumah,umur anak 8,1 tahun,ibu
mengatakan untuk menilai kemampuan menjadi orang tua biasa saja,anak bisa berbahasa
Indonesia,pasien mempunyai kedekatan anatara ibunya, ibu hampir meninggalkan pasien dan
tidur selalu bersama anaknya di rs

9. POLA KOPING – KETAHANAN STRESS


Subjektif
Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada mengalami kejadian yang membuat pasien trauma,
ibu pasien mengatakan belum memahami perawatan tentang anaknya.

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


10. POLA NILAI–KEYAKINAN
Subjektif
Ibu pasien mengatakan beragama islam
Pemeriksaan fisik :
a. kepala : bentuk simetris
b. rambut : rambut hitam, agak kusam
c. mata : penglihatan baik
d. telinga : fungsi telinga baik, simetris
e. Hidung : Normal
f. Mulut : mukosa bibir lembab dan sedikit pucat
g. leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
h. tenggorokan : normal, dapat menelan
i. kulit berwarna coklat
Pengkajian Fisik
a) keadaan umum
GCS: CM KU :sedang
b) GCS ( skala koma Glasgow)
E:4 V:5 M:6 = 15
C) Skala Nyeri
O : Nyeri muncul saat beraktivitas dan jika posisi tidak nyaman
P : Ketika bergerak dan beraktivitas
Q :Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri menjalar ketika beraktivitas
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri timbul dengan durasi kurang lebih 5 menit
U : Nyeri dirasakan sebelumnya jika jatuh
V : Dengan intervensi relaksasi nafas dalam dan memberikan posisi yang nyaman,
diharpkan dapat mengurangi nyeri.

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


Pengelompokan Data
Data Subjektif
1.) Ibu mengatakan pasien nyeri di betis sebelah kiri
O : nyeri muncul saat beraktifitas dan jika posisi tidak nyaman
P : ketika bergerak dan beraktifitas.
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri menjalar ketika beraktifitas
S : skala nyeri 4
T : nyeri di rasakan sebelumnya jika jatuh
U : nyeri di rasakan sebelumnya ketika jatuh
V : dengan intervensi relaksasi nafas dalam dan memberikan posisi yang nyaman di harapkan
dapat mengurangi nyeri
2.) ibu pasien mengatakan pasien kesulitan tidur karena nyeri yang di rasakan
3.) ibu pasien mengatakan kesulitan selama melakukan aktifitas karena betis nyeri di sebelah
kiri
Data Objektif :
1. pasien meringis saat di sentuh bagian betis kirinya
2. pasien sering tidur di atas jam 10 malam
3. kadang terbangun tengah malam
4. pasien kesulitan beraktifitas karena nyeri betis kirinya

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


ANALISA DATA:
No Data Etiologi Problem

1 Ds : Agens Cidera Nyeri Akut


- ibu mengatakan Biologis
pasien nyeri dibetis
sebelah kiri
O : nyeri muncul saat
beraktifitas dan jika
posisi tidak nyaman
P : ketika bergerak
dan beraktifitas.
Q : nyeri seperti di
tusuk-tusuk
R : nyeri menjalar
ketika beraktifitas
S : skala nyeri 4
T : nyeri di rasakan
sebelumnya jika jatuh
U : nyeri di rasakan
sebelumnya ketika
jatuh
V : dengan intervensi
relaksasi nafas dalam
dan memberikan
posisi yang nyaman
di harapkan dapat
mengurangi nyeri
DO :
- pasien meringis saat
disentuh dibagian
betis kirinya

2 DS : Nyeri Hambatan Mobilitas


- ibu pasien Fisik
mengatakan pasien
kesulitan beraktifitas
karena betis nyeri di
sebelah kiri
DO :
- pasien kesulitan
beraktifitas karena
nyeri betis kiri

3 DS : Pola tidur tidak Gangguan Pola Tidur


- ibu pasien menyehatkan
mengatakan pasien
kesulitan tidur karena
nyeri yang di rasakan

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


DO :
- pasien sering tidur
diatas jam 10 malam
- pasien sering
terbangun tengah
malam

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas


1.) Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis
2.) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
3.) Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :………………………………………….
Diagnosa Medis :………………………………………….
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1 Nyeri akut berhubungan Tingkat Nyeri (2102)
dengan agens cedera biologis Manajemen Nyeri (1400)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam diharapkan nyeri pasien berkurang, 1.1 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
dengan kriteria hasil : yang meliputi lokasi karateristik, onset/durasi,
1. Nyeri yang dilaporkan frekuensi kualitas, intensitas atau beratnya dan
2. Panjang episode nyeri faktor pencetus.
3. Ekspresi nyeri wajah
1.2 Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
Keterangan : terhadap kualitas hidup pasien (misalnya, tidur,
1. Berat nafsu makan , pengertian, perasaan hubungan,
2. Cukup berat performa kerja dan tanggung jawab peran)
3. Sedang
4. Ringan 1.3 Berikan informasi nyeri seperti penyebab
5. Tidak ada nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan dan di
antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


1.4 Pilih dan implementasikan tindakan yang
beragam (misalnya, farmakologi, non
farmakologi, interpersonal) untuk memfasilitasi
penurunan nyeri, sesuai dengan kebutuhan.

