FORMULIR PENDAFTARAN

Kursus Keuangan Daerah (KKD) Tahun 2013

1. BIODATA

1. Nama Lengkap : Apolos Fure, S.Pd, ME

dengan gelar
2. NIP : 19720410 200501 1 011
3. Jenis Kelamin : L P
4. Nomor Telp :
- Kantor : 021-2510909
- Rumah : 021-4871201
- HP : 081356388617
- Fax Kantor :
5. Email :
6. Satus Kepegawaian : PNS CPNS

7. Pangkat/Gol. : III/c
8. NPWP : 14.530.690.8-943.000
9. Jabatan Sekarang : Eselon .IV.... pada unit Dinas Pendidikan Kab. Halbar

10. Instansi/SKPD : Dinas Pendidikan

11. Alamat Instansi/SKPD : Jl. Pengabdian No. 1
Jati-Porniti – Jailolo 97752

12. Pemprov/Pemkab/Pemkot : Halmahera Barat

13. Provinsi : Maluku Utara

2. PENDIDIKAN

A. Pendidikan Formal

- Pendidikan Terakhir : S-2 (Ekonomi – Keuangan Daerah)

- Lulus Tahun : 2011

B. Kursus/Diklat yang pernah diikuti

No. Nama Kursus/Diklat Tahun Penyelenggara Durasi (minggu/ bulan)
1. Kursus Keuangan Daerah 2009 Unsrat 1 bulan
2. Diklat Bendahara 2012 BKD Kota Depok 3 minggu
Pengeluaran
3. PENUGASAN (RIWAYAT PEKERJAAN)

A. Jabatan/Penugasan Saat ini

Ceritakanlah dengan singkat uraian tugas dan fungsi (apa yang Saudara kerjakan) dalam posisi saat
ini (maks 500 karakter termasuk spasi).

Sebagai Kepala Sub Bagian Keuangan pada Dinas Pendidikan Kabupaten Halmahera Barat, dengan
ruang lingkup tugas sebagai berikut :
 Menyusun rencana kegiatan yang meliputi pendataan, pengolahan data, dan pelaporan serta
penatausahaan keuangan.
 Melaksanakan pengelolaan administrasi keuangan rutin dinas, UPTD dan Sekolah untuk
mendukung kelancaran tugas
 Menyiapkan bahan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan administrasi keuangan secara
periodik
 Melakukan verifikasi dan evaluasi keuangan dinas

B. Sudah berapa lama Saudara bertugas dalam jabatan/unit sekarang?

Empat tahun

C. Penugasan/Jabatan/Unit sebelumnya (dimulai dari yang paling awal s.d. terakhir)

No. Tahun Jabatan SKPD

1. 2005 s.d. 2006 Staff/Pelaksana Dinas Pendidikan
2. 2007 s.d. 2009 Bendahara Gaji Dinas Pendidikan
3. 2011 s,d 2015 Kasubag, Keuangan Dinas Pendidikan

4. PEMINATAN ATAS MODUL PELATIHAN

A. Pelatihan yang akan diikuti menurut skala prioritas (berikan nomor 1 s.d. 4). Saudara dimungkinkan
untuk mengikuti lebih dari 1 modul pelatihan yang akan ditentukan berdasarkan hasil penilaian).
 No. Jenis Modul Waktu Prioritas
1. Modul Perencanaan dan Penganggaran Daerah 25 Agustus s.d. 8 1
September 2013
2. Modul Pendapatan Daerah 8 s.d. 18 2
September 2013
KKD
3. Modul Belanja Daerah 18 s.d. 29 3
September 2013
4. Modul Pengelolaan Barang Milik Daerah (BMD) 29 September s.d. 3
9 Oktober 2013

B. Alasan pemberian prioritas

Ceritakan dengan singkat alasan Saudara memilih Modul pelatihan (prioritas 1 s.d. 3) yang akan
Saudara ikuti pada butir 4.A di atas (maks 500 karakter termasuk spasi).

Alasan Prioritas 1 : karena ............................................................................................................

Alasan Prioritas 1 : karena ............................................................................................................
Alasan Prioritas 1 : karena ............................................................................................................
Alasan Prioritas 2 : karena ............................................................................................................
Alasan Prioritas 1 : karena ............................................................................................................
Alasan Prioritas 1 : karena ............................................................................................................
Alasan Prioritas 3 : karena ............................................................................................................
Alasan Prioritas 1 : karena ............................................................................................................
Alasan Prioritas 1 : karena ............................................................................................................

C. Kaitan Modul pelatihan dengan kebutuhan Pemda dan SKPD

Ceritakan dengan singkat bagaimana Modul pelatihan yang akan Saudara ikuti pada butir 4.A di atas
dapat memenuhi kebutuhan Pemda dan SKPD dengan kondisi saat ini (maks 500 karakter termasuk
spasi).

D. Harapan setelah mengikuti kursus

Apakah yang Saudara harapkan setelah mengikuti kursus ini untuk memajukan Daerah Anda? (maks
500 karakter termasuk spasi).
E. Pelatihan sejenis
Apakah Saudara pernah mengikuti pelatihan sejenis yang diadakan oleh Kementerian Keuangan
(Kursus Keuangan Daerah/KKD, Kursus Keuangan Daerah Khusus Akuntansi dan
Penatausahaan/KKDK, atau Latihan Keuangan Daerah/LKD)?

Ya Jika “Ya”, sebutkan :

Nama Kursus : KKD
Tidak Tahun : 2009

5. Data Lainnya

A. Kebutuhan Khusus
Apakah Saudara memiliki kebutuhan khusus terkait dengan kesehatan baik kondisi fisik maupun
kejiwaan, yang membuat Saudara membutuhkan pertolongan ataupun bantuan ataupun perlakuan
khusus?
Ya Tidak

Jika “Ya”, jelaskan :

B. Kondisi Kesehatan
Apakah Saudara memiliki riwayat penyakit yang kronis/serius ? Ya Tidak

Jika “Ya”, jelaskan :

C. Nomor Darurat
Tuliskan Nomor telepon keluarga/saudara/teman Saudara yang dapat dihubungi dalam kondisi darurat.
 Nomor HP Istri (Sulastri) yang berdomisili di Jailolo 085255304610

D. Kemampuan menggunakan komputer

No. Software Kemampuan

1. MS Word Bisa Tidak Bisa
2. MS Excel Bisa Tidak Bisa
3. MS Powerpoint Bisa Tidak Bisa
4. MS Access Bisa Tidak Bisa
5. Lainnya:
…………………………. Bisa Tidak Bisa
………………………….. Bisa Tidak Bisa

5. Dukungan Pimpinan

Nama Pimpinan : Drs. Oemar Bakri, MM

Jabatan (Kepala SKPD) : Kepala Dinas Kesehatan

Dengan ini saya selaku atasan dari :

Nama : Andre Prabu, SE., Ak.
NIP : 19840205 201012 1 001
Jabatan : Staff/pelaksana pada Dinas Kesehatan
akan mendukung dan memberikan ijin kepada pegawai yang bersangkutan untuk mengikuti
kursus selama kurun waktu yang diperlukan sesuai peminatannya.

Depok, 20 Juli 2013

Drs. Oemar Bakri, MM

NIP 19650209 198912 1 002

6. Surat Pernyataan Pendaftar

Bersama ini saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya berikan dalam formulir
pendaftaran ini adalah benar, dan saya siap mempertanggungjawabkan bilamana dikemudian
hari terdapat kekeliruan.
Depok, 20 Juli 2013

Andre Prabu, SE., Ak

NIP 19840205 201012 1 001