Anda di halaman 1dari 7

65

LAMPIRAN

LAMPIRAN 1
KUESIONER

NOMOR :…………….
TANGGAL WAWANCARA :…………….
IDENTITAS RESPONDEN
1. NAMA :…………….
2. ALAMAT :…………….RT/RW :…………….
3. UMUR :…………….
4. PENDIDIKAN :…………….
5. PEKERJAAN :…………….
6. LAMA TINGGAL :…………….

IDENTITAS BALITA
NAMA :…………….
UMUR :…………….(BULAN)
JENIS KELAMIN :…………….
PENGETAHUAN

APA ANDA PERNAH MENDENGAR TENTANG PENYAKIT ISPA?


PERNAH
TIDAK PERNAH

MENURUT ANDA APA YANG DIMAKSUD DENGAN PENYAKIT ISPA?


INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS
INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT
IDAK TAHU

APA PENYEBAB PENYAKIT ISPA?


ASAP ROKOK
VIRUS
TIDAK TAHU

APAKAH GEJALA PENYAKIT ISPA?


SESAK NAFAS
DEMAM
A DAN B BENAR
TIDAK TAHU
66

APAKAH ANDA TAHU BAHAYA MEROKOK? A.YA


B. TIDAK

SEBUTKAN APA SAJA BAHAYA MEROKOK?


A.MENIMBULKAN GANGGUAN PERNAFASAN B.
DAPAT MENYEBABKAN KANKER

C. DAPAT MENYEBABKAN IMPOTENSI

D. MENIMBULKAN GANGGUAN KEHAMILAN E.

MENIMBULKAN SERANGAN JANTUNG

F. TIDAK TAHU

MENURUT ANDA APAKAH YANG DIMAKSUD DENGAN PEROKOK PASIF? A.


ORANG YANG TIDAK MEROKOK

B. ORANG YANG TIDAK MEROKOK TAPI MENGHISAP ASAP ROKOK


C. TIDAK TAHU

APAKAH ANDA TAHU BAHAYA PEROKOK PASIF SAMA BERESIKONYA DALAM KESEHATAN SEPERTI
ORANG YANG MEROKOK?

A. TAHU

B. TIDAK TAHU

IV. SIKAP

APAKAH ANDA SETUJU DENGAN ADANYA ANGGOTA KELUARGA YANG MEROKOK?

APAKAH ANDA SETUJU DENGAN ADANYA KAWASAN BEBAS ROKOK?

APAKAH ANDA SETUJU DENGAN ADANYA PERATURAN PEMERINTAH TENTANG LARANGAN MEROKOK
DI TEMPAT UMUM?

APAKAH PENDAPAT ANDA JIKA ORANG YANG MEROKOK DIBERIKAN SANKSI SESUAI ATURAN

YANG BERLAKU?

A. SETUJU

B. TIDAK SETUJU
67

APA YANG ANDA LAKUKAN JIKA MELIHAT ANAK USIA KURANG DARI 10 TAHUN MEROKOK DI
LINGKUNGAN ANDA?

PERNAHKAH IBU MENYARANKAN KEPADA ANGGOTA KELUARGA YANG MEROKOK UNTUK BERHENTI
MEROKOK?

APA YANG ANDA LAKUKAN JIKA ANDA SEDANG MEROKOK DALAM RUMAH ADA ANGGOTA KELUARGA
YANG MENEGUR ANDA?

A. MEMATIKAN ROKOK

B. PINDAH TEMPAT MEROKOK

C. TIDAK PEDULI/ TETAP MEROKOK

V. PRILAKU

APA DALAM ANGGOTA KELUARGA ANDA ADA YANG MEROKOK?

BERAPA ORANG DALAM KELUARGA ANDA YANG MEROKOK?

SIAPA SAJA DALAM ANGGOTA KELUARGA ANDA YANG MEROKOK? A.


SUAMI

B. ANAK

C. RESPONDEN

D. LAIN-LAIN……………………

SUDAH BERAPA LAMA MEROKOK?


A. <1 TAHUN
B. 1-5 TAHUN
C. 5-10 TAHUN
D. 10-15 TAHUN

E. >15 TAHUN
68

BERAPA BATANG ROKOK YANG DI HABISKAN SETIAP HARINYA ?


1-3 BATANG
4-6 BATANG
7-12 BATANG
APA MEMPUNYAI KEBIASAAN MEROKOK DI DALAM RUMAH?

TIDAK

BILA TIDAK, DIMANA BIASANYA TEMPAT UNTUK MEROKOK?


WC
LUAR RUMAH
APAKAH ANDA PERNAH MENDAPAT TEGURAN PADA SAAT MEROKOK DALAM RUMAH?
PERNAH
TIDAK PERNAH

APA YANG MENDORONG ANDA UNTUK BERHENTI MEROKOK PADA SAAT ANDA DITEGUR ?
ADA ANAK BALITA DI DALAM RUMAH
ADA ANGGOTA KELUARGA YANG SEDANG SAKIT

APAKAH ANDA MAU BERHENTI MEROKOK?


YA
TIDAK

BILA YA, MENGAPA?


MENGGANGGU KESEHATAN
MENIMBULKAN POLUSI UDARA

APAKAH ADA USAHA ANDA UNTUK BERHENTI MEROKOK?


ADA
TIDAK

BILA ADA, USAHA APA SAJA YANG ANDA LAKUKAN UNTUK BERHENTI MEROKOK?
MENGGANTI ROKOK DENGAN PERMEN KARET
MENGHINDARI ORANG YANG SEDANG MEROKOK

APAKAH IBU PERNAH MELARANG MEROKOK BAGI ANGGOTA KELUARGA?


PERNAH
TIDAK PERNAH

KAPAN IBU MERASA PERLU UNTUK MENEGUR ANGGOTA KELUARGA ANDA YANG MEROKOK DALAM
RUMAH?
KALAU MEROKOK DI DEPAN BALITA
ASAP ROKOK YANG MENGGANGGU
A DAN B BENAR
TIDAK PERNAH
69

PERNAHKAH ANAK IBU MENGALAMI PENYAKIT ISPA?

SEBERAPA SERING ANAK IBU TERKENA PENYAKIT ISPA? A. 1


BULAN SEKALI

B. 2-3 BULAN SEKALI


C. 4-6 BULAN SEKALI
D. >6 BULAN SEKALI

BILA ANAK IBU SAKIT DIBAWA KEMANA?

APAKAH ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH SERING MENGALAMI BATUK? A. YA


B. TIDAK

BILA YA, SEBERAPA SERING?


A. 1 BULAN SEKALI
B. 2-3 BULAN SEKALI
C. 4-6 BULAN SEKALI
D. >6 BULAN SEKALI

VI.PENYULUHAN

APAKAH ANDA PERNAH MENDAPATKAN PENYULUHAN TENTANG BAHAYA MEROKOK?

JIKA PERNAH, BERUPA BENTUK APAKAH PENYULUHAN BAHAYA MEROKOK TERSEBUT? A.


IKLAN/TV

B. POSTER

C. PAMPHLET

BERAPA KALI ANDA MENDAPAT PENYULUHAN MENGENAI BAHAYA MEROKOK?


A. 1 BULAN SEKALI
B. 3 BULAN SEKALI
C. 6 BULAN SEKALI
D. 1 TAHUN SEKALI
70

MENURUT ANDA MEDIA APA YANG SEBAIKNYA PALING MUDAH UNTUK DISAMPAIKAN? A.
IKLAN/TV

B. POSTER

C. PAMPHLET

MENURUT ANDA SIAPA YANG PALING COCOK UNTUK MENYAMPAIKAN PENYULUHAN BAHAYA
MEROKOK INI?
DOKTER PUSKESMAS
PEGAWAI PUSKESMAS
KADER

KAPAN SEBAIKNYA PENYULUHAN ITU DISAMPAIKAN?

DIMANA SEBAIKNYA PENYULUHAN ITU DIADAKAN?

APAKAH ANDA PERNAH MENDAPATKAN PENYULUHAN TENTANG PENYAKIT ISPA?

JIKA PERNAH, BERUPA BENTUK APAKAH PENYULUHAN PENYAKIT ISPA? A.


IKLAN/TV

B. POSTER

C. PAMPHLET

BERAPA KALI ANDA MENDAPAT PENYULUHAN TENTANG PENYAKIT ISPA?

MENURUT ANDA MEDIA APA YANG SEBAIKNYA PALING MUDAH UNTUK DISAMPAIKAN?

MENURUT ANDA SIAPA YANG PALLING COCOK UNTUK MENYAMPAIKAN PENYULUHAN ISPA
INI?
DOKTER PUSKESMAS
71

PEGAWAI PUSKESMAS
KADER

KAPAN SEBAIKNYA PENYULUHAN ITU DISAMPAIKAN? A.


PAGI HARI

B. SIANG HARI
C. SORE HARI

DIMANA SEBAIKNYA PENYULUHAN ITU DIADAKAN?


A. BALAI DESA

B. POSYANDU

C. PUSKESMAS

D. TV