PERSONAL DATA

Diisi oleh PSDM

Tanggal Lamaran : Perusahaan/ Dept. :

Posisi yang dilamar : NIK/ Barcode :

Data Pribadi

Nama Lengkap ______________________________________________

Nama Panggilan ______________________________________________

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Pas Foto
Tempat/ Tgl. Lahir ______________________________________________
3x4

Agama ______________________________________________

Warga Negara ______________________________________________

Status Perkawinan Lajang Menikah Sejak ____________________________________

Status Pernikahan Bercerai Lain-lain ____________________________________

Susunan Keluarga (Ayah, Ibu dan Saudara Kandung ; termasuk Anda)

Hubungan Nama Lengkap L/P Tempat/ Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
Saudara
Saudara
Saudara
Saudara

Susunan Keluarga (suami/ istri/ anak)

Hubungan Nama L/P Tempat/ Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan
Suami/ Istri
Anak
Anak
Anak
Anak

Susunan Keluarga (suami/ istri)

Hubungan Nama L/P Tempat/ Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan
Ayah Mertua
Ibu Mertua
Saudara Ipar
Saudara Ipar
Saudara Ipar

315-72-002 Hal 1 dari 6

Tanggungan Lainnya
Hubungan Nama L/P Tempat/ Tgl. Lahir Pendidikan Keterangan

Alamat Tetap Alamat Surat

Jalan Jalan

Kota/ Propinsi Kota/ Propinsi

Kode Pos Kode Pos
Telp. Rumah/ HP Telp. Rumah/ HP
Email Email

Status rumah yang ditempati saat ini :

Rumah Sendiri Rumah Dinas Kontrak Milik Orang Tua/ Mertua

KPR BTN/ Perumnas KPR Bank ______ Kost _____________

Saat ini serumah dengan :

Keluarga sendiri saja Orang Tua sendiri Mertua

Saudara Kandung Keluarga Lainnya ____________

Transportasi sehari-hari ke kantor :

Kendaraan Umum Jemputan Kantor Mobil Kantor Motor Kantor

Mobil Sendiri Motor Sendiri Sepeda Jalan Kaki

Kendaraan Tumpangan _________________________

Waktu tempuh dari rumah ke kantor :

< 30 menit 30 – 60 menit > 60 menit

Pendidikan

Pendidikan Formal

Jenis Sekolah *) Nama Sekolah Kota Jurusan Lulus Tahun

*) Jenis Sekolah : SD/ SLTP/ SLTA/ Diploma/ Akademi/ Institut/ Universitas

315-72-002 Hal 2 dari 6

Pendidikan Non Formal (Kursus, Training, Seminar & lainnya)

Nama Kursus/ Pelatihan Penyelenggara/ Lokasi Bulan/ Tahun Ijazah/ Sertifikat

Riwayat Keanggotaan Asosiasi Profesi : Ada Tidak

Asosiasi Jabatan Tahun

Riwayat Keanggotaan Organisasi Sosial/ Kemasyarakatan : Ada Tidak

Organisasi Jabatan Tahun

Penghargaan resmi yang pernah diterima : Ada Tidak

Nama Penghargaan Pemberi Penghargaan Atas Prestasi Tahun

Penguasaan Bahasa Asing

Nama Bahasa Tulisan Lisan
Sgt Baik Baik Sedang Lemah Baik Sedang-Lemah

Penguasaan Bahasa Daerah

Nama Bahasa Tulisan Lisan
Sgt Baik Baik Sedang Lemah Baik Sedang-Lemah

315-72-002 Hal 3 dari 6

Kegemaran : Musik Membaca Lainnya____________________

Menguasai Olah Raga : Sepak Bola Bulu Tangkis Tenis

Renang Aerobik Senam

Lainnya _________________________

Hubungan atau manfaat pendidikan formal Anda dengan tugas/ pekerjaan saat ini :

Sangat Cukup Sedikit Tidak Bermanfaat

Pengalaman Kerja

1. Nama Perusahaan
Tahun Bekerja s/d
Jabatan/ Golongan
Bagian/ Departemen
Gaji & Fasilitas Terakhir
Garis Besar Uraian Tugas

