KEMENTERIAN KESEHATAN REPUB

FORMULIR INSTRUMEN MONTORING DAN EVALUASI JA

( Diisi oleh Oleh Pejabat Fungsiona

POIN PENILAIAN NO PERTANYAAN

1 Instansi
2 Provinsi

3 Alamat Instansi

4 Nama
5 NIP
6 Pangkat / Golongan
7 Jabatan Fungsional
8 Katagori dan Jenjang Jabatan Fungsional
A. 9 Status Kepegawaian
IDENTITAS 10 TMT PNS
PEJABAT 11 TMT pengangkatan pertama jabfung
FUNGSIONAL
KESEHATAN Lama Kerja dalam jabfung saat ini
12
13 Lama Kerja dalam posisi jabatan sekarang
RIWAYAT PENDIDIKAN
a. Pendidikan dasar
(saat pengangkatan awal jabatan
14 fungsional)
b.  Pendidikan Terakhir
(di jenjang jabatan fungsional
terakhir)

Apakah ada Pedoman Pelayanan dalam Jabatan

1
Fungsional Saudara ?

Apakah Ada SOP Pelayanan dalam Jabatan Fungsional

2
Saudara ?

B.
 Apakah Ada Standar Pelayanan dalam Jabatan
3
Fungsional Saudara ?
B.
PELAYANAN
Apakah Ada Fasilitas dan Alat Kerja SPM dalam
4
Pelayanan Saudara ?
Apakah Ada Dokumen Klien di Pelayanan Jabatan
5
Fungsional Saudara ?
Apakah Ada Dokumen Form informed consent / form
6 peninjaman data klien di Pelayanan Jabatan
Fungsional Saudara ?
Apakah Ada Dokumen Form kepuasan klien di
7
Pelayanan Jabatan Fungsional Saudara ?

Apakah Anda memiliki peraturan tentang jabatan

1
fungsional saudara ?
Apakah institusi anda memfasilitasi agar Anda
memahami tentang peraturan jabfung ?
2
(
Jika TIDAK, Beri Alasan )
C. Adakah peraturan/kebijakan terkait jabatan fungsional
INFORMASI yang belum saudara pahami ?
KEBIJAKAN 3
( Kalau ADA, tolong diisikan apa saja yang belum di
JABATAN pahami )
FUNGSIONAL
Jenis peraturan jabatan fungsional apa saja yang saudara ketah

a. Permen PAN-RB
4 b. Juklak Jabfung
c. Juknis Jabfung
d. Peraturan lainnya

Apakah ada sistem pengumpulan angka kredit jabfung

ditempat kerja saudara dilakukan teratur setiap
1
tahun ?
(Jika TIDAK, Beri Alasan)
D.
PROSES Apakah ada kesulitan anda dalam mengumpulkan
PENILAIAN DAN 2 angka kredit setiap tahunnya ?
( Jika ADA,berikan alasannya )
PENETAPAN ANGKA
KREDIT
D.
PROSES
PENILAIAN DAN
PENETAPAN ANGKA
KREDIT Apakah Ada kesulitan untuk mendapatkan hasil
3
penilaian angka kredit dari Tim Penilai ?

Apakah selama ini saudara mendapatkan SK kenaikan

4
pangkat tepat waktu ?
 Jabatan fungsional yang saudara duduki sekarang melalui pros
a.     Pengangkatan pertama
1
b.     Inpassing
c.     Alih jabatan
Mohon sebutkan pangkat dan jenjang pertama kali Saudara dia
2
E. kesehatan
KENAIKAN PANGKAT Mohon sebutkan berapa kali Saudara mengalami kenaikan pan
3
fungsional kesehatan?

Sebutkan berapa tahun saudara mendapatkan setiap kenaikan

4
fungsional ?

5 Mohon jelaskan secara umum, proses kenaikan jenjang kepang

Apakah saudara memahami butir-butir kegiatan untuk

1 angka kredit dalam mengembangkan jabfung
Saudara ?
Apakah Saudara pernah membuat karya tulis/karya
2 ilmiah terkait jabatan fungsional yang saudara
jabatin ?
Bila YA, harap tuliskan dengan lengkap

Judul Karya Tulis / Karya Ilmiah

3

dst

Apakah Saudara pernah melakukan penelitian terkait

4
dengan kenaikan jenjang jabatan fungsional saudara ?

Bila YA, harap tuliskan dengan lengkap

Judul Penelitian
5
 5

dst

F. 5
Apakah Saudara pernah menerima tanda Jasa /
ANGKA KREDIT Penghargaan
PENGEMBANGAN Bila YA, harap tuliskan dengan lengkap
PROFESI
Nama Tanda Jasa / Penghargaan
6

dst

Apakah Saudara memiliki keluhan dan kendala dalam

7
mengumpulkan angka kredit pengembangan profesi?

Bila YA, harap tuliskan dengan lengkap

Keluhan :
8

Kendala :

Apakah anda pernah mengikuti kursus, pelatihan dan

9
pendidikan dalam pengembangan karir jabfung anda ?
Bila ADA, harap tuliskan selengkapnya :

Nama Kursus / Pendidikan / Pelatihan / Diklat

10

dst
 Apakah Saudara Pernah Menjadi bagian sebagai :

a. Pengajar / pelatih pada diklat

G. b. Panitia dalam Seminar / lokakarya

ANGKA KREDIT
UNSUR PENUNJANG c. Anggota Organisasi Profesi

d. Penerima Perhargaan / Jasa

e. Penerima ijazah gelar kesarjanaan pendidikan
lainnya

Bagaimana mekanisme monitoring dan evaluasi jabatan fungsio

1 a.  Surat edaran
b.  Supervisi langsung

H. c.  Pertemuan berkala
MONITORING DAN Apakah saudara mendapatkan umpan balik dari tim
EVALUASI 2
penilai atas angka kredit yang anda peroleh ?

Apakah Monitoring dan Evaluasi jabatan fungsional

3
tersebut memberikan dampak positif bagi anda ?

Apakah bagian kepegawaian memberikan batas waktu

4
atas pengumpulan angka kredit Saudara ?

Apakah Saudara memiliki SK pengangkatan awal

sebagai pemangku jabatan fungsional ?
1
Apakah ada kesulitan administrasi dalam perpindahan
dari jabatan strukturral ke jabatan fungsional ?

Bila YA, harap tuliskan dengan lengkap

2 Keluhan :

I.
ADMINISTRASI DAN
 2

Kendala :
I.
ADMINISTRASI DAN
Mohon sampaikan keluhan dan saran terkait dokumen SK dan
KEUANGAN 3
selama menjadi pemangku jabatan fungsional

Keluhan :
4
Saran :

Apakah saudara memiliki seluruh dokumen penetapan

5 dan penilaian angka kredit yang diserahkan kepada
BKN ?

Apakah Saudara mendapatkan tunjangan jabatan

6
fungsional semenjak saudara menjadi pemangku ?
N REPUBLIK INDONESIA
LUASI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
ungsional Kesehatan )

KETERANGAN DOKUMEN

Fotocopy SK
Pengangkatan
Jabatan Fungsional

1.     PNS 2. Non PNS

Fotocopy SK PNS
Tahun

Tahun

1. SMA 4. D4
2. D1 5. S1
3. D3 6. S2 Fotocopy Ijasah
1. SMA 4. D4 dilegalisir

2. D1 5. S1
3. D3

Lampirkan Fotocopy
ADA TIDAK
Pedoman Pelayanan

Lampirkan Fotocopy
ADA TIDAK
SOP Pelayanan
 Lampirkan Fotocopy
ADA TIDAK
Standar Pelayanan

ADA TIDAK

ADA TIDAK

ADA TIDAK

ADA TIDAK

ADA TIDAK
Peraturan yang
dimiliki oleh
Instansi ttg Jabfung
ADA TIDAK Kes

ADA TIDAK

dara ketahui ? Peraturan

pemerintah yang
anda ketahui

ADA TIDAK

ADA TIDAK
ADA TIDAK

ADA TIDAK
lalui proses ?

udara diangkat menjadi pemangku jabatan fungsional SOP dan Alur

Pengangkatan
ikan pangkat selama menjadi pemangku jabatan Jabfung Kes di
Instasni Saudara

kenaikan jenjang selama menjadi pemangkujabatan

g kepangkatan yang saudara alami

YA TIDAK

YA TIDAK

Publikasi Tahun

YA TIDAK

Publikasi Tahun
 YA TIDAK

Penyelenggara
(Internasional/Nasional/Provinsi/Kab- Tahun
Kota)

YA TIDAK

ADA TIDAK

Penyelenggara
(Internasional/Nasional/Provinsi/Kab- Tahun
Kota)
n fungsional di instansi saudara ?
SOP Monitoring dan
Evaluasi di Instansi
Saudara

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

ADA TIDAK

ADA TIDAK
n SK dan penetapan angka kredit yang saudara alami

ADA TIDAK

ADA TIDAK

Tempat : Tanggal :

( Nama Pejabat Fungsional Kesehatan )

INSTRUMEN MONITORING PEMIMPIN JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
REKAPAN BERITA ACARA PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI JABATAN FU
PROVINSI TAHUN 2019

A. Nama Rumah Sakit :

B. Alamat Rumah Sakit :
C. Kelas Rumah Sakit :
D. Status Akreditasi :
E. Jumlah TT :

Kategori
Jenis Jabatan
No Nama Peserta (Keterampilan/K Jenjang
Fungsional
eahlian)

dst ………

I. Apakah Saudara melakukan PERENCANAAN dalam proses perencanaan formasi jaba

Penjabaran tugas dan

1 YA TIDAK ( Jelaskan dengan lengk
fungsi organisasi
Perhitungan Analisa
2 YA TIDAK ( Jelaskan dengan lengk
Beban Kerja
3 Menetapkan Peta Jabatan YA TIDAK ( Jelaskan dengan lengk

4 Penyusunan Formasi YA TIDAK ( Jelaskan dengan lengk

5 Penetapan Regulasi YA TIDAK ( Jelaskan dengan lengk
Menyusun rekomendasi
6 YA TIDAK ( Jelaskan dengan lengk
kebijakan kesehatan
II. Bagaimana Anda melakukan Pengangkatan dalam jabatan fungsional untuk pengem

a Penyesuaian/inpassing Pegawai Negeri Sipil dalam jabatan fungsional.

b Pengangkatan pertama kali dari CPNS.
c Perpindahan dari Jabatan Pimpinan Tinggi, Jabatan Administrasi, dan Jabatan Fung
d Promosi ke dalam Jabatan Fungsional.

III. Kendala Instansi / Saudara dalam melakukan Pengangkatan Jabatan Fungsional K

IV. Saran dalam Perbaikan Sistem Pengangkatan Jabatan Fungsional Kesehatan ( Jela

Catatan : SK, SOP,Surat Registrasi, SIP dan Sertifikat baik Pelatihan mupun pengharg
N ( Diisi oleh Pejabat dibidang Kepegawaian / Diklat yang mengurus Pejaba
ABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

SK SOP Pedoman Pelayanan Surat Registrasi

Ijasah
Pengangkatan
PNS Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
JabfungKes

ormasi jabatan fungsional tenaga kesehatan, sebagai berikut :

engan lengkap )

engan lengkap )

engan lengkap )

engan lengkap )
engan lengkap )

engan lengkap )
ntuk pengembangan karier ASN :

abatan Fungsional.

ungsional Kesehatan ( Jelaskan dengan lengkap ) :

hatan ( Jelaskan dengan lengkap ) :

un penghargaan/jasa dilampirkan
abat Fungsional Kesehatan/Pembina )

Surat Ijin Praktik Pengembangan SDM

Status Karya Pengembangan

Kepegawaian Sertifikat Profesi/Karya Penghargaan/
Ada Tidak
Pelatihan Tulis/Seminar/Penelitia Jasa
n
Tempat : Tanggal :

( Nama Pejabat Kepegawaian )