FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT

WARNA KUNING = WAJIB DIISI

BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status Kelas Rawat Kewarga

PISAT Tgl Lahir Status Kawin
Kelamin Negaraan Asuransi Lainnya
Kode
Kode Kode Nomor 1=Tetap, Gaji Pokok +
1=Belum Kawin, Kode Kode Desa Faskes Tk.I Nama Faskes Nama Faskes
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 1=P, 2=S, Alamat Tempat Tinggal RT RW Pos Kecamatan Nama Kecamatan (diisi petugas) Nama Desa (diisi Tk.I Faskes Dokter Gigi Telepon Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, TMT Peserta Tunj. Tetap
1=P 2=Kawin, 3=Cerai (diisi petugas) Dokter Gigi Peserta 3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Polis
Nama
3=I, 4=A, Tempat Lahir dd/mm/yyyy petugas) Asuransi
2=L Hidup, 4=Cerai Mati 4=Penerima 3=Kelas III 2=WNA
5=T
0 = Tidak Tau Pensiun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
 No. No
NPWP Passport

33 34