Update Rekomendasi Survei Remedial

RS Restu Ibu
Standar No urut Elemen Penilaian
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

darah, produk darah, pengambilan spesimen,
dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
SKP.1 4 (O,W,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
5 koma. (O,W,S)
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar

SKP.2 2 profesional pemberi asuhan. (D,W)
Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon

ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).
3 (D,W,S)
Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik

secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
4 (D,W,S)
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk

mendukung proses serah terima pasien (hand
SKP.2.2 2 over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

komunikasi yang terjadi waktu serah terima
pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
3 (D,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
2 pasien belum dilakukan identifikasi pasien lakukan resosialisasi dan pemantauan oleh Ka
saat pemberian diet Ruangan atau Ka Unit
5 pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi

tidak melakukan identifikasi pasien lakukan resosialisasi dan pemantauan
identifikasi PPA yang belum mendapatkan

5 PPA belum punya sertifikat pelatihan pelatihan komunikasi efektif dan berikan
komunikasi efektif pelatihan
2 staf belum bisa memperagakan cara

penerimaan telepon belum menulis pesan
secara lengkap pada rekam medik dan tidak ada
konfirmasi lakukan reedukasi dan reminding staf setiap hari
3 staf belum bisa memperagakan cara

penyampaian hasil laboratorium secara tulbakon lakukan reedukasi dan reminding staf setiap hari
formulir yang dirancang belum mengandung isi

pesan yang wajib ada pada proses serah terima lakukan revisi form yang lebih mencerminkan
yaitu kondisi terkini pasien materi penting serah terima
lakukan evaluais proses dan koordinasikan

penyebab permasalahan yang terjadi serta kalau
perlu revisi formulir dan pastikan semua staf
Rs belum melakukan evaluasi terhadap proses tersosialisasi dengan baik Lakukan evaluasi
serah terima pasien secara berkelanjutan
RS Restu Ibu
Ada regulasi tentang penundaan dan

kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun
rawat inap yang harus disampaikan kepada
ARK.1.3 1 pasien. (R)
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan

kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
2 medis. (D,W)
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur

pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
ARK.2.2 3 perbaikannya. (D,O,W)
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis
ARK.2.3 1 fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit

intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
2 menentukan kriteria. (D,W)
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)
Catatan medis pasien yang diterima masuk di

atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien
4 memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan

asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
ARK.4.3 1 rumah sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses

PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
2 mudah di-review. (R)
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
4 serta keselamatan pasien. (D,W)
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien

tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
ARK.4.4 2 belum lengkap. (D,O,W)
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
5 melanjutkan program pengobatan. (D)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan
ARK.6 4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
regulasi belum menjelaskan proses kelambatan lengkapi regulasi apa definisi kelambatan
pelayanan pelayanan dan buat prosedur penanganannya
tingkatkan pemahaman semua staf klinis bila

terdapat penundaan dan kelambatan pelayanan
informasikan ke semua pasien dan edukasikan
apa alasannya dan alternatifnya kemudian
belum terdokumentasi dengan baik dokumentasikan di RM
Belum ada dokumen bukti evaluasi pengaturan Lakukan evaluasi pengaturan alurpasien secara
alur pasien secara berkala berkala dan buat PDSA untuk upaya perbaikan
Regulasi hanya memuat parameter klinis belum Revisi regulasi dan tambahkan parameter
berdasarkan kriteria prioritas parameter fisiologik obyektif kriteria prioritas dan kualitas
fisiologik kualitas hidupdan parameter objektif hidup sebagai kriteria masuk dan keluar ICU
Dokumen bukti belum melibatkan staf yang Libatkan staf yang berkompeten dan berwenang
berkompeten dan berwenang dalam menyusun dalam menetapkan kriteria Buat undangan
regulasi daftar hadir materi dan notulen
Tingkatkan cakupan untuk semua staf ICU dilatih
belum semua staf dilatih menggunakan kriteria dan mampu menggunakan kriteria
3 dari 5 rekam medik yang mendapat pelayanan Tingkatkan konsistensi staf untuk
di ICU tidak terdokumentasi bukti masuk dan mendokumentasikan kriteria masuk dan keluar
keluar sesuai kriteria ICU di RM
Regulasi belum menjelaskan secara detail

kriteria pasien rawat jalan yang yang Revisi regulasi dan tentukan kriteria yang jelas
memerlukan PRMRJ pasien pasien yang memerlukan PRMRJ
letak PRMRJ dalam belum dilaksanakan rekam Revisi regulasi dan tetapkan bahwa PRMRJ
medik rawat jalan ada di belakang asesmen awal terletak dibagian depan dari asesmen awal
rawat jalan rawat jalan
lakukan evaluasi penggunaan PRMRJ untuk me
ihat apakah catatan ringkas pasien sudah
memenuhi kebutuhan informasi DPJP Dan upaya
belum dilaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
edukasi dan informasi kepada pasien tentang tingkatkan pemahaman staf dan secara
risiko medis akibat asuhan medis yang tidak konsisten mendokumentasikan di form edukasi
lengkap belum didokumentasikan sesuai yang diminta EP ini
prosesnya datanya sudah ada tetapi belum Lengkapi dokumen bukti dan lakukan kajian
dilakukan evaluasi dan di analisa apa alasan untuk mengevaluasi apa alasan pasien keluar
pasien keluar rumah sakit dari rumah sakit yang menolak asuhan medis
Buat SOP penanganan keluhan proses
belum ada dokumen bukti transportasi rujukan dan implementasikan
RS Restu Ibu
Semua staf memperoleh edukasi dan

memahami tentang hak serta kewajiban pasien
dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
HPK.1 4 jawabnya melindungi hak pasien. (D,W)
Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien

HPK.1.1 1 teridentifikasi (D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1)
Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala

informasi tentang kesehatan pasien adalah
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai
HPK.1.2 2 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan

privasi selama pelayanan dan pengobatan.
5 (D,O,W)
Persetujuan umum (general consent) diminta

saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
HPK 5 2 setiap masuk rawat inap. (D,W)
DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan

diambil dan bila perlu dapat dibantu staf
HPK 5.1 2 terlatih. (D,W)
Pasien memahami informasi tentang tindakan

yang memerlukan persetujuan khusus (informed
consent) melalui cara dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien. Pasien dapat
memberikan/menolak persetujuan khusus
3 (informed consent) tersebut. (D,W)
Rumah sakit menyusun daftar semua

pengobatan / tindakan / prosedur yang
memerlukan persetujuan khusus (informed
HPK 5.2 3 consent). (D,W)
Nama orang yang menggantikan pemberi
persetujuan dalam persetujuan khusus
(informed consent) sesuai peraturan perundang-
HPK 5.3 3 undangan, tercatat di rekam medik. (D,W)
3 dari 5 staf tidak tahu tentang hak dan

kewajiban pasien lakukan resosialisasi
2 dari 5 Rekam medik tidak melengkapi lakukan resosialisasi terkait penulisan lengkap
keyakinan dan nilai nilai pribadi pasien pada rekam medik
5 perawat mengatakan belum pernah

memberitahu kepada pasien tentang informasi
terkait pasien adalah bersifat rahasia dan akan lakukan edukasi kepada staf dan lakukan angkat
dijaga oleh seluruh staf RS Staf Rekam medik sumpah kepada seluruh staf Rekam medik dan
belum dilakukan sumpah tentang kerahasaan staf yang dalam pekerjaannya berpotensi
rekam medik yang harus dijaga menggunakan rekam medik
form sudah tersedia namun 2 dari 5 rekam

medik tidak lengkap terkait identifikasi harapan lakukan pemantauan secara optimal
dan kebutuhan privasi selama pelayanan kelengkapan pengisian form ini
Lakukan resosialisasi agar form ditulis dengan

form tidak lengkap lengkap
dari wawancara dengan 3 pasien mengatakan

dokter tidak menjelaskan tentang nama penyakit DPJP harus menjelaskan informasi nama
dan tindakan apa yang akan dilakukan diagnosa dan nama tindakan kepada pasien
gunakan bahasa atau nama penyakit dan

5 dari 5 informed consent tertulis nama tindakan yang dapat dipahami pasien dan
tindakan dengan terminologi kedokteran keluarga
2 dari 5 staf belum bisa menyebutkan daftar

nama tindakan yang memerlukan informd
consent khusus lakukan resosialisasi
2dari 5 staf tidak bisa menjelaskan nama orang
yang menggantikan memberi informed consent
dalam persetujuan khusus lakukan resosialisasi kepada staf
RS Restu Ibu
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam

melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
AP.1 4 EP1)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
AP.1.1 4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
AP.1.2 2 dan pemeriksaan fisik (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai

bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP
AP.1.4 2 4)
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional

AP.1.4.1 2 termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)
Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan

termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
3 sesuai ketentuan RS. (D,W)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada

asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
AP.1.5 2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)
Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan

AP.1.6 2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
AP.5.1 6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian
AP.5.3 2 infeksi (D,W)
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W)
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan

manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
AP.5.3.1 1 sesuai regulasi di RS (D,W)
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang

terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan
2 perundang-undangan (D,W)
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,

dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
4 dan terjadi kecelakaan (D,W)
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam

rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
AP.5.3.2 2 (D,W)
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil

