Anda di halaman 1dari 18

Bloating

A four-years old boy is admitted to the emergency room of Sultan Agung Islamic Hospital, brought
by his parent with chief complaint of bloating. From alloanamnesis shows another symptoms
including intermittent abdominal pain, fever and decreasing urin output. He has not passed stool
and fart since two days ago with only red currant jelly stool. The patient has been experiencing
vomiting containing food. For the last one day the vomit has a yellow greenish color. Ten days
before he had frequently diarrhea about 5 times per day. The physical examination findings include
abdominal distention, bowel movement increased bowel sound, a metallic sound and hipertympany
to percussion. A sausage shape mass is palpable in the upper right of abdominal region with the
sense of emptiness in the lower right abdominal region. From rectal toucher findings pseudo portio
and blood on the glove.

STEP 7

1. Anatomi traktus gastrointestinal bagian bawah

Intestinum Tenue (Usus Halus)


Terbentang dari pylorus sampai junctura ileocaecalis. Terdiri dari :
a) Duodenum
b) Jejenum
c) Ileum
Sebagian besar pencernaan dan absorpsi makanan berlangsung di dalam intestinum tenue.
Duodenum
Bagian intestinum tenue terpendek dengan panjang sekitar 10 inci (25 cm) dan berbentuk huruf C
yang melingkari caput pancreas. Duodenum berawal pada pylorus di sebelah kanan dan berakhir pada
peralihan duodenojejunal di sebelah kiri.
Merupakan organ yang penting karena
merupakan tempat bermuara dari ductus
choledochus dan ductus pancreatis.
I. Pars proksimal : pendek (5 cm),
terletak ventrolateral terhadap corpus
vertebrae L1,yakni pars superior.
II. Pars descendens : lebih panjang (7-
10 cm), melintas ke kaudal sejajar dengan
sisi kanan vertebrae L1-L3.
III. Pars Horizontalis : panjangnya 6-8 cm dan melintas ventral terhdap vertebra L3.
IV. Pars ascendens : pendek (5cm) dan berawal di sebelah kiri vertebra L3, lalu melintas ke kranial
sampai setinggi tepi kranial vertebra L2.
Jejenum dan Ileum
Jejenum berawal dari flexura duodenojejunalis, dan intestinum ileum berakhir pada ileocecal
junction (pertemuan ileum dg caecum). Panjang jejenum dan ileum bersama adalah 6-7 m, dari
panjang ini dua perlima bagian adalah jejenum dan sisanya ileum. Lengkung-lengkung jejenum dan
ileum dapat brgerak bebas dan melekat dengan dinding posterior abdomen dengan perantaraan
lipatan peritoneum yang berbentuk kipas dan dikenal sebagai mesentrium.
Perbedaan Jejenum dan Ileum

Intestinum Crassum (Usus Besar)


Terbentang dari ileum hingga anus, terdiri dari :
a) Caecum
b) Appendix versiformis
c) Colon ascendens
d) Colon transversum
e) Colon descendens
f) Colon sigmoid
g) Rectum
h) Canalis analis
Fungsi utama dari Crassum adalah mengabsorpsi air dan elektrolit dan menyimpan bahan yang tidak
dicerna sampai dapat dikeluarkan dari tubuh sebagai feces.

Caecum
Bagian pertama intestinum crassum dan beralih
menjadi colon ascendens. Terletak di perbatasan
ileum dan intestinum crassum. Merupakan kantong
buntu yang terletak pada fosa iliaca dextra. Panjang
2,5 inci (6 cm) dan seluruhnya diliputi oleh
peritoneum. Mudah bergerak walau tidak memiliki
mesentrium.

Appendix Versimformis
Berupa pipa buntu yang berbentuk seperti cacing dan berhubungan dg caecum di sebelah kaudal
peralihan ileosekal. Mempunyai otot dan mengandung jaringan limfoid yang banyak. Panjang
bervariasi 3-5 inci (8-13 cm). Dasarnya melekat pada permukaan posteromedial caecum,sekitar 1 inci
(2,5 cm) di bwh juncturan ileocaecalis. Bagian appendix lainnya bebas,diliputi oleh peritoneum, yang
melekat pada Lapisan bawah mesentrium intestinum tenue melalui mesentriumnya sendiri yg pendek,
messoappendix. Messoapendix berisi arteria, vena appendicularis dan saraf-saraf.
Appendix versiformis terletak di regio iliaca dextra, dan pangkal diproyeksikan ke dinding anterior
abdomen pada titik sepertiga bawah garis yang menghubungkan spina iliaca anterior superior dan
umbilikus (titik McBurney).

