Anda di halaman 1dari 11

TALITHA PROPERTY

Bloating

A four-years old boy is admitted to the emergency room of Sultan Agung Islamic Hospital, brought
by his parent with chief complaint of bloating. From alloanamnesis shows another symptoms
including intermittent abdominal pain, fever and decreasing urin output. He has not passed stool
and fart since two days ago with only red currant jelly stool. The patient has been experiencing
vomiting containing food. For the last one day the vomit has a yellow greenish color. Ten days
before he had frequently diarrhea about 5 times per day. The physical examination findings include
abdominal distention, bowel movement increased bowel sound, a metallic sound and hipertympany
to percussion. A sausage shape mass is palpable in the upper right of abdominal region with the
sense of emptiness in the lower right abdominal region. From rectal toucher findings pseudo portio
and blood on the glove.

STEP 7

1. Anatomi traktus gastrointestinal bagian bawah

Intestinum Tenue (Usus Halus)


Terbentang dari pylorus sampai junctura ileocaecalis. Terdiri dari :
a) Duodenum
b) Jejenum
c) Ileum
Sebagian besar pencernaan dan absorpsi makanan berlangsung di dalam intestinum tenue.
Duodenum
Bagian intestinum tenue terpendek dengan panjang sekitar 10 inci (25 cm) dan berbentuk huruf C
yang melingkari caput pancreas. Duodenum berawal pada pylorus di sebelah kanan dan berakhir pada
peralihan duodenojejunal di sebelah kiri.
Merupakan organ yang penting karena
merupakan tempat bermuara dari ductus
choledochus dan ductus pancreatis.
I. Pars proksimal : pendek (5 cm),
terletak ventrolateral terhadap corpus
vertebrae L1,yakni pars superior.
II. Pars descendens : lebih panjang (7-
10 cm), melintas ke kaudal sejajar dengan
sisi kanan vertebrae L1-L3.
III. Pars Horizontalis : panjangnya 6-8 cm dan melintas ventral terhdap vertebra L3.
IV. Pars ascendens : pendek (5cm) dan berawal di sebelah kiri vertebra L3, lalu melintas ke kranial
sampai setinggi tepi kranial vertebra L2.
TALITHA PROPERTY

Jejenum dan Ileum


Jejenum berawal dari flexura duodenojejunalis, dan intestinum ileum berakhir pada ileocecal
junction (pertemuan ileum dg caecum). Panjang jejenum dan ileum bersama adalah 6-7 m, dari
panjang ini dua perlima bagian adalah jejenum dan sisanya ileum. Lengkung-lengkung jejenum dan
ileum dapat brgerak bebas dan melekat dengan dinding posterior abdomen dengan perantaraan
lipatan peritoneum yang berbentuk kipas dan dikenal sebagai mesentrium.
Perbedaan Jejenum dan Ileum

Intestinum Crassum (Usus Besar)


Terbentang dari ileum hingga anus, terdiri dari :
TALITHA PROPERTY

a) Caecum
b) Appendix versiformis
c) Colon ascendens
d) Colon transversum
e) Colon descendens
f) Colon sigmoid
g) Rectum
h) Canalis analis
Fungsi utama dari Crassum adalah mengabsorpsi air dan elektrolit dan menyimpan bahan yang tidak
dicerna sampai dapat dikeluarkan dari tubuh sebagai feces.

Caecum
Bagian pertama intestinum crassum dan beralih
menjadi colon ascendens. Terletak di perbatasan
ileum dan intestinum crassum. Merupakan kantong
buntu yang terletak pada fosa iliaca dextra. Panjang
2,5 inci (6 cm) dan seluruhnya diliputi oleh
peritoneum. Mudah bergerak walau tidak memiliki
mesentrium.

Appendix Versimformis
Berupa pipa buntu yang berbentuk seperti cacing dan berhubungan dg caecum di sebelah kaudal
peralihan ileosekal. Mempunyai otot dan mengandung jaringan limfoid yang banyak. Panjang
bervariasi 3-5 inci (8-13 cm). Dasarnya melekat pada permukaan posteromedial caecum,sekitar 1 inci
(2,5 cm) di bwh juncturan ileocaecalis. Bagian appendix lainnya bebas,diliputi oleh peritoneum, yang
melekat pada Lapisan bawah mesentrium intestinum tenue melalui mesentriumnya sendiri yg pendek,
messoappendix. Messoapendix berisi arteria, vena appendicularis dan saraf-saraf.
Appendix versiformis terletak di regio iliaca dextra, dan pangkal diproyeksikan ke dinding anterior
abdomen pada titik sepertiga bawah garis yang menghubungkan spina iliaca anterior superior dan
umbilikus (titik McBurney).