3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
AP.5.9 2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi

AP.6.1 2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan
4 administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.
AP.6.2 4 (D,W )
Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
AP.6.3.1 3 pemeriksaan imaging (D.W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
AP.6.5 3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

AP.6.6 4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)
AP.6.7 2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan

imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
3 berwenang. (D,W)
Agar ada keterlibatan keluarga dalam

Belum ada bekti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal dan
melengkapi asesmen awal didokumentasikan
Dari 5 rekam rekam medis 3 diantaranya belum

ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien Agar dilaksanakan asesmen awal pasien rawat
rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam inap harus selesai dalam 24 jam atau lebih cepat
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien
Agar dilaksanakan asesmen awal pasien rawat

3 dari 5 rekam medis rawat jalan belum meliputi jalan meliputi riwayat kesehatan pasien dan
riwayat kesehatan pasien pemeriksaan fisik
3 dari 5 rekam medis rawat jalan sudah

didapatkan bukti pelaksanaan asesmen awal Agar dilaksanakan pasien rawat jalan dengan
pasien rawat jalan akut non kronis diperbaharui penyakit akut non kronis asesmen awal
setelah 1 bulan diperbaharui setelah 1 bulan
3 dari 5 rekam medis belum ada skrining untuk Agar dilaksanakan skrining untuk risiko
risiko nutrisional nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal
3 dari 5 rekam medis belum ada bukti pasien

diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk Agar semua pasien dilakukan skrining untuk
risiko jatuh kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh
3dari 5 rekam medis sudah ada bukti bahwa Agar dilaksanakan pemberian asuhan yang
pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan sesuai ketentuan RS untuk pasien dengan
termasuk risiko jatuh memperoleh asuhan yang kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko
sesuai ketentuan RS jatuh
2 dari 5 rekam medis sudah didapatkan bukti Agar dilaksanakan asesmen yang lebih
asesmen yang lebih mendalam apabila mendalam bila diidentifikasi ada nyeri pada
diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal asesmen awal Sesuai dengan umur pasien dan
Sesuai dengan umur pasien dan pengukuran pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter karakter kekerapan frekuensi lokasi dan
kekerapan frekuensi lokasi dan lamanya nyeri lamanya nyeri
Sudah dilakukan asesmen ulang pada pasien Agar asesmen dicatat sedemikian sehingga
namun 3 dari 5 rekam medis belum sesuai memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
sakit dan kebutuhan pasien oleh RS dan kebutuhan pasien
Agar dilakukan asesmen tambahan pada pasien

Belum dilaksanan asesmen tambahan sesuai populasi tertentu sesuai regulasi yang telah
regulasi ditetapkan rumah sakit
Belum ada bukti dilakukan monitoring dan Agar dilaksanakan monitoring dan evaluasi
evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium semua jenis pelayanan laboratorium
Belum ada bukti pelaksanaan program

manajemen risiko sebagai bagian dari Agar dilaksanakan program manajemen risiko
manajemen risiko RS dan program pencegahan sebagai bagian dari manajemen risiko RS dan
dan pengendalian infeksi program pencegahan dan pengendalian infeksi
Belum ada bukti laporan kepada pimpinan RS Agar dilaksanakan laporan kepada pimpinan RS
paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada
kejadian kejadian
Belum ada bukti Laboratorium melaksanakan Agar dilaksanakan manajemen risiko fasilitas
manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi dan risiko infeksi di Laboratorium sesuai regulasi
sesuai regulasi di rumah sakit di rumah sakit
Belum ada pelaporan dan penanganan staf yang Agar dibuat laporan dan penanganan staf yang
terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan perundang dengan regulasi PPI RS dan peraturan perundang
undangan undangan
Belum ada bukti dilakukan tindakan koreksi Agar dilakukan tindakan koreksi dicatat
dicatat dievaluasi dan dilaporkan kepada dievaluasi dan dilakporkan kepada penanggung
penanggung jawab koordinator K3RS jika muncul jawab koordinator K3 RS jika muncul masalah
masalah dan terjadi kecelakaan dan terjadi kecelakaan
Belum ada bukti hasil laboratorium yang kritis Agar hasil laboratorium yang kritis dicatat di
dicatat di dalam rekam medis pasien dalam rekam medis pasien
Belum ada bukti tindak lanjut dari pelaporan Agar dilaksanakan tindak lanjut dari pelaporan
hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif
dan didokumentasikan di rekam medis dan didokumentasikan di rekam medis
Agar dilakukan validasi metoda test dan
Belum ada bukti dilakukan validasi metoda test didokumentasikan
Belum ada bukti pelaksanaan penyusunan dan Agar dibuat bukti dokumentasi pelaksanaan
evaluasi regulasi penyusunan dan evaluasi regulasi
Belum ada bukti pengawasan pelaksanaan Agar dilaksanakan pengawasan pelaksanaan
administrasi administrasi
Agar dilaksanakan monitoring dan evaluasi

Belum ada bukti pelaksanaan monitoring dan semua jenis pelayanan RIR dan
evaluasi semua jenis pelayananj RIR didokumentasikan
Belum ada supervisi pelayanan RIR di RS Agar dilaksanakan supervisi pelayanan RIR di RS
Belum ada pelaksanaan edukasi tentang dosis Agar dilaksanakan edukasi tentang dosis untuk
untuk pemeriksaan imaging pemeriksaan imaging
Ada bukti dokumentasi inspeksi berkala di tahun
2018 setiap bulan namun tahun 2019 ini baru 1 Agar staf yang terlatih melaksanakan inspeksi
kali dilakukan berkala dan didokumentasikan
Belum ada bukti staf yang terlatih

melaksanakan kalibrasi berkala dan Agar staf yang terlatif rutin melakukan kalibrasi
didokumentasikan berkala dan didokumenatasikan
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi audit Agar dilaksanakan evaluasi audit semua
semua perbekalan terkait pemeriksaan perbekalan terkait pemeriksaan
Belum ada bukti pelaksanaan validasi tes
metoda Agar dilaksanakan validasi tes metoda
Agar dilakukan pengawasan harianhasil

Sudah dilakukan pengawasan harian namun pemeriksaan imajing oleh staf radiologiyang
belum dilakukan setiap hari kompeten dan berwenang
RS Restu Ibu
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau

PAP.2 4 diskusi lain tentang kerjasama
didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

PAP.2.4 1 hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK
2.1.1, EP 1). (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

2 hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi

PAP.3 4 dimasukkan ke dalam program peningkatan
mutu rumah sakit. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-

PAP.3.5 3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan
PAP.3.7 2 alat penghalang (restraint) sesuai dengan
regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara

3 berkala. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap

populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
PAP.3.8 4 risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,

PAP.4 6 mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain

7 disimpan secara benar untuk mencegah
kontaminasi. (D,O,W)
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,
PAP.5 3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di

4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk

PAP 6 2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang

PAP.7 2 diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan

4 yang diberikan. (D,W)
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien

PAP.7.1 2 dalam tahap terminal. (D,W)
Agar ke depan Bukti di rekam medis tentang

simpulan rapat dari Tim PPA atau komunikasi
Ada bukti bahwa hasil simpulan rapat dari tim keseharian dalam asuhan terintegrasi antar PPA
PPA atau diskusi lain tentang kerjasama berupa pencatatan hasil koordinasi atau
didokumentasikan dalam CPPT data selama 3 kolaborasi PPA dgn kendali DPJP sebagai tim
bulan leader untuk melakukan verifikasi dalam Form
CPPT
agar ke depan lanjutkan pelaksanaan pemberian

informasi hasil asuhan dan pengobatan berupa
Ada bukti diberikan informasi tentang hasil Pencatatan Pemberian Informasi Hasil Asuhan
asuhan dan pengobatan data 3 bulan oleh DPJP PPJA Gunakan Form Komunikasi
Edukasi Harian
agar ke depan lanjutkan pelaksanaan pemberian

