LAPORAN KASUS

SIROSIS HEPATIS

Disusun oleh:
Christy Yoshida Gultom
030.15.049

Pembimbing:
dr. Arif Gunawan, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
PERIODE 19 AGUSTUS – 25 OKTOBER 2019
 Laporan kasus:

SIROSIS HEPATIS

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Penyakit Dalam RSUD Karawang Periode 19 Agustus – 25 Oktober 2019

Disusun oleh:
Christy Yoshida Gultom
03.015.049

Telah diterima dan disetujui oleh dr.Arif Gunawan, Sp.Pd selaku pembimbing
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Karawang

Karawang, 24 September 2019

dr. Arif Gunawan, Sp.PD

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan YME karena atas berkat,
rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini
yang berjudul “Sirosis Hepatis”dengan baik dan tepat waktu. Laporan kasus ini
dibuat untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Penyakit Dalam di
RSUD Karawang Periode 19 Agustus - 25 Oktober 2019.
Selama penulisan laporan kasus ini penulis memperoleh banyak dukungan,
bimbingan, dan bantuan dari berbagai pihak, karena itu pada kesempatan ini
penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada:

1. dr. Arif Gunawan, Sp.PD, selaku pembimbing yang telah memberikan

kesempatan kepada penulis untuk menimba ilmu dan menjalani
Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Penyakit Dalam di RSUD Karawang.
2. Staf dan paramedis yang bertugas di RSUD Karawang.
3. Serta rekan-rekan Kepaniteraan Klinik selama di RSUD Karawang.

Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih memiliki kekurangan,

maka dari itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun
dari semua pihak agar laporan kasus ini dapat menjadi lebih baik lagi. Semoga
pembuatan laporan kasus ini dapat memberikan manfaat, yaitu menambah ilmu
pengetahuan bagi seluruh pembaca, khususnya untuk rekan-rekan kedokteran
maupun paramedis lainnya dan masyarakat pada umumnya.

Karawang, 24 September 2019

Penulis
Christy Yoshida Gultom
 BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. D

No. RM : 00.71.57.15

Jenis kelamin :L

Usia : 69 tahun

Alamat : Kosambi II

Agama : Islam

Suku bangsa : Sunda

Pekerjaan : Petani

Pendidikan Terakhir : SMP

Status Pernikahan : Menikah

Tanggal Masuk : 10 September 2019

Ruangan :Rengasdengklok
1.2 Anamnesis

Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 12 September 2019, pukul

10.30 WIB

Keluhan Pasien datang ke IGD RSUD Karawang dengan perut membesar

Utama sejak kurang lebih 3 bulan SMRS.

Keluhan Keluhan disertai perut terasa begah, nyeri perut terutama bagian
Tambahan kanan, sesak sejak satu hari yang lalu, mata kuning, mual tanpa
adanya muntah, BAK berwarna kuning seperti teh pekat, BAB
berwana hitam satu kali.
Riwayat Pasien datang ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan perut
Penyakit terasa semakin membesar sejak kurang lebih 3 bulan SMRS.
Sekarang Keluhan disertai perut terasa begah, sesak sejak satu hari yang lalu
dan nyeri perut pada bagian kanan hilang timbul dan semakin
memberat serta mata berwarna kuning. Pasien mengeluh mual
tanpa adanya muntah. Pasien merasa akhir-akhir ini badan terasa
lemas dan lesu, cepat lelah, pusing tetapi tidak sampai berputar dan
nafsu makan menurun. Pasien juga mengeluh BAK berwarna
kuning pekat seperti teh, BAB berwarna hitam satu kali. Terdapat
bengkak pada kedua kaki sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan batuk
disangkal.
Riwayat Pasien sebulan yang lalu dirawat di RSUD Karawang dengan
Penyakit keluhan yang sama yaitu perut membesar.
Dahulu Hipertensi, diabetes mellitus penyakit jantung, penyakit paru,
penyakit ginjal, penyakit hati, alergi obat dan makanan disangkal
oleh pasien.
Riwayat Riwayat keluhan serupa, hipertensi, diabetes mellitus, penyakit
Penyakit jantung, penyakit paru, penyakit ginjal, penyakit hati, alergi obat
Keluarga dan makanan pada keluarga disangkal oleh pasien.
Riwayat Mengkonsumsi obat rutin dengan atau tanpa resep dokter
Pengobatan disangkal.
Riwayat Pasien memiliki riwayat mengonsumsi minuman bernergi 1-2
Kebiasaan botol hampir setiap hari sewaktu muda. Merokok 1 bungkus / hari
dan sudah berhenti sejak 10 tahun yang lalu
Riwayat, mengonsumsi alkohol, NAPZA, seks bebas, olahraga
rutin disangkal pasien.

1.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Kesadaran: Compos Mentis

umum Kesan sakit: Tampak sakit sedang (TSS)
BB: 65 kg
TB: 163 cm
IMT: 24,5
Kesan gizi: Normal
Tanda vital Tekanan darah: 100/70 mmHg
Nadi: 93 x/menit
Respirasi: 28 x/menit
Suhu: 37,6°C
SpO2: 97%
Kepala Normosefali, rambut hitam, tidak rontok, terdistribusi merata, tidak
terdapat jejas
Mata: Pupil isokor, reflex pupil +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik +/+
Telinga: Deformitas (-), hiperemis (-), oedem (-), serumen (-), nyeri
tekan tragus (-), nyeri tarik (-)
Hidung: Deformitas (-), deviasi septum (-),sekret (+) berwarna
putih dengan konsistensi cair, pernapasan cuping hidung (-)
Tenggorokan: Uvula ditengah, arcus faring simetris, T1/T1,
 hiperemis (-)
Mulut: Sianosis (-), mulut kering (-), gusi berdarah (-), gusi
hiperemis (-), lidah tidak kotor, plak gigi (-)
Leher Tidak terdapat pembesaran KGB dan kelenjar tiroid, JVP (5+3
cmH2O)
Thorax Paru-paru:
Inspeksi: bentuk dada fusiformis, bentuk thorax simetris pada saat
statis dan dinamis, retraksi intercostal (-), sela iga melebar (-),
kelainan kulit (-),tipe pernapasan thorakoabdominal, ginekomastia
(-), spider naevi (-).
Palpasi: gerak dinding dada simetris, nyeri tekan (-), benjolan (-)
Perkusi: sonor di kedua lapang paru, batas paru dan hepar setinggi
ICS VI linea midclavicularis dextra dengan perkusi redup dan
peranjakan hepar pada 2 jari dibawah ICS IV, batas bawah paru dan
lambung setinggi ICS VIII linea axillaris anterior sinistra dengan
perkusi timpani
Auskultasi: Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung:
Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi: vocal fremitus sama antara dinding dada kanan dan kiri,
thrill (-), ictus cordis teraba di ICS V1-2cm di linea midclavicularis
sinistra.
Perkusi: batas paru dan jantung kiri setinggi ICS V linea
midclavicularis sinistra dengan perkusi redup, batas paru dan
jantung kanan setinggi ICS V linea sternalis dextra dengan perkusi
redup.
Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen Inspeksi: tampak buncit umbilicus menonjol, ikterik (-), hiperemis
(-), spider naevi (-), vena kolateral (-), benjolan (-), jejas (-)
Auskultasi: bising usus 4x/menit, arterial bruit (-), venous hum(-)
Palpasi: supel, massa (-), nyeri lepas (-), hepar tidak teraba, lien
 tidak teraba, ballottement ginjal (-), undulasi (+)

Nyeri tekan + + -
+ - -
- - -
Perkusi: shifting dullness (+)
Ekstremitas Ekstremitas Atas
Simetris kanan dan kiri, turgor kulit 2 detik, deformitafingers -/-,
CRT < 2 detik, akral hangat +/+, oedem -/-, ptekie -/- , jejas -/-,
palmar eritema (-), clubbing finger (-)
Ekstremitas Bawah
Simetris kanan dan kiri, turgor kulit 2 detik, deformitas -/-, CRT < 2
detik, akral hangat +/+, oedem +/+, ptekie -/-, jejas -/-
 1.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

HEMATOLOGI(10/09/2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 8,9 g/dL 13,2 – 17,3
Eritrosit 2,65 x106/µl 4,5 – 5,9
Leukosit 4,03 x103/µl 4,4 – 11,3
Trombosit 95 x103/µl 150 – 400
Hematokrit 26,9 % 40 – 52
MCV 102 Fl 80 – 96
MCH 34 Pg 28 – 33
MCHC 33 g/dl 33 -36
12,2 – 15,3
RDW-CV 16,1 %

KIMIA
Glukosa Darah Sewaktu 71 mg/dl 70 – 110
SGOT 92,1 U/L < 37
SGPT 57,2 U/L < 41
Ureum 39,5 mg/dl 15,0 – 50,0
Creatinin 1,1 mg/dl 0,60 – 1,10
IMUNOLOGI
HBs Ag Rapid Reaktif Non Reaktif
USG Abdomen (23/8/2019)
Hasil :

 Hepar : ukuran craniocaudal 9,18 cm dan echostruktur

inhomogen meningkat, sudut lobus sinistra tumpul,
permukaan irreguler, sistem bilier tak prominen, tampak
pelebaran vena porta dengan aliranreversal dan permukaan
venous flow, tak tampak massa/nodul
 Vesica Fellea : ukuran dan echostruktur normal, terisi sludge
dengan dinding irreguler dan menebal ,tak tampak batu maupun
massa
 Pancreas : Ukuran dan echostruktur normal, ductus pancreaticus
tak prominen, tak tampak massa maupun kalsifikasi.
 Lien : Ukuran membesar (ukuran cranicaudal 12,66 cm),
echostruktur normal, tak tampak massa/nodul, hilus lienalis tak
prominen
 Ren Dextra: Ukuran normal dan echostruktur paenchymal
meningkat, batas cortex dan medulla mengabur, SPC tak melebar,
tak tampak massa/batu
 Ren Sinistra : Ukuran normal dan echostruktur normal, batas
cortex dan medulla jelas, SPC tak melebar, tak tampak massa/batu
 Vesica urinaria : Terisi cairan anechoic, dinding tampak reguler,
tak menebal, tak tampak double layer, tak tampak batu maupun
massa.
 Prostat : Ukuran dan echostruktur normal tak tampak
massa/kalsifikasi
 Tampak free fluid anechoic di hepatorenal, splenorenal,
rectovesical space
Kesan :

 Ascites
 Sirosis hepatis
 Splenomegali
 Parenchymal renal disease ren dextra (Hepatorenal syndrome)
 Cholecistitis dengan sludge
 Tidak tampak kelainan pada pancreas, renal sinistra, vesica urinaria,
maupun prostat

1.5 Diagnosis

WD:

 Sirosis Hepatis ec Hepatitis B

 Anemia ec melena

DD:

 Sirosis hepatis e.c hepatitis C

 Sirosis hepatis e.c perlemakan hati
 Hepatoma
 Cholelitiasis

1.6 Tatalaksana

 Tirah baring dan kurangi aktivitas fisik

 NaCl 0,9%/24 jam
 Inj furosemide 1x1 amp
 Spironolactone 2 x 100 mg p.o
 Paracetamol 3 x 500 mg p.o
 Inj Vitamin K 3 x 1 amp
 Inj asam traneksamat 3 x 500 mg
  Curcuma 3 x 1 tab

1.7 Prognosis

 Ad vitam : dubia ad malam

 Ad functionam : dubia ad malam
 Ad sanationam : dubia ad malam
1.8 Follow Up

Hari 1-2 (10-11/09/2019)

S OS mengeluh perut terasa begah, nyeri dan membesar, sesak (+), mual (+),
muntah (-), pusing (+), badan terasa lemas. BAB berwarna hitam, BAK
berwarna kuning pekat seperti teh, bengkak pada kedua kaki.
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Tekanan darah: 100/70 mmHg Nadi: 93 x/menit
Suhu: 37,6 ˚C Pernapasan: 28 x/menit
SpO2: 97%
Kepala: normocefali, CA -/-, SI +/+
Leher: KGB dbn, JVP (5+3 cmH2O)
Thorax: Pul: Rhonki -/-, Wheezing -/-
Cor: BJ I/II reg, m(-), g(-)
Abdomen: BU (+) Nyeri tekan: + + -
Ascites (+) + - -
Undulasi (+) - - -
Shifting dullness (+)
Ekstremitas: AH OE
A Sirosis hepatis
Anemia ec melena
P IVFD NaCl 0,9% / 24 jam
Inj furosemide 2x1 amp
Inj vit. K 3 x 1 amp
Inj Asam traneksamat 3 x 500 mg
Spironolactone 3 x 100 mg
Paracetamol 3 x 500 mg
Curcuma tab 3x1
 Hari 3 (12/09/2019)
S OS masih mengeluh nyeri pada perut, perut terasa begah, sesak (-), mual (+),
muntah (-), pusing (+), badan terasa lemas. BAB cair berwarna hitam 1 kali,
BAK berwarna kuning pekat seperti teh, bengkak pada kedua kaki.
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Tekanan darah: 90/60 mmHg Nadi: 60 x/menit
Suhu : 36,6 ˚C Pernapasan: 20 x/menit
SpO2 : 98%
Kepala: normocefali, CA +/+, SI +/+
Leher: KGB dbn, JVP (5+3 cmH2O)
Thorax: Pul: Rhonki -/-, Wheezing -/-
Cor: BJ I/II reg, m(-), g(-)
Abdomen: BU (+) Nyeri tekan: + + +
Ascites (+) + + +
- - -
Ekstremitas: AH OE
A Sirosis Hepatis
Anemia ec melena
P IVFD NaCl 0,9% / 24 jam
Inj furosemide 2 x 1 amp
Inj Vit. K 3 x 1 amp
Inj asam traneksamat 3 x 500 mg
Spironolactone 3 x 100 mg
Paracetamol 3 x 500 mg
Curcuma tab 3x1
Inj Albapure 100 ml 1 x 1 amp
Pungsi ascites
 Hari 4 (13/09/2019 pkl. 07.00 WIB)
S OS mengatakan setelah di pungsi ascites kemarin perutnya mengecil dan
sesak berkurang namun hari ini membesar kembali dan merasa kembali
sesak. Mual (+), BAB berwarna hitam 1 kali.
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi: 129x/menit
Suhu : 38,1 ˚C Pernapasan: 28 x/menit
SpO2 : 95%
Kepala: normocefali, CA +/+, SI +/+
Leher: KGB dbn, JVP (5+3 cmH2O)
Thorax: Pul: Rhonki -/-, Wheezing -/-
Cor: BJ I/II reg, m(-), g(-)
Abdomen: BU (+) Nyeri tekan: + + -
Ascites (+) + - -
+ - -
Ekstremitas: AH OE
Post pungsi ascites tgl 12/9/19 didapatkan cairan sebanyak 3 liter 100 cc.
A Sirosis Hepatis
Anemia ec melena
P IVFD NaCl 0,9% / 24 jam
Inj asam traneksamat 3 x 500 mg
Inj Vit. K 3 x 1 amp
IVFD paracetamol 3 x 1 gr
Spironolactone 3 x 100 mg
Curcuma tab 3x1
 Hari 4 (13/09/2019 20.15 WIB)
S Keluarga pasien mengatakan pasien dingin dan tidak bergerak.
O Keadaan umum: Tampak sakit berat
Tekanan darah: tidak teraba
Nadi : -
Suhu : - Pernapasan: apneu
SpO2 : -
Pasien tidak merespon
20.25 WIB
A Sirosis Hepatis
P Dilakukan bantuan napas dan RJP
 BAB II

ANALISIS KASUS

Pasien datang ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan perut terasa semakin
membesar sejak kurang lebih 3 bulan SMRS. Keluhan disertai perut terasa begah,
sesak memberat sejak satu hari yang lalu dan nyeri perut pada bagian kanan
hilang timbul dan semakin memberat serta mata berwarna kuning. Pasien
mengeluh mual tanpa adanya muntah. Pasien merasa akhir-akhir ini badan terasa
lemas dan lesu, cepat lelah, pusing tetapi tidak sampai berputar dan nafsu makan
menurun. Pasien juga mengeluh BAK berwarna kuning pekat seperti teh, BAB
berwarna hitam satu kali. Terdapat bengkak pada kedua kaki sejak 3 bulan yang
lalu. Keluhan batuk disangkal.
Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Satu bulan yang lalu di
rawat di RSUD Karawang dengan keluhan perut membesar dan mata kuning.
Hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, penyakit paru, penyakit ginjal,
alergi obat dan makanan disangkal oleh pasien. Riwayat keluhan serupa,
hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, penyakit paru, penyakit ginjal,
penyakit hati, alergi obat dan makanan pada keluarga disangkal oleh pasien.Pasien
memiliki riwayat mengonsumsi alkohol sejak muda dan sudah berhenti 20 tahun
yang lalu. Pasien memiliki riwayat mengonsumsi minuman bernergi 1-2 botol
hampir setiap hari sewaktu muda. Merokok 1 bungkus / hari dan sudah berhenti
sejak 10 tahun yang lalu. Riwayat, mengonsumsi alkohol, NAPZA, seks bebas,
olahraga rutin disangkal pasien.
2.1 Dasar diagnosis

Anamnesis

o Pasien datang ke IGD dengan keluhan perut terasa semakin membesar

sejak kurang lebih 3 bulan SMRS
o Perut terasa begah dan nyeri perut pada bagian kanan
o Sesak
o Mata berwarna kuning
o Pasien juga mengeluh mual tanpa adanya muntah
o Nafsu makan menurun
o Cepat lelah dan lemas
o BAB hitam
o BAK berwarna kuning pekat seperti teh
o Bengkak pada kedua kaki

Pemeriksaan fisik

 Tanda vital
o TD: 100/70 mmHg
o Respirasi: 28x/menit
o Nadi: 93 x/menit
o Suhu: 37,6°C
o Saturasi O2 : 97%

 Status generalis:

o Mata:
 Pupil isokor, reflex pupil +/+, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik +/+
 o Abdomen
 Inspeksi: tampak buncit, jaundice (-)
 Auskultasi: bising usus 4x/menit, arterial bruit (-),
venous hum(-)
 Palpasi: teraba supel, massa (-), nyeri lepas (-), hepar
tidak teraba, lien, ballottement ginjal (-), undulasi (+)

Nyeri tekan + + -
+ - -
- - -

 Perkusi: shifting dullness (+)

o Ekstremitas Bawah
 Simetris kanan dan kiri, turgor kulit 2 detik, deformitafingers
-/-, CRT < 2 detik, akral hangat +/+, oedem +/+, ptekie -/- ,
jejas -/-, clubbing finger (-)

o Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium:
o Hb : 8,9 g/dl
o Eritrosit : 2,65 x 106/uL
o Leukosit : 4,03 x 103/uL
o Trombosit : 95 x 103/uL
o Hematokrit : 26,9 %
o SGOT : 92.1 g/dl
o SGPT : 57.2g/dl
o HbsAg Rapid : Reaktif
  USG Abdomen

o Ascites
o Sirosis hepatis
o Splenomegali
o Parenchymal renal disease ren dextra (Hepatorenal syndrome)
o Cholecistitis dengan sludge

2.2 Rencana Penjajakan

o Edukasi perbaiki gaya hidup pasien

o Pemeriksaan penunjang lain untuk menegakkan diagnosis sirosis hepatis :

- Pemeriksaan AST/ALT, INR/PT,PTT

- Biopsi Hati
- Pemeriksaan esofagus-gastroduoendoskopi (EGD)
- Pemeriksaan serologis anti –HCV
- Rontgen thorax