BAGIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN PENDAHULUAN PADA Ny“ N” DENGAN NODUL TYROID

RUANGAN LONTARA 2 ATAS BELAKANG (BEDAH TUMOR)

RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Disusun Oleh :

SITI ANGGUN SOUMENA

CI LAHAN CI INSTISTUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKes )

MALUKU HUSADA

MAKASSAR

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny ” N” DENGAN DIAGNOSA NODUL TYROID

1. PENGKAJIAN
a. Biodata
Inisial : Ny. N
Usia : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Bugis
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
No RM : 874856
Tanggal MRS/Jam :01-04-2019
Pengkajian tgl/Jam : 03-04-2019
Diagnosa : Nodul Tyroid
Asal masuk : Dari unit lain RSWS
Cara tiba di ruangan : Jalan sendiri
Penanggung jawab
Inisial : Tn. I
Hubungan dengan keluarga : Suami
Alamat : Perumahan angsara

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama :
Benjolan pada leher
b. Riwayat penyakit saat ini :
klien mengatakan benjolan dirasakan sejak sebelum pasien masuk rumah sakit,
benjolan awalnya seperti , lama kelamaan benjolan semakin melebar hingga sebesar bola
tenis, dan klien juga mengatakan bahwa buang buang air besarnya lancar, porsi makannya
 bagus, tetapi klien merasa cemas karena baru pertama dilakukan tindakan operasi,dan
klien klien sering terbangun dimalam hari.

c. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada

d. Riwayat pengobatan : Tidak ada
e. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
f. Riwayat alergi : Tidak ada
g. Riwayat transfusi darah : Tidak ada
h. Riwayat merokok : Tidak ada
i. Riwayat minuman keras : Tidak ada
j. Riwayat operasi : Tidak ada

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Baik, Kesadaran composmentis GCS E : 4 V: 6 M 5
Total: 15
b. Tanda Vital
TD : 120/70 mmhg
Nadi : 72x/m
Suhu : 36° c
RR : 20x/m
c. Berat Badan : 58 kg
d. Tinggi Badan : 150 cm
e. IMT : 25,8
f. Pemeriksaan B1-B5
1. Breathing (pernafasan)
Suara nafas vesikuler, tidak ada sesak dan pergerakan dada simetris
2. Blood (kardiovaskuler)
Irama jantung regular dan suara jantung normal
3. Brain (persarafan)
 Kecemasan terhadap penyakitnya, pasien sadar dan orientasi baik. Sering terbangun di
malam hari jam tidur dari pukul 22.00 – 04.00
4. Bladder (perkemihan)
Pasien BAK Baik
5. Bowel (pencernaan)
Nafsu makan dan BAB Pasien Baik
g. Pemeriksaan Endokrin
Terdapat pembesaran kelenjar tiroid

h. Psiko-sosial-spiritual

Orang yang : Suami

paling dekat
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :
Kegiatan :
ibadah
Sebelum :o Sering
sakit
Selama sakit :o Kadang-kadang

Konsep diri
Identitas diri :Perempuan
Peran diri :Sementara peran pasien terganggu tapi pasien yakin dapat segera
pulang untuk Berkumpul dengan
Gambaran :1. Wajah dan mata klien pucat
diri 2. Klien sering bertanya terkait penyakitnya
3..Klien merasa cemas
4. Nampak benjolan di leher klien

Harga Diri :
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium patologi klinik

Tgl. Hasil : 25-02-2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
KOAGULASI
PT 10,2 10-14 Detik
 INR 0,98 -
APTT 25.9 22.0-30.0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 141 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 18 10-50 tg/dl
Kreatinin 0,60 L(<1.3):P(<1,1) tg/dl
FUNGSI HATI
SGOT 20 <38 U/L
SGPT 12 <41 U/L
IMUNOSEROLOGI
Fungsi Thyroid
FT4 1,16 0,932-1,71 mg/dl
TSHs 2.06 0,270-4,20 mu/ml
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 142 136-145 mmol/l
Kalium 3.8 136-145 mmol/l
Klorida 106 97-111 mmol/l

5. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
 Klien mengatakan sering  Klien Nampak cemas
terbangun di malam hari  Klien sering bertanya terhadap
 Klien mengatakan cemas akan penyakitnya
operasinya  Nampak benjolan di leher klien
  Klien mengatakan sering  TTV
terbangun di malam hari jumlah Suhu : 36°c
jam tidur : 5 jam Nadi : 72x/m
Siang : 1-2 jam x/hari RR : 20x/m
Malam : 1-3 jam x/hari TD : 120/70 mmhg
.

