Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN KOORDINASI (SURVEI)

KKN ………

DESA/KELURAHAN …… KECAMATAN …………


KABUPATEN/KOTA …..

Pelaksana KKN:
Nama, NIM (Kormades)
Nama, NIM (Anggota)
Nama, NIM (Anggota)
dst

PUSAT PENGEMBANGAN KULIAH KERJA NYATA


LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
2019
LAPORAN SURVEI

A. Identitas Lokasi KKN


Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Alamat :
Nomor Telepon :
Email :

B. Pemerintah Desa/Kelurahan
Nama Kepala :
Desa/Lurah
NIP :
NPWP :
(boleh NPWP Kepala Desa, Bendaraha, atau yang lain
fotokopi NPWP dilampirkan)

C. Informasi KKN
Posko KKN :
Pondokan KKN :

D. Kelembagaan Desa
Pemberdayaan Kesejahtraan Keluarga (PKK) : Ada/Tidak Ada
Karang Taruna : Ada/Tidak Ada
Posyandu : Ada/Tidak Ada
Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) : Ada/Tidak Ada
Badan Permusyawaratan Desa (BPD) : Ada/Tidak Ada
Pokdarwis : Ada/Tidak Ada, Sebutkan
Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) : Ada/Tidak Ada, Sebutkan
Kelompok Kesenian : Ada/Tidak Ada, Sebutkan
Kelompok Usaha Masyarakat : Ada/Tidak Ada, Sebutkan
Lainnya, sebutkan ….. :

E. Potensi yang Unik dan Khas


No Potensi Dokumentasi dan Penjelasan
1 Keunikan sumber daya budaya
local (adat tradisi kehidupan
masyarakat, artefak budaya,
dsb)

Keunikan berbagai unsur adat


tradisi dan kekhasan kehidupan
keseharian masyarakat yang
melekat sebagai bentuk budaya
masyarakat pedesaan, baik
terkait dengan aktifitas mata
pencaharian, religi maupun

2
No Potensi Dokumentasi dan Penjelasan
bentuk aktifitas lainnya.
2 Keunikan sumber daya alam
(pegunungan, agro/ perkebunan
dan pertanian, pesisir – pantai,
dsbnya)

Keunikan lokasi yang berada di


daerah pegunungan, lembah,
pantai, sungai, danau dan
berbagai bentuk bentang alam
yang unik lainnya, sehingga
desa tersebut memiliki potensi
keindahan view dan lansekap
untuk menarik kunjungan
wisatawan.

3 Perpaduan keunikan sumber


daya budaya dan alam

Keunikan daya tarik yang


merupakan perpaduan yang
kuat antara keunikan sumber
daya wisata budaya (adat
tradisi dan pola kehidupan
masyarakat) dan sumber daya
wisata alam (keindahan
bentang
alam/ lansekap)

4 Keunikan aktifitas ekonomi


kreatif (industri kerajinan, dsb)

Keunikan aktifitas ekonomi


kreatif yang tumbuh dan
berkembang dari kegiatan
industry rumah tangga
masyarakat local, baik berupa
kerajinan, makanan, produk
lain maupun aktifitas kesenian
yang khas

F. Sarana dan Prasarana


No Sarana Sebutkan dan Jelaskan
1 Perbankan
 Bank Umum Pemerintah  Ada/Tidak, Sebutkan
 Bank Umum Swasta  Ada/Tidak, Sebutkan
 Bank Perkreditan Rakyat  Ada/Tidak, Sebutkan

3
No Sarana Sebutkan dan Jelaskan
 Lainnya  Ada/Tidak, Sebutkan

2 Perekonomian
 Pasar  Ada/Tidak, Sebutkan
 Mini Market  Ada/Tidak, Sebutkan
 Toko/Warung  Ada/Tidak, Sebutkan
 Warung Makan  Ada/Tidak, Sebutkan
 Restauran/RM  Ada/Tidak, Sebutkan
 Hotel  Ada/Tidak, Sebutkan
 Penginapan  Ada/Tidak, Sebutkan
 Lainnya  Ada/Tidak, Sebutkan

3 Koperasi
 Koperasi Unit Desa (KUD)  Ada/Tidak, Sebutkan
 Koperasi Industri Kecil dan  Ada/Tidak, Sebutkan
Kerajinan Rakyat (Kopinkra)
 Koperasi Simpan Pinjam  Ada/Tidak, Sebutkan
(Kospin)
 Koperasi lainnya  Ada/Tidak, Sebutkan

4 Tempat Ibadah
 Masjid  Ada/Tidak, Sebutkan
 Mushola/Langgar  Ada/Tidak, Sebutkan
 Gereja Kristen  Ada/Tidak, Sebutkan
 Gereja Katolik  Ada/Tidak, Sebutkan
 Kapela  Ada/Tidak, Sebutkan
 Pura  Ada/Tidak, Sebutkan
 Vihara  Ada/Tidak, Sebutkan
 Klenteng  Ada/Tidak, Sebutkan
 Lainnya

5 Olahraga
 Sepak Bola  Ada/Tidak, Sebutkan
 Bulu Tangkis  Ada/Tidak, Sebutkan
 Bola Volly  Ada/Tidak, Sebutkan
 Lainnya  Ada/Tidak, Sebutkan

6 Kesehatan
 Rumah Sakit  Ada/Tidak, Sebutkan
 Rumah Sakit Bersalin  Ada/Tidak, Sebutkan
 Puskesmas  Ada/Tidak, Sebutkan
 Puskesmas Pembantu  Ada/Tidak, Sebutkan
 Poliklinik/Balai Pengobatan  Ada/Tidak, Sebutkan
 Praktek Dokter  Ada/Tidak, Sebutkan
 Praktek Bidan  Ada/Tidak, Sebutkan
 Poskesdes (PKD)  Ada/Tidak, Sebutkan
 Polindes  Ada/Tidak, Sebutkan

4
No Sarana Sebutkan dan Jelaskan
 Posyandu  Ada/Tidak, Sebutkan
 Apotek  Ada/Tidak, Sebutkan
 Toko Obat  Ada/Tidak, Sebutkan

7 Pendidikan
 TK/Paud  Ada/Tidak, Sebutkan
 SD  Ada/Tidak, Sebutkan
 MI  Ada/Tidak, Sebutkan
 SMP  Ada/Tidak, Sebutkan
 MTs  Ada/Tidak, Sebutkan
 SMA  Ada/Tidak, Sebutkan
 MA  Ada/Tidak, Sebutkan
 SMK  Ada/Tidak, Sebutkan
 Akademi/PT  Ada/Tidak, Sebutkan
 SLB  Ada/Tidak, Sebutkan
 Pondok Pesantren  Ada/Tidak, Sebutkan
 Madrasah Diniyah  Ada/Tidak, Sebutkan

8 Transportasi Jelaskan akses dari jalan besar sampai ke


desa

9 Listrik Jelaskan kondisi layanan listrik PLN atau


sumber lainnya
10 Sumber Air Jelaskan sumber air yang digunakan
masyarakat untuk kebutuhan sehari-hari
11 Drainase Jelaskan kondisi drainase dilingkungan
desa
12 Telekomunikasi Jelaskan akses komunikasi baik jaringan
telepon kabel atau handphone

..............., 2019
Kepala Desa/Lurah Kormades
(atau Perangkat Desa/Kelurahan)

…………………………. ………………………….
NIP NIM