Colon Ascendens
TALITHA PROPERTY

Melintas dari caecum ke arah kranial pada sisi kanan cavitas abdominalis ke hepar, dan membelok kiri
sebagai flexura coli dextra. Colon ascendens terletak retroperitoneal sepanjang sisi kanan dinding
abdomen dorsal, tetapi di sebelah ventral dan pada sisi-sisinya tertutup oleh peritoneum. Peritoneum
sebelah kanan dan sebelah kiri colon ascendens membentuk fossa paracolica. Colon ascendens
biasanya terpisah dari dinding abdomen ventral oleh liku-liku intestinum tenue dan omentum majus.

Colon Descendens
Melintas retroperitoneal dari flexura colli sinistra ke fossa iliaca sinistra dan disini beralioh menjadi
sigmoideum. Peritoneum menutupi di sebelah ventral dan lateral dan menetapkannya pada dinding
abdomen dorsal.
Colon Sigmoid
Jerat usus berbentuk S . Menghubungkan colon descendens dengan rektum. Meluas dari tepi pelvis
sampai segmen sacrum ketiga, untuk beralih menjadi rectum. Berakhirnya taenia coli menunjukkan
permulaan rektum. Colon sigmoid memiliki mesentrium yang panjang dan dikenal sebagai mesocolon
sigmoideum. Karena itu colon sigmoid cukup mobil.
Rectum
Bagian akhir intestinum crassum yang terfiksasi. Ke arah kaudal beralih menjadi canalis analis.
Panjang kira-kira 12 cm – 15 cm dengan penampangnya dalam keadaan kosong 2.5 cm. Rectum
mempunyai kemampuan untuk dilatasi sampai sebesar 7.5 cm.

Canalis Analis
Canalis analis adalah bagian akhir dari intestinum crassum panjangnya 2.5 cm sampai 4 cm. mulai dari
flexura parinealis recti. Biasanya canalis analis dalam keadaan tertutup dan baru terbuka pada waktu
defekasi ( buang air besar).

2. Fisiologi traktus gastrointestinal bagian bawah

3. Mengapa anak muntah berwarna kuning kehijauan


TALITHA PROPERTY

Muntah yang berwarna hijau (bilious emesis) menandakan kemungkinan adanya ileus atau
obstruksi distal dari insersi common bile duct ke duodenum. Gejala lain yang mungkin berkaitan
adalah sepsis, perdarahan, rasa sakit, dan gangguan bernapas.
Cairan empedu adalah cairan basa, pahit, dan berwarna kuning-kehijauan yang diproduksi di hati
dan disimpan di kantung empedu. Kantung empedu akan mengeluarkan cairannya melalui cystic
duct ke common bile duct. Sfinkter Oddi mengatur aliran cairan empedu melalui common bile
duct ke duodenum pars desendens. Ketika terdapat obstruksi setelah bukaan common bile duct
di sfinkter Oddi, muntah akan berwarna hijau. Jika obstruksinya proksimal dari bukaan ini, muntah
tidak akan berwarna hijau.
Akibat adanya obstruksi/sumbatan pada saluran cerna/usus mengakibatkan makanan akan
tertampung dan terakumulasi didalam lumen usus dan selanjutnya timbul pembesaran usus
akibat akumulasi isi usus sehingga perut tampak kembung. Dan lama kelamaan makanan akan
dikeluarkan kembali melalui mekanisme muntah.

Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Guyton & Hall.