1.5 Ajarkan prinsip-prinsip manjemen nyeri.

1.6 Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan


menangani.
1.7 Kolaborasi dengan pasien orang terdekat dan
tim kesehatan lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri
non farmakologi sesuai kebutuhan

2 Hambatan mobilitas fisik Pegerakan (0208) Pengaturan posisi (0840)


berhubungan dengan nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2.1 doron pasien untuk terlibat dalam perubahan
2x24 jam diharapkan dapat melakukan mobilitas posisi
tanpa terhambat, dengan kriteria hasil :
1. Bergerak dengan mudah. 2.2 tepatkan pasien dalam posisi terapeutik yang
2. Berjalan sudah dirancang
3. Gerakan otot
2.3 tinggikan bagian tubuh yang terkena dampak
Keterangan :
1. Sangat terganggu 2.4 instruksikan pasien bagaimana menggunakan

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


2. Banyak terganggu postur tubuh dan mekanika tubuh yang baik
3. Banyak terganggu ketika beraktivitas
4. Sedikit terganggu
5.tidak terganggu 2.5 sangga dengan dengan sandaran yang sesuai

2.6 imobilisasi atau sokong bagian tubuh yang


terkena dampak, dengan tepat

manajemen pengobatan (2380)

2.7 konsultasikan dengan profesional perawatan


kesehatan lainnya untuk meminimalkan jumlah
dan frekuensi obat yang di butuhkan agar
didapatkan efek terapeutik

monitor ttv

2.8 monitor tekanan darah,nadi,suhu,dan status


pernafasan dengan tepat

Peningkatan tidur (1850)


3 Gangguan pola tidur Istirahat (0003)
3.1 tentukan pola tidur / aktivitas pasien
berhubungan dengan pola Setelah dilakukan tindakan keperwatan 3x24
3.2 perkiran tidur / siklus bangun pasien didalam
tidur tidak menyehatkan jam diharapkan pola tidur pasien tidak
perawatan perencanaan
terganggu dengan kriteria hasil :
3.3 monitor / catat pola tidur pasien dan jumlah
1. pola istirahat
jam tidur
2. kualitas istirahat
3.4 anjurkan keluarga pasien untuk memantau
3. tampak segar setelah istirahat
pola tidur

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


3.5 monitor pola tidur pasien dan catat kondisi
Keterangan : fisik ( misalnya, apnea tidur, sumbatan jalan
1. sangat terganggu nafas, nyeri / ketidaknyamanan dan frekuensi
2. banyak terganggu buang air kecil ) dan atau psikologis ( misalnya
3. cukup terganggu ketakutan atau kecemasan ) keadaan yang
4. sedikit terganggu terganggu tidur
5. tidak terganggu 3.6 mulai / terapkan langkah-langkah
kenymanan seperti pijat, pemberian posisi, dan
sentuhan afektif
3.7 anjurkan untuk tidur siang disiang hari, jika
diindikasikan untuk memenuhi kebutuhan tidur.
3.8 dorong pasien untuk menetapkan rutinitas
untuk memfasilitasi perpindahan dari tetangga
menuju tidur
3.9 jelaskan pentingnya tidur yang cukup

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :………………………………………….
Diagnosa Medis :………………………………………….
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :…………………………………………..


Diagnosa Medis :…………………………………………..

No Hari /tgl /jam Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf


Kep
1. Rabu, 19 juni
2019
[ DINAS
PAGI ]
08.10 1 1.1 Pengkajian nyeri EP : Skala nyeri 6
08.30 1.9 Mendorong pasien untuk EP : Ibu pasien mengatakan jika
istirahat pasien susah untuk beristirahat
karena nyeri
08.40 1.6 Mendorong ibu pasien untuk EP : Ibu pasien mengatakan
memonitor nyeri akan memonitor nyeri dan
berapa lama nyeri nya
09.35 2 2.1 mendorong keluarga pasien Ep : ibu pasien juga membantu
terlibat dalam perubahan posisi dalam perubahan posisi
10.00 2.5 menyangga dengan sandaran Ep : berikan sandaran berupa
yang sesuai bantal
11.35 3 3.9 jelaskan pentingnya tidur Ep : ibu pasien mengatakan jika
yang cukup tidur yang cukup membuat
keadaan pasien lebih baik
12.10
2 2.8 ttv Ep : TD : nadi: suhu:
pernapasan:
12.30
3 3.3 memonitor pola tidur dan Ep : pasien tidur di atas jam 10
siklus malam
3.6 terapkan langkah-langkah Ep : pasien merasa nyaman
13.50