Alasan Berhenti

2. Nama Perusahaan
Tahun Bekerja s/d
Jabatan/ Golongan
Bagian/ Departemen
Gaji & Fasilitas Terakhir
Garis Besar Uraian Tugas

Alasan Berhenti

3. Nama Perusahaan
Tahun Bekerja s/d
Jabatan/ Golongan
Bagian/ Departemen
Gaji & Fasilitas Terakhir
Garis Besar Uraian Tugas

Alasan Berhenti

Masa Pemberitahuan ________________________________________________________

Bisa mulai masuk kerja pada tgl. ________________________________________________________

Pernahkah Saudara/i di PHK atau diminta oleh Pimpinan terdahulu untuk mengundurkan diri? (Ya/ Tidak)

________________________________________________________________________________________

315-72-002 Hal 4 dari 6

 Kesehatan dan Psikologis

Pernah dirawat di Rumah Sakit dalam 5 tahun terakhir : Ya Tidak ; Bila ya :

Penyakit Lama Dirawat Kota Tahun

Keluhan atau gangguan kesehatan saat ini : Ada Tidak

Bila ada berupa : _______________________________________________________________________

Status : Selalu Sering Kadang-kadang

General Check Up terakhir dilakukan pada Bulan : ___________________ Tahun : _________

Apakah Saudari mengalami keluhan pada waktu haid bulanan? Ya Tidak

Apakah anak/ istri/ suami pernah dirawat di Rumah Sakit? Pernah Tidak ; Bila pernah :

Nama Penyakit Lama Dirawat Kota Tahun

Penyakit khusus yang diderita orang tua/ mertua :

• Ayah : • Ayah Mertua :

• Ibu : • Ibu Mertua :

Pernah mengikuti Test Psikologi : Ya Tidak

Bila ya : __________ kali, terakhir pada tahun __________

Bila pernah mengikuti test psikologi, maka test tersebut :

Untuk keperluan : _______________________________________________________________

Dilakukan oleh : _______________________________________________________________

Tempat/ Kota : _______________________________________________________________

Minat dan Konsep Pribadi

Motivasi apakah yang mendorong Saudara/i untuk melamar ke Perusahaan ini?

________________________________________________________________________________________

Melamar pekerjaan atau diterima di PT. Kedoya Adyaraya melalui :

Iklan Sendiri Direksi Komisaris

Karyawan Argo Saudara Instansi Lain _________________

Apakah cita-cita atau target hidup Saudara/i dalam jangka pendek atas panjang?

________________________________________________________________________________________

315-72-002 Hal 5 dari 6

Pekerjaan yang Saudara/i minati?
Departemen Posisi

1.

2.

3.

Apakah Saudara/i bersedia ditempatkan di luar kota/ pulau? Ya Tidak

Sebutkan kota/ pulau yang menjadi pilihan : ____________________________________________________

Jawablah dengan jujur, jika Saudara/i melakukan instrospeksi/ menilai diri sendiri, maka faktor-faktor pribadi/
karakter apakah yang merupakan :
a. Kelemahan

_____________________________________________________________________________________

b. Kekuatan

_____________________________________________________________________________________

Lain-lain

Apa yang Saudara/i ketahui tentang PT. Kedoya Adyaraya?

________________________________________________________________________________________

Apakah yang Saudara/i harapkan dari PT. Kedoya Adyaraya?

________________________________________________________________________________________

Pernahkah Saudara/i melamar pekerjaan ke Perusahaan ini sebelumnya?

________________________________________________________________________________________

Apakah Saudara/i mempunyai kenalan/ keluarga yang bekerja pada Perusahaan (Group) ini?
Jika ada, sebutkan nama, Perusahaan, bagian serta jabatannya!

________________________________________________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa data di atas ditulis dengan benar. Apabila dalam masa kerja nanti diketahui
bahwa data tersebut tidak benar/ dipalsukan maka Perusahaan dapat memutuskan hubungan kerja tanpa harus
membayar uang pesangon/ jasa maupun ganti rugi dalam bentuk apapun.

Jakarta, _________________________

______________________________
Nama & Tanda tangan Pelamar

315-72-002 Hal 6 dari 6