SURAT KUASA

PENGAMBILAN SERTIFIKAT PENDIDIK

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Robi’atul Adawiyah

Tempat, Tgl. Lahir : Jombang, 31 Oktober 1992
Alamat : Dsn. Nglajur Rt 029 Rw 008 Ds. Tugusumberjo Peterongan
Jombang
NIM : 12201197221
No. KTP : 3517087110920002
Nomor HP : 085850039034
Program Studi : Pendidikan Profesi Guru
Fakultas : Tarbiyah dan Ilmu Keguruan
Institusi : Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Tulungagung

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama, memberikan Kuasa kepada:

Nama : Atiq Masluha

Tempat, Tgl. Lahir : Jombang, 04 Januari 1993
Alamat : Dsn. Cangkringan Rt 03 Rw 04 Ds. Mejoyolosari Gudo
No. KTP : 3517134401930001
Nomor HP : 089667426443

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua, untuk mengambil Sertifikat Pendidik milik
Pihak Pertama di Fakultas Tarbiyah dan Ilmu Keguruan, Institut Agama Islam Negeri
(IAIN) Tulungagung untuk digunakan sesuai dengan keperluan Pihak Pertama.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Semoga Surat Kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Jombang, 10 Januari 2020

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

materai 6000
Atiq Masluha Robi’atul Adawiyah