KETUA : (nama) Kepala Sekolah / Kepala Madrasah SEKRETARIS I : (nama) Guru Pembina UKS SEKRATARIS II : (nama) Ketua Komite Sekolah/Majelis Madr ANGGOTA : 1. (nama) Unsur Komite Sekolah 2. (nama) Petugas UKS/ Bidan (Puskesmas) 3. (nama) Unsur Guru 4. (nama) Unsur Siswa : Dokter Kecil
Sumber : Buku Pedoman Pelatihan Pembina dan Pelaksana UKS (Departemen
Pendidikan Nasional, Pusat Pengembangan Kualitas Jasmani. Tahun 2006)