Colon Ascendens
Melintas dari caecum ke arah kranial pada sisi kanan cavitas abdominalis ke hepar, dan membelok kiri
sebagai flexura coli dextra. Colon ascendens terletak retroperitoneal sepanjang sisi kanan dinding
abdomen dorsal, tetapi di sebelah ventral dan pada sisi-sisinya tertutup oleh peritoneum. Peritoneum
sebelah kanan dan sebelah kiri colon ascendens membentuk fossa paracolica. Colon ascendens
biasanya terpisah dari dinding abdomen ventral oleh liku-liku intestinum tenue dan omentum majus.

Colon Descendens
Melintas retroperitoneal dari flexura colli sinistra ke fossa iliaca sinistra dan disini beralioh menjadi
sigmoideum. Peritoneum menutupi di sebelah ventral dan lateral dan menetapkannya pada dinding
abdomen dorsal.
Colon Sigmoid
Jerat usus berbentuk S . Menghubungkan colon descendens dengan rektum. Meluas dari tepi pelvis
sampai segmen sacrum ketiga, untuk beralih menjadi rectum. Berakhirnya taenia coli menunjukkan
permulaan rektum. Colon sigmoid memiliki mesentrium yang panjang dan dikenal sebagai mesocolon
sigmoideum. Karena itu colon sigmoid cukup mobil.
Rectum
Bagian akhir intestinum crassum yang terfiksasi. Ke arah kaudal beralih menjadi canalis analis.
Panjang kira-kira 12 cm – 15 cm dengan penampangnya dalam keadaan kosong 2.5 cm. Rectum
mempunyai kemampuan untuk dilatasi sampai sebesar 7.5 cm.

Canalis Analis
Canalis analis adalah bagian akhir dari intestinum crassum panjangnya 2.5 cm sampai 4 cm. mulai dari
flexura parinealis recti. Biasanya canalis analis dalam keadaan tertutup dan baru terbuka pada waktu
defekasi ( buang air besar).

2. Fisiologi traktus gastrointestinal bagian bawah

Fisiologi colon
Fungsi utama kolon adalah absorbsi air dan elektrolit dari kimus untuk membentuk feses yang padat
dan penimbunan bahan feses sampai dapat dikeluarkan (Guyton, 2008), kolon mengubah 1000-
2000mL kimus isotonik yang masuk setiap hari dari ileum menjadi tinja semipadat dengan volume
sekitar 200-250mL (Ganong, 2008).
Sebagian besar absorpsi dalam usus besar terjadi pada pertengahan proksimal kolon,
sehingga bagian ini dinamakan kolon pengabsorpsi, sedangkan kolon bagian distal pada
prinsipnya berfungsi sebagai tempat penyimpanan feses sampai waktu yang tepat untuk
ekskresi feses dan oleh karena itu disebut kolon penyimpanan. Banyak bakteri, khususnya
basil kolon, bahkan terdapat secara normal pada kolon pengabsorpsi. Bakteri-bakteri ini
mampu mencernakan sejumlah kecil selulosa, dengan cara ini menyediakan beberapa kalori
nutrisi tambahan untuk tubuh (Guyton, 2008).

3. Mengapa anak muntah berwarna kuning kehijauan

Muntah yang berwarna hijau (bilious emesis) menandakan kemungkinan adanya ileus atau
obstruksi distal dari insersi common bile duct ke duodenum. Gejala lain yang mungkin berkaitan
adalah sepsis, perdarahan, rasa sakit, dan gangguan bernapas.
Cairan empedu adalah cairan basa, pahit, dan berwarna kuning-kehijauan yang diproduksi di hati
dan disimpan di kantung empedu. Kantung empedu akan mengeluarkan cairannya melalui cystic
duct ke common bile duct. Sfinkter Oddi mengatur aliran cairan empedu melalui common bile
duct ke duodenum pars desendens. Ketika terdapat obstruksi setelah bukaan common bile duct
di sfinkter Oddi, muntah akan berwarna hijau. Jika obstruksinya proksimal dari bukaan ini, muntah
tidak akan berwarna hijau.
Akibat adanya obstruksi/sumbatan pada saluran cerna/usus mengakibatkan makanan akan
tertampung dan terakumulasi didalam lumen usus dan selanjutnya timbul pembesaran usus
akibat akumulasi isi usus sehingga perut tampak kembung. Dan lama kelamaan makanan akan
dikeluarkan kembali melalui mekanisme muntah.

Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Guyton & Hall.

4. Apa hubungan riwayat diare dengan keluhan pasien sekarang

Penyebab utama dari diare berhubungan dengan penyebaran luas dari bakteri (seperti
Campylobacter jejuni, Eschericia coli, Salmonella spp, Vibri, mlo cholera, Yersinia enterocolica dan
Aeromonas spp), enteroparasit (Giardia spp, Criptosporidium spp dan Entamuba histolitica) dan virus
(adenovirus, Norwalk virus, dan rotavirus )

Pasien–pasien dengan invaginasi telah dilaporkan juga menderita infeksi virus seperti adenovirus,
rotavirus, enterovirus atau virus herpes simplex dalam feses mereka

Diare terjadi karena absorbsi natrium dan glukosa rusak karena sel pada vili digantikan sel kripta
imatur yang tidak melaksanakan fungsi absorbsi. Butuh waktu 3 sampai 8 minggu agar fungsi normal
dapat kembali. Perubahan patologi yang paling utama terbatas pada usus halus dan diare terjadi dari
beberapa mekanisme yang mengganggu fungsi epitel usus halus. Virus menginduksi kematian sel yang
mengakibatkan semakin landainya vili dan proliferasi sel kripta sebagai responnya. Kapasitas absorbsi
usus menurun, sementara cairan dan elektrolit hilang kedalam lumen usus. Sementara enterosit juga
terinfeksi, enzim-enzim pencernaan seperti sukrase dan isomaltase juga menurun. Ketika gula
terakumulasi, gradien osmotik lebih semakin meningkatkan sekresi cairan kedalam lumen

Infeksi rotavirus menyebabkan lymphadenopathy dan penebalan dinding ileum distal yang dapat
menjadi lead point terjadinya invaginasi
5. Mengapa ditemukan red currant jelly stool
RED CURRANT JELLY STOOL

Infeksi  hyperplasia limfoid payer patch membesar  penarikan ileum ke caecum


(intususepsis)  akumulasi isi usus  penekanan yang mendesak pembuluh darah  iskmei
 jaringan nekrosis  strangulasi (pengelupasan jaringan yang rusak) bercampur dengan
mucus dan darah red currant jelly stool
Infeksi dapat bersifat invasive (toxin menempel mucosa tapi tidak menyebabkan luka) dan non invasi
(menyebabkan luka berupa ulserasi atau nekrosis

6. Mengapa anak merasa kembung


Kadang-kadang, selain fases yang keluar dari anus, gas usus, atau flatus, juga keluar. Gas ini
terutama berasal dari dua sumber:
(1) udara yang tertelan (hingga 500 mL udara mungkin tertel an ketika makan) dan
(2) gas yang diproduksi oleh fermentasi bakteri di kolon. Adanya gas yang mengalir melalui
isi lumen menimbulkan suara berdeguk.Eruktasi (bersendawa) mengeluarkan sebagian besar
udara yang tertelan dari lambung, tetapi sebagian masuk ke usus.Di usus biasanya hanya
sedikit terdapat gas karena gas cepat diserap atau diteruskan ke dalam kolon.Sebagian besar
gas di kolon disebabkan oleh aktivitas bakteri, dengan jumlah dan sifat gas bergantung pada
jenis makanan yang dikonsumsi dan karakteristik bakteri kolon.Beberapa makanan misalnya
kacang, mengandung tipe-tipe karbohidrat yang tidak dapat dicerna oleh manusia tetapi
dapat diserang oleh bakteri penghasil gas.Banyak dari gas ini diserap melalui mukosa
usus.Sisanya dikeluarkan melalui anus.Untuk secara selektif mengeluarkan gas ketika feses
juga ada di rektum, yang bersangkutan secara sengaja mengontraksikan otot - otot abdomen
dan sfingter anus eksternus secara bersamaan.Ketika kontraksi abdomen meningkatkan
tekanan yang menekan sfingter anus eksternus yang menutup, terbentuk gradien tekanan
yang memaksa udara keluar dengan kecepatan tinggi melalui lubang anus yang berbentuk
celah dan terlalu sempit untuk keluarnya feses. Lewatnya udara dengan kecepatan tinggi
menyebabkan tepi-tepi lubang anus bergetar, menghasilkan nada rendah khas yang
menyertai keluarnya gas