4. Apa hubungan riwayat diare dengan keluhan pasien sekarang


Sebagian besar etiologi invaginasi pada anak tidak dapat ditentukan atau disebut juga
invaginasi primer. Faktor presipitasi invaginasi pada anak dapat berupa infeksi virus dan
pertumbuhan tumor intestinum.
Dahulu, beberapa kasus invaginasi berhubungan dengan vaksin rotavirus. Rotavirus adalah
virus yang dapat menyebabkan infeksi yang dapat mengakibatkan terjadinya diare, vomitus,
demam, dan dehidrasi.
5. Mengapa ditemukan red currant jelly stool
Feses ada infeksi bakteri (shigella)  merusak dinding usus  feses bercampur lendir dan
darah
Infeksi bakteri  hiperplasi limfoid  plak payeri membesar  akumulasi isi usus 
penekanan yang mendesak pembuluh darah  iskemi  nekrosis  pengelupasan jaringan
yan rusak bercampur mukus dan darah
6. Mengapa anak merasa kembung
Akumulasi gas dalam abdomen  pf ditandai perut besar
Kembung berkelanjutan : karena massa  pennyumbatan  kembung berkelanjutan
Kembung semntara : karena infeksi bakteri  obstruksi usus  penumpukan  bakteri
banyak mencerna makanan  akumulasi gas  kembung

- Gas yang tertelan


- Fermentasi bakteri : gas masuk sisanya masuk ke usus tapi Cuma sedikit ditambah
diperut terdapa fermentasi bakteri jumlah gas tergantung karakterisik bakteri dan jenis
makanan yang dikonsumsi
7. Mengapa pasien tidak bisa BAB dan buang angin
Konstipasi :
Penyebab :
1. Organik atau idiopatik : kurangnya asupan serat, stress, kuarng minum, ketersediaan
toilet, usia
2. Konstipasi fungsional : stenosis anorektal, penyakit hirschprung, penyakit volvulus
Metabolik : dehidrasi, hipokalei, hiperkalsemi dan neuromuskuler : tumor, obat obat
seperti narkotik
TALITHA PROPERTY

Gangguan peristatik kolon terganggu

Tidak bisa BAB : Bayi  penyakit hirscprung  gangguan saraf di kolon

Tidak bisa BAB : penyebab karena organik atau idiopatik  absorpsi tergnaggu  feses
mengeras  gangguan defekasi  rangsangan refleks penyekat rectal anal  relaksasi sfingter
interna dan ekstern  membran mukorectal tdk peka terhapa rangsangan  perlu rangsangan lebih
 nyeri colic pada abdomen bawah  colon kehilangan tonus  tidak responsi terhdap ragsangan
normal  konstipasi

8. Mengapa ditemukan methalic sound and hypertympany to percussion

metallic sound

Bila terdapat obstruksi usus, peristaltic meningkat disertai rasa sakit (borborigmi). Bila obstruksi
makin berat, abdomen tampak membesar dan tegang, peristaltic lebih tinggi seperti dentingan
keeping uang logam (metallic-sound).

Suara matallic sound merupakan keadaan khas pada penderita obstruksi usus (“tinkling”,
quiet=late). Suara seperti ini dapat terjadi karena tumbukan dari udara dan cairan karena
adanya sumbatan dan akumulasi massa berupa feses dalam usus. Suara ini sama seperti suara
saat kita memasukkan air dalam botol, lalu botolnya itu kita balik. Maka akan terdengar suara
gemerincing air dalam botol karena perpindahan dan tumbukan udara dan air dalam botol.
Bila terjadi peritonitis, peristaltic usus akan melemah, frekuensinya lambat, bahkan sampai
hilang.

9. Mengapa ditemukan intermitent abdominal pain

Nyeri tekan

Karena ada obstruksi dan inflamasi pada bagian usus atau organ lain pd abdomen

Karena nyeri visceral karena regangan mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk
kedalam kantung hernia

akibat adanya obstruktif atau inflamasi pada usus atau organ lain yang terdapat pada rongga
abdomen sehingga ketika diberi tekanan akan terasa sakit.

Isselbacher, at all.1999. harrison : Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Edisi 13. Jakarta :EGC

10. Mengapa ditemukan demam


Ada infeksi bisa karena bakteri dan virus  sel yang infeksi  mengeluarkan sitokin
proinflamasi  merangsang hipotalamaus  menaikkan set point ke seluruh tubuh
11. Mengapa ditemukan penurunan pengeluaran urin
KENCING SEDIKIT
Sumbatan usus atau obstruksi usus dapat menyebabkan distensi cairan dan elektrolit dalam
lumen usus, hal ini dapat merangsang aktivitas sekresi cairan dalam lumen usus dan bahkan
sejumlah besar protein hilang dari peredaran darah, sebagian masuk ke usus dan sebagian
masuk ke dinding usus yang dapat menyebabkan edema dinding usus dan volume plasma
berkurang pada distensi yang berlebihan. Akibat tidak sebandingnya peningkatan laju
kecepatan absorbsi dengan peningkatan distensi pada usus sehingga mengakibatkan
TALITHA PROPERTY

berkurangnya volume cairan dalam pembuluh darah dan mengakibatkan penurunan


aktivitas ginjal sehingga proses diuresis menurunKencing sedikit.

Sumber : Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Guyton & Hall, Ed 11


12. Apa hubungan ditemukan massa pada kuadran kanan atas dengan keluhan pasien sekarang
13. Apa etiologi dari kasus pada skenario
Penyebab terjadinya invaginasi pada anak belum diketahui secara pasti. Hanya sekitar (5-
10%) dapat ditemukan penyebab antara lain: divertikulum Meckel, polip usus, dipublikasi
usus, hematoma dinding usus, lymphoma ileum, lymphosarcoma, Henoch-Schonlein
purpura, mucocele, pankreas aberant, konstipasi, benda asing. Invaginasi te{adi karena
adanya kenaikan peristaltik usus yang berhubungan dengan adanya perubahan pola makan
dari makanan lunak ke yang lebih padat, pada keadaan infeksi (enteristis akut), dan alergi.

Jurnal FK Syiah Kuala

14. Apa patofisiologi dari skenario


Patogenesis
Invaginasi adalah masuknya satu segmen usus kedalam usus lainnya dan biasanya bagian
proksimal usus masuk ke bagian distal sebagai akibat peristaltik. Segmen usus penerima
disebut Intussuscepien dan segmen usus yang masuk disebut intussusceptum. Adanya usus
yang masuk ke dalam bagian usus lain terjadi obstruksi.
Invaginasi menyebabkan obstruksi usus melalui 2 cara, yaitu:
1. Adanya penyempitan lumen usus, karena terisi oleh bagian usus lain.
2. Penekanan vasa mesenterika oleh usus di bawahnya yang berakibat dinding usus menjadi
oedematus, kemudian terjadi infiltrasi lekosit dan butir darah merah serta fibrin-fibrin pada
lapisan serosa, mengakibatkan terganggunya vaskularisasi ke usus tersebut, sehingga usus
nekrosis, perforasi dan terjadi peritonitis.

Jurnal FK Syiah Kuala

Patofisiologi
Mayoritas intususepsi pada anak bersifat idiopatik. Intususepsi dianggap berkaitan dengan
peristaltik usus yang tidak terkoordinir atau adanya hiperplasia limfoid karena diare.
Intususepsi juga berhubungan dengan pemberian makanan pada anak, pemberian makanan
pengganti ASI sebelum waktunya menimbulkan pembengkakan payer patch di ileum
terminalis, menyebabkan invaginasi segmen ileum ke kolon proksimal. Tipe intususepsi ini
yang paling sering terjadi
TALITHA PROPERTY

15. Diagnosis dan DD


Dx: intususepsi
16. Apa pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Anamnesis memberikan gambaran yang cukup mencurigakan bila bayiyang sehat mendapat
serangan nyeri perut. Anak tampak gelisah dan tidakdapat ditenangkan sedangkan di antara
serangan biasanya anak tidur tenangkarena sudah capai sekali. Serangan klasik terdiri atas
nyeri perut, gelisahsewaktu serangan kolik, biasanya keluar lendir campur darah (red current
jelly stool) per anal, yang berasal dari intususepsi yang tertekan, terbendung ataumungkin
sudah mengalami strangulasi. Anak biasanya muntah sewaktu serangan dan pada
pemeriksaan perut dapat diraba massa yang biasanya memanjang dengan batas yang jelas
seperti sosis.Massa teraba di kuadrankanan atas dengan tidak ditemukannya sensasi
kekosongan di kuadran kanan bawah karena masuknya sekum pada kolon ascenden (dance’s
sign). Bila invaginasi disebut strangulasi harus diingat kemungkinanterjadinya peritonitis
setelah perforasi. Invaginasi yang masuk jauh dapat ditemukan pada pemeriksaan colok
dubur. Ujung invaginatum teraba seperti portio uterus pada pemeriksaan vagina sehingga
disebut sebagai pseudoportio atau porsio semu.
Invaginatum yang keluar lewat rectum jarang ditemukan; keadaantersebut harus dibedakan
dengan prolapsus mukosa rectum. Pada invaginasididapatkan invaginatum bebas dari
dinding anus, sedangkan prolapsus berhubungan secara sirkuler dengan dinding anus.
Pada inspeksi sukar sekali membedakan prolapsus rectum dariinvaginasi. Diagnosis dapat
ditegakkan dengan pemeriksaan jari sekitar penonjolan untuk menentukan ada tidaknya
celah terbuka. Diagnosis invaginasi dapat diduga atas pemeriksaan fisik, dan dipastikan
dengan pemeriksaan rontgen dengan pemberian enema barium.
Pemeriksaan foto polos abdomen, dijumpai tanda obstruksi dan massa di kuadran tertentu
dari abdomen menunjukkan dugaan kuat suatu invaginasi. USG membantu menegakkan
diagnosis invaginasi dengan gambaran target sign pada potongan melintang invaginasi dan
pseudo kidney sign pada potongan longitudinal invaginasi. Foto dengan pemberian barium
enema dilakukan jika pasien ditemukan dalam kondisistabil, digunakan sebagai diagnostik
ataupun terapeutik. Sumbatan oleh invaginatum biasanya tampak jelas pada foto.
17. Apa tatalaksana dari kasus pada skenario
Terapi intususepsi pada anak berawal dari terapi operasi segera setelah diagnosis; saat ini
reduksi radiologis rutin dilakukan dengan morbiditas minimal. Operasi tetap menjadi pilihan
pada pasien yang tidak stabil, ditemukan peritonitis atau perforasi, tidak ada ahli radiologi,
TALITHA PROPERTY