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


pijat
[ DINAS
SIANG ]
14.45
1 1.1 melakukan pengkajian nyeri Ep : ibu pasien mengatakan
nyeri di bagian betis sebalah kiri,
skala nyeri 4
15.00
1.5 mengajarkan manajemen Ep : ibu pasien dapat memahami
nyeri cara terapi kompres air dingin
15.35
2 2.7 mengkonsultasikan dengan Ep : pemberian cairan RL 20
tim kesehatan lainnya tpm
16.00
2.6 mobilisasi atau merubah Ep : ibu pasien mengikuti arahan
posisi dengan mengubah posisi dalam
2 jam sekali, posisi sims kanan
17.00
2.8 memonitor ttv Ep : TD: 90/60 mmHg Nadi :
90X/menit RR : 22X/menit Suhu
: 36,8 C
19.00
3 3.1 menjelaskan pentingnya Ep : orang tua mengatakan
tidur paham akan pentingnya pola
tidur yang baik
20.00
3.8 mendorong pasien untuk Ep : pasien masih kesulitan
menetapkan tidur yang baik dalam memulai tidur
[ DINAS
MALAM ]
05.00
2 2.8 memonitor ttv Ep : TD : 100/70 mmHg Nadi :
72Xmenit RR : 21Xmenit suhu :
36 C
07.00
1 1.1 melakukan pengkajian nyeri Ep : ibu pasien menagatakan
anak masih merasakan nyeri

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


Kamis, 20
juni 2019
( DINAS
PAGI )
08.00 3 3.3 Memonitor pola tidur EP: Pasien mengatakan tidur
lebih nyaman dari hari kemarin ,
karena nyeri sudah berkurang
1
09.00 1.1 Pengkajian nyeri EP : Pasien mengatakan nyeri
masih terasa ,namun tidak
sehebat kemarin ,skala nyeri 4
10.00 1.6 Dorong pasien memonitor EP : Pasien mengatakan nyeri
nyeri muncul ketika tersenggol atau
tertekan .
Ibu pasien mengatakan nyeri
sudah berkurang.
10.15 2.1 Mengatur posisi pasien EP : Meninggikan kaki yang
2
nyeri lebih tinggi dari kepala
10.20 2.5 Sanggah dengan sandaran EP : Memberikan sandaran
dengan bantal dan mengubah
posisi semi fowler.
12.00 2.8 Mengukur TTV EP : TD : 100/ 50 mmHg
RR : 24 kali / menit
N : 94x/menit
T : 37 C
12.00 3 3.7 Menganjurkan pasien untuk EP: Ibu pasien mengatakan ,
tidur siang pasien sulit untuk memulai tidur
siang
15.00 1.6 Dorong keluarga pasien EP: Ibu pasien mengatakan nyeri
memonitor nyeri pada pasien nyeri hilang timbul

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


16.00 1.7 Memberikan tindakan non EP: Mengajarkan relaksasi
farmakologi nafas dalam pada pasien, pasien
dapat mengikuti sesuai arahan
18.00 2.1 Dorong pasien untuk EP: Meninggikan kaki yang
mengatur perubahan posisi nyeri lebih tinggi dari kepala
Pasien mengatakan merasa
lebih nyaman
18.00 2.8 Memonitor TTV EP : TD : RR :
N : T:
19.00 2.5 Sangga dengan sandaran EP : Mengatur sandaran
menggunakan bantal dan
memposisikan pasien semi
fowler .
( DINAS
MALAM )
Memberikan injeksi obat pada EP: Injeksi IV KOATE
23.00
pasien
3.6 Menerapkan langkah- EP : Mengatur posisi sim kanan
23.20
langkah kenyamanan untuk
mendukung tidur

Jum’at, 21
Juni 2019
06.05
2.8 Memonitor TTV EP : TD : 110/65 mmHg
RR : 22x/menit
N : 95x/menit
T : 36,3
07.20
1.1 Mengkaji nyeri EP : ibu pasien mengatakan
nyeri sudah tidak ada
07.40
1.4 Melakukan tindakan EP : pemberian RL 20 TPM
farmakologi

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


07.55 3.3 Memonitor pola tidur pasien EP : ibu pasien mengatakan
pasien sudah dapat tidur dengan
nyenyak, tadi bangun tidur jam 7
pagi
08.30 2.1 Mengatur posisi pasien EP : posisi semi fowler dan
sandaran berupa bantal
08.45 1.7 Mengkolaborasi pemberian EP : Pemberian injeksi obat
obat dengan resep dokter KOATE

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :…………………………………………..


Diagnosa Medis :…………………………………………..

No Hari /tgl /jam Diagnosa Kep Evaluasi SOAP Paraf

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur