PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

I. Identitas Klien
Nama : Ny. Suci No. RM : C3.3
Umur : 40 tahun Pekerjaan : Pedagang
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 12 / 12 / 2019
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 14 /12 / 2019
Alamat : Lumajang Sumber Informasi : Keluarga

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: TB + Efusi Pleura

2. Keluhan Utama: Pasien mengatakan sulit bernafas seperti ada dahak yang mengganjal

III. Pemeriksaan
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg
- Nadi : 123 X/mnt
- RR : 32 X/mnt
- Suhu : 37 oC

Interpretasi : sesak nafas

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosa Implementasi : Kendala : Solusi :

Keperawatan :
1. Ketidakefektifan 1. Memonitor TTV - -
Bersihan Jalan 2. Memposisikan pasien
Nafas semi fowler (pasien dapat
3. Mengajarkan pasien mempraktekkan
batuk efektif batuk efektif
dengan baik)
2. Ketidakefektifan 1. Memposisikan pasien - -
Pola Nafas semi fowler
2. mengajarkan pasien (pasien dapat
teknik nafas dalam mempraktekkan
3. Memonitor saturasi teknik nafas
oksigen dalam dengan
baik)
3. Ketidakseimbangan 1. Menganjurkan pasien Pasien tidak mau 1. Mengkolaborasi-
Nutrisi Kurang dari makan sedikit tapi sering makan kan dengan tim gizi
Kebutuhan Tubuh 2. Memonitor pemberian dikarekan bosan untuk memvariasi-
cairan infus dengan menu kan menu yang
3. Memonitor adanya yang diberikan akan disajikan
penurunan BB dan mulut yang 2. Mengedukasikan
terasa pahit. BB kepada keluarga
pasien turun 1kg pasien pentingnya
makan sedikit tapi
sering, agar dapat
membujuk pasien
untuk makan.