KOMISI PENANGGULANGAN AIDS DAERAH

KABUPATEN BLITAR
JL. Sudanco Supriyadi No. 17 Blitar, Telp/Fax 0342 - 810037

SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Pembuat Komitmen Wakil Ketua KPAD Kab. Blitar

2 Nama Pegawai yang diperintahkan EKO WAHYUDI, SKM, M.Kes

3 a. Pangkat dan Golongan Ruang

b. Jabatan / Instansi Sekretaris KPAD Kab. Blitar
c. NIP

4 Maksud Perjalanan Dinas mengikuti rapat koordinas lintas sektor dan lintas
program dalam rangka pencapaian
program HIV-AIDS & IMS
5 Alat angkutan yang di pergunakan

6 a. Tempat berangkat KPAD Kab. Blitar

b. Tempat tujuan Hotel Elmi Surabaya
Jln. Panglima Sudirman No. 42-44 Surabaya

7 a. Lamanya Perjanan Dinas 3 (Tiga) Hari

b. Tanggal berangkat 24 Juli 2017
c. Tanggal kembali 26 Juli 2017

8 Pengikut Nama Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dana DPA APBN No. 024.05.3.059008/2017
b. Akun
10 Keterangan Lain-lain

Di keluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 20 Juli 2017

Wakil Ketua
Komisi Penanggulangan AIDS
Kabupaten Blitar

dr. KUSPARDANI
 Berangkat dari : KPAD Kab. Blitar
(Tempat Kedudukan)
Ke : Hotel Elmi
I Tanggal : 24 Juli 2017

Wakil Ketua
Komisi Penanggulangan AIDS
Kabupaten Blitar

dr. KUSPARDANI

II Tiba di : Hotel Elmi Berangkat dari : Hotel Elmi

Pada Tanggal : 24 Juli 2017 Ke : KPAD Kab. Blitar
Kepala : Pada Tanggal : 26 Juli 2017
Kepala :

VI Tiba kembali di : KPAD Kab. Blitar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 26 Juli 2017 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
Wakil Ketua
Komisi Penanggulangan AIDS
Kabupaten Blitar

dr. KUSPARDANI

VII Catatan lain - lain

VIII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan kelalaian dan kealpaannya.