FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SERTIFIKASI

PEMBIMBING MANASIK HAJI TAHUN 2019

1. Unsur / Utusan :

2. Kemenag Kab/Kota :

3. Kanwil/Provinsi :

1. IDENTITAS CALON PEMBIMBING

2. Nama lengkap (dengan gelar) :

3. Warga Negara :

4. Jenis Kelamin :

5. Tempat dan Tanggal Lahir :

6. Usia :

7. Alamat Rumah :

8. Nomor HP dan No. WA :

9. Nomor Telp. Rumah : -

10.No. Telpon Kantor :

11.Email :

2. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

PROGRAM JURUSAN
JENJANG LEMBAGA PENDIDIKAN
TAHUN
FAKULTAS JURUSAN IPK
LULUS
 S3

S2

S1

SLTA

Lainnya

3. KURSUS/LATIHAN/SEMINAR PERHAJIAN (dari yang terbaru)

Nama
NO Durasi waktu Penyelenggara Tempat Tahun
Kursus/Latihan/Seminar

4. PENGHARGAAN YANG RELEVAN DENGAN PERHAJIAN (dari yang terbaru)

Tahun Nama Penghargaan Institusi/Lembaga Pemberi

5. Skor TOEFL dan/atau TOAFL (sertakana fotocopy dari tes yang tidak
lebih
dari 2 (dua) tahun
Jenis Tes Skor Tanggal tes

TOEFL (International
Institutional)

TOEFL (International
Institutional)

1. Aktif Inggris 4. Aktif Arab

Pengalaman Pribadi
2. Pasif Inggris 5. Pasif Arab
_____________________
3. Mahir Tulisan Inggris 6. Mahir Tulisan Arab

6. PENGHARGAAN KERJA (Mulai dari yang terbaru)

Bulan dan
Jabatan/Posisi Instansi / Lembaga Jenis Tugas
Tahun

7. PENGALAMAN MEMBIMBING (Mulai dari yang terbaru)

Tahun Instansi / Lembaga Posisi/Jabatan/dll Jumlah Jamaah

8. ARTIKEL/BUKU/TULISAN YANG PERNAH DITERBITKAN (dari yang terbaru)

NO JUDUL Bidang Kajian Jenis Tahun

9. PENGALAMAN AKTIFITAS SOSIAL KEMASYARAKATAN YANG RELEVAN

 DENGAN HAJI (dari yang terbaru)
Periode / Tahun Jabatan dalam Organisasi Tugas/Tanggung Jawab

10. SURAT REKOMENDASI DARI LEMBAGA/ATASAN UNTUK MENGIKUTI

SERTIFIKASI
No Nama Jabatan Instansi/Lembaga

11. PENGALAMAN PERGI KE LUAR NEGERI SELAIN TUJUAN HAJI DAN UMRAH
Tahun Negara Tujuan ke Luar Negeri

PERNYATAAN
1. Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan pada
formulir pendaftaran ini dan pada lampiran-lampirannya adalah benar dan saya
setuju jika dikemudian hari terdapat kepalsuan informasi yang diberikan, saya
bersedia untuk di diskualifikasi
2. Saya memahami bahwa dengan mengisi formulir ini tidak ada jaminan bahwa
saya akan dinyatakan LULUS
3. Saya tidak keberatan jika hasil dari proses ini dipublikasi untuk kepentingan
lembaga

…………………, Desember 2019

Pendaftar

Materi 6000

(…………………………….)