Ada bukti telah diberi informasi tentang hasil informasi hasil asuhan dan pengobatan yang
asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan tidak diharapkan sesuaikan dgn Ep1 diatas
data 3 bulan tunjukkan pencatatan Pemberian informasi hasil
asuhan pengobatan yang tdk diharapkan
agar disiapkan Bukti pelayanan risiko tinggi

dimasukkan ke dalam program peningkatan
mutu rumah sakit berupa Laporan subprogram
ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi pengendalian mutu Unit pelayanan Risiko
pelayanan darah dimasukkan ke dalam program Tinggi ke Panitia PMKP seperti 6 SKP Respon
peningkatan mutu rumah sakit Time IGD Risiko jatuh pada pemakaian Restraint
Risiko Infeksi pada pelayanan Penyakit Menular
Reaksi tranfusi sesuai Indikator Mutu yang
dtetapkan Panitia PMKP
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang

pelaksanaan asuhan pasien immuno suppressed
Bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan melengkapi pencatatan ada asuhan
immunosupressed berupa skrining kurang pasien immuno supressed semampu RS Buat
optimal Laporan pelaksanaannya jika tdk ada kasus
dicatat NIHIL
ke depan agar lanjutkan pencatatan dalam
rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan
ada bukti data pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang restraint sesuai
penggunaan alat penghalang sesuai dengan Identifikasi Risiko Jatuh sesuai usia Penggunaan
regulasi data 3 bulan Restaint di Form Asesmen Awal dan pencatatan
Reposisi dalam Form CPPT jika diperlukan
Lampirkan data kasus Pasien Jatuh
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara

berkala data 3 bulan agar ke depan lanjutkan pencatatan dalam
rekam medis tentang pelaksanaan evaluasi
pasien secara berkala berupa pencatatan
Reposisi Restaint dalam Form CPPT jika
diperlukan lengkapi dengan Laporan berkala
Pelayanan Penggunaan Restrain termasuk kasus
pasien jatuh lakukan pencatatan NIHIL jika tidak
ada kasus
ke depan lanjutkan pencatatan dalam rekam

medis tentang asuhan terhadap populasi pasien
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya
populasi pasien dengan risiko kekerasan dan termasuk pasien dengan risiko bunuh diri lihat
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan MFK 4 EP 4 berupa Laporan Kegiatan Pelayanan
risiko bunuh diri data 3 bulan dan asuhan pasien dgn Resiko Kekerasan Bunuh
Diri Jika tdk ada kasus dicatat NIHIL
agar disiapkan Bukti materi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi
serta pembusukan berupa Pencatatan telah beri
info edukasi tentang pembatasan diet dan
Belum ada bukti pemberian edukasi maupun dampak kontaminasi dan pembusukan kepada
leaflet tentang pembatasan diet pasien dan pasien keluarga Karena pada umumnya pasien
risiko kontaminasi dan pembusukan jika keluarga membawa atau menerima makanan dari luar
membawa makanan bagi pasien maka untuk mengurang beban tugas staf gizi
perlu dipertimbangkan untuk membuat
Kebijakan Pelarangan bawa makanan dari luar
dan siapkan form pemberian edukasi dan leaflet
terkait hal tersebut
Ada bukti penyimpanan secara benar makanan agar disiapkan Bukti pencatatan penyimpanan
yang dibawa oleh keluarga atau orang lain untuk makanan yang dibawa keluarga atau orang lain
mencegah kontaminasi namun kurang memadai dan RS menyiapkan sarana penyimpanan
yaitu penyediaan satu lemari es untuk satu makanan terbatas sertakan Manual Tatacara
bangsal Penyimpanan Makanan
agar lengkapi Bukti dalam rekam medis tentang
asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana
Sudah ada rencana dan pemberian gizi pemberian dan monitor terapi gizi berupa
terintegrasi namun monitoringnya belum secara pencatatan terapi gizi mulai Asesmen identifikasi
berkala bagian asesmen awal Perencanaan Asuhan
Gizi Lembar Monitoring dan Pencatan ahli gizi
dalam CPPT agar diketahui DPJP dan PPA lainnya
agar lengkapi Bukti dalam rekam medis tentang

evaluasi dan monitoring terapi gizi berupa
rekam medis sudah ada evaluasi gizinya namun Pencatatan terapi gizi mulai Asesmen identifikasi
belum secara berkala bagian asesmen awal Perencanaan Asuhan
Gizi Lembar Monitoring dan Pencatan ahli gizi
dalam CPPT agar diketahui DPJP dan PPA lainnya
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang

Dalam rekam pelayanan nyeri belum sesuai pelaksanaan pelayanan untuk mengatasi nyeri
kebutuhan dan belum berkala sesuai dengan kebutuhan berupa Pencatatan
asuhan pasien dalam RM terkait keluhan nyeri
Ke depan lanjutkan pencatatan dalam rekam

medis tentang skrining pasien yang diputuskan
dengan kondisi harapan hidup yang kecil
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang lengkapi dengan Form Asesmen Awal Tahap
diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang Terminal dengan melengkapi hal2 yang perlu
kecil namun belum optimal data 3 bulan diidentifikasi yi gejala mual sampai kebutuhan
alternatif pelayanan dan risiko atas kesedihan
Buat monev kepatuhan pencatatannya
Ke depan lanjutkan Bukti dalam rekam medis

Belum ada bukti hasil asesmen menentukan tentang penentuan asuhan dan layanan yang
asuhan dan layanan yang diberikan diberikan sebagai hasil asesmen berup
Pencatatan Rencana Asuhan atas hasil asesmen
agar disiapkan Bukti materi edukasi kepada

Masih sebatas petugas di ruangan ICU saja yang seluruh petugas di ruangan tentang kebutuhan
di edukasi mengenai kebutuhan unik pasien unik pasien dalam tahap terminal buat program
dalam tahap terminal TOR dan laporan pelaksanaan diklat dengan
materi Manajemen Pelayanan Tahap Terminal
RS Restu Ibu
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring status fisiologis selama anestesi.
PAB.2.1 3 (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
4 sedasi dalam. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang

bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional
5 ke general. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik

anestesi didokumentasikan di rekam medis
PAB.5 2 pasien. (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
PAB.5.1 2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan

kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
PAB.7.4 3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam
4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
PAB.8 2 (O,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

PAB.8.1 2 asesmen pra bedah. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan

diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
5 (D,W)
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan
dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
6 (D,W)
sdh dilakukan monitoring tetapi belum

dilakukan evaluasi hasil monitoring status Lakukan evaluasi proses monitoring status
fisiologis selama anestesi fisiologis selama anestesi
Sdh dilakukan monitoring tetapi belum Lakukan evaluasi proses monitoring pemulihan
dilakukan evaluasi proses monitoring anestesi dan sedasi dalam fisiologis selama
pemulihan anestesi dan sedasi dalam anestesi
lakukan monitoring dan evaluasi ulang bila

terjadi konversi tindakan dari lokal regional ke
belum dilaksanakan general
Program mutu dan keselamatan pasien anestesi integrasikan semua Program mutu dan
sedasi moderat dan dalam belum semua keselamatan pasien anestesi sedasi moderat dan
terintegrasi dgn program mutu RS dalam dgn program PMKP RS
masukkan dalam form asesmen anestesi nama

obat anestesi dosis dan rute pemberian serta obat yang digunakan dosis rute pemberian serta
teknik anestesi belum terdokumentasi dengan teknik anestesi yang direncanakan kemudian
baik implementasikan secara konsisten
tambahkan dalam form persetujuan tindakan

anestesi tentang informasi dan edukasi
pemberian obat analgesia pasca tindakan
anestesi Implementasikan dan Dokumentasikan
belum dilaksanakan di RM
buat simulasi yang diminta Ep ini dan

belum ada laporan dokumentasikan
lakukan monitoring pemakaian implan dan
belum dilaksanakan dokumentasikan
pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas lakukan revisi zona di ruang instalasi bedah
belum sesuai dengan peraturan berdasarkan zona tingkat sterilitas yang sesuai
perundangundangan peraturan perundang2an
buat form asesmen pra bedah dan lakukan

monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen
belum dilaksanakan pra bedah
lakukan monitoring dan evaluasi ulang bila

terjadi diskrepansi diagnosis pre dan post
belum dilaksanakan operasi
belum semua Program mutu pelayanan bedah integrasikan Program mutu pelayanan bedah
yang sesuai maksud dan tujuan terintegrasi yang sesuai maksud dan tujuan ke dalam
dalam program PMKP RS program PMKP RS
RS Restu Ibu
Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan

obat sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.1 5 undangan. (D,W)
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
6 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti implementasi untuk memantau

kepatuhan terhadap formularium baik dari
PKPO.2 3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-

kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
4 (D,W)
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis

PKPO.2.1.1 2 serta saran substitusinya. (D,W)
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi

3 regulasi tersebut. (D, W)
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi

secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
PKPO.3 4 penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari

kehilangan serta pencurian di semua tempat
5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta

psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
PKPO.3.1 3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap

penyimpanan obat emergensi dan segera
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
PKPO.3.4 3 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep

yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
PKPO.4.1 3 terbaca. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola
resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop order),
4 tapering, dan lainnya. (D,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural

dan nutrisi parenteral serta pengemasan
kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
PKPO.5 4 praktik profesi (O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.
PKPO.7 2 (D,W)
Ada bukti pemantauan efek samping obat

dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
PKPO.7.1 2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan

laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
3 pasien rumah sakit. (D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
4 7). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan

upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
dokumentasi pelaporan kesalahan penggunaan Pelaporan kesalahan penggunaan obat sesuai

obat belum ditemukan dengan regulasi
Ada tindaklanjut kesalahan penggunaan obat

dokumentasi pelaporan kesalahan penggunaan untuk memperbaiki sistem manajemen dan
obat belum ditemukan penggunaan obat
Belum ada bukti implementasi memantau Ada implementasi kepatuhan terhadap

kepatuhan terhadap formularium dari aspek formularium baik dari sisi ketersediaannya
penggunaannya maupun penggunaannya
belum ada bukti pengkajian pelaksanaan Formularium dikaji sekurang kurangnya dikaji
formularium setahun sekali
Belum ada bukti pemberitahuan kepada staf Bukti pemberitahuan saat obat yang diresepkan
medis obat tak ada dalam stok dan saran oleh dokter tak ada dalam stok dan cara
subsitusi komunikasi pemberian subsitusi obat
Staf memahami SPO subsitusi dan

staf memahami tetapi tidak didokumentasikan mendokumentasikan saat terjadi subsitusi obat
Masih ada ditemukan obat emergensi tidak

sesuai dengan catatan stok dan penempatan bukti supervisi oleh apoteker secara teratur dan
tidak sesuai memastikan penyimpanan obat dengan baik
ditemukan golongan narkotika tidak tersimpan

dalam lemari narkotika Obat dilindungi dari risiko kehilangan
ditemukan golongan narkotika tidak tersimpan

dalam lemari narkotika Obat disimpan sesuai regulasi
ditemukan obat di troli emergensi jumlahnya

lebih dari daftar Supervisi dilaksanakan dan terdokumentasi
belum ada bukti peleksanaan proses

pengelolaan resep tidak benar tidak lengkap Bukti peleksanaan proses pengelolaan resep
dan tidak terbaca tidak benar tidak lengkap dan tidak terbaca
belum ada bukti pelaksanaan resep khusus ada bukti pelaksanaan resep khusus seperti
seperti darurat standing order berhenti darurat standing order berhenti automatis
automatis tapering dan lainnya tapering dan lainnya
Pencampuran obat intraveda epidural dan

nutrisi parenteral dilakukan sesuai praktik
belum terlaksana profesi
5 dari 5 rekam medis tidk ditemukan
Pemantauan terapi obat pelaksanaan pemantauan terapi obat
5 dari 5 rekam medis tidk ditemukan

Pemantauan efeksamping obat pelaksanaan pementauan efeksamping obat
belum ada bukti RS mengumpulkan dan

memonitor seluruh angka kesalahan Kesalahan penggunaan obat didokumentasi
penggunaan obat termasuk KTD kejadian sentinel KNC KTC
Belum ada bukti laporan medication error

kepada tim KPRS bukti laporan medication error ke tim KPRS
Bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan medication error dan
mencari akar masalah atauinvestigasi sederhana
solusi dan tidak lanjutnya serta melaporkan ke
tidak ada bukti laporan ke KNKP KNKP
belum ada bukti RS melakukan upaya RS mendokumentasikan pelaksanaan upaya

pencegahan dan menurunkan kesalahan mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat penggunaan obat
RS Restu Ibu
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif

dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga
MKE.1 3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)
Rumah sakit menyediakan informasi alternatif

asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
MKE.2 3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)
Materi komunikasi dan edukasi pasien dan

keluarga diberikan dalam bahasa yang
MKE.3 2 dimengerti. (D,O)
Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai

kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
penterjemah maka diperlukan adanya kerja
3 sama dengan pihak terkait. (D,W)
Setiap pasien setelah rawat inap dibuat

MKE.5 3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15)
Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis

kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada

pasien yang rencana pemulangannya
MKE.12 3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
3 dari 6 rekam medik yang diperiksa belum

didapatkan bukti pemberian informasi kepada informasi terkait perawatan pasien merupakan
pasien atau keluarga apa harapan yang ingin hak pasien sehingga harus diberikan oleh PPA
dicapai terkait pengobatan pasien saat ini dan dan terdokumentasi di dalam form edukasi atau
berapa perkiraan biaya perawatannya informasi terintegrasi
5 dari 5 staf yang diwawancarai tidak bisa

menjelaskan informasi alternatif asuhan lakukan resosialisasi kepada staf terkait prosedur
pelayanan kepada pasien bila di RS ini tidak pemberian informasipelayanan alternatif ke luar
memiliki jenis pelayanan yang dibutuhkan kepada pasien kalau tidak ada sumber daya di RS
dokter masih menggunakan istilah medis pada ganti istilah medis dengan bahasa yang bisa
form edukasi dimengerti oleh pasien dan keluarga
3 dari 5 staf yang ditanya belum tahu tentang

cara kalau ada pasien asing yang berobat ke RS resosialisasi SPO terkait saat pagi menjelang
membutuhkan orang yang bisa bahasa asing mulai kerja
5 dari 5 Rekam medik pada form ringkasan mengedukasi PPA agar menulis dengan lengkap
pulang belum lengkap dan sulit dibaca dan tulisan yang bisa dibaca
5 dari 5 Rekam medik pada form PRMRJbelum mengedukasi PPA agar menulis dengan lengkap
lengkap dan sulit dibaca dan tulisan yang bisa dibaca
2 dari 5 rekam medik pasien belum ada bukti

bahwa pasien diberikan edukasi berkelanjutan Lakukan resosialisasi dan pemantauan
RS Restu Ibu
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
PMKP.4 3 (D,W)
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP

melakukan supervisi terhadap proses
PMKP.5 6 pengumpulan data. (D,W)
Kumpulan data dan informasi disampaikan

kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
PMKP.7 4 perundangan-undangan. (D,W)
Rumah sakit berkontribusi terhadap database

ekternal dengan menjamin keamanan dan
5 kerahasiaan (D,W)
Analisa data telah dilakukan dng melakukan

perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
eksternal dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktik
PMKP.7.1 4 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd

Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
PMKP.9 5 peraturan perundang-undangan. (D, W)
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah

sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan
PMKP.9.2 7 tujuan sudah dianalisis.(D,W)
1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana

perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
PMKP.11 1 berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)
2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba

rencana perbaikan terhadap mutu dan
2 keselamatan pasien (D,W)
3.?????? Rumah sakit telah

menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
3 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)
Tersedia data yang menunjukkan bahwa
perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
4 (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut

hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA)
PMKP.12 5 (D,W)
Supervisi dari Komite PMKP dilakukan tiap 6 Tingkatkan pelaksanaan supervisi oleh Komite
bulan PMKP
Supervisi dari Komite PMKP dilakukan tiap 6 Tingkatkan pelaksanaan supervisi oleh Komite
bulan PMKP
Data Indikator mutu Nasional yang di upload di Agar Indikator mutu Nasional di upload secara
Sismadak sejak September 2019 rutin
Data Indikator mutu Nasional yang di upload di Agar Indikator mutu Nasional di upload secara
Sismadak sejak September 2019 rutin
Belum dilakukan analisis data dengan melakukan Lakukan analisis data dengan melakukan
perbandingan dengan praktik terbaik perbandingan dengan praktik terbaik
Agar Insiden keselamatan pasien di laporkan ke

Belum dilakukan pelaporan insiden ke KNKP KNKP
Belum ditetapkan kejadian lain yang harus Tetapkan kejadian lain yang harus dilaporkan
dilaporkan dan dianalisis
Lakukan rencana perbaikan terhadap mutu dan

Rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan berdasarkan hasil capaian mutu
keselamatan belum optimal PDSA
Lakukan uji coba rencana perbaikan mutu dan

Uji coba belum dilakukan keselamatan pasien PDSA
Lakukan rencana perbaikan terhadap mutu dan

Belum melakukan rencana perbaikan keselamatan pasien PDSA
Ada data yang menunjukkan bahwa perbaikan
Belum ada data bersifat efektif dan berkesinambungan
Agar melaksanakan tindak lanjut hasil analisa

Belum ditemukan tindak lanjut FMEA FMEA
RS Restu Ibu
Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI

oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah
PPI.1 3 sakit setiap 3 bulan. (D,W).
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan

pengawasan serta supervisi semua kegiatan
PPI.2 2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )
Ada bukti pelaksanaan tugas perawat

penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai
PPI.3 2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang

PPI.4 1 pelaksanaan program PPI. (R)
Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang

2 pelaksanaan program PPI. (O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk

mendukung program PPI, khususnya terkait
3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan

referensi terkini yang dapat diperoleh dari a)
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
4 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
PPI.5 2 (D,O,W,S)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga
3 KKS 8.4). (D,O,W,S)
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari

butir a) sampai dengan f), analisis dan
interpretasi data, serta membuat prioritas untuk
PPI.6 2 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian

infeksi berdasar atas prioritas untuk
3 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
Ada bukti rumah sakit membandingkan angka

kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di
4 rumah sakit lain. (D,W)
Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk

PPI.6.2 2 menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan

pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
PPI.7 4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
PPI.7.1 2 sterilisasi alat. (D,W)
3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

3 pengelolaan linen/londri. (D,W)
4.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

4 pengelolaan sampah. (D,W)
Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,
cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
PPI.7.2 2 prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai

PPI.7.3 2 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
Penempatan dan transfer pasien airborne

diseases sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
PPI.8.1 1 ruang lainnya. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang

tekanan negatif dan penempatan pasien secara
3 rutin. (D,O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dengan penyakit menular atau
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
PPI.8.2 4 (D,W)
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan

tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan
PPI.8.3 2 perundangan. (O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
3 (D,W)
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat
PPI.9.1 2 dan benar. (O,W)
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup

3 sesuai dengan regulasi. (O)
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan merancang
PPI.10 2 ulang untuk perbaikan. (D,W)
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan
rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
4 bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala

bila ada perubahan regulasi, serta praktik
program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
PPI.11 3 staf klinis dan nonklinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,

keluarga, dan pengunjung tentang program PPI.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan

data berasal dari kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
5 berkala rumah sakit (D)
Ada dokumen berupa laporan tri wulan kepada Laporan rutin harus mendapatkan rekomendasi
pimpinan RS namun pimpinan tidak dari pimpinan RS yang bertujuan untuk
memberikan feedback atau rekomendasi terkait penguatan dan perbaikan dan ini harus
laporan berlangsung secara berkelanjutan
Ada jadwal supervisi tetapi tidak dilakukan Jadwal supervisi tetap dibuat dan dilakukan
secara konsisten secara konsisten
belum ada bukti dokumen laporan pelaksanaan tugas IPCLN harus didokumentasikan secara
tugas perawat IPCLN rutin dan baik
Cairan cuci tangan sering kosong dana belum

tersedia untuk pembelian mesin cuci yang PPI menyusun rencana yang matang terkait
berstandar dan alat sterilisator uap kering pengadaan bahan dan fasilitas terkait PPI dan
beserta bahan bahan proses sterilisasi ada dana yang memadai untuk hal tersebut
Saat telusur ke unit loundry fasilitas mesin

loundry yang dipakai belum mesin loundry Agar segera diupayakanfasilitas dan bahan yang
berstandar PPI Dan saat telusur ke CSSD alat mengacu pada standar PPI yaitu mesin cuci
sterilisator uap panas yang hasilnya basah double series dan di CSSD agar menggunakan
sehingga berisiko media pertumbuhan kuman sterilisator yang bersuhu dan bertekanan dan
serta belum dilengkapi dengan indikator internal memastikan kualitas sterilisasi dengan
maupun eksternal sebagai jaminan alat alat penggunaan indikator eksternal dan indikator
sudah elalui proses sterilisasi internal
Agar segera diupayakan pengumpulan data

dari hasil observasi SIMRS belum terkait dengan pelaporan dan analisis data menggunakan
sistem PPI terutama dalam hal data dan analisis SIMRS
Agar segera diupayakan penyediaan referensi

Dokumentasi referensi masih sangat terbatas terkini yang bisa diperoleh melalui internet atau
dan belum terkini jurnal elektronik
2 dari 5 staf yang diminta untuk cuci tangan

belum bisa melakukan dengan benar lakukan reedukasi dan pemantauan kepatuhan
Pembuangan sampah pada Tempat sampah cuci tangan dan agar diusahakan tempat sampah
yang dibuka secara manual dengan injakan kaki
2 dari 5 staf yang seharusnya menggunakan APD Lakukan reedukasi dan pemantauan kepatuhan
di unit loundry tidak menggunakan APD penggunaan APD dan agar diupayakan tong
Tempat sampah masih dibuka dengan tangan sampah yang dilengkapi dengan injakan
dokumen yang ditunjukkan terlihat analisa

belum dilakukan secara mendalam sehingga lakukan analisa secara benar sehingga
belum bisa dijadikan acuan untuk RTL menghasilkan RTL yang yang tepat sasaran
Komite PPI belum ada bukti memprioritaskan Komite PPI harus melakukan prioritas strategi
strategi pengendalian infeksi untuk menurunkan infeksi
belum dilakukan secara konsisten pada setiap lakukan secara konsisten membandingkan angka
laporan kejadian RS dengan kejadian di RS lain
beberapa kusen pintu masih berdebu linen agar dilakukan kegiatan kebersihan setiap hari
bersih disimpan pada rak tanpa ada penutup rak dan setiap waktu Rak agar ditutup korden linen
linen belum dilakukan pembungkusan dengan bersih agar dibungkus dengan plastik untuk
plastik mencegah invasi kuman ke linen
pelatihan belum dilakukan secara optimal RS agar melakukan pelatihan secara reguler dan
terkait proses proses kegiatan PPI optimal
belum ada dokumentasi kajian agar dibuatkan kajian berupa pentingnya alat
pengidentifikasian dan metode metode untuk sterilisasi uap kering sebagai pengganti alat
menurunkan risiko infeksi terkait kegiatan sterilisasi uap basah Pastikan penggunaan
sterilisasi alat indikator internal dan eksternal
agar dibuatkan kajian pentingnya pengelolaan

belum ada dokumentasi kajian loundry yang baik misalnya linen bersih
pengidentifikasian dan metode metode untuk dibungkus plastik saat didistribusikan
menurunkan risiko infeksi terkait loundry Masih Penggunaan wrapping pada linen kamar operasi
ada aktivitas perendaman linen kotor sebelum disterilisasi
agar diupayakan tempat sampah di seluruh RS

yang mengikuti standar PPI yaitu menghindari
buka dan tutup tempat sampah dengan tangan
dari wawancara dan observasi bahwa tempat tapi dengan cara lainnya yang aman misalnya
sampah dibuka secara manual dengan injak
proses cleaning dan dekontaminasi belum
mengikuti prinsip prinsip PPI Masih
menggunakan autoclav pengesetan alat medis
untuk tindakan operasi masih ibungkus dengan
linen dengan hasil yang basah tanpa didukung agar RS mereview kembali prinsip prinsip PPI
penggunaan indikator sterilisasi internal dan pada proses sterilisasi dengan didasarkan atas
indikator eksternal sehingga tidak ada jaminan evidence based practise terkini baik dari aspek
alat alat sudah melalui proses sterilisasi yang fasilitas proses kegiatan maupun indikator mutu
baik sterilitas yang memadai
bangunan sempit dan tidak difasilitasi mesin RS perlu mengusahakan ruang loundry yang
londry yang memadai Masih ada aktifitas lebih memenuhi syarat dan mesin washer yang
perendaman linen double door
ruang isolasi di IGD dan ruang rawat isolasi ruang isolasiagar dilengkapi tekanan negatif dan
rawat inap belum dilengkapi tekanan negatif dan hepafilter sehingga memenuhi persyaratan
hepa filter ruang isolasi
ruang isolasi di IGD dan ruang rawat isolasi ruang isolasiagar dilengkapi tekanan negatif dan
rawat inap belum dilengkapi tekanan negatif dan hepafilter sehingga memenuhi persyaratan
hepa filter ruang isolasi
lakukan reedukasi kepada seluruh staf

Optimalkan pre work briefing pada pagi hari
2 orang staf belum mengetahui cara pengelolaan untuk melakukan sosialisasi prosedur
pasien infeksius pengelolaan pasien infeksius
ruang isolasi yang memenuhi syarat belum RS agar mengusahakan ruang isolasi yang
tersedia bertekanan negatif walaupun dengan cara alami
edukasi harus dilakukan terkait pengelolaan

belum ada bukti edukasi kepada staf pasien infeksius
2 dari 5 staf terlihat tidak menggunakan masker
dengan baik agar dilakukan reedukasi dan pemantauan
jumlah APD terbatas Cap atau penutup kepala

dipakai berbahan kain dan belum disposible agar dilakukan perencanaan yang memadai
rapat belum dilakukan secara konsisten agar dilakukan secara konsisten dan terintegrasi
Komite PPI harus melakukan secara konsisten
tidak dilakukan secara konsisten pelaporan triwulan kepada komite PMKP
lakukan edukasi terkait perubahan regulasi

belum ada bukti pelaksanaan edukasi terkait mengenai program PPI dan kecendrungan
perubahan regulasi khusus data infeksi
4 dari 5 orang pengunjung belum ada bukti yang

adekuat terkait edukasi tentang program PPI lakukan edukasi tentang program PPI
tidak ada bukti dokumen pelaporan hasil

temuan dari indikator mutu plebitis tidak hasil temuan infeksi agar disampaikan ke seluruh
disampaiakn ke seluruh unit kerja ruangan
RS Restu Ibu
Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi

TKRS.3 3 dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti peran serta secara kolaboratif para

kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
4 misi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para

kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
5 sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap

TKRS.3.2 3 dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)
Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar

unit/instalasi/departemen pelayanan sudah
4 dilaksanakan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi

yang tepat waktu, akurat dan relevan di
5 lingkungan Rumah Sakit. (D, W)
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis

dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
TKRS.6 5 AP.6.1, EP 5) (D,W )
Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan

Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)
Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data
TKRS.6.1 3 dan feedback data dan laporan (D,W)
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan

manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
TKRS.7 2 (D,W)
RS telah melakukan identifikasi risiko penting

dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
TKRS.7.1 2 untuk menghindari risiko. (D,W)
RS telah melakukan evaluasi tentang integritas

3 setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)
Direktur RS menelusuri rantai distribusi

