PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALO
Alamat : Jln. Salo (0421) 924101 Kode Pos 91212

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SALO

NOMOR :445. /PKM-SL/SK/VI/2018

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS SALO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SALO,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan

tata naskah sehingga format yang dihasilkan seragam;
: b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a perlu
ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas Salo tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Dokumen Akreditasi Puskesmas Salo;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 80 Tahun

2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1 Tahun
2014 Tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Pinrang Nomor 279 Tahun 2012 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pinrang;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SALO TENTANG PEDOMAN
TATA NASKAH DINAS DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
SALO.
KESATU Pedoman Tata Naskah Dinas Dokumen Akreditasi Puskesmas Salo
mengacu pada Peraturan Bupati Kabupaten Pinrang Nomor 279 Tahun
2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Pinrang dan Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Tahun 2018.

KEDUA Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya meliputi :

1. Kebijakan;
2. Manual Mutu;
3. Rencana Lima Tahunan / Rencana Strategis Bisnis;
4. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan;
5. Pedoman/ panduan;
 6. Kerangka Acuan Program/Kegiatan;
7. SOP.
KETIGA : Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
KEEMPAT : Pembakuan tata naskah dinas terlampir dalam keputusan ini yang
merupakan bagian tidak terpisahkan.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Salo
pada tanggal 05 Juni 2018

KEPALA PUSKESMAS SALO,

NASRIWATI

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SALO
NOMOR :445. /PKM-SL/SK/VI/2018
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS SALO.

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS SALO

BAB I
PENDAHULUAN
 PEMBINAAN UKS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
NASRIWATI
PUSKESMAS
NIP. 19640828 200212 2
SALO
003
1. Pengetian Merupakan pembinaan usaha kesehatan anak sekolah yang mempunyai
daya ungkit yang besar terhadap kualitas kesehatan masyarakat di masa
mendatang karena anak sekolah merupakan generasi penerus
bangsa,juga merupakan hal yang sangat strategis karena keberhasilan
program UKS di sekolah sanga ditentukan oleh petugas kesehatan juga
oleh guru,orang tua,dan organisasi sekolah.
2. Tujuan Meningkatkan kemampuan hidup sehat dan derajat kesehatan peserta
didik serta menciptakan lingkungan sekolah yang sehat sehingga
tercapai pertumbuhan dan perkembangan yang optimal dalam upaya
membentuk manusia indonesiayang berkualias.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Salo No. / / /PKM-SL/ / 20
tentang penetapan PenanggungJawab UKM
4. Referensi Buku Usaha Kesehatan Sekolah di tingkat Sekolah Dasar,Sekolah
Menengah dan Pondok pesantren Kementrian Kesehatan RI 2011
5. Prosedur/Langkah 1. Persiapkan Alat dan Bahan :
-langkah a. ATK
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Pj.UKS
b. Pj.Promkes
c. Pj.Kesling
3. Langkah-langkah :
a. Petugas menyampaikan kepada pihak sekolah melalui surat
pemberitahuan tentang kegiatan pembinaan kesehatan
b. Petugas melapor kepada pihak sekolah pada hari yang
ditentukan
c. Petugas meninjau ruang UKS bagi sekolah yang sudah tersedia
ruang UKS dan pengadaan ruang UKS bagi sekolah yang belum
terdapat ruang UKS dengan peralatan sederhana seperti : Tempat
tidur,timbangan bera badan,alat ukur tinggi badan,snellen
chart,kotak P3K dan obat-obat (betadin,oralit,paracetamol,kapas
alkohol).
d. Petugas menjelaskan kepada pihak sekolah mengenai
pemanfaatan ruang UKS dan kegiatan yang dilakukan petugas
kesehatan dan tim pembina UKS,yaitu :
 Memberikan pendidikan kesehatan,misalnya :
pendidikan jasmani
 Memberikan pelayanan kesehatan,meliputi : Penyuluhan
kesehatan,imunisasi,penyuluhan kesehatan gigi massal

 Memberikan pembinaan lingkungan sekolah

Penyampaia
Melakukan
n pada pihak
Pencatatan
sekolah
 sehat,meliputi :pengecekan ketersediaan air
bersih,tempat cuci tangan,ada WC/Jamban yang
berfungsi,ada tempat sampah,saluran pembuangan yang
berfungsi,pojok UKS,dll
e. Pemilihan dan pembentukan Tim Pembina UKS yang
bertanggung jawab untuk pelaksanaaan kegiatan secara continue
di sekolah.
f. Petugas melakukan pencatatan

6. Diagram Alir Petugas melapor

kepada pihak sekolah

Peninjauan
ketersediaan ruang
UKS

Penyampaian pada
pihak sekolah tentang
pemanfaatan ruang
UKS

Pemilihan dan
pembentukan Tim
Pembina UKS
Sekolah

1. Program Promkes
2. Program Kesling
7. Unit Terkait
3. Pihak Sekolah

TarikMasukkan
kembali jarum
obat Tarik
Mencabut
kembali
jarum
jarum
perlahan hingga habis
 PENJARINGAN & PEMERIKSAAN
BERKALA
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
NASRIWATI
PUSKESMAS
NIP. 19640828 200212 2
SALO
003
8. Pengetian Serangkaian kegiatan yang meliputi pengisian kuisioner oleh peserta
didik,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang oleh tenaga
kesehatan yang merupakan salah satu indikator standar pelayanan
minimal bidang kesehatan.
9. Tujuan Deteksi dini permasalahan kesehatan anak sekolah dan pencegahan
penyakit
10. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Salo No. / / /PKM-SL/ / 20
tentang penetapan PenanggungJawab UKM
11. Referensi Modul Pelatihan Penjaringan Kesehatan Peserta Didik

12. Prosedur/Langkah 4. Persiapkan Alat dan Bahan :

-langkah a. Timbangan
b. Stetoskop
c. Senter
d. Snellen
e. Handscoon
f. Lembar pencatatan
5. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter Umum
b. Dokter gigi
c. Pj.UKS
d. Pj.Gizi
e. Pj.Kesehatan Olahraga
6. Langkah-langkah :
a. Petugas menyampaikan kepada pihak sekolah melalui surat
pemberitahuan tentang kegiatan penjaringan & pemeriksaan
berkala.
b. Petugas melapor kepada pihak sekolah pada hari yang
ditentukan tentang kegiatan yang akan dilakukan.
c. Petugas memberi penjelasan kepada siswa kelas 1 akan kegiatan
pemeriksaan / penjaringan kesehatan.
d. Petugas mempersiapkan ala – alat yang akan digunakan.
e. Petugas memanggil siswa satu persatu sesuai nomor urut absen.
f. Pemeriksaan fisik berupa :
 Keadaan Umum
 Pengukuran tinggi badan dan berat badan.
 Pengukuran suhu badan,nadi dan pernafasan.
 Pemeriksaan tajam dengar & tajam lihat
 Pemeriksaan kebugaran jasmani

g. Konseling dan rujukan ke puskesmas jika didapatkan masalah

 kesehatan
h. Melakukan pencatatan

13. Diagram Alir Petugas melapor

Penyampaia kepada pihak sekolah
n pada pihak
sekolah

Peninjauan
ketersediaan ruang
UKS

Penyampaian pada
pihak sekolah tentang
pemanfaatan ruang
UKS

Pemilihan dan
pembentukan Tim
Pembina UKS
Sekolah

Melakukan
Pencatatan

4. Program Promkes
5. Program Kesling
14. Unit Terkait
6. Pihak Sekolah

KERANGKA ACUAN KEGIATAN UKS

TarikMasukkan
kembali jarum
obat Tarik
Mencabut
kembali
jarum
jarum
perlahan hingga habis
 PUSKESMAS SALO

A. Pendahuluan
Usaha kesehatan sekolah (UKS) merupakan bagian dari program kesehatan
anak usia sekolah. Anak usia sekolah adalah anak yang berusia 6-21 tahun yang sesuai
dengan proses tumbuh kembangnya dibagi menjadi sub kelompok, yakni pra remaja (6-
9 tahun) dan remaja 10-19 tahun).
Pelayanan kesehatan pada UKS adalah pemeriksaan kesehatan umum,
kesehatan gigi dan mulut siswa SD dan setingkat melalui penjaringan kesehatan
terhadap murid kelas I sekolah dasar dan madrasah ibtidayah yang dilaksanakan
oleh tenaga kesehatan bersama dengan guru UKS terlatih dan dokter kecil
secara berjenjang ( penjaringan awal oleh guru dan dokter kecil, penjaringan lanjutan
oleh tenaga kesehatan).

B. Latar Belakang
Keberhasilan pembinaan dan pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah ( UKS )
pada akhirnya akan tercermin pada perilaku hidup sehat dan derajat kesehatan peserta
didik,dan ini adalah merupakan dampak yang diharapkan dari keseluruhan pada pembinaan
dan pengembangan UKS.
Usaha membina dan mengembangkan,serta meningkatkan kemampuan
hidupsehat dan derajat kesehatan peserta didik dilaksanakan melalui program pendidikan di
sekolah / madrasah dan dilanjutkan di tingkat sekolah SLTP dan SLTA,dengan berbagai
intrakurikuler dan ekstrakurikulernya,serta melalui usaha - usaha lain di luar sekolah yang
dilakukandalam rangkapembinaan dan pemeliharaan kesehatan mansyarakat.Adapun la\
ndasannya yaitu SKB 4 Menteri yaitu Menteri Pendidikan Nasional,Menteri
Kesehatan,Menteri Agama,dan Menteri Dalam Negeri.

C. Tujuan umum dan tujuan khasus

Tujuan umum :
 Meningkatnya kemampuan hidup sehat dan derajat kesehatan peserta didik
serta menciptakan lingkungan yang sehat,sehingga memungkinkan
pertumbuhan dan perkembangan yang harmonis dan optimal dalam upaya
pembentukan manusia Indonesia yang bekualitas.

Tujuan khusus :
 Agar siswa mempunyai pengetahuan,sikap,dan keterampilan untuk
melaksanakan prinsip hidup sehat dan berpartisipasi aktif dalam usaha
kesehatan baik di sekolah,di rumah dan dilingkungan mansyarakat.
  Agar siswa sehat fisik,mental,maupun sosial,mempunyai daya tangkap
terhadap pengaruh buruk,penyalahgunaan NAPZA,obat-obatan,bahan
berbahaya dan sebagainya.

D.Kegiatan pokok
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1 Pembinaan dan pemantauan UKS Penyuluhan
Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
Times New
Rujukan Roman 10
2 Penjaringan anak sekolah Penyuluhan spasi 1
Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
Sikat gigi bersama
Rujukan
3 Pelatihan Dokter Kecil Penyuluhan
Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
Rujukan

E. Cara melaksanakan kegiatan

No Kegiatan Pokok Pelaksanaan program Lintas Program Lintas sektor Ket
UKS terkait terkait
1 Pembinaan dan - Menyusun Program Promkes Sumber
pemantauan UKS rencana kegiatan - Menyusun pembiaayaan
- Koordinasi jadwal kegiatan BOK
dengan LP/LS ada
- Menentukan Program Kesling
tempat dan - Menyusun
waktu jadwal kegiatan
pelaksanaan ada
- Menyiapkan
form laporan &
Rujukan
- Menyiapkan
bahan
penyuluhan
- Menyiapkan alat
pemeriksaan
kesehatan gigi &
Mulut
- Membuat
laporan kegiatan
2 Penjaringan anak - Menyusun Program Promkes 1. Kader Sumber
sekolah rencana kegiatan - Menyusun - Mengkoor pembiayaan
- Koordinasi jadwal kegiatan dinasi BOK
dengan LP/LS ada Bumil
- Menentukan Program Kesling untuk
tempat dan - Menyusun diperiksa Times New
Roman 10
waktu jadwal kegiatan kesehatan spasi 1
pelaksanaan ada gigi &
- Menyiapkan mulut
form laporan & - Memanta
Rujukan u
- Menyiapkan kesehatan
bahan gigi dan
penyuluhan mulut
- Menyiapkan alat anak yang
pemeriksaaan BGM dan
kesehatan gigi Gizi
dan mulut Kurang
- Membuat
laporan kegiatan
3 Pelatihan Dokter - Menyusun Program Promkes 2. Kader Sumber
 kecil rencana kegiatan - Menyusun - Mengkoor pembiayaan
- Koordinasi jadwal kegiatan dinasi BOK
dengan LP/LS ada Lansia
- Menentukan Program Kesling untuk
tempat dan - Menyusun diperiksa
waktu jadwal kegiatan kesehatan
pelaksanaan ada gigi &
- Menyiapkan \\ mulut
form laporan & - Memanta
Rujukan u
- Menyiapkan kesehatan
bahan gigi dan
penyuluhan mulut
- Membuat lansia
laporan kegiatan

F. Sasaran

- Upaya Promkes (UKS),KIA,Kesling,P2,

- Guru UKS
- Siswa/Siswi TK
- Siswa/Siswi Kelas I dari 36 SD/MI
- Siswa/Siswi Kelas 7 dari 9 SMP/MTS
- Siswa/Siswi Kelas 10 dari 4 SMA/SMK
- Siswa/Siswi yangditunjuk sebagai perwakilan sekolah untuk Dokter kecil
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan

No Kegiatan Tahun 2017

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nop Des
1 Pemeriksaan x x x x X x x x x x x x
kesehatan
gigi dan
mulut anak
pra sekolah Times New
2 Pemeriksaan x x x x X x x x x x x X Roman 10
spasi 1
kesehatan
gigi dan
mulut pra
sekolah
3 Pemeriksaan x x x x X x x x x x x X
kesehatan
gigi dan
mulut lansia

H. Monitoring, Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.
I. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi
Pencatatan dengan menggunkaan register dan format laporan yang telah ditetapkan
dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setiap tanggal 5 bulan berikutnya, evaluasi
kegiatan dilakukan setiap tiga bulan sekali sesuai dengan jadwal monitoring dan evaluasi
Puskesmas X.
J. Sasaran
Peserta didik dari tingkat pendidikan dasar sampai tingkat pendidikan menengah;
- Upaya Promkes (UKS),KIA,Kesling,P2,
- Guru UKS
- Siswa/Siswi TK
- Siswa/Siswi Kelas I dari 36 SD/MI
- Siswa/Siswi Kelas 7 dari 9 SMP/MTS
- Siswa/Siswi Kelas 10 dari 4 SMA/SMK
- Siswa/Siswi yangditunjuk sebagai perwakilan sekolah untuk Dokter kecil

K. Jadwal pelaksanaan kegiatan

NO KEGIATAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembinaan dan
pemantauan
kegiatan UKS
2 Penjaringan
anak sekolah
3 Pelatihandokter
kecil
L. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
1. Penanggungjawab Upaya Promkes dan UKS melakukan monitoring
kegiatan,melakukan evaluasi dan tindak lanjut dari kegiatan tersebut.
2. Hasil kegiatan di sampaikan pada rapat bulanan puskesmas.

M. Pencatatan,pelaporan dan evaluasi kegiatan

- Semua hasil kegiatan di dokumentasikan oleh penanggung jawab
- Hasil kegiatan ditindaklanjuti dan di sampaikan di rapat bulanan puskesmas.