Komplikasi akumulasi gas : abmominal kompartemen syndrome (tekanan intra abdomen


naik shg tidak ada sirkulasi di dalam abdomen – jumlah massa di dalam abdomen sangat
tinggi, yang terjadi edem massif terutama di jejunum & ileum)  syok
Aerofagea : proses masuknya udara dari mulut adanya nitrogen, co2, o2
Jumlah gas yang masuk dan terbentuk :7-10 liter
Jumlah keluar dari anus : 0,6 liter, yang sisanya di absorbs kedalam darah melalui mukosa
usus dan dikeluarkan melalui paru – paru

Proses obstruksi  shg terjadi edem usus  sehingga pasien merasa penuh perutnya  urine
output sedikit

Bagaimana ileus obstruktif dapat menimbulkan edem usus?

7. Mengapa pasien tidak bisa BAB dan buang angin


Tidak bisa BAB : karena adanya obstruksi yang ada di usus, dan makanan yang masih
terdapat di dalam usus tidak bisa dikeluarkan yang akhirnya menyebabkan distensi usus

Gas, yang disebut.flatus, dapat memasuki traktus gastrointestinal dari tiga


sumber yang berbeda: ( 1 ) udara yang ditelan, (2) gas yang terbentuk di dalam perut
sebagai hasil kerja bakteri, atau (3) gas yang berdifusi dari darah ke dalam traktus
gastrointestinal. Kebanyakan gas dalam lambung adalah campuran nitrogen dan
oksigen yang berasal dari udara yang ditelan Pada orang secara umum, kebanyakan
gas ini dikeluarkan lewat sendawa. Hanya sejumlah kecil gas yang umumnya muncul
dalam usus halus, dan banyak dari gas ini merupakan udara yang berjalan dari
lambung masuk ke dalam traktus intestinalis.
Jumlah gas yang masuk atau terbentuk pada usus besar setiap hari rata-rata 7
sampai 10 liter, sedangkan. Jumlah rata-rata yang dikeluarkan melalui anus biasanya
hanya sekitar 0,6 liter. Sisanya, normalnya diabsorbsi ke dalam darah melalui mukosa
usus dan dikeluarkan melalui paru. Jika terdapat obstruksi maka gas yang seharusnya
dikeluarkan melalui anus tidak bisa keluar, dan tidak bisa kentut

8. Mengapa ditemukan methalic sound and hypertympany to percussion

metallic sound

Bila terdapat obstruksi usus, peristaltic meningkat disertai rasa sakit (borborigmi). Bila obstruksi
makin berat, abdomen tampak membesar dan tegang, peristaltic lebih tinggi seperti dentingan
keeping uang logam (metallic-sound).

Suara matallic sound merupakan keadaan khas pada penderita obstruksi usus (“tinkling”,
quiet=late). Suara seperti ini dapat terjadi karena tumbukan dari udara dan cairan karena
adanya sumbatan dan akumulasi massa berupa feses dalam usus. Suara ini sama seperti suara
saat kita memasukkan air dalam botol, lalu botolnya itu kita balik. Maka akan terdengar suara
gemerincing air dalam botol karena perpindahan dan tumbukan udara dan air dalam botol.
Bila terjadi peritonitis, peristaltic usus akan melemah, frekuensinya lambat, bahkan sampai
hilang.

9. Mengapa ditemukan intermitent abdominal pain

10. Mengapa ditemukan demam


Diaredehidrasi
Causa kenaikan set point
Bagaimana terjadinya demam pada dehidrasi?
11. Mengapa ditemukan penurunan pengeluaran urin
12. Apa hubungan ditemukan massa pada kuadran kanan atas dengan keluhan pasien sekarang?
Karena intususepsi ileocolon  gambaaran sausage shape
Plak peyer membengkak  ileum peristaltic  peristaltic berlebih, sehingga masuk ke colon
Temuan fisik pd intususepsi ditemukan massa paada hypocondrium kanan – bisa melebar ke
epigastrium

Pembuluh darah di mesenterium tertekan  gangguan venous return  edem


Hiperfungsi sel goblet  BAB berlendir

13. Apa etiologi dari kasus pada skenario

ETIOLOGI INTUSUSEPSI

Etiologi dari intususepsi terbagi menjadi 2, yaitu idiopatik dan kausal.