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
4 (D,W)
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
TKRS.11.1 1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
2 (D,W)

digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
3 (D,W)
Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik

klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
TKRS.11.2 2 regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur

klinis dan atau protokol tersebut telah
3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan

monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
sehingga berhasil menekan terjadinya
4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)
Semua laporan terkait budaya keselamatan

rumah sakit telah di investigasi secara tepat
TKRS.13.1 3 waktu. (D,W)
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada

sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya telah
4 dilaksanakan. (D,W)?
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan

pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari pengukuran dan
5 evaluasi tersebut. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah
proses untuk mencegah kerugian/dampak
terhadap individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
6 (D,O,W)
Bukti koordinasi antar kepala bidang meragukan Dokumentasikan koordinasi antar kepala bidang
dokumentasi saat menyusun regutasi tidak dalam menyusun regulasi didokumentasikan

dapat diperlihatkan sehingga keterlibatan bidang dapat dibuktikan
bukti pengawasan terhadap staf agar patuh Kepala bidang menjamin kepatuhan staf dalam
terhadap regulasi tidak ditemukan melaksanakan regulasi
Terselenggaranya pertemuan di setiap dan antar pertemuan di setiap dan antar tingkat
tingkat tidak terdokumentasi secara lengkap didokumentasikan
dokumen komunikasi antar PPA dan antar unit Komunikasi efektif antar PPA dan antar unit
belum dapat ditunjukan didokumentasikan
Bukti pelaksanaan pemberian informsi tepat

waktu akurat dan relevan di RS tidak dapat Dokumentasikan pemberian informasi yang
ditunjukan tepat waktu akurat dan relevan dilingkungan RS
Siapkan Dokumen 1 Bukti daftar kontrak klinis

di RS 2 Bukti dokumen kontrak klinis 3 Bukti
rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala
bidang klinis dan kepala unit kerja terkait a
pemilihan vendor b penetapan indikator
indikator mutu pelayanan kegiatan yang
tidak ditemukan bukti keterlibatan bidang diselenggarakan melalui kontrak klinis c hasil
pelayanan klinis dalam kegiatan kontrak capaian capaian indikator mutu yang ada di
pelayanan nomer 2
Siapkan Dokumen 1 Bukti daftar kontrak

manajemen di RS 2 Bukti dokumen kontrak
manajemen 3 Bukti rapat dan kegiatan yang
melibatkan kepala bidang divisi mamajemen
dan kepala unit kerja terkait a pemilihan
vendor b penetapan indikator indikator mutu
pelayanan kegiatan yang diselenggarakan
tidak ditemukan bukti keterlibatan bidang melalui kontrak manajemen c hasil capaian
manajemen dalam kegiatan kontrak mnajemen capaian indikator mutu yang ada di nomer 2
Siapkan Dokumen 1 Bukti hasil analisis data
indikator mutu pelayanan yang di kontrakkan 2
Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit
belum dilakukan analisi data pelayanan yang pelayanan unit kerja 3 Bukti laporan hasil
dikontrakan analisis indikator mutu kepada Kepala bidang
Siapkan Bukti tindak lanjut dari hasil analisis

belum dilakukan informasi mutu oleh kepala bidang
Siapkan Dokumen 1 Bukti tentang penetapan

Tim Penapisan teknologi bidang kesehatan 2
Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan
tim penamisan teknologi memanfaatkan data obat yang telah menggunakan data dan
dan informasi dari pendapat user informasi point a dan b
Siapkan Dokumen 1 Daftar identifikasi risiko

dari rantai distribusi meliputi tahapan
penyediaan penyimpanan pengiriman obat dan
perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke
distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna di
RS untuk mencegah obat palsu terkontaminasi
dan rusak 2 Bukti tata kelola untuk menghindari
risiko diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu waktu ke seluruh area
tidak ditemukan bukti identifikasi resiko dari rantai distribusi 3 Bukti vendor melampirkan 1 s
rantai ditribusi d 8 dalam maksud dan tujuan
Siapkan Dokumen 1 Bukti pernyataan pakta

integritas dari pemasok 2 Bukti hasil evaluasi
evaluasi pemasok pernahdilakukan tapi belum terhadap integritas setiap pemasok di rantai
ada indikator mutu distribusi
RS meneluasuri rantai distribusi pengadaan alat

belum dilakukan kesehata bahan medis habis pakai
digunakan untuk mengevaluasi terhadap prektik
tidak ditemukan data mutu untuk mengevaluasi profesional berkelanjutan dari dokter yang
kinerja dokter di unit pelayanan memberikan pelayanan diunit tersebut

digunakan untuk mengevaluasi terhadap kinerja
tidak ditemuka data mutu untuk mengevaluasi perawat yang memberikan pelayanan diunit
kinerja perawat tersebut

digunakan untuk mengevaluasi terhadap staf
tidak ditemukan data yang digunakan untuk klinis lainnya yang memberikan pelayanan diunit
mengevaluasi staf klini lainnya tersebut
Siapkan Bukti rapat proses tentang pemilihan

PPK alur klinis dan atau protokol 5 PPK per SMF
hanya ada 5 CP per tahun
PPK dan CP dan protokol dilaksanakan sesuai

pernah dilaksanakan regulasi
Laksanakan dan siapkan Dokumen 1 Bukti

monitoring pernah dilakukan tetapi banyak pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan DPJP
penyimpangan terhadap CP CPnya yang terhadap PPK audit medis atau indikator mutu
dibatalkan 2 Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
belum ada laporan terkait budaya keelamatan Semua laporan terkait budaya keselamatan RS
pasien di investigasi secara tepat waktu
Siapkan Dokumen 1 Bukti pelaksanaan

identifikasi 2 Bukti pelaksanaan
pendokumentasian 3 Bukti pelaksanaan upaya
belum ada bukti perbaikan
Siapkan Dokumen 1 Bukti hasil pengukuran

indikator mutu budaya keselamatan 2 Bukti
belum dilakukan evaluasi 3 Bukti perbaikan
RS menerapkan sebuah proses untuk mencegah
kerugian terhadap individu yang melaporkan
belum dilakukan budaya keselamatan tersebut
RS Restu Ibu
Program tersebut masih berlaku dan sudah

MFK.2 2 diterapkan sepenuhnya (D,W)
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan

program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau
3 sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan

fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
MFK.4 5 (D,O,W)
Rumah sakit telah memasang monitoring pada

area yang berisiko keselamatan dan
6 keamanannya (O,W)
RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai

7 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian

B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan
MFK.5 3 MSDS. (D,O,W)
3.? Rumah sakit telah melakukan self

assessment kesiapan menghadapi bencana
dengan menggunakan hospital safety index dari
MFK.6 3 WHO. (D,W)
4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai

ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)
Seluruh program, atau setidaknya elemen-

elemen kritis program dari c) hingga h) di
maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap
MFK.6.1 1 tahun. (D, W)
Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi

(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
2 dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)
Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
3 tenant/penyewa lahan. (D,W)
Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko

kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
MFK.7 2 dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang

aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
6 (O, W)
Semua staf mengikuti pelatihan

penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali
dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai
MFK.7.1 1 dengan MFK 11.3). (D,W)
Staf dapat memperagakan cara membawa

pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan
2 bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)
RS telah melaporkan seluruh insiden

keselamatan sesuai peraturan perundang-
undangan bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
MFK.8.1 3 medis. (D,W)
Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan

dari setiap program manajemen risiko fasilitas
MFK.10 2 dan sudah dianalisis. (D,W)
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan

mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem dan
3 menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)
Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan peran mereka dalam
MFK.11.1 1 menghadapi kebakaran. (W,S)
Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan
tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/
meminimalisir atau melaporkan tentang
2 keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)

memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis, serta
3 limbah B3. (W,S)

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
4 internal atau eksternal (community). (W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
MFK.11.2 2 secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara

peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
3 dilakukan tes secara berkala. (D,W)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
4 secara berkala.(D,W,S)
Siapkan Dokumen 1 Bukti program manajemen

Program baru diterapkan belum sepenuhnya risiko fasilitas dan lingkungan masih berlaku2
terlaksana Bukti pelaksanaan program laporan program
Program program manajemen risiko dilakukan

belum pernah ada peninjauan dan peninjauan dan pembaharuan minimal setahun
pembaharuan program baru dilaksanakan sekali atau bila ada perubahan
Masih ditemukan pemeliharaan alat tidak sesuai RS melakukan pemeriksaan fasilitas secara rutin
jadwal dan sesuai jadwal
Masih ada tempat berisiko keselamatan dan Pasang CCTV ditempat yang sudah ditandai
keamanan yang tidak terpantau tempat berisiko
Tangga terlalu curam tidak ada ram terlalu sulit Sediakan sarana untuk memungkinkan tranfer
bila ada bencana menurunkan pasien yang perlu pasien dari diatas lantai 2 untuk dapat
bantuan untuk turun dievakuasi bila ada bencana
Masih ditemukan B3 yang tidak ada MSDS nya B3 yang ada harus dilengkapi MSDS dari suplier
RS melakukan self asesmen kesiapan