atau yang paling sering, jika reduksi enema gagal. Reduksi non-operatif menjadi pilihan
pertama pada anak kecuali jika ditemukan tanda perforasi usus atau peritonitis
Reduksi dapat dilakukan dengan bantuan fluoroskopi atau ultrasonografi dengan enema
hidrostatik (kontras larut air atau barium) atau pneumatik (menggunakan udara). Reduksi
dianggap berhasil jika klinis membaik dan terdapat refluks dari ileum ke katup ileosekal.
Tanda refluks dapat tidak timbul jika katup ileosekal mengalami edema

MOTILITAS USUS HALUS

Metode motilitas utama usus halus untuk mencampur dan mendorong kimus secara perlahan disebut
segmentasi.
 Diawali oleh sel-sel pemacu usus halus

Menghasilkan irama listrik dasar (BER)

Apabila BER membawa lapisan otot polos ke ambang

Menginduksi kontraksi segmental dgn frekuensi segmentasi mengikuti frek. BER

Segmentasi terdiri dari kontraksi berbentuk cincin yang berosilasi otot polos sirkuler
disepanjang usus halus

Di antara segmen-segmen yg berkontraksi terdapat daerah-daerah yg berisi bolus kecil kimus

Cincin-cincin kontraktil timbul setiap beberapa cm, membagi usus halus menjadi segmen2

Segmen-segmen yg berkontraksi, stlh jeda singkat melemas
TALITHA PROPERTY


Kontraksi berbentuk cincin lalu muncul di daerah yg semula melemas

Kontraksi-kontraksi baru tersebut mendorong kimus di segmen yg semula lemas dalam 2 arah
ke daerah di sebelahnya yg sekarang melemas

Sehingga segmen yg baru melemas, menerima kimus dri ke-2 segmen yg berkontraksi di
depan & di belakangnya

Segera setelah itu, daerah-daerah yg berkontraksi dan melemas kembali bertukar

Sehingga kimus dapat dihancurkan, di kocok, dan di campur secara merata

Fungsi pencampuran tersebut :


1. Mencampurkan kimus dengan getah pencernaan yang disekresikan ke dalam lumen usus
halus
2. Memajankan seluruh kimus ke permukaan absorptif mukosa usus halus

 Jika sebagian besar makanan sudah diserap



Kontraksi segmental berhenti dan digantikan oleh migrating motility complex yg berlangsung
diantara waktu makan
TALITHA PROPERTY


Berupa gelombang-gelombang peristaltik repetitif lambat yg berawal di lambung dan
bermigrasi dari lambung ke bag. Akhir usus halus

Setiap kontraksi menyapu semua sisa makanan sblmnya + debris mukosa + bakteri ke arah
kolon

Setelah akhir usus halus dicapai, siklus kembali dimulai dan terus berulang

Saat makanan berikutnya datang, aktivitas segmental kembali dicetuskan dan komplex
motilitas migratif berhenti