1. IDIOPATIK
Menurut kepustakaan, 90-95 % intususepsi pada anak di bawah umur satu
tahun tidak dijumpai penyebab yang spesifik sehingga digolongkan
sebagai “infantile idiophatic intussusceptions”. Kepustakaan lain menyebutkan di
Asia, etiologi idiopatik dari intususepsi berkisar antara 42-100%.

Definisi dari istilah intususepsi ‘idiopatik’ bervariasi di antara penelitian terkait


intususepsi. Sebagian besar peneliti menggunakan istilah ‘idiopatik’ untuk
menggambarkan kasus dimana tidak ada abnormalitas spesifik dari usus yang
diketahui dapat menyebabkan intususepsi seperti diverticulum meckel atau
polip yang dapat diidentifikasi saat pembedahan. Dalam kasus idiopatik,
pemeriksaan yang teliti dapat mengungkapkan hipertrofi jaringan limfoid mural
(Peyer patch), yang disebabkan oleh infeksi adenovirus atau rotavirus.

Intususepsi idiopatik memiliki etiologi yang tidak jelas. Salah satu teori untuk
menjelaskan kemungkinan etiologi intususepsi idiopatik adalah bahwa hal itu
terjadi karena Peyer patch yang membesar; hipotesis ini berasal dari 3
pengamatan:

(1) penyakit ini sering didahului oleh infeksi saluran pernapasan atas

(2) wilayah ileokolika memiliki konsentrasi tertinggi dari kelenjar getah bening di
mesenterium

(3) pembesaran kelenjar getah bening sering dijumpai pada pasien yang
memerlukan operasi.

Apakah Peyer patch yang membesar adalah reaksi terhadap intususepsi atau
sebagai penyebab intususepsi, masih tidak jelas.

2. KAUSAL
Pada penderita intususepsi yang lebih besar (lebih dua tahun), adanya kelainan
usus dapat menjadi penyebab intususepsi atau “lead point” seperti: inverted
Meckel’s diverticulum, polip usus, leiomioma, leiosarkoma, hemangioma, blue
rubber blep nevi, lymphoma dan duplikasi usus. Divertikulum Meckel adalah
penyebab paling utama, diikuti dengan polip seperti peutz-jeghers
syndrome, dan duplikasi intestinal. Lead point lain
diantaranya lymphangiectasias, perdarahan submukosa dengan Henoch-
Schönlein purpura, trichobezoarsdengan Rapunzel
syndrome, caseating granulomas yang berhubungan dengan tuberkulosis
abdominal.

Lymphosarcoma sering dijumpai sebagai penyebab intususepsi pada anak yang


berusia di atas enam tahun. Intususepsi dapat juga terjadi setelah laparotomi,
yang biasanya timbul setelah dua minggu pasca bedah, hal ini terjadi akibat
gangguan peristaltik usus, disebabkan manipulasi usus yang kasar dan lama,
diseksi retroperitoneal yang luas dan hipoksia lokal.

14. Apa patofisiologi dari skenario

15. Diagnosis dan DD


DX :OBSTRUKSI ILEUS ET CAUSA INTUSUSEPSI

DD
1. Gastroenteritis
bila diikuti dengan intususepsi dapat ditandai jika dijumpai perubahan rasa sakit,
muntah dan perdarahan.

2. Divertikulum Meckel
dengan perdarahan, biasanya tidak ada rasa nyeri.

3. Disentri amoeba
disini diare mengandung lendir dan darah, serta adanya obstipasi, bila disentri berat
disertai adanya nyeri di perut, tenesmus dan demam.

4. Enterokolitis
tidak dijumpai adanya nyeri di perut yang hebat.

5. Prolapsus recti atau Rectal prolapse


dimana biasanya terjadi berulang kali dan pada colok dubur didapati hubungan antara
mukosa dengan kulit perianal, sedangkan pada intususepsi didapati adanya celah.

16. Apa pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Meskipun hasil laboratorium tidak spesifik untuk menegakkan diagnosis intususepsi,
sebagai proses dari progresivitas, akan didapatkan abnormalitas elektrolit yang
berhubungan dengan dehidrasi, anemia dan atau peningkatan jumlah leukosit
(leukositosis >10.000/mm3).

2. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
1) Foto polos abdomen
Didapatkan distribusi udara di dalam usus tidak merata, usus
terdesak ke kiri atas, bila telah lanjut terlihat tanda-tanda obstruksi
usus dengan gambaran “air fluid level”. Dapat terlihat “free air” bila
terjadi perforasi.

Literatur lain menyebutkan bahwa foto polos hanya memiliki akurasi diagnostik 45% untuk
menegakkan diagnosis intususepsi sehingga penggunaannya tidak diindikasikan jika ada fasilitas
USG.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan Hooker et al tahun 2008 dalam Radiographic Evaluation of
Intussusception, tampilan foto polos abdomen dengan posisi left side down
decubitus meningkatkan kemampuan untuk diagnosis atau menyingkirkan intususepsi.
2) BARIUM ENEMA
Dikerjakan untuk tujuan diagnosis dan terapi, untuk diagnosis
dikerjakan bila gejala-gejala klinik meragukan. Pada barium enema
akan tampak gambaran cupping, coiled spring appearance.

3) ULTRASONOGRAFI ABDOMEN
Penggunaan USG abdomen untuk evaluasi intususepsi pertama kali digambarkan pada tahun
1977. Sejak itu, banyak institusi yang mengadopsi penggunaannya sebagai alat skrining karena
tidak adanya paparan radiasi dan rendah biaya. Intususepsi biasanya ditemukan di sisi kanan
abdomen..

Pada tampilan transversal USG, tampak konfigurasi usus berbentuk ‘target’ atau ‘donat’ yang
terdiri dari dua cincin echogenisitas rendah yang dipisahkan oleh cincin hiperekoik, tidak ada
gerakan pada donat tersebut dan ketebalan tepi lebih dari 0,6 cm. Ketebalan tepi luar lebih dari
1,6 cm menunjukkan perlunya intervensi pembedahan. Pada tampilan logitudinal
tampak pseudokidney sign yang timbul sebagai tumpukan lapisan hipoekoik dan hiperekoik .

Pemeriksaan USG selain sebagai diagnostik, juga dapat digunakan untuk membantu
mendiferensiasikan tipe dari intususepsi. Park et al (2007) melaporkan bahwa intususepsi
transien dari usus kecil lebih sering terlokalisir pada kuadran kanan bawah atau region
periumbilikal, memiliki diameter anteroposterior yang lebih kecil (1,38 cm vs 2,53 cm), memiliki
garis luar yang lebih tipis (0,26 cm vs 0,53 cm), dan tidak memiliki nodus limfatikus, dimana
berbanding terbalik dengan intususepsi ileocolic.

Sebuah studi oleh Munden et al (2007) mendukung penemuan ini, dengan diameter
anteroposterior rata-rata adalah 1,5 cm pada intususepsi ileoileal dan 3,7 cm pada intususepsi
ileocolic dan panjang rata-ratanya berkisar 2,5 cm dan 8,2 cm secara respektif.

4) CT SCAN
Intususepsi yang digambarkan pada CT scan merupakan gambaran
klasik seperti pada USG yaitu target sign. Intususepsi temporer dari
usus halus dapat terlihat pada CT maupun USG, dimana sebagian

besar kasus ini secara klinis tidak


signifikan.
PF:
Pada 30% pasien tidak teraba massa  cara mengetahui ada massa palpasi bimanual rectum
Ditemukan sausage shape mass
Ditemukan emptiness di kuadran kanan bawah  dance’s sign
17. Apa tatalaksana dari kasus pada skenario
AKUT ABDOMEN : suatu keadaan akut pd abdomen yang perlu penangan operasi segera,
jika tidak dioperasi akan terjadi kematian