Pengisian hospital safety indek tidak dipahami menghadapi bencana dengan menggunakan
dan belum ditindak lanjuti hospital safety indek dan ditindaklanjuti
Akses ruang dekontaminasi sulit pintu terlalu Ruang dekontaminasi sesuai dengan 1 s d 6
kecil maksud tujuan
Simulasi baru dilaksanakan sekali Seluruh program disimulasikan setiap tahun
Setiap selesai simulasi lakukan diskusi hasil

laporan tidak ditindaklanjuti diskusi ditindaklanjuti
Baru 40 staf yang terlibat simulasi Peserta simulasi semua pegawai
Bukti hasil asesmen risiko kebakaran fire risk

Gedung bertingkat tetapi belum disediakan jalur safety assessment FRSA antara lain berupa
evakuasi yang aman ceklis asesmen risiko kebakaran
Hasil assemen belum ditindaklanjuti asesmen risiko kebakaran ditindak lanjuti
RS menyediakan jalur evakuasi yang aman dan

Jalur evakuasi tidak aman mudah diakses
15 dari 20 staf mengikuti pelatihan Semua staf mengikuti pelatihan pemadaman

penanggulangan kebakaran kebakaran
Saat simulasi cara evakuasi pasien ketempat

yangaman staf kesulitan dan menemui banyak Staf dapat mempergakan cara membewa pasien
hambatan ketempat aman
Manfaatkan Sismadak untuk menyampaikan

Laporan belum dilaksanak sesuai regulasi laporan insiden keselamatan
setiap inciden dari program manajemen risiko

masih ada inciden yang belum dianalisis klinis dianalisis
belum ditindak lanjuti Hasil analisis ditindak lanjuti
3 dari 6 belum memahami perannya dalam Seluruh staf memahami peran mereka dalam
menghadapai bencana menghadapi bencana
3 dari 6 tidak memahami cara melaporkan IKP Sosialisasi dan pelatihan budaya keselamatan
risiko untuk semua staf
Masih ditemukan penyimpanan B3 yang tidak Staf RSdan harus mampu melaksanakan
pada tempatnya prosedur penyimpanan dan pemanfaatan B3
2 dari 6 tidak memahami prosedur staf memahami dan mampu memperagakan

penanggulangan bencana internal peran mereka dalam penanganan kedaruratan
Masih ditemukan staf yang tidak menjalankan Staf dilatih dan melaksanakan tugasnya dalam
uraian tugasnya rutinnya dalam sistem utilitas sistem utilitas dan dilakukan tes secara berkala
2 dari 6 orang staf tidak memahami tugasnya Staf diberipelatihan untuk memelihara peralatan
memelihara peralatan yang menjadi tugasnya medis sesuai uraian tugasnya
2 dari 4 orang staf yang bertugas memelihara Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem
sistem utilitas tidak memahami tugasnya utilitas
RS Restu Ibu
Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara

kolaborasi dengan perencanaan staf yang
meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat
KKS.2 2 juga AP 6.2)
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan

3 penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W)
Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-
KKS.2.2 2 masing unit kerja. (D,W)
Perencanaan jumlah staf juga

mempertimbangkan rencana pengembangan
3 pelayanan. (D,W)
Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit berdasarkan pengaturan
KKS.2.4 2 penempatan kembali. (D,W)
Ada dokumen pengaturan penempatan kembali

berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan
3 dan agama. (D,W)
Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat

mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
KKS.4 3 jawabnya. (D,W)
Unit kerja menyediakan data yang digunakan

untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
4 TKRS.11.1). (D,W)
Evaluasi staf klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W)
Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat

mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
KKS.5 3 jawabnya. (D,W)
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit

infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
KKS.8.2 2 PPI.5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
3 (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan melaksanakan tindak
lanjut terhadap staf yang cedera akibat
5 kekerasan di tempat kerja. (D,W)
Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami

6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan

didasarkan pada kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
KKS.12 3 perundang-undangan. (D)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
KKS.13 3 aslinya yang seragam. (D,W)
Perencanaan staf dan pola ketenagaan tidak Pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi
sesuai dengan perencanaan staf
Pelaksanaan penempatan kembali staf belum Pelaksanaan penempatan kembalistaf sesuai

sesuai panduan panduan baru disusun panduan
Hanya sebagian unit mempunyai daftar Ada dokumen kebutuhan staf dari masing
kebutuhan staf masing unit kerja
Belum ada kebutuhan staf untuk pengembangan Perencanaan kebutuhan staf

pelayanan mempertimbangkan kebutuhan pelayanan
dokumen perencanaan kebutuhan staf

berdasarkan pengaturan penempatan kembali dokumen perencanaan kebutuhan staf
belum ditemukan berdasarkan pengaturan penempatan kembali
dokumentasikan pengaturan penempatan

kembali berdasarkan nilai kepercayaan dan
dokumen belum dapat ditunjukan agama
evaluasi staf klinis baru penilaian sesuai orientasi Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat
staf mulai bekerja sesuai tanggung jawabnya
tidak ditemukan data yang digunakan untuk Unit kerja menyediakan data yang digunakan
penilaian inerja staf klini di unit kerja untuk evaluasi kinerja staf klinis
evaluasi staf klinis seperti pegawai biasa dengan Evaluasi staf klinis berdasarkan kinerja klinis
DP4 didokumentasikan minimal setahun sekali
evaluasi staf non klinis saat mulai bekerja Anggota staf non klinis dievaluasi saat mulai
berdasakan penilaian orientasi bekerja sesuai dengan tanggung jawabnya
RS mengidentifikasi risiko staf terpapar atau

dokumen pemeriksaaan kesehatan staf dan tertular dan melaksanakan pemeriksaan
vaksinasi belum ditemukan kesehatan dan vaksinasi
RS melaksanakan evaluasi memberikan
konseling dan tindak lanjut kepada staf terpapar
penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan
belum ada kejadian program PPI
RS melaksanakan evaluasi memberikan

konseling dan tindak lanjut kepada staf yang
belum ada kejadian cedera akibat kekerasan ditempat kerja
kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami

belum ada kejadian kekerasan dicatat dan didokumentasikan
Pemberian kewenangan klinis tambahan telah

belum pernah dilakukan diverifikasi dari sumber aslinya
Bukti ada pelaksanaan verifikasi dari sumber
3 dari 5 belum ada verifikasi dari sumber aslinya aslinya
RS Restu Ibu
Data serta informasi klinik dan manajerial

diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
MIRM.1.1 2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
Proses perencanaan kebutuhan informasi

melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan
MIRM.2 1 maksud dan tujuan. (D,W)
Perencanaan disesuaikan dengan besar dan

3 kompleksitas rumah sakit. (D,W)
Dalam membangun system informasi rumah

sakit melibatkan profesional pemberi asuhan
MIRM.3 1 (PPA). (D,W)
Dalam membangun system informasi rumah

sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala
2 unit pelayanan. (D,W)
Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.

c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
MIRM.4 1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)
Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan

oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
2 (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah

menjadi informasi mendukung asuhan pasien.
MIRM.5 1 (D,W)

menjadi informasi mendukung program
3 manajemen mutu. (D,W)

menjadi informasi mendukung pendidikan dan
4 penelitian. (D,W)
Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat
MIRM.13.3 2 diidentifikasi. (D,O)
Rekam medis pasien direview secara berkala.
MIRM.13.4 2 (D,W)
Proses review termasuk rekam medis pasien

yang masih dirawat dan pasien yang sudah
6 pulang. (D, W)
Hasil review dilaporkan secara berkala kepada
7 Direktur rumah sakit. (D,W)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
MIRM.15 2 (D,W)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang rumah
5 sakit. (D,W)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak

lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangani oleh
6 pasien dan keluarga. (D,W)
data dan informasi klinik dan manajerial belum data dan informasi klinik serta manajerial agar
terintegrasi sesuai kebutuhan untuk mendukung diusahakan untukbahan pendukung
pengambilan keputusan pengambilan keputusa
belum melibatkan PPA kepala bidang dan pihak libatkan PPA kepala bidang dan pihak luar
luar masyarakat dalam proses perencanaan masyarakat dalam proses perencanaan
kebutuhan informasi kebutuhan informasi
Manajemen RS belum sepenuhnya

memperhatikan kebutuhan dan pengembangan
unit IT sedangkan SIM sangat diperlukan di Unit IT harus merencanakan kebutuhan SIM
dalam proses pelayanan RS disesuaikan dengan kebutuhan
agar melibatkan PPA di dalam memenuhi

belum sepenuhnya melibatkan PPA kebutuhan SIM RS
belum sepenuhnya melibatkan kepala bidang Unit IT sebaiknya berkoordinasi dengan bidang
atau bagian atau bagian tentang pengembangan SIM RS
RS belum sanggup mengumpulkan data yang

diperlukan RS secara penuh agar segera bisa direalisasikan
RS belum sanggup menyiapkan data data yang

diperlukan RS lain dengan tepat waktu karena
keterbatasan SDM agar segera bisa direalisasikan
belum sepenuhnya bisa dilakukan dan masih

dalam tahap perencanaan pengembangan
SIMRS agar segera bisa direalisasikan


6 dari 10 rekam medik yang dicheck agar dilakukan pemantauan dan sekaligus
menunjukkan bahwa tanggal dan jam pengisian mengingatkan PPA saat mengisi rekam medik
belum konsisten dilakukan melengkapi dengan tanggal dan waktu pengisian
rencana jadwal close dokumen review tidak close dokumen review seharusnya dilakukan
konsisten dilakukan secara rutin dan konsisten
rencana jadwal close dokumen review tidak close dokumen review seharusnya dilakukan
konsisten dilakukan secara rutin dan konsisten
laporan triwulan 2 belum dibuat laporan harus dibuat secara rutin dan konsisten
2 dari 5 rekam medik belum lengkap pengisian

indikasi pasien untuk dirawat inap Perlu dilakukan resosialisasi
peringatkan PPA untuk menulis dengan jelas dan

2 dari 5 Rekam medik tulisan belum bisa dibaca bisa dibaca oleh minimal dua orang
3 dari 6 rekam medik yang ditelaah

menunjukkan bahwa tanda tangan pasien atau
keluarga belum terisi pada RM tersebut lakukan resosialisasi dan pemantauan
RS Restu Ibu

Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi
PN.1.1 4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W)
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
PN.2 5 (D,W)
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,

ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
7 sesuai dengan kebijakan. (D)
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang

memenuhi pedoman pencegahan dan
PN.3.2 1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang

memenuhi pedoman pencegahan dan
4 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap

PN.3.3 2 panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W)
Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan

alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
5 pasien. (O,W)
Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara
PN.4 5 berkala kepada KPRA. (D,W)
Ada monitoring dan evaluasi terhadap program

pengendalian resistensi antimikroba yang
mengacu pada indikator pengendalian
PN.4.1 4 resistensi antimikroba (D,W)
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara

berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e)
5 di maksud dan tujuan. (D,W)
Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu

PN.5 2 geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)
Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi
3 kegiatan. (D,O,W)
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
4 geriatri di rumah sakit. (D,W)
Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.
PN.5.1 5 (D,W)
Ada ruang pelayanan PONEK namun belum Agar fasilitas ruang pelayanan PONEK dilengkapi
sepenuhnya memenuhi persyaratan sesuai persyaratan
Baru 2 dari 4 anggota tim HIV AIDS mengikuti Agar semua anggota tim dapat mengikuti
pelatihan untuk meningkatkan kemampuan pelatihan untuk meningkatkan kemampuan
teknis sesuai standar teknis sesuai standar
Sudah ada screening dengan pemeriksaan

penunjang dan konseling HIV tapi tidak
menangani ART PMTCT IO ODHA dengan Agar diupayakan peningkatan pelayanan HIV
faktor risiko IDU AIDS
Ada ruangan dengan exhaust fan tapi belum Agar ruang pelayanan rawat jalan tuberculosis
menggunakan HEPA filter dan belum memiliki diupayakan agar dapat memenuhi pedoman
jendela sehingga belum sepenuhnya memenuhi pencegahan dan pengendalian infeksi
pedoman PPI tuberkulosis
Sudah ada ruang rawat inap bagi pasien Agar ruang rawat inap bagi pasien tuberkulosis
tuberkulosis paru dewasa tapi belum diupayakan agar memenuhi pedoman
sepenuhnya memenuhi pedoman pencegahan pencegahan dan pengendalian infeksi
dan pengendalian infeksi tuberkulosis tuberkulosis
Belum ada ruang laboratorium tuberkulosis yang Agar ada ruang laboratorium tuberkulosis yang
memenuhi pedoman pencegahan dan memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis pengendalian infeksi tuberkulosis
Agar dibuat instrumen penilaian untuk menilai

Belum ada bukti kepatuhan staf medis terhadap kepatuhan staf medis terhadap panduan praktik
panduan praktik klinis tuberkulosis klinis tuberkulosis
Tidak ada penunggu pengunjung yang

menggunakan APD di ruang tunggu klinik Agar pengunjung mematuhi penggunaan alat
tuberkulosis pelinding diri APD saat kontak dengan pasien
belum dilaksanakan Data yang dikumpulkan Buat laporan tahunan kegiatan PPRA dan
baru triwulan I laporkan ke KPRA
lakukan monitoring dan evaluasi sesuai yang

belum dilaksanakan diminta EP ini
dokumen bukti belum mencakup semua

kegiatan sesuai butir a sampai e maksud dan lengkapi pelaksanaan kegiatan PPRA sesuai
tujuan baru 2 dari 5 kegiatan maksud dan tujuan dan buat laporannya
tim sudah dibentuk tetapi masih terbatas di tingkatkan cakupan area pelayanan geriatri
poliklinik geriatri rawat jalan terpadu untuk di rawat inap dan IGD
sudah dilakukan monitoring tetapi belum lakukan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri
dilakukan evaluasi kegiatan sesuai regulasi
belum dilaksanakan buat laporan pelayanan geriatri

evaluasi kegiatan dan buat laporan ke pimpina
belum dilakukan evaluasi dari laporan kegiatan RS
RS Restu Ibu

Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang
IPKP.1 1 masih berlaku. (D)
Ada kerjasama antara rumah sakit dengan

2 institusi pendidikan yang sudah terakreditasi. (D)
Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan

kapasitas rumah sakit harus dicantumkan dalam
3 perjanjian kerjasama. (D)
Ada regulasi tentang pengelolaan dan

pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis
yang telah disepakati bersama meliputi 1)
IPKP.2 1 sampai dengan 3) di maksud dan tujuan. (R)
Ada daftar lengkap memuat nama semua

peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di
2 rumah sakit. (D)
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat

dokumentasi yang berisi paling sedikit meliputi
3 a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)
Ada perhitungan rasio peserta pendidikan

dengan staf yang memberikan pendidikan klinis
untuk seluruh peserta dari setiap program
pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah
sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan
IPKP.3 1 peraturan perundang-undangan. (D)
Ada dokumentasi perhitungan peserta didik

yang diterima di rumah sakit per periode untuk
proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah
pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan
2 pasien. (D,W)
Ada penetapan staf klinis yang memberikan

pendidikan klinis dan penetapan penugasan
klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah
IPKP.4 1 sakit. (R)
Ada daftar staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis secara lengkap (akademik dan
profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang
2 dilaksanakan di RS. (D,W)
Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga

wewenang untuk setiap staf yang memberikan
pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
3 KKS 16) (D,W)
Ada bukti staf klinis yang memberikan

pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan
4 keprofesian berkelanjutan. (D)
Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh

setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit
IPKP.5 1 untuk setiap jenjang pendidikan. (R)
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui

tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
2 supervisinya. (D,O,W)
Ada format spesifik untuk mendokumentasikan

supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah
sakit, sasaran program, serta mutu dan
3 keselamatan asuhan pasien. (D)
Ada batasan kewenangan peserta pendidikan

yang mempunyai akses dalam mengisi rekam
4 medis (lihat juga MIRM 13.4). (D)
Ada program orientasi peserta pendidikan staf

klinis dengan materi orientasi yang meliputi a)
sampai dengan d) mengenai maksud dan tujuan
IPKP.6 1 (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program

2 orientasi peserta pendidikan klinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta

didik yang diikutsertakan dalam semua program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
3 rumah sakit. (D,W)
Ada pemantauan dan evaluasi bahwa
pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan
mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
sekurang-kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5
4 EP 3). (D)
Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap

pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya
pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
5 setahun. (D,W)

Update Rekomendasi Survei Remedial

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Update Rekomendasi Survei Remedial

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS Restu Ibu

Standar No urut Elemen Penilaian

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar

Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon

Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik

Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk

Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

5 pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi

identifikasi PPA yang belum mendapatkan

2 staf belum bisa memperagakan cara

3 staf belum bisa memperagakan cara

formulir yang dirancang belum mengandung isi

lakukan evaluais proses dan koordinasikan

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada regulasi tentang penundaan dan

Pasien diberi tahu alasan penundaan dan

Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur

Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

Staf yang kompeten dan berwenang dari unit

3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)

Catatan medis pasien yang diterima masuk di

Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan

Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses

Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

tingkatkan pemahaman semua staf klinis bila

Regulasi belum menjelaskan secara detail

Standar No urut Elemen Penilaian

Semua staf memperoleh edukasi dan

Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien

Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala

Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan

Persetujuan umum (general consent) diminta

DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan

Pasien memahami informasi tentang tindakan

Rumah sakit menyusun daftar semua

3 dari 5 staf tidak tahu tentang hak dan

5 perawat mengatakan belum pernah

form sudah tersedia namun 2 dari 5 rekam

Lakukan resosialisasi agar form ditulis dengan

dari wawancara dengan 3 pasien mengatakan

gunakan bahasa atau nama penyakit dan

2 dari 5 staf belum bisa menyebutkan daftar

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada bukti keterlibatan keluarga dalam

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai

Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional

Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan

Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada

Asesmen dicatat sedemikian sehingga

Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan program manajemen

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

Ada bukti unit laboratorium melaksanakan

Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang

Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,

Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam

Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil

Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi