FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Drg. ENI SURYAWATI 1 Nama ASIAH
2 NIP 19620704 198803 2 006 2 NIP 19611126 198603 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda - IV / c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I - III /d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Kedundung 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Kedundung
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

A Memberikan asuhan keperawatan

Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada individu dalam rangka
1 0.240 0.960 4 Per Tindakan 100 12 Bln -
melakukan uapaya promotif
Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok dalam rangka melakukan
2 0.17 0.340 2 Per Tindakan 100 12 Bln -
upaya promotif
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka melakukan upaya
3 0.16 0.640 4 Per Tindakan 100 12 Bln -
promotif
4 Memasang alat bantu khusus lain sesuai kondisi 0.2 0.400 2 Per Tindakan 100 12 Bln -
5 Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai kebutuhan 0.43 2.580 6 Per Tindakan 100 12 Bln -
6 Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana 0.15 0.150 1 Per Tindakan 100 12 Bln -
7 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.05 0.500 10 Per Tindakan 100 12 Bln -
8 Memfasilitasisuasana lingkungan yang tenang dan aman 0.002 0.016 8 Per Tindakan 100 12 Bln -
9 Melakukan managemen nyeri pada setiap kondisi 0.180 1.080 6 Per Tindakan 100 12 Bln -
10 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap diagnosis keperawatan 0.120 1.440 12 Per Tindakan 100 12 Bln -
11 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.120 1.440 12 Per Tindakan 100 12 Bln -
12 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.240 0.480 2 Per Dokumen 100 12 Bln -
10.026

Mojokerto, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drg. ENI SURYAWATI ASIAH

19620704 198803 2 006 19611126 198603 2 005
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian, 2 Januari s/d 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada individu dalam rangka melakukan 0.960 4 Per Tindakan 100 12 Bln - 0.96 4 Per Tindakan 79 12 Bln - 255.00 85.00 1
2 uapaya promotifpendidikan kesehatan pada kelompok dalam rangka melakukan upaya
Melaksanakan 0.340 2 Per Tindakan 100 12 Bln - 0.34 2 Per Tindakan 79 12 Bln - 255.00 85.00 1
3 promotif
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka melakukan upaya promotif 0.640 4 Per Tindakan 100 12 Bln - 0.64 4 Per Tindakan 79 12 Bln - 255.00 85.00 1
4 Memasang alat bantu khusus lain sesuai kondisi 0.400 2 Per Tindakan 100 12 Bln - 0.4 2 Per Tindakan 79 12 Bln - 255.00 85.00 1
5 Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai kebutuhan 2.580 6 Per Tindakan 100 12 Bln - 2.58 6 Per Tindakan 79 12 Bln - 255.00 85.00 1
6 Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana 0.150 1 Per Tindakan 100 12 Bln - 0.15 1 Per Tindakan 79 12 Bln - 255.00 85.00 1
7 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.500 10 Per Tindakan 100 12 Bln - 0.5 10 Per Tindakan 79 12 Bln - 255.00 85.00 1
8 Memfasilitasisuasana lingkungan yang tenang dan aman 0.016 8 Per Tindakan 100 12 Bln - 0.016 8 Per Tindakan 80 12 Bln - 256.00 85.33 1
9 Melakukan managemen nyeri pada setiap kondisi 1.080 6 Per Tindakan 100 12 Bln - 1.08 6 Per Tindakan 80 12 Bln - 256.00 85.33 1
10 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap diagnosis keperawatan 1.440 12 Per Tindakan 100 12 Bln - 1.44 12 Per Tindakan 80 12 Bln - 256.00 85.33 1
6 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 1.440 12 Per Tindakan 100 12 Bln - 1.44 12 Per Tindakan 80 12 Bln - 256.00 85.33 1
7 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.480 2 Per Dokumen 100 12 Bln - 0.48 2 Per Dokumen 80 12 Bln - 256.00 85.33 1
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
85.14 12
Nilai Capaian SKP (Baik)

Mojokerto, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

Drg. ENI SURYAWATI

19620704 198803 2 006
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

85 0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255 0.0000 #VALUE!

85 0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255 0.0000 #VALUE!
85 0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255 0.0000 #VALUE!
85 0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255 0.0000 #VALUE!
85 0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255 0.0000 #VALUE!
85 0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255 0.0000 #VALUE!
85 0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255 0 #VALUE!
85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0 #VALUE!
85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0 #VALUE!
85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0 #VALUE!
85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0 #VALUE!
85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0 #VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

255
 255 255 255
255 255 255
255 255 255
255 255 255
255 255 255
255 255 255
255 255 255
256 256 256
256 256 256
256 256 256
256 256 256
256 256 256

8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.14 x 60% 51.08

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

83.08

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA JANGKA WAKTU PENILAIAN

MOJOKERTO BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2018
1.
YANG DINILAI

a. N a m a ASIAH

b. N I P 19611126 198603 2 005

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I - III /d

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kedundung

Drg. ENI SURYAWATI
19620704 198803 2 006 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Drg. ENI SURYAWATI

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19620704 198803 2 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda - IV / c

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

ASIAH
19611126 198603 2 005 e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kedundung

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Dra. CHRISTIANA INDAH W.W, Apt, Msi

b. N I P 19601113 198903 2 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda - IV / c

Dra. CHRISTIANA INDAH W.W, Apt, Msi
19601113 198903 2 002 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota