RS MUJI RAHAYU SURABAYA

TRIASE DAN ASSESMEN PASIEN GAWAT DARURAT LABEL

Petunjuk : *) Beri tanda (√) sesuai dengan kondisi pasien : **) Lingkari sesuai Pilihan : ***) Diarsir sesuai lokasi nyeri

IDENTITAS PASIEN
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
No.Telepon/HP :
Kota :
Pendidikan : Tidak sekolah SD SMP Diploma Perguruan Tinggi
Status Perkawinan : Belum Kawin Janda/Duda
Agama : Islam Kristen Katolik Budha Lain-lain
Pekerjaan :
Pengantar/Keluarga : Tidak Ada Nama :
Alamat : Hubungan dengan pasien :
Telepon :
Penanggung jawab biaya : Sendiri Asuransi :
Perusahaan : Lainnya
KONTAK DENGAN SELESAI
WAKTU DATANG
DOKTER TINDAKAN
Tanggal/jam

ALERGI/REAKSI
-
Tidak ada alergi Tidak diketahui
Alergi obat, nama : Reaksi: Gelang tanda alergi
Alergi makana, nama : Reaksi : telah dipasang (warna merah)
Alergi lainya : Reaksi :
Diberitahukan ke dokter/apoteker/dietisien ** Tidak Ya, pukul…

TRIASE 1
Keluhan utama :

Airway Bebas Obstruksi terganggu/total **

Stabil Terganggu

Breathing RR : ………. x/menit Saturasi oksigen : …………%

Penggunaan obat bantu nafas Skala Triase Time Acquity
Sianosis Apneu ATS 1 : Resusitasi Segera
Circulation Akral : ……. Nadi :……..x/menit, regular/irregular** ATS 2 : Gawat Darurat 10 menit
Tekanan Darah : ………./……….. mmHg ATS 3 : Darurat 30 menit
Disability I GCS : E ……. V ……… M ………
ATS 4 : Semi Darurat 60 menit
Refleks cahaya : …./…. Pupil : ……/…..
ATS 5 : Tidak Darurat 120 menit
Kualitas : Compos Mentis Somnolen Stupor Koma
Exposure Suhu : ….°C Paparan bahan kimia :

Gangguan perilaku : Tidak terganggu Ada gangguan Tidak membahayakan Membahayakan diri sendiri/orang lain
Cara masuk : Jalan tanpa bantuan Kursi roda Tempat tidur dorong Jalan dengan bantuan
Asal masuk : Non rujukan Rujukan : …………………………………………………………….