Pada bayi maupun anak yang dicurigai intususepsi atau invaginasi, penatalaksanaan lini
pertama sangat penting dilakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih lanjut. Selang
lambung (Nasogastric tube) harus dipasang sebagai tindakan kompresi pada pasien
dengan distensi abdomen sehingga bisa dievaluasi produksi cairannya. Setelah itu,
rehidrasi cairan yang adekuat dilakukan untuk menghindari kondisi dehidrasi dan
pemasangan selang catheter untuk memantau ouput dari cairan. Pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit darah dapat dilakukan

“Pneumatic” atau kontras enema masih menjadi pilihan utama untuk diagnosa maupun
terapi reduksi lini pertama pada intususepsi di banyak pusat kesehatan. Namun untuk
meminimalisir komplikasi, tindakan ini harus dilakukan dengan memperhatikan beberapa
panduan. Salah satunya adalah menyingkirkan kemungkinan adanya peritonitis, perforasi
ataupun gangrene pada usus. Semakin lama riwayat perjalanan penyakitnya, semakin besar
kemungkinan kegagalan dari terapi reduksi tersebut.

1. TINDAKAN NON OPERATIF


 Hydrostatic Reduction
Metode reduksi hidrostatik tidak mengalami perubahan signifikan sejak
dideskripsikan pertama kali pada tahun 1876. Meskipun reduksi hidrostatik dengan
menggunakan barium di bawah panduan fluoroskopi telah menjadi metode yang
dikenal sejak pertengahan 1980-an, kebanyakan pusat pediatrik menggunakan
kontras cairan saline (isootonik) karena barium memiliki potensi peritonitis yang
berbahaya pada perforasi intestinal.

Berikut ini adalah tahapan pelaksanaannya :

1. Masukkan kateter yang telah dilubrikasi ke dalam rectum dan difiksasi kuat
diantara pertengahan bokong.
2. Pengembangan balon kateter kebanyakan dihindari oleh para radiologis
sehubungan dengan risiko perforasi dan obstruksi loop tertutup.
3. Pelaksanaannya memperhatikan “Rule of three” yang terdiri atas :
(1) reduksi hidrostatik dilakukan setinggi 3 kaki di atas pasien
(2) tidak boleh lebih dari 3 kali percobaan
(3) tiap percobaan masing-masing tidak boleh lebih dari 3 menit.
4. Pengisian dari usus dipantau dengan fluoroskopi dan tekanan hidrostatik
konstan dipertahankan sepanjang reduksi berlangsung.
5. Reduksi hidrostatik telah sempurna jika media kontras mengalir bebas melalui
katup ileocaecal ke ileum terminal. Reduksi berhasil pada rentang 45-95%
dengan kasus tanpa komplikasi.
Selain penggunaan fluoroskopi sebagai pemandu, saat ini juga dikenal reduksi
menggunakan air (dilusi antara air dan kontras soluble dengan perbandingan 9:1)
dengan panduan USG. Keberhasilannya mencapai 90%, namun sangat tergantung
pada kemampuan expertise USG dari pelakunya.
Teknik non pembedahan ini memiliki beberapa keuntungan dibandingkan dengan
reduksi secara operatif. Diantaranya yaitu : penurunan angka morbiditas, biaya, dan
waktu perawatan di rumah sakit.
 Pneumatic Reduction
Reduksi udara pada intususepsi pertama kali diperkenalkan pada tahun 1897 dan
cara tersebut telah diadopsi secara luas hingga akhir tahun 1980. Prosedur ini
dimonitor secara fluroskopi sejak udara dimasukkan ke dalam rectum. Tekanan
udara maksimum yang aman adalah 80 mmHg untuk bayi dan 110-120 mmHg
untuk anak. Penganut dari model reduksi ini meyakini bahwa metode ini lebih
cepat, lebih aman dan menurunkan waktu paparan dari radiasi. Pengukuran
tekanan yang akurat dapat dilakukan, dan tingkat reduksi lebih tinggi daripada
reduksi hidrostatik. Berikut ini adalah langkah-langkah pemeriksaannya :
1) Sebuah kateter yang telah dilubrikasi ditempatkan ke dalam rectum dan
direkatkan dengan kuat.
2) Sebuah manometer dan manset tekanan darah dihubungkan dengan kateter,
dan udara dinaikkan perlahan hingga mencapai tekanan 70-80 mmHg
(maksimum 120 mmHg) dan diikuti dengan fluoroskopi. Kolum udara akan
berhenti pada bagian intususepsi, dan dilakukan sebuah foto polos.
3) Jika tidak terdapat intususepsi atau reduksinya berhasil, udara akan teramati
melewati usus kecil dengan cepat. Foto lain selanjutnya dibuat pada sesi ini,
dan udara akan dikeluarkan duluan sebelum kateter dilepas.
4) Untuk melengkapi prosedur ini, foto post reduksi (supine
dan decubitus/upright views) harus dilakukan untuk mengkonfirmasi ketiadaan
udara bebas.
5) Reduksi yang sulit membutuhkan beberapa usaha lebih. Penggunaan glucagon
(0.5 mg/kg) untuk memfasilitasi relaksasi dari usus memiliki hasil yang beragam
dan tidak rutin dikerjakan.
2. TINDAKAN OPERATIF
Apabila diagnosis intususepsi yang telah dikonfirmasi oleh x-ray, mengalami
kegagalan dengan terapi reduksi hidrostatik maupun pneumatik, ataupun ada bukti
nyata akan peritonitis difusa, maka penanganan operatif harus segera dilakukan.
Prosedur operatif:
 Insisi
1) Antibiotik intravena preoperatif profilaksis harus diberikan 30 menit sebelum
insisi kulit.
2) Pasien diposisikan terlentang dan sayatan kulit sisi kanan perut melintang
dibuat sedikit lebih rendah daripada umbilikus (Gambar 12). Sayatan bisa dibuat
sejajar, di bawah atau di atas umbilikus, tergantung pada derajat intususepsi.

 Diseksi
Teknik pemisahan otot dimulai dari eksternal, obliqus internus, dan fascia
transversalis.
1) Usus yang mengalami intususepsi secara hati-hati dijangkau dari luka operasi
dan reduksi dilakukan dengan lembut, meremas usus distal ke apex bersamaan
dengan tarikan lembut dari usus proksimal untuk membantu reduksi (Gambar
13). Traksi yang kuat atau menarik usus intususeptum dari intususipien harus
dihindari, karena ini dapat dengan mudah mengakibatkan cedera lebih lanjut
pada usus besar.
2) Setelah reduksi, kondisi umum ileum terminal yang mengalami intususepsi harus
dinilai dengan hati-hati (Gambar 14).

Kadang-kadang, reseksi usus segmental diperlukan jika reduksi tidak dapat


dicapai atau usus nekrotik diidentifikasi setelah reduksi. Umumnya, ileum
terminal yang direduksi muncul kehitaman dan menebal pada palpasi.
Penempatan spons yang hangat dan lembab selama beberapa menit dapat
meningkatkan perfusi jaringan lokal, sehingga, berpotensi menghindari reseksi
bedah yang tidak perlu. Appendektomi standar dilakukan jika dinding cecal
berdekatan adalah normal (Gambar 15).

3) Menutup
4) Setelah reduksi dicapai atau reseksi dilakukan (jika diperlukan) dan hemostasis
dipastikan, penutupan fasia perut dilakukan di lapisan menggunakan benang
absorbable 3-0.

Kulit reapproximated dengan jahitan subcuticular 5-0 yang diserap

Komplikasi:
 dehidrasi dan aspirasi dari emesis yang terjadi
 Iskemia dan nekrosis usus dapat menyebabkan perforasi dan sepsis
 Nekrosis yang signifikan pada usus dapat menyebabkan komplikasi yang berhubungan
dengan “short bowel syndrome”
 Meskipun di terapi dengan reduksi operatif maupun radiografik, striktur dapat muncul
dalam 4-8 minggu pada usus yang terlibat

Emesis (muntah) : suatu proses mengeluarkan isi lambung secara paksa melalui relaksasi
otot/ sphincter esophagus bagian dan terbukanya mulut atau semburan dengan paksa isi
lambung melalui lambung

Short bowel syndrome : suatu kondisi di mana nutrisi tidak benar diserap (malabsorpsi)
akibat penyakit usus yang parah atau operasi pengangkatan sebagian besar usus kecil. Ketika
sebagian usus kecil dihilangkan dengan pembedahan, atau karena cacat yang terjadi
sebelum lahir (cacat bawaan), kemungkinan permukaaan usus tidak cukup luas untuk
menyerap nutrisi makanan

Barium digunakan untuk keperluan diagnostic bukan terapeutik