Medicina Interna PDF

20/3/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/1MEDICINAEPD/1MEDICINAEPd.
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EUNACOM PRÁCTICO
ESTACION MEDICINA
Material de estudio
Coordinado por el Dr. Arturo Faieta
Dr. Arturo Faieta

Médico Cardiólogo – Venezolano
Estudios de Pre-Grado y Postgrado en la Universidad de Los Andes – Mérida, Venezuela.
Actualmente residenciado y ejerciendo profesionalmente en Santiago de Chile.
email: artanfa@hotmail.com
Teléfono: 997 391 452
Dr. Arturo A. Faieta E.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
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MEDICINA:
PUNTOS CLAVES DE LA ESTACIÓN:

(De obligada lectura):
1) Motivo de Consulta: Al indagar por el Motivo de Consulta, se debe dejar hablar al “paciente”. Tiempo: NO MAYOR DE 30
SEGUNDOS.
2) Enfermedad Actual (Preguntas relacionadas con el caso): Como en todo interrogatorio dirigido hacia un paciente, se debe
agotar el Síntoma que obligó a la consulta. En este aparte habrá preguntas genéricas relacionadas con el síntoma y PREGUNTAS
DIRECTAS QUE SUGIERAN O INDUZCAN LA RESPUESTA AL “PACIENTE” acorde a la enfermedad que se sospeche, a diferencia
de los que recomendaban nuestros maestros de la semiología, de no sugerir o inducir respuestas en el interrogatorio, acá la
limitación del tiempo obliga a violar esa norma semiológica. Por Ejemplo:
● El “paciente” consulta por EPIGASTRALGIA. Se debe agotar el síntoma DOLOR, siguiendo la nemotecnia ALICCIA
DDR. En el interrogatorio se recomienda que el revalidante sugiera algunas respuestas con sus preguntas:
• Si sospechas de una Ulcera Gástrica, en vez de preguntar ¿De qué se acompaña ese dolor que
usted siente?, se debe preguntar tratando de inducir una respuesta, ¿Ese dolor se acompaña de
acidez, reflujo, llenura post-pandrial?
• Si el revalidante además quiere descartar una hemorragia digestiva alta, en vez de preguntar ¿De
qué color usted defeca? inducir la respuesta ¿Ha defecado de color negro como petróleo?
Es más rápida y fácil para el “paciente” dar una RESPUESTA AFIRMATIVA O NEGATIVA que una
respuesta en donde se vea obligado a desarrollar la misma.
● El “paciente” consulta por CEFALEA y el revalidante sospecha que se trata de una MIGRAÑA.
•En vez de preguntar ¿Ha podido usted precisar algunas condiciones que le empeore el dolor de
cabeza?, preguntar ¿La luz y el ruido le empeoran el dolor de cabeza?
• En vez de preguntar ¿Dígame que parte de la cabeza le duele más?, preguntar ¿El dolor de cabeza
le afecta solo la mitad de la cabeza?
El interrogatorio de la Enfermedad actual NO DEBE DURAR MÁS DE 90 SEGUNDOS (1 minuto y medio).
3) Interrogatorio Remoto (ANTECEDENTES): En este aparte se suman algunos puntos en la evaluación final del ECOE, por lo que
el Interrogatorio DEBE ESTAR YA ESTRUCTURADO. Acá la estructura del interrogatorio es SIMILAR o CASI SIMILAR para todas
las enfermedades con pocas variaciones de acuerdo a la misma. En cada uno de los bloques nosotros sugerimos:
a) Una estructura de interrogatorio condensado en una tabla (VER TABLA EN CADA CASO CLINICO), la cual debe ser
ensayada de manera que esta parte de la estación NO DURE MÁS DE 1 MINUTO.

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b) El interrogatorio remoto debe estructurarse de tal manera que la mayor parte de las preguntas obtenga una
RESPUESTA AFIRMATIVA O NEGATIVA. Algunas preguntas pudieran aportar poco en la resolución de cada caso.
Salvo algunas excepciones, es más una exigencia “del protocolo del examen” que una ayuda para la resolución
del caso clínico.
c) Se impone una estrategia que permita “GANAR TIEMPO”. Una forma efectiva para ganar tiempo consiste en
realizar las preguntas por “RÁFAGAS”. Por ejemplo: En vez de preguntar ¿Sufre de Hipertensión Arterial? y
esperar respuesta de paciente. Luego continuar con ¿Ha sufrido del Corazón? Y espera respuesta del paciente.
Luego seguir con ¿Ha tenido usted Trombosis en alguna oportunidad? Y esperar la respuesta del paciente,
continuar con ¿Es usted Diabético? Y esperar respuesta del paciente; se recomienda indagar estas patologías
interrelacionadas entre sí en una sola pregunta ¿Sufre usted de Hipertensión Arterial, Diabetes, ha tenido alguno
problema en el corazón, antecedentes de trombosis?, y con esto usted gana el tiempo que se destinaria en la
pausa para cada pregunta. Esto adquiere mucha importancia en el momento de realizar el interrogatorio del
Examen Funcional, en el extremo derecho de la tabla.
d) Es importante además, en las estaciones de Medicina preguntar por todo lo relacionado con los ANTECEDENTES
PERSONALES Y FAMILIARES, Y LOS HÁBITOS.
e) En el caso particular de la mujeres no olvidar los antecedentes Ginecológicos (en especial lo relacionado con el
ciclo menstrual) y obstétricos.
f) Ensaye el interrogatorio remoto cuando estudie cada patología, de manera que en el momento de la evaluación,
las preguntas “FLUYAN SIN PENSAR”. Realmente NO HAY TIEMPO PARA PENSAR LAