Lampiran 2

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak Ada, sesuai Ada, sesuai .....
tahunan sesuai visi, misi, tugas rencana 5 sesuai visi, visi, misi, visi, misi, tugas
pokok dan fungsi (lima) misi, tugas tugas pokok pokok dan
Puskesmas bedasarkan pada tahunan pokok dan dan fungsi fungsi
analisis kebutuhan fungsi Puskesmas, Puskesmas
masyarakat akan pelayanan Puskesmas, tidak bedasarkan
kesehatan sebagai upaya tidak berdasarkan pada analisis
untuk meningkatkan derajat berdasarkan pada analisis kebutuhan
kesehatan masyarakat pada analisis kebutuhan masyarakat
secara optimal kebutuhan masyarakat
masyarakat

2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak Ada, sesuai Ada , sesuai .....
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk sesuai visi, visi, misi, visi, misi, tugas
tahun yad ( N+1) dibuat misi, tugas tugas pokok pokok dan
berdasarkan analisa situasi, pokok dan dan fungsi fungsi
kebutuhan dan harapan fungsi Puskesmas, Puskesmas,
masyarakat dan hasil Puskesmas,tid tidak bedasarkan
capaian kinerja, prioritas ak berdasarkan berdasarkan pada analisis
serta data 2 ( dua) tahun pada analisis pada analisis kebutuhan
yang lalu dan data survei, kebutuhan kebutuhan masyarakat dan
disahkan oleh Kepala masyarakat masyarakat kinerja , ada
Puskesmas dan kinerja dan kinerja pengesahan
kepala
Puskesmas

3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK .....
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada tidak sesuai sesuai RUK, sesuai RUK,
(RPK), sebagai acuan dokumen RUK, Tidak tidak ada ada
pelaksanaan kegiatan yang RPK ada pembahasan pembahasan
akan dijadwalkan selama 1 pembahasan dengan LP dengan LP
(satu) tahun dengan dengan LP maupun LS maupun LS
memperhatikan visi misi maupun LS, dalam dalam
dan tata nilai Puskesmas dalam penentuan penentuan
penentuan jadwal jadwal
jadwal

4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen .....
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective yang
bulanan) permasalahan LP,rencana evaluasi action,dafar menindaklanjut
tindak lanjut (corrective bulanan hadir, notulen i hasil lokmin
action) , beserta tindak pelaksanaan hasil bulan
lanjutnyasecara lengkap. kegiatan dan lokmin,undang sebelumnya
Dokumen lokmin awal langkah an rapat
tahun memuat penyusunan koreksi lokmin tiap
POA, briefing penjelasan bulan lengkap
program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program
(target, strategi pelaksana)
dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen .....
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) membahas review kegiatan, evaluasi action,dafar menindaklanjut
permasalahan LP, corrective bulanan hadir, notulen i hasil lokmin
action, beserta tindak pelaksanaan hasil yang
lanjutnya secara lengkap kegiatan dan lokmin,undang melibatkan
tindak lanjutnya. Dokumen langkah an rapat peran serta LS
memuat evaluasi kegiatan koreksi lokmin
yang memerlukan peran LS lengkap

6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB survei kurang Dilakukan Dilakukan Dilakukan .....
Sehat (12 Indikator 2. Persalinan di faskes dari 30% survei >30%, survei survei minimal
Keluarga Sehat) 3. Bayi dengan imunisasi dilakukan >30%,dilakuka lebih dari 30%,
dasar lengkap, bayi dengan intervensi awal n intervensi telah dilakukan
ASI eksklusif 4. dan dilakukan awal, intervensi
Balita ditimbang entri data dilakukakan awal,
5. Penderita TB, hipertensi aplikasi entri data dilakukan entri
dan gangguan jiwa apalikasi dan data aplikasi,
mendapat pengobatan, tidak dilakukan dilakukan
merokok, JKN, air bersih analisis hasil analisis data
dan jamban sehat yang survei dan dilakukan
dilakukan oleh Puskesmas intervensi
dan jaringannya lanjut`

7.Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen Ada dokumen Ada SOP .....
(SMD) keadaan dan masalah yang dilakukan KA dan SOP KA dan SOP SMD,
dihadapi masyarakat serta SMD tapi SMD, kerangka
potensi yang dimiliki belum dilaksanakan acuan,
masyarakat untuk mengatasi dilaksanakan SMD, ada pelaksanaan,
masalah tersebut.Hasil rekapan hasil rekapan,
identifikasi dianalisis untuk SMD, tidak analisis dan
menyusun upaya, ada analisis jenis kegiatan
selanjutnya masyarakat dan jenis yang
dapat digerakkan untuk kegiatan yang dibutuhkan
berperan serta aktif untuk dibutuhkan masyarakat
memperkuat upaya masyarakat dari hasil
perbaikannya sesuai batas SMD.
kewenangannya..

8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan Tidak ada Ada ada pertemuan ada pertemuan .....
masyarakat dalam masyarakat dalam rangka pertemuan pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali
rangka pemberdayaan (meliputi minimal 2 kali setahun, ada setahun, ada
pemberdayaan keterlibatan dalam setahun hasil hasil
Individu, Keluarga perencanaan, pelaksanaan pembahasan pembahasan
dan Kelompok dan evaluasi kegiatan) untuk pemberdayaan
Individu, Keluarga dan pemberdayaan masyarakat,
Kelompok. masyarakat ada
tindaklanjut
pemberdayaan

9.SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK Ada SK Tim Ada SK Tim Ada SK Tim .....
uraian tugas Puskesmas dan uraian Tim, uraian Mutu, tidak Mutu dan Mutu dan
tugas Tim Mutu (UKM tugas serta ada uraian uraian tugas, uraian tugas
Essensial, UKM evaluasi tugas dan tidak ada serta evaluasi
pengembangan , UKP, pelaksanaan evaluasi evaluasi pelaksanaan
Administrasi Manajemen, uraian tugas pelaksanaan pelaksanaan uraian tugas
Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas uraian tugas
Pasien serta Audit Internal),
serta dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian
tugas minimal sekali
setahun
10.Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen .....
mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksanaan dokumen rencana
keselamatan pasien dan keselamatan pasien rencana kegiatan rencana program mutu
lengkap dengan sumber program perbaikan dan pelaksanaan dan
dana dan sumber daya, mutu dan peningkatan kegiatan keselamatan
jadwal audit keselamatan mutu, tidak perbaikan dan pasien lengkap
internal,kerangka acuan pasien ada bukti peningkatan dengan sumber
kegiatan dan notulen serta pelaksanaan mutu dan bukti dana, sumber
bukti pelaksanaan serta dan pelaksanaan daya serta
evaluasinya evaluasinya dan evaluasi bukti
belum pelaksanaan
dilakukan dan
evaluasinya

11.Pengelolaan Melakukan identifikasi Tidak ada Ada Ada Ada .....

risiko di Puskesmas risiko dan membuat register dokumen identifikasi identifikasi identifikasi
risiko Admin, UKM dan identifikasi risiko, register risiko dan risiko dan
UKP, membuat laporan risiko, risiko Admin, membuat membuat
insiden KTD, KPC, register risiko UKM dan register risiko register risiko
KTC,KNC ,melakukan admin, UKM UKP, tidak admin, UKM admin, UKM
analisa, melakukan tindak dan UKP, ada laporan dan UKP, dan UKP,
lanjut dan evaluasi laporan insiden , laporan insiden laporan insiden
,membuat pelaporan ke insiden analisa, KTD, KPC, KTD, KPC,
Dinkes Kab/Kota KTD, KPC, rencana tindak KTC,KNC , KTC,KNC ,
KTC,KNC lanjut, tindak tidak ada analisa,
,analisa, lanjut dan analisa, rencana tindak
rencana evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak
tindak lanjut, pelaporan ke lanjut tindak lanjut dan
tindak lanjut Dinkes lanjut , evaluasi serta
dan evaluasi Kab/Kota evaluasi dan pelaporan ke
serta pelaporan ke Dinkes
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan Media dan data Media dan data .....
Pengaduan meliputi menyediakan media data tidak ata ada, analisa
Pelanggan media pengaduan, mencatat pengaduan, lengkap, ada lengkap,analisa lengkap
pengaduan (dari Kotak data ada, analisa , sebagian ada , dengan rencana
saran, sms, email, wa, analisa rencana rencana tindak tindak lanjut,
telpon dll), melakukan lengkap tindak lanjut , lanjut, tindak tindak lanjut
analisa, membuat rencana dengan tindak lanjut lanjut dan dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut rencana dan evaluasi evaluasi belum
dan evaluasi tindak lanjut, belum ada ada .
tindak lanjut
dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak Data Data ada, .....
Masyarakat dan kegiatan yang dilakukan data lengkap,analis lengkap,analisa analisa lengkap
Survei Kepuasan untuk mengetahui kepuasan a , rencana sebagian ada , dengan rencana
Pasien masyarakat/pasien terhadap tindak lanjut , rencana tindak tindak lanjut,
kegiatan/pelayanan yang tindak lanjut lanjut, tindak tindak lanjut
telah dilakukan Puskesmas dan evaluasi lanjut dan dan evaluasi
serta publikasi evaluasi serta serta telah
belum ada publikasi dipublikasikan
belum ada

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, .....
sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen dokumen dokumen
audit input, proses (PDCA) audit internal lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada
dan output pelayanan, ada ada analisa, analisa, analisa,
jadwal selama setahun, rencana tindak rencana tindak rencana tindak
instrumen, hasil dan lanjut, tindak lanjut, tidak lanjut, tindak
laporan audit internal lanjut dan ada tindak lanjut dan
evaluasi lanjut dan evaluasi
evaluasi
15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 Dilakukan 2 Dilakukan > 2 .....
Manajemen (RTM) dilakukan minimal RTM, kali setahun, kali setahun, kali setahun,
2x/tahun untuk meninjau dokumen dan dokumen ada notulen, ada notulen,
kinerja sistem manajemen rencana notulen, daftar daftar hadir, daftar hadir,
mutu, dan kinerja pelaksanaan hadir lengkap, ada analisa, analisa,
pelayanan/ upaya kegiatan ada analisa, rencana tindak rencana tindak
Puskesmas untuk perbaikan rencana tindak lanjut lanjut
memastikan kelanjutan, dan lanjut (perbaikan/pen (perbaikan/peni
kesesuaian, kecukupan, dan peningkatan (perbaikan/pen ingkatan ngkatan mutu),
efektifitas sistem mutu ingkatan mutu), tindak tindak lanjut
manajemen mutu dan sistem mutu),belum lanjut dan dan evaluasi
pelayanan, menghasilkan ada tindak belum
luaran rencana perbaikan lanjut dan dilakukan
serta peningkatan mutu evaluasi evaluasi
 16.Penyajian/updati Penyajian/updating data dan Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Lengkap .....
ng data dan informasi tentang : capaian data dan data 50% data75% pencatatan dan
informasi program (PKP), KS, hasil pelaporan pelaporan,
survei SMD, IKM,data benar
dasar, data kematian ibu dan
anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) .....

.....
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana .....

1.Updating data Pembaharuan data ASPAK Belum Data diupdate Data diupdate Data telah di .....
Aplikasi Sarana, yang dilakukan secara pernah 1 kali setahun, 1 kali setahun, update
Prasarana dan Alat berkala paling sedikit 2 dilakukan isian data tidak Isian data minimal 2 kali
Kesehatan (ASPAK) (dua) kali dalam setahun updating data lengkap lengkap setahun. Isian
setiap tanggal 30 Juni dan data lengkap.
31 Desember di tahun
berjalan. Data ASPAK
sesuai dengan kondisi riil di
Puskesmas. Isian data
lengkap apabila rincian
keterangan data Sarana,
Prasarana, Alat Kesehatan
diisi lengkap, contoh :
nomer seri, merek, tipe
tahun pengadaan alkes dsb
diisi lengkap

2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis Ada analisis Ada analisis .....
ASPAK dan rencana ketersediaan Sarana , analisis data data , rencana data SPA , data lengkap
tindak lanjut Prasarana dan alkes (SPA) tindak lanjut , rencana tindak dengan rencana
di masing-masing ruangan tindak lanjut lanjut, tidak tindak lanjut,
dan kebutuhan SPA yang dan evaluasi ada tindak tindak lanjut
belum terpenuhi.Tindak belum ada lanjut dan dan evaluasi
lanjut berisi upaya yang evaluasi
akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
prasarana terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
dan bukti pelaksanaan prasarana dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
tidak pemeliharaan Tidak ada Ada bukti
dilakukan bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.

4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
peralatan yang perlu kalibrasi dan tidak dilakukan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak dilakukan kalibrasiTidak kalibrasi Ada
bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan kalibrasi ada bukti bukti
kalibrasi pelaksanaan. pelaksanaan.

5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
pemeliharaan peralatan medis dan non jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis dan medis terjadwal dan sudah pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
non medis dilakukan yang dibuktikan peralatan dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
dengan adanya jadwal dan tidak pemeliharaan Tidak ada Ada bukti
bukti pelaksanaan dilakukan bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan .....

Sarana Prasarana (II)
1.3. Manajemen Keuangan
1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan Data/laporan Ada .....
keuangan yang disertai bukti data tidak lengkap, lengkap, ada data/laporan
belum di sebagian keuangan,
lakukan analisa, belum analisa lengkap
analisa, ada rencana dengan rencana
rencana tindak lanjut, tindak lanjut,
tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut
tindak lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi

2.Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan Data/laporan Data /laporan .....
laporan pertanggung pertanggung jawaban data laporan tidak lengkap,analisa ada, analisa
jawaban keuangan ke Dinkes lengkap, sebagian ada , lengkap
Kab/Kota,penerimaan dan belum ada rencana tindak dengan rencana
pengeluaran , realisasi analisa, lanjut, tindak tindak lanjut,
capaian keuangan yang rencana lanjut dan tindak lanjut
disertai bukti tindak lanjut, evaluasi belum dan evaluasi
tindak lanjut ada
dan evaluasi

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) .....

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen .....
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan
(Renbut) secara riil sesuai hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
kompetensinya berdasarkan nakes dari 9 nakes nakes
beban kerja nakes sesuai (termasuk (termasuk
kebutuhan dokter, dokter dokter, dokter
gigi, bidan dan gigi, bidan dan
perawat) dari 9 perawat) sesuai
nakes sesuai kebutuhan
kebutuhan

2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada SK Ada SK Ada SK Ada SK .....
pokok (tanggung Penanggung Jawab dengan tentang SO Penanggung Penanggung Penanggung
jawab dan uraian tugas pokok dan dan uraian Jawab dan Jawab dan Jawab dan
wewenang ) serta tugas integrasi jabatan tugas uraian tugas uraian tugas uraian tugas
uraian tugas karyawan 50% karyawan 75% karyawan seluruh
integrasi karyawan

3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi Tidak ada Data tidak Data Data lengkap, .....
dokumentasi data lengkap, tidak lengkap,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP ada analisa , sebagian ada , dengan rencana
A dan hasil pengembangan rencana rencana tindak tindak lanjut,
SDM ( sertifikat,Pelatihan, tindak lanjut, lanjut, tindak tindak lanjut
seminar, workshop, dll),a tindak lanjut lanjut dan dan evaluasi
nalisa pemenuhan standar dan evaluasi evaluasi belum
jumlah dan kompetensi ada
SDM di Puskesmas,
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) .....

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan Tidak ada Ada SOP, Ada SOP, Ada SOP, .....
Kefarmasian farmasi (perencanaan, SOP tidak lengkap lengkap lengkap, ada
permintaan/pengadaan, dokumentasi
penerimaan, penyimpanan, pelaksanaan
distribusi, pencatatan dan SOP
pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik
(penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian
informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat,
pemantauan terapi obat, dll)

2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana .....
Pelayanan terstandar dalam sarana prasarana, prasarana, prasarana,
Kefarmasian pengelolaan sediaan farmasi prasarana tidak lengkap lengkap sesuai lengkap sesuai
(adanya pallet, rak obat, sesuai kebutuhan kebutuhan,
lemari obat, lemari kebutuhan penggunaan
narkotika psikotropika, sesuai SOP
lemari es untuk menyimpan (kondisi
obat, APAR, pengatur suhu, terawat, bersih)
thermohigrometer, kartu
stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik (
alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada, .....
informasi Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi data lengkap, tidak terarsip dengan terarsip dengan
Kefarmasian (pencatatan kartu ada analisa, baik, tidak ada baik, analisa
stok/sistem informasi data tidak terarsip analisa, tidak lengkap
stok obat, laporan dengan baik, ada tindak dengan rencana
narkotika/psikotropika, rencana tindak lanjut dan tindak lanjut
LPLPO, laporan lanjut dan evaluasi dan evaluasi
ketersediaan obat) maupun evaluasi belum
pelayanan farmasi klinik ada
(dokumentasi PIO,
Konseling, EPO, PTO,
MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap,
rutin dan tepat waktu

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) .....

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) .....
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen .....
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Penemuan kasus diare balita di sarana Jumlah balita Diare yang 100% Diare.04.Bl
Balita kesehatan dan kader di wilayah kerja ditemukan dibagi target n.Pkm
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. dikali 100% (Rekapitula
si Kasus
Diare di
dalam dan
luar
Wilayah
Target = (20% x Puskesmas)
843/1000) x jumlah balita
(sesuai BPS) di wilayah
2. Penggunaan oralit Penderita Diare balita yang berobat kerja Puskesmas
Jumlah penderita diare 100% Register
pada balita diare mendapat oralit di sarana kesehatan balita yang diberi oralit di Diare
dan kader di wilayah kerja Puskesmas sarana kesehatan dibagi
pada kurun waktu tertentu total penderita Diare balita
dikali 100 %

3. Penggunaan Zinc Penderita diare balita yang diberi tablet Jumlah penderita diare 100% Register
pada balita diare Zinc di wilayah kerja Puskesmas pada balita yang diberi tablet Diare
kurun waktu tertentu Zinc di sarana kesehatan
dibagi jumlah penderita
diare balita dikali 100 %

4. Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan minimal 2 Kegiatan LROA secara 100% Form 13 A,
kegiatan Layanan ( dua) dari 6 kegiatan LRO, yaitu terus menerus dalam 3 13 B
Rehidrasi Oral Aktif 1. Layanan bulan terakhir dalam ( Register
(LROA) konseling rehidrasi diare/promosi periode pelaporan tahun harian
upaya rehidrasi oral dan pemberian berjalan LROA dan
Zinc 2. Laporan
Tata laksana diare bulanan
3. Sosialisasi dan LROA)
peningkatan kapasitas masyarakat
tentang diare dan upaya pencegahan
dan penanggulangannya
4. Pemberian
pelayanan penderita diare dengan
dehidrasi ringan sampai sedang
5.Observasi
penderita diare dengan dehidrasi ringan
sampai sedang paling sedikit 3 ( tiga)
jam
6.Mengajarkan pada orang
tua/pengasuh/keluarganya cara
penyiapan oralit dan banyak oralit yang
harus diminum

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang Jumlah penderita 85% Register
Pneumonia balita ditemukan dan diberikan tatalaksana Pnemonia balita yang ISPA/Pneu
sesuai standar di wilayah kerja ditangani dibagi target monia
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. balita dikali 100%.

Target balita =
4,45 % x (10%x jumlah
penduduk)
 Lampiran 9

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan
Puskesmas

Target
Indikator UKM Sumber
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Th
Pengembangan Data
2019
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
( Perkesmas)
1. Cakupan Keluarga yang dikunjungi dalam program Jumlah keluarga yang 100% Survei KS
Kunjungan Rumah Indonesia Sehat dengan pendekatan dikunjungi dalam kumulatif sd
keluarga berdasarkan 12 (dua belas) program pendekatan 2019
indikator utama penanda status kesehatan keluarga dibagi jumlah
sebuah keluarga yang terdapat pada keluarga riil yang ada di
wilayah kerja Puskesmas wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%.

2. Individu dan Individu dan keluarganya yang termasuk Individu dan keluarganya 70% Form dan
keluarganya dari dalam keluarga rawan ( penderita mendapat keperawatan register
keluarga rawan penyakit menular dan tidak menular kesehatan masyarakat Keperawata
yang mendapat termasuk jiwa , ibu hamil resiko tinggi dibagi jumlah keluarga n Kesehatan
keperawatan dan KEK, balita KEK, miskin) yang rawan dikali 100 % Masyarakat
kesehatan mendapat keperawatan kesehatan dan Register
masyarakat masyarakat oleh tim terpadu Puskesmas ( Jumlah keluarga rawan Kohort
( Home care) medis, paramedis, gizi, kesling dll sesuai adalah data jamkesmas di Keluarga
kebutuhan) untuk penilaian lingkungan Kecamatan x 2,66% Binaan
( keadaan rumah, keluarga, keuangan) Perkesmas
dan pemeriksaan fisik (menilai keadaan
awal, deteksi penyakit, respon terapi dll)
di wilayah kerja Puskesmas pada waktu
tertentu.

3.Kenaikan tingkat Kenaikan tingkat kemandirian keluarga Jumlah keluarga yang 50% Register
kemandirian KM I adalah Keluarga menerima mengalami kenaikan Kohort
keluarga setelah keperawatan kesehatan masyarakat tingkat kemandirian Keluarga
pembinaan KM II adalah dibagi jumlah seluruh Binaan
Keluarga tahu dan dapat mengungkapkan keluarga yang dibina Perkesmas
masalahkesehatannya secara benar, dan dikali 100%
melakukan tindakan keperawatan
sederhana sesuai anjuran. KM III adalah
Keluarga memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan secara aktif dan
melakukan tindakan pencegahan secara
aktif.
KM IV adalah keluarga melakukan
tindakan promotif secara aktif

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan Kelompok Masyarakat yang dimaksud Jumlah kelompok 35% Data kohort
kelompok adalah anggota suatu lembaga/Ormas masyarakat yang sudah keswa
masyarakat terkait (PMR, Karang taruna, SBH, Posyandu. mendapat sosialisasi
program kesehatan Kelompok Keagamaan Remaja dll ) program keswa dibagi
jiwa sudah mendapat sosialisasi tentang jumlah kelompok
deteksi dini gangguan jiwa dan cara masyarakat yang ada di
merujuk ke Puskesmas di wilayah wilayah Puskesmas dikali
kerjanya periode Januari s/d Desember 100%
tahun berjalan

2. Setiap ODGJ Pelayanan kesehatan jiwa diberikan oleh Jumlah ODGJ berat 100% Data dasar
berat mendapatkan perawat dan dokter Puskesmas pada (psikotik) di wilayah kunjungan
pelayanan ODGJ berat, meliputi: a) kerja kab/kota yang pasien jiwa
kesehatan sesuai Edukasi dan evaluasi tentang: tanda dan mendapat pelayanan ke
standar gejala gangguan jiwa, kepatuhan minum kesehatan jiwa promotif puskesmas
obat dan informasi lain terkait obat, preventif sesuai standar dan
mencegah tindakan pemasungan, dalam kurun waktu satu Buku/Lapor
kebersihan diri, sosialisasi, kegiatan tahun dibagi Jumlah an Kegiatan
rumah tangga dan aktivitas bekerja ODGJ berat (psikotik) Luar
sederhana, dan/atau yang ada di wilayah kerja Gedung
b) Tindakan kab/kota dalam kurun
kebersihan diri ODGJ berat ,promotif waktu satu tahun yang
preventif dan mencegah terjadinya sama dikali 100%
kekambuhan dan pemasungan (Standar
Pelayanan Minimal ke 10)
3. Cakupan Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa Jumlah ODGJ berat dan 100% Data dasar
Pelayanan adalah jumlah ODGJ berat (Bipolar, ODGJ ringan/GME di kunjungan
Kesehatan Jiwa Skizoprenia, Psikotik) dan ODGJ ringan wilayah kerja Puskesmas pasien jiwa
(Depresif, Neurotik)/Gangguan Mental yang mendapat pelayanan ke
Emosional (GME) yang mendapat kesehatan jiwa di fasilitas puskesmas
pelayanan sesuai standar pelayanan kesehatan dan
dalam kurun waktu satu Buku/Lapor
tahun dibagi Estimasi an Kegiatan
jumlah ODGJ berat dan Luar
ODGJ ringan/GME di Gedung
wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu
tahun di kali 100%
Estimasi ODGJ Berat
dan Ringan /Gangguan
Mental Emosional
adalah : Jumlah ODGJ
berat = 0,22/100 x
Jumlah
Penduduk Total x 70%
(penduduk usia 15 - 69
tahun)
Jumlah ODGJ ringan/
GME = 6,5/100
Jumlah Penduduk Total x
70%
Target = Estimasi ODGJ
berat ditambah DGJ
ringan/ GME

3.Kasus ODGJ Sisa kasus ODGJ berat dengan pasung Estimasi Kasus Pasung kurang Laporan
berat dengan maksimal 7 % dari total kasus ODGJ yang akan dicapai x target dari 7 Tahunan
pasung pada berat tahun berjalan .Estimasi kasus penurunan Kasus %
penduduk usia 15 - pasung = (16,3 %x 0,22/100 x 70 % x Contoh:
69 tahun jumlah penduduk) Estinasi jumlah ODGJ
berat 0,22/100 x
38.052.879 Jiwa =
83.716 Jiwa x 70% =
58.601 orang
Estimasi Kasus
Pemasungan di Jatim =
16,3 % x 58.601 = 9.552
orang
Target Penurunan kasus
pasung s/d tahun 2019
adalah 7/100 x
9.552 Jiwa = 669
orang.
Catatan
untuk kinerja
Puskesmas:
<7%
= 100%; 7
-8% = 75%;
>8-9%=50%;
>9-10%=25%
>10% =0
 4.Penanganan Kasus kesehatan jiwa Orang Dengan Jumlah kasus Orang 30% Laporan
kasus kesehatan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat pasung Dengan Gangguan Jiwa (Batas bulanan
jiwa melalui dan non pasung yang dirujuk ke Rumah (ODGJ) Berat pasung dan Maksi
rujukan ke Rumah Sakit / Spesialis kesehatan jiwa di non pasung yang dirujuk mal
Sakit / Spesialis wilayah kerjanya Puskesmas dalam kurun ke RSU/RSJ dibagi rujuka
waktu satu tahun. jumlah seluruh kasus n)
Orang Dengan Gangguan
Jiwa (ODGJ) pasung dan
non pasung yang berada
di wiayah kerja
Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun di kali
100% Catatan untuk
kinerja Puskesmas:

<30% = 100%;
30-35% =75%;
>35-40% = 50%;
>40-45% =
25% >45%
= 0%

5.Kunjungan Pasien jiwa ODGJ berat yang dikunjungi Jumlah total kunjungan 50% Data dasar
rumah pasien jiwa rumahnya oleh petugas kesehatan/ kader rumah ODGJ berat yang pasien jiwa
kesehatan dalam rangka mendapat kunjungan dan
konseling/edukasi/ pengobatan di wilayah rumah dalam kurun Buku/Lapor
kerja Puskesmas periode Januari s/d waktu satu tahun (12 kali an Kegiatan
Desember tahun berjalan dalam 1 tahun setiap Luar
pasien) dibagi Jumlah Gedung
seluruh ODGJ berat Target
(pasung dan non pasung) bersifat
yang ditangani dalam kumupatif.
kurun waktu satu tahun.
Catatan :
12 x adalah standar
minimal kunjungan
dalam 1 tahun, atau 1
bulan 1 kali

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD dan TK PAUD dan TK yang mendapat Jumlah PAUD dan TK 50% Lap
yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan gigi yang mendapat puskesmas
penyuluhan/pemer dan mulut di wilayah kerja Puskesmas penyuluhan/ pemeriksaan
iksaan gigi dan dalam waktu 1 tahun kesehatan gigi dan mulut
mulut dibagi jumlah PAUD/TK
di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%
 2.Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait Jumlah kunjungan 30% Lap
Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu di petugas Puskesmas puskesmas
kesehatan gigi dan wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 terkait kesehatan gigi dan
mulut tahun mulut ke Posyandu dibagi
jumlah Posyandu di
wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Penyehat Tradisional Ramuan yang Jumlah Penyehat 10% Laporan
Tradisional memiliki STPT ( Surat Terdaftar Tradisional Ramuan yang Tribulan
Ramuan yang Penyehat Tradisional) yang ada di memiliki STPT dibagi PKT
memiliki STPT wilayah kerja Puskesmas. Penyehat jumlah Penyehat (Pelayanan
Tradisional Ramuan adalah seseorang Tradisional Ramuan yang Kesehatan
yang memiliki pengetahuan pengobatan ada di wilayah kerja Tradisional)
radisional tentang ramuan ( ramuan Puskesmas dikali 100%
Indonesia, ramuan shinshe) yang
diperoleh secara turun temurun atau
kursus penyehat tradisional ramuan dan
memberikan pelayanan menggunakan
ramuan

2.Penyehat Penyehat Tradisional Keterampilan yang Jumlah Penyehat 10% Laporan

Tradisional memiliki STPT yang ada di wilayah kerja Tradisional Keterampilan Tribulan
Keterampilan yang Puskesmas. Penyehat tradisional yang memiliki STPT PKT
memiliki STPT Ketrampilan adalah seseorang yang dibagi jumlah Penyehat
memiliki pengetahuan tradisional Tradisional Keterampilan
ketrampilan ( pijat, bekam kering, terapi yang ada di wilayah kerja
energi, energi spiritual, SPA dan olah Puskesmas dikali 100%
pikir) yang diperoleh secara turun
temurun atau kursus dan memberikan
pelayanan menggunakan metode
ketrampilan

3.Kelompok Desa/Kelurahan yang memiliki Jumlah Desa/Kelurahan 10% Laporan

Asuhan Mandiri Kelompok Asuhan Mandiri dengan SK yang memiliki kelompok Tribulan
yang terbentuk Kepala Desa/Kelurahan di wilayah kerja Asuhan Mandiri dengan PKT
Puskesmas. Kelompok Asuhan Mandiri SK
adalah kelompok masyarakat yang KepalaDesa/Kelurahan
mampu memelihara dan meningkatkan dibagi jumlah desa yang
kesehatan serta mencegah dan mengatasi ada di wilayah kerja
masalah.gangguan kesehatan ringan Puskesmas dikali 100%
secara mandiri oleh individu dalam
keluarga, kelompok atau masyarakat
dengan memanfaatkan Tanaman Obat
Keluarga/TOGA dan akupresur.
 4.Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin Jumlah Panti Sehat 10% Laporan
berkelompok yang yang ada di wilayah Kerja berkelompok yang berijin Tribulan
berijin Puskesmas.Panti Sehat adalah tempat dibagi jumlah Panti Sehat PKT
yang digunakan untuk melakukan berkelompok yang ada di
perawatan kesehatan tradisional empiris wilayah kerja Puskesmas
yang berijin dan yang memberikan dikali 100%
pelayanan lebih dari 1 (satu) orang
penyehat tradisional (Hattra)

5. Fasilitas Fasilitas Pelayanan Kesehatan Jumlah Fasilitas 10% Laporan

Pelayanan Tradisional berkelompok yang berijin Pelayanan Kesehatan Tribulan
Kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas Tradisional PKT
Tradisional adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang berkelompokvyang
berkelompokyang menyelenggarakan pengobatan/perawatan berijin dibagi jumlah
berijin pelayanan kesehatan tradisional Fasilitas Pelayanan
komplementer yang sudah berijin dan Kesehatan Tradisional
yang memberikan pelayyanan lebih dari 1 berkelompokyang berijin
(satu) orang tenaga kesehatan tradisional yang ada di wilayah kerja
(Nakestrad yang lulusan minimal D3) Puskesmas kali 100%

6.Pembinaan ke Penyehat Tradisional yang ada di wilayah Jumlah Penyehat 35% Laporan
Penyehat kerja Puskesmas yang mendapat Tradisional yang Tribulan
Tradisional pembinaan oleh petugas/kader kesehatan mendapat pembinaan PKT
oleh petugas/ kader
kesehatan di bagi jumlah
Penyehat Tradisional
yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi Jumlah kelompok/klub 30% Data dasar
olahraga yang kelompok olahraga di sekolah, klub olahraga yang dibina
dibina antara lain jantung sehat, senam asma, dibagi jumlah kelompok/
senam usila, senam ibu hamil, senam klub olahraga yang ada
diabetes, senam osteoporosis, kebugaran dikali 100%
jamah haji dan kelompok
olahraga/latihan fisik lainnya yang dibina
di wilayah kerja Puskesmas selama pada
kurun waktu tertentu.

2.Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang Jumlah CJH yang 70% Data dasar,
Kebugaran Calon dilakukan pengukuran kebugaran jasmani dilakukan Pengukuran Kementeria
Jamaah Haji sesuai dengan pedoman yang ada. Kebugaran Jasmani oleh n agama
(Pedoman Pembinaan Kebugaran Jemaah Puskesmas pada tahun
Haji bagi Petugas Kesehatan di berjalan dibagi Jumlah
Puskesmas, Depkes 2009) CJH yang terdaftar di
Puskesmas pada tahun
berjalan dikali 100 %
 3.Pengukuran Pengukuran Kebugaran jasmani Anak Jumlah anak Sekolah 25% Data dasar
kebugaran jasmani Sekolah ( SD kelas 4 - 6 berusia 10-12 Dasar kelas 4-6 berusia
pada anak sekolah tahun) di wilayah Puskesmas sesuai 10-12 tahun yang
dengan pedoman yang ada selama kurun dilakukan pengukuran
waktu tertentu kebugaran jasmani dibagi
jumlah Anak Sekolah
Dasar kelas 4 - 6 yang
berusia 10 -12 tahun yang
ada di wilayah
Puskesmas dikali 100 %

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan Kasus refraksi yang ditemukan dan Kasus refraksi yang 20% Register
penanganan Kasus ditangani/mendapatkan kaca mata di ditemukan dan ditangani rawat jalan
refraksi. masyarakat dan Puskesmas melalui dibagi jumlah pasien dan laporan
pemeriksaan visus/ refraksi di wilayah yang di screening semester
kerja pada kurun waktu tertentu . refraksi dikali 100% program
kesehatan
indera

2.Penemuan kasus Kasus kelainan mata (contoh: infeksi, Jumlah kasus kelainan 50% Register
kelainan mata di katarak, kelainan retina, glaucoma dll) mata dibagi jumlah rawat jalan
Puskesmas yang ditemukan melalui pasien yang di screening dan laporan
pemeriksaan/kegiatan screening di dikali 100% semester
wilayah kerjanya pada kurun waktu program
tertentu. kesehatan
indera

3.Penemuan kasus Kasus katarak yang ditemukan melalui Jumlah kasus katarak 30% Register
katarak pada usia pemeriksaan atau kegiatan screening dibagi jumlah penduduk rawat jln
diatas 45 tahun untuk usia diatas 45 (empat puluh lima) usia lebih dari 45 tahun dan data
tahun baik dalam gedung maupun luar yang dilakukan skrening dasar
gedung di wilayah kerjanyapada kurun dikali 100%
waktu tertentu tahun sebelumnya.

4.Pelayanan Penderita penyakit mata yang dirujuk Jumlah penyakit mata 25% Register rwt
rujukan mata dengan menjalani yang dirujuk dibagi jalan & lap
pemeriksaan/pengobatan sebelumnya jumlah penderita penyakit semester
atau tidak di wilayah Puskesmas pada mata dikali 100% program
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya. kesehatan
indera.
 2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus Kasus penyakit telinga (antara lain : Jumlah kasus penyakit 40% Register
penyakit telinga di serumen, presbycusis, hearing loss, telinga dibagi jumlah rawat jalan
puskesmas OMSK, congenital) yang ditemukan pasien yang di screening dan laporan
melalui pemeriksaan/kegiatan screening dikali 100% semester
baik yang dilakukan di dalam gedung dan program
luar gedung di wilayah Puskesmas pada kesehatan
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya. indera.

2.Penemuan dan Kasus serumen prop yang ditemukan dan Jumlah kasus serumen 40% Data
ditangani Kasus ditangani pada saat screening/penjaringan prop yang ditemukan dan penjaringan/
Serumen Prop dan atau pada saat berobat di puskesmas ditangani dibagi jumlah screening
di wilayah Puskesmas pada kurun waktu kasus serumen prop dan register
tertentu tahun sebelumnya. dikali 100% rawat jalan

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Setiap warga negara Indonesia usia 60 Jumlah pengunjung 100% Laporan
Kesehatan pada (enam puluh) tahun keatas yang berusia 60 ( enam puluh) Bulanan
Usia Lanjut (usia mendapat skrining kesehatan sesuai tahun ke atas yang ARU
> 60 tahun ) yang standar minimal 1 kali di fasilitas mendapat skrining
di screening kesehatan dan Posyandu pada kurun kesehatan sesuai standar
waktu satu tahun. minimal 1 (satu) kali
Lingkup Skrening adalah sebagai dalam kurun waktu satu
berikut : tahun di bagi jumlah
1. Deteksi Hipertensi dengan penduduk sasaran lansia
mengukur tekanan darah usia 60 tahun keatas
2. Deteksi diabetes melitus yang ada sesuai data BPS
dengan pemeriksaan kadar gula darah. di wilayah dalam kurun
3. Deteksi waktu satu tahun
kadar kolesterol dalam darah. perhitungan di kali 100
4. Deteksi %.
gangguan Mental Emosional dan
Perilaku, termasuk kepikunan
menggunakan Mini Cog atau Mini
Mental Status Examination (MMSE)
/Test Mental Mini atau Abreviated Mental
Test ( AMT) dan Geriatric Depression
Scale (GDS)
(Standar Pelayanan Minimal Ke 7 )

2. Pelayanan Pra Lansia dan Usia Lanjut yang pernah Jumlah pengunjung baru 75% Laporan
Kesehatan pada mendapat Pelayanan Kesehatan minimal pra lansia dan usia lanjut Bulanan
Pra Lansia (45 - 1 kali (di fasilitas kesehatan dan yang mendapat pelayanan ARU
59) dan Usia Posyandu) di wilayah kerja Puskesmas kesehatan di Fasilitas
Lanjut (>60 pada kurun waktu satu tahun. Kesehatan dan Posyandu
tahun ) dalam kurun waktu satu
tahun di bagi Jumlah
sasaran Pra Lansia dan
Usia Lanjut pada data
Badan Pusat Statistik
(BPS ) di kali 100 %.
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja
1.Pekerja formal Pekerja formal yang mendapat konseling Jumlah pekerja formal 30% Data dasar
yang mendapat total seluruh pekerja dari seluruh yang mendapat konseling dan Buku
konseling perusahaan/PNS/sektor formal lainnya dibagi jumlah seluruh Register
yang mendapat konseling (tatap muka, pekerja formal yang Bantu
konsultasi, promotif dan preventif secara dibina dikali 100% Kesehatan
individu) baik didalam maupun diluar Kerja
gedung oleh petugas puskesmas.
Jumlah seluruh pekerja formal adalah
total pekerja dari sektor formal
(pemerintah/BUMN/swasta) di wilayah
kerja Puskesmas

2.Pekerja informal Pekerja informal yang mendapat Jumlah pekerja informal 30% Data dasar,
yang mendapat konseling adalah total pekerja dari yang mendapat konseling Laporan
konseling seluruh sektor informal lainnya (petani, dibagi jumlah seluruh Bulanan
nelayan, pedagang, dan lain-lain) di pekerja informal yang Kesehatan
wilayah kerja Puskesmas yang mendapat dibina dikali 100% Pekerja
konseling (tatap muka, konsultasi, (LBKP) dan
promotif dan preventif secara individu) Buku
baik didalam maupun diluar gedung oleh Register
petugas puskesmas. Bantu
Kesehatan
Kerja

3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi Jumlah promotif dan 30% Data dasar,
preventif yang (penyuluhan, konseling, latihan olahraga preventif yang dilakukan Laporan
dilakukan pada dll) dan/atau preventif (imunisasi, pada kelompok kesehatan Bulanan
kelompok pemeriksaan kesehatan, APD, ergonomi, kerja dibagi jumlah Kesehatan
kesehatan kerja pengendalian bahaya lingkungan dll) seluruh Pos UKK di Pekerja
yang dilakukan minimal 1 (satu) kali tiap wilayah binaan dikali (LBKP) dan
bulan selama 12 (dua belas) bulan pada 100% Buku
kelompok kesehatan kerja. Register
Bantu
Kesehatan
Kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan Jumlah hasil pemeriksaan 100% Laporan
pemeriksaan kesehatan yang dientry dalam siskohat jemaah haji yang dientry online
kesehatan jamaah (Sistem Komputerisasi Kesehatan dalam siskohat pada 3
haji 3 bulan Terpadu) pada 3 (tiga) bulan sebelum (tiga) bulan sebelum
sebelum operasional operasional dibagi
operasional dengan jumlah kuota
terdata. jemaah haji pada tahun
berjalan dikali 100 %
 Lampiran 10

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas

Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Jumlah Peserta terdaftar yang 150 per Catatan
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta melakukan kontak komunikasi mil rujukan
terdaftar BPJS di Puskesmas. Kontak dengan Puskesmas dikali dalam P-care
komunikasi bila peserta JKN (per nomor 1000 dibagi total jumlah
identitas peserta) yang terdaftar peserta terdaftar di Puskesmas.
mendapatkan pelayanan kesehatan (kontak Catatan untuk
sakit maupun sehat) di Puskesmas kinerja Puskesmas:
150
Catatan: 1 (satu) orang dianggap 1 (satu) permil - 250 per mil = 100%;
kunjungan dalam 1 (satu) bulan tanpa
memperhitungkan frekuensi kedatangan
peserta.

2.Rasio Rujukan Kasus non spesialistik adalah kasus terkait Jumlah rujukan kasus non < 5% Register
Non Spesialistik 144 diagnosa yang harus ditangani di spesialistik dibagi jumlah rujukan, P-
(RRNS) Puskesmas serta kriteria Time-Age- rujukan dikali 100 % Care.
Complication-Comorbidity (TACC). Catatan kinerja
Kelayakan rujukan kasus tersebut Puskesmas: <
berdasarkan kesepakatan dalam bentuk 5% = 100%
perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan, 5- 7,5 % =75%
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan >7,5-10 %=50%
organisasi profesi dengan memperhatikan >10-15
kemampuan pelayanan Puskesmas serta %=25%
progresifitas penyakit yang merupakan >15% = 0%
keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis

3.Rasio Prolanis Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Jumlah peserta Prolanis yang 50% Aplikasi P-
Rutin Berkunjung Diabetes Melitus dan Hipertensi. rutin berkunjung ke Care.
ke FKTP (RPPB) Aktifitas Prolanis: Puskesmas dibagi jumlah
(1) Edukasi Peserta Prolanis terdaftar di
Klub Puskesmas dikali 100%
(2) Konsultasi Medis
(3) Pemantauan Kesehatan Catatan untuk kinerja
melalui pemeriksaan penunjang Puskesmas:
(4) 50% - 90% =
Senam Prolanis 100%;
(5) Home visit/kunjungan rumah
(6) Pelayanan Obat
secara rutin (obat PRB)
4. Setiap penderita a) Mengikuti Panduan Praktik Klinik Bagi Jumlah penderita hipertensi ≥ 100%
hipertensi Dokter di FKTP. 15 tahun yang memperoleh
mendapatkan b) Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai pelayanan kesehatan sesuai
pelayanan standar meliputi: pemeriksaan tekanan standar dibagi jumlah estimasi
kesehatan sesuai darah, edukasi, pengaturan diet seimbang, penderita hipertensi di wilayah
standar aktifitas fisik, dan pengelolaan farmakologis. puskesmas dikali 100%.
c) Pelayanan Cara
kesehatan berstandar ini dilakukan untuk menghitung estimasi
mempertahankan tekanan darah pada penderita hipertensi:
<140/90 mmHg untuk usia di bawah 60 th Prevalensi hipertensi kab/kota
dan <150/90 mmHg untuk penderita 60 berdasar Riskesdas 2013
tahun ke atas dan untuk mencegah terjadinya dikali jumlah penduduk ≥ 15
komplikasi jantung, stroke, diabetes melitus tahun di wilayah kerja
dan penyakit ginjal kronis. Jika tekanan puskesmas.
darah penderita hipertensi tidak bisa
dipertahankan maka penderita perlu dirujuk
ke FKTL yang berkompeten. Sasaran:
penduduk usia 15 tahun ke atas
(Standar Pelayanan Minimal
ke 8)

5. Setiap penderita Pelayanan kesehatan oleh Dokter, Perawat, Jumlah penderita DM di 100% Rekam
diabetes mellitus Tenaga Gizi kepada penderita DM di FKTP wilayah kerja Puskesmas yang Medik
mendapatkan sesuai standar meliputi: memperoleh pelayanan
pelayanan a)Edukasi kesehatan sesuai standar
kesehatan sesuai b)Aktifitas fisik dibagi jumlah estimasi
standar c) Terapi nutrisi medis penderita DM di wilayah
d) Intervensi Puskesmas dikali 100%.
farmakologis termasuk pemeriksaan HbA1c Cara
(Standar menghitung estimasi
Pelayanan Minimal ke 9) penderita DM adalah 6,9%
dikali jumlah penduduk di
wilayah kerja Puskesmas.

6.Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam Jumlah rekam medik rawat 100% Rekam
pengisian rekam setelah selesai pelayanan, diisi oleh tenaga jalan yang diisi lengkap dibagi Medik
medik medis dan atau paramedis (identitas, SOAP, jumlah rekam medik rawat
KIE, askep, diagnosis, kode ICD X, kajian jalan dikali 100%
sosial, pengobatan, tanda tangan) serta
pengisian identitas rekam medik lengkap
oleh petugas rekam medik (nama, nomor
rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu BPJS)

7. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut Jumlah gigi tetap yang di >1 Register gigi
yang ditambal yang dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan tambal permanen
terhadap gigi tetap membandingkan perlakuan tambal/cabut gigi dibandingkan dengan gigi
yang dicabut tetap tetap yang dicabut.
Catatan kinerja
Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 - 1 = 75
%, 0,5 - <
0,75= 50 %
0,25 - <0,5= 25 %
< 0,25 =
0%
 8.Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal Jumlah ibu hamil (minimal 1x 100% Register gigi
mendapat pelayanan 1 kali selama kehamilan di Puskesmas selama kehamilan) yang
kesehatan gigi (konseling/pemeriksaan/perawatan) mendapat pelayanan
kesehatan gigi di Puskesmas
dibagi jumlah ibu hamil yang
berkunjung ke Puskesmas
dikali 100%

9.Pelayanan Pelayanan konseling gizi untuk semua Jumlah konseling gizi pasien 5% Rekam
konseling gizi pasien di Puskesmas tahun berjalan di Puskesmas dibandingkan medis
jumlah kunjungan pasien ke
Puskesmas per tahun dikali
100%
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
> 5% =
100%; >4-
<5% = 75%; >3 -
4%=50%; >2
- 3%=25%
<1-2 % = 0%

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed Jumlah informed consent 100% Rekam
pengisian informed consent meliputi identitas pasien, informasi rawat jalan yang diisi lengkap Medik
consent (diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran, dibagi jumlah informed UGD/ruang
tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan, consent di pelayanan gawat tindakan
alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko darurat dikali 100%
dan komplikasi yang mungkin terjadi,
prognosis dari tindakan yang akan dilakukan
serta perkiraan pembiayaan) dan tanda
tangan saksi serta pemberi layanan.

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia Jumlah item obat di Puskemas 80% Data stok
obat yang tersedia di Puskesmas terhadap Fornas FKTP yang sesuai dengan Fornas obat
dalam Fornas FKTP dibagi jumlah item obat
yang tersedia di Puskemas
dikali 100 %.
Contoh: Jumlah obat
Puskesmas yang sesuai
dengan fornas 297 item, yang
tersedia 513 item, maka %
kesesuaian =297/513x 100 %=
57,89%
2 . Ketersediaan Tersedianya obat dan vaksin untuk
obat dan vaksin pelayanan kesehatan dasar terhadap 20 item
terhadap 20 item obat indikator (Albendazol, Amoxicillin 500
obat indikator mg, Amoxicillin syr, Dexamethason tab,
Diazepam 5 mg/ml amp, Epinefrin
(Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) amp,
Fitomenadion (Vitamin K) inj, Furosemide
40 mg/HCT, Garam Oralit,
Glibenklamid/Metformin, Captopril, Mg
SO4 inj, Magnesium Maleat 0,200 mg - 1
ml, Obat Anti TB Dewasa, Oksitosin amp,
Paracetamol 500 mg, Tablet Tambah Darah,
Vaksin BCG, Vaksin TT, Vaksin DPT/DPT-
HB/DPT-HB-Hib)
Bila obat tersedia untuk 85% Data stok
pelayanan di Puskesmas maka obat/LPLPO
diberi angka 1, bila obat tidak
tersedia untuk pelayanan di
Puskesmas maka diberi angka
0. Perhitungan diperoleh
dengan cara = Jumlah
kumulatif item obat indikator
yang tersedia di Puskesmas
dibagi 20 dikali 100 %.

3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah Penggunaan < 20 % Resep,

antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni Antibiotika pada ISPA non diagnosa
penatalaksanaan per lembar resep terhadap seluruh kasus Pneumonia dibagi Jumlah pasien
ISPA non tersebut kasus ISPA non Pneumonia
pneumonia dikali 100 %
Catatan kinerja Puskesmas:
< 20% = 100%
20-40 %
=75%
41-60 % = 50%
61-80 % = 25%
> 80 % = 0%

4.Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah penggunaan < 8 % Resep,

antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare non spesifik Antibiotika pada diare non diagnosa
penatalaksanaan terhadap seluruh kasus tersebut spesifik dibagi jumlah kasus pasien
kasus diare non diare non spesifik dikali 100
spesifik % Catatan
kinerja Puskesmas:
< 8 % = 100%
8 - 20 % =75%
21 - 40 % =
50% 41 -
60 % = 25%
> 60% = 0%

5.Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan Jumlah penggunaan injeksi < 1 % Resep,
Injeksi pada kasus myalgia terhadap seluruh kasus pada myalgia dibagi jumlah diagnosa
Myalgia tersebut kasus myalgia dikali 100 % pasien
Catatan
kinerja Puskesmas:
< 1 % = 100%
1 - 10 % =75%
11 - 20 %
= 50% 21
- 30 % = 25%
> 30 % = 0%
 6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap Jumlah item obat per lembar 2,6 Resep,
yang diresepkan seluruh kasus tersebut resep dibagi jumlah resep diagnosa
Catatan kinerja Puskesmas: pasien
< 2,6 =
100% 2,6
- 4 =75%
5 - 7 = 50%
7 - 9 = 25%
>9 =
0%

7. Penggunaan Obat Prosentase penggunaan antibiotika pada Jumlah % capaian masing- 68% Resep,
Rasional (POR) penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni, masing indikator peresepan diagnosa
diare non spesifik, injeksi pada dibagi jumlah komponen pasien
penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata indikator peresepan
item obat per lembar resep terhadap seluruh {[(100-a)x100/80]+[(100-
kasus tersebut b)x100/92]+[(100-
c)x100/99]+[(100-
d)x4/1,4]}/4

a) % Pengg. AB pada
ISPA non Pneumonia =
Jumlah Pengg. AB pada ISPA
non Pneumonia/Jumlah kasus
ISPA non Pneumonia x 100 %

b)%
Pengg. AB pada Diare non
Spesifik = Jumlah Pengg. AB
pd diare non spesifik/Jumlah
kasus diare non spesifik x 100
%
c )% Pengg.
Injeksi pada Myalgia =Jumlah
Pengg. Injeksi pada
myalgia/Jumlah kasus myalgia
x 100 %

d = Rerata item obat

yang diresepkan= Jumlah item
obat/jumlah lembar resep
Dalam instrumen
penghitungan langsung
2.3.4.Pelayanan laboratorium dimasukkan persentase
cakupan riil berdasarkan
perhitungan di atas
 1.Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Jumlah jenis pelayanan yang 60% Surat
pelayanan Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit, tersedia dibagi Jumlah standar Keputusan
laboratorium dengan Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa jenis pelayanan (50) dikali 100% Kepala
standar perdarahan dan Masa pembekuan. Puskesmas
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, tentang Jenis
Bilirubin total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Layanan
Alkali fosfatase, Asam urat,Ureum/BUN,
Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol total,
Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA,
Diplococcus gram negatif, Trichomonas
vaginalis, Candida albicans, Bacterial vaginosis,
Malaria, Microfilaria dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah,
Widal, VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan
Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan,
Bau, Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa,
Bilirubin, Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit,
Eritrosit dan Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan
Mikroskopik.

2.Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai Jumlah pasien dengan waktu 100% Survey,
tunggu penyerahan dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi tunggu penyerahan hasil register
hasil pelayanan sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan tentang pelayanan laboratorium sesuai
laboratorium waktu tunggu penyerahan hasil jenis pemeriksaan dan kebijakan
dibagi jumlah seluruh
pemeriksaan dikali 100%

3.Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium Jumlah pemeriksaan mutu 100% Hasil
pemeriksaan baku memenuhi +2SD- -2SD (Standar Deviasi) oleh internal yang memenuhi standar pemeriksaan
mutu internal (PMI) Tenaga Puskesmas yang kompeten, dilakukan minimal 1 (satu) parameter dari baku mutu
evaluasi, analisa dan tindak lanjut hematologi, Kimia Klinik, internal
serologi, dan bakteriologi dibagi
jumlah pemeriksaan dalam 1
(satu) bulan dikali 100%

4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Jumlah pemeriksaan Hemoglobin 100% Register
Hemoglobin pada ibu minimal 1 (satu) kali selama kehamilan oleh minimal 1 (satu) kali pada ibu pemeriksaan
hamil tenaga yang kompeten hamil dibagi jumlah ibu hamil laboratorium,
yang berkunjung ke Puskesmas Pedoman KIA
dikali 100%

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap Jumlah hari perawatan dalam 1 10% - Rekam medik
Rate(BOR) pada kurun waktu tertentu bulan dibagi hasil kali jumlah 40%
tempat tidur dengan jumlah hari
dalam 1 bulan ybs
Catatan kinerja Puskesmas:
10% - 40% = 100%
>40 - 45%
= 75% >45
- 50% = 50%
>50 - 55% = 25%
<10% atau >55% = 0%

2.Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada Jumlah rekam medis yang 100% Rekam Medik
pengisian rekam pelayanan rawat inap oleh staf medis dan atau lengkap dibagi jumlah rekam
medik rawat inap tenaga yang diberikan pelimpahan kewenangan, medis per bulan di pelayanan
meliputi kelengkapann pengisian identitas, rawat inap dikali 100%
SOAP, KIE, asuhan keperawatan, lembar
observasi , lembar rujukan, asuhan gizi, resume
medis, surat pemulangan, informed concent,
monitoring rujukan, monitoring pra, selama dan
sesudah pemberian anestesi dan laporan operasi
 Lampiran 11

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas

Target Th
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.5.1 Indeks Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017 100 Dokumen Survei
Masyarakat (IKM) 1.Kesesuaian jenis layanan tentang Pedoman Penyusunan Survei Indeks Kepuasan
2. Kemudahan prosedur pelayanan Kepuasan Masyarakat Unit Masyarakat
3. Kecepatan pemberian layanan Penyelenggara Pelayanan Publik
4. Kewajaran biaya/tarif Catatan penghitungan kinerja Indek
5.Kesesuaian Produk pelayanan dengan standar IKM:
6. Kompetensi /kemampuan petugas <25 = 0%
dalam layanan 25 - 64,99= 25 %
7.Perilaku petugas terkait kesopanan dan 65 - 76.60= 50%
keramahan 76,61 - 88,30 = 75%
8. Penanganan Pengaduan pengguna 88,31 - 100 = 100%
layanan 9.
Kualitas. Sarana dan prasarana

2.52 Survei kepuasan Survei kepuasan pasien tentang ketanggapan Jumlah kumulatif hasil penilaian > 80 % Dokumen Survei
pasien petugas, keramahan, kejelasan memberikan kepuasan dari pasien yang disurvei Kepuasan Pasien,
informasi, kecepatan pelayanan, kelengkapan (dalam prosen) dibagi jumlah total Jadwal survei
alat/obat, kenyamanan ruang, ketersediaan pasien yang disurvei dikali 100%
brosur/leaflet/poster dengan gradasi jawaban
sangat puas, puas dan tidak puas (Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016
tentang Pelayanan Kefarmasian)

2.5.3 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien
melakukan minimal dengan 2 cara identifikasi yang relatif
identifikasi pasien tidak berubah pada saat pendaftaran dan sebelum
melakukan prosedur diagnosis, tindakan,
pemberian obat dan pemberian diit serta kondisi
khusus (pasien tidak membawa identitas,
mempunyai nama sama)
Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklist identifikasi
melakukan identifikasi sesuai prosedur pasien
dibagi jumlah petugas (pendaftaran,
UGD, Obat, lab, KIA-KB, gigi ) yang di
amati kepatuhannya

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Dokumen rekam
melakukan medis antara lain: penyampaian pesan verbal yang melakukan komunikasi efektif medik dan ceklis
komunikasi efektif lewat telpon atau media komunikasi dengan sesuai prosedur dibagi jumlah petugas kepatuhan
SBAR (Situational, Background, Assesment, di UGD/ ruang tindakan, ruang bersalin, komunikasi efektif
Recomendation) pada pelaporan kasus dan TBK rawat inap serta laboratorium yang
(Tulis,Baca, Konfirmasi) pada saat menerima diamati kepatuhannya
instruksi dokter : penyampaian nilai kritis hasil
pemeriksaan penunjang , transfer/operan pada
waktu serah terima pasien dan rujukan

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan Penyimpanan secara alfabetical dan pelabelan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
alfabetical dan obat high alert (obat yang beresiko tinggi misal : dalam menyimpan secara alfabetical dan penyimpanan secara
pelabelan obat insulin, narkotika, agonis adrenegik, antagonis memberi label obat high alert, LASA alfabetical,
high alert, LASA adrenegik, anestesi (general, inhalasi, IV), dan kadaluarsa serta pelaksanaan 5 pelabelan obat
dan kadaluarsa, antitrombotic, dextrose 20%, Parenteral nutrisi, benar dalam pemberian obat dibagi LASA, high alert
serta pelaksanaan oral hipoglikemik), obat yang mempunyai nama, jumlah prosedur yang dinilai dan kadaluarsa serta
5 benar dalam bunyi dan sediaan hampir sama (LASA/ Look pelaksanaan 5 benar
pemberian obat Alike Sound Alike) dan pelabelan kadaluarsa di dalam pemberian
ruang farmasi dan gudang obat serta pelaksanaan obat
5 benar dalam pemberian obat ( benar orang,
benar obat, benar frekuensi, benar cara
pemberian, benar dosis)

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan Kepatuhan melakukan doubel check terhadap Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
melakukan doubel prosedur pembedahan untuk memastikan lokasi dalam melakukan doubel check pada melakukan double
check pada pembedahan yang benar dan pada pasien yang tindakan/bedah minor dibagi jumlah check pada
tindakan/bedah benar di UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB dan petugas yang diamati kepatuhannya tindakan/bedah
minor poli gigi, agar tidak terjadi kesalahan orang dan (UGD/ruang tindakan, persalinan, KIA- minor
salah sisi KB dan poli gigi)
 5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis Kepatuhan
melakukan hand melakukan hand hygiene Prosedur cuci tangan yang diamati dalam melakukan prosedur Prosedur Cuci
hygiene sesuai dengan ketentuan 6 (enam) langkah cuci cuci tangan 6 langkah dan 5 momen Tangan
tangan dan 5 (lima) momen, yaitu: dibagi jumlah petugas yang diamati
1.Sebelum kontak (UGD/ruang tindakan dan persalinan)
dengan pasien 2.Sebelum
melakukan tindakan aseptik
3.Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak
dengan pasien
5.Setelah kontak dengan lingkungan pasien

6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh

Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di Jumlah kepatuhan petugas melakukan 100% Ceklis Kepatuhan
melakukan fasilitas kesehatan.Kriteria untuk melakukan pentapisan (screening) pasien dengan prosedur pentapisan
pentapisan pentapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh risiko jatuh dibagi jumlah langkah yang (screening) pasien
(screening) pasien harus ditetapkan, dan dilakukan upaya untuk dinilai dalam prosedur pentapisan dengan risiko jatuh
dengan risiko jatuh mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di (screening) pasien dengan risiko jatuh
fasilitas kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk
meminimalkan terjadinya risiko jatuh di
Puskesmas.Upaya dan penandaan dilakukan
untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien dari
situasi dan lokasi yang dapat mengakibatkan
pasien jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Kepatuhan Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
petugas pada saat melaksanakan tugas di UGD/ruang terhadap prosedur penggunaan APD penggunaan APD
menggunakan tindakan, laboratorium, KIA/KB, gigi, persalinan, dibagi jumlah petugas yang diamati
APD penanganan limbah, penanganan linen, (UGD/ruang tindakan, laboratorium,
penanganan alat paska tindakan, sesuai dengan KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan
panduan, kebutuhan dan indikasi pemakaian limbah, penanganan linen, penanganan
untuk meminimalkan terjadinya risiko infeksi alat paska tindakan )

2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
prosedur tahapan pemilahan alat kotor dan bersih, proses terhadap prosedur desinfeksi dan/atau prosedur desinfeksi
desinfeksi dan/atau precleaning, cleaning, desinfeksi, dan/atau sterilisasi alat dibagi jumlah petugas dan/atau sterilisasi
sterilisasi alat sterilisasi sesuai dengan regulasi yang ditetapkan yang diamati (UGD/ruang tindakan, alat setelah tindakan
setelah tindakan dan klasifikasi Spaulding tentang penanganan alat persalinan, gigi, KIA-KB)
medis risiko rendah (non kritis), sedang (semi
kritis), dan tinggi (kritis).

3. Kepatuhan Prosedur pencegahan penularan infeksi melalui Jumlah langkah kepatuhan prosedur 100% Ceklis kepatuhan
prosedur transmisi air-borne melalui penataan ruang pencegahan penularan dibagi seluruh prosedur
pencegahan periksa, penempatan pasien, maupun transfer langkah prosedur yang dinilai dikali pencegahan
penularan infeksi pasien dilakukan sesuai dengan Pembersihan 100% penularan infeksi
kamar dengan benar setiap hari selama pasien
tinggal di puskesmas dan pembersihan kembali
setelah pasien keluar pulang harus dilakukan
sesuai standar atau pedoman pengendalian
infeksi.

4. Kebersihan Halaman dan seluruh ruangan Puskesmas terawat Jumlah ruangan dan halaman pelayanan 100% Ceklis pemantauan
lingkungan dengan 5 R meliputi rapi, ringkas, resik, rawat, yang terawat dengan 5 R dibagi jumlah kebersihan
pelayanan rajin. Seluruh permukaan lingkungan datar, bebas seluruh ruangan/halaman Puskesmas ruang/halaman
berdasarkan 5 R debu, bebas sampah, bebas serangga (semut, dikali 100% pelayanan
kecoa, lalat, nyamuk) dan binatang pengganggu
(kucing, anjing, tikus) dan dibersihkan secara
terus menerus

5 Pembuangan Pembuangan limbah benda tajam/pecahan kaca Jumlah safety box dengan jarum suntik 100% Ceklis monitoring
limbah benda memenuhi standar bila jarum suntik habis pakai yang tidak ditekuk, dipatahkan, tidak pembuangan limbah
tajam memenuhi tidak ditekuk, dipatahkan, tidak disarungkan disarungkan kembali dibagi jumlah benda tajam
standar kembali (recapping), dibuang dalam wadah safety box yang diamati dikali 100%.
penampung limbah benda tajam/safety box dekat
lokasi,wadah ditutup dan diganti setelah ¾ bagian
terisi dengan limbah