6. ANALISA DATA
Nama : Ny. N
Umur : 46 Tahun

No. Data Etiologi Problem

 1 Ds : Kondisi lingkungan Gangguan pola
Klien mengatakan sering tidur
terbangun di malam hari

Do :
Wajah dan mata klien pucat

2. Ds : perasaan tidak adekuat Ansietas/cemas

- Klien Mengatakan khawatir
akan operasinya nanti
- Klien mengatakan cemas

Do:
- Klien tampak cemas
- Keluarga tampak bertanya
tentang penyakitnya

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kondisi lingkungan (Suhu lingkungan sekitar).
2. Ansietas b/d perasaan tidak adekuat

INTERVENSI

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1 Gangguan pola tidur b/d kondisi Setelah diberikan 1. Kaji rutinitas
lingkungan asuhan keperawatan tidur yang biasa
Ds : 3x24 jam diharapkan dilakukan klien.
Klien mengatakan sering terbangun di pasien bisa tidur 2. Anjurkan atau
 malam hari nyenyak. berikan
Kriteria Hasil : perawatan petang
Do : - Pasien mendapatkan hari misalnya :
Wajah dan mata klien pucat. kualitas tidur yang personal hygen,
baik. linen dan baju
- Jumlah jam tidur tidur yang bersih.
dalam batas normal 6- 3. Ciptakan
8 jam/hari. lingkungan yang
- Wajak tampak segar. nyaman.
4. Diskusikan
dengan pasien
dan keluarga
tentang teknik
tidur pasien.
2 Ansietas b/d Tujuan : dalam waktu 1. Kaji tanda
Ds : 3x24 jam tingkat ansietas verbal
- Klien mengatakan khawatir akan kecemasan pasien dan nonverbal
operasinya nanti. berkurang atau hilang. 2. Bantu pasien
- Klien mengatakan cemas. Kriteria Hasil : mengekspresikan
- Pasien mengatakan rasa cemas.
Do : kecemasan berkurang 3. Jelaskan
- Klien tampak cemas - Pasien mampu prosedur
- Keluarga tampak bertanya tentang mengenali perasaan pembedahan
penyakitnya ansietasnya. sesuai jenis
- Pasien dapat operasinya.
mengidentifikasi 4. Beri dukungan
penyebab atau factor prabedah.
yang mempengaruhi 5. Beri kesempatan
ansietasnya. pada pasien
- Pasien kooperatif untuk
terhadap tindakan. mengungkapkan
 - Wajah pasien tampak ansietasnya.
rileks. 6. Berikan privasi
pada pasien dan
orang
terdekatnya.

IMPLEMENTASI HARI I

Hari/tgl No DX Jam Tindakan Keperawatan

Rabu, 03-04-2019 1 14.00 1. Memberikan teknik relaksasi sederhana
dan metode alternative, missal dengan
membaca.
H : Pasien mendengarkan dan
mengikuti saran yang diberikan.
15.15
2. Menganjurkan atau berikan perawatan
petang hari.
H : Pasien dimandikan setiap petang,
linen dan baju bersih.

Rabu , 03-04-2019 2 17.00 1. Kaji tanda ansietas verbal dan

nonverbal
H : Pasien mampu mengungkapakan
dan menunjukan rasa cemas.
17.20 2. Membantu pasien mengekspresikan
perasaan cemas
H : Pasien mampu mengekspresikan
perasaan cemas.
17.45 3. Menjelaskan tentang prosedur
pembedahan sesuai jenis operasi
H : Pasien memahami jenis
pembedahan yang akan dilakukan
 18.15 4. Memberikan lingkungan yang tenang
dan suasana penuh istirahat.
H : Pasien mampu beristirahat dengan
tenang.
tentang perawatan pascaoperatif.
19.00
5. Memberikan privasi pada pasien dan
orang terdekat.
H : Privasi klien terjaga

IMPLEMENTASI HARI II

Hari/tgl No DX Jam Tindakan Keperawatan

Jumat, 05-03-2019 1 19.00 1. Memberikan teknik relaksasi sederhana
dan metode alternative, missal dengan
membaca.
H : Pasien mendengarkan dan
mengikuti saran yang diberikan.
2. Menganjurkan atau berikan perawatan
20.15
petang hari.
H : Pasien dimandikan setiap petang,
linen dan baju bersih.

Jumat, 04-04-2019 2 21.00 1. Kaji tanda ansietas verbal dan

nonverbal
H : Pasien mampu mengungkapakan
dan menunjukan rasa cemas.
2. Membantu pasien mengekspresikan
21.20
perasaan cemas
H : Pasien mampu mengekspresikan
 perasaan cemas.
22.10
3. Menjelaskan tentang prosedur
pembedahan sesuai jenis operasi
H : Pasien memahami jenis
pembedahan yang akan dilakukan
22.40
4. Memberikan lingkungan yang tenang
dan suasana penuh istirahat.
H : Pasien mampu beristirahat dengan
tenang.
tentang perawatan pascaoperatif.
23.00
5. Memberikan privasi pada pasien dan
orang terdekat.
H : Privasi klien terjaga

IMPLEMENTASI HARI III

Hari/tgl No DX Jam Tindakan Keperawatan

Sabtu,06-04-2019 1 09.00 1. Memberikan teknik relaksasi sederhana
dan metode alternative, missal dengan
membaca.
H : Pasien mendengarkan dan
mengikuti saran yang diberikan.
11.20
2. Menganjurkan atau berikan perawatan
petang hari.
H : Pasien dimandikan setiap petang,
linen dan baju bersih.

Sabtu, 06-04-2019 2 12.00 1. Kaji tanda ansietas verbal dan

nonverbal
H : Pasien mampu mengungkapakan
 dan menunjukan rasa cemas.
12.15
2. Membantu pasien mengekspresikan
perasaan cemas
H : Pasien mampu mengekspresikan
perasaan cemas.
12.45
3. Menjelaskan tentang prosedur
pembedahan sesuai jenis operasi
H : Pasien memahami jenis
pembedahan yang akan dilakukan
13.00
4.Memberikan lingkungan yang tenang dan
suasana penuh istirahat.
H : Pasien mampu beristirahat dengan
tenang.
5. Memberikan privasi pada pasien
13.50
dan orang terdekat.
H : Privasi klien terjaga
EVALUASI HARI I

No Diagnosa Hari/tgl Jam Evaluasi Perkembangan

Keperawatan
1. Gangguan pola Rabu,03-04- 14.00 S:
2019
tidur kurang dari Pasien mengatakan tidurnya
kebutuhan b/d tidak nyenyak.
kondisi lingkungan. O:
- Jumlah jam tidur : 5 jam
Siang: 1-2 jam x/hari
Malam: 1-3 jam x/hari
- Wajah pasien terlihat
mengantuk dan sering
menguap
A:
Masalah pola tidur belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Kaji rutinitas tidur yang
biasa dilakukan klien.
2. Anjurkan atau berikan
perawatan petang hari
missal : personal hygiene,
linen dan baju tidur yang
bersih.
3. Ciptakan lingkungan
yang nyaman.
4. Diskusikan dengan pasien
dan keluarga tentang
teknik tidur pasien.
2. Ansietas b/d 23.00 S:
perasaan tidak Pasien mengatakan cemas
adekuat dan kawatir tentang rencana
operasi.
O:
1. Tanda - tanda vital :
TD : 130/90
N : 98 x/m
P : 24x/m
S : 36,7°C
2. Pasien tampak cemas
A:
Masalah ansietas belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Kaji ansietas verbal dan
nonverbal.
2. bantu pasien
mengepresikan perasaan
cemas
3. jelaskan tentang
prosedur pembedahan
sesuai jenis operasi
4. berikan lingkungan yang
tenang dan suasana
penuh istirahat
5. berikan prifasi pada
pasien dan orang
terdekat
EVALUASI HARI II

No Diagnosa Hari/tgl Jam Evaluasi Perkembangan

Keperawatan
1. Gangguan pola Jumat,05-04- 23.00 S:
2019
tidur kurang dari Pasien mengatakan tidurnya
kebutuhan b/d tidak nyenyak.
kondisi lingkungan. O:
- Jumlah jam tidur : 5 jam
Siang: 1-2 jam x/hari
Malam: 1-3 jam x/hari
- Wajah pasien terlihat
mengantuk dan sering
menguap
A:
Masalah pola tidur belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Kaji rutinitas tidur yang
biasa dilakukan klien.
2. Anjurkan atau berikan
perawatan petang hari
missal : personal hygiene,
linen dan baju tidur yang
bersih.
3. Ciptakan lingkungan yang
nyaman.
4. Diskusikan dengan pasien
dan keluarga tentang teknik
EVALUASI HARI III

No Diagnosa Hari/tgl Jam Evaluasi

1. Gangguan pola tidur Sabtu,06 22.00 S:
04-2019
kurang dari kebutuhan Pasien mengatakan masih blm tidur
b/d kondisi lingkungan dengan baik.
O:
- Jumlah jam tidur : 4 jam
- Pasien masih tampak pucat dan
sering menguap
A:
Masalah pola tidur belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Kaji ansietas verbal dan
nonverbal.
2. bantu pasien mengepresikan
perasaan cemas
3. jelaskan tentang prosedur
pembedahan sesuai jenis operasi
4. berikan lingkungan yang tenang
dan suasana penuh istirahat
5. berikan prifasi pada pasien dan
orang terdekat

2. Ansietas b/d perasaan Sabtu,06 22.35 S :

04-2019
tidak adekuat Pasien mengatakan kecemasan
berkurang.
O:
- Tanda Tanda vital :
TD : 120/70 mmhg
 N : 83 x/m
P : 22 x/m
S : 37°C
- Pasien mampu mengenali perasaan
ansietasnya.
- Pasien dapat mengindent
- Wajah pasien tampak rileks.
A : Masalah ansietas sebagian teratasi
P :Hentikan intervensi dan pertahankan
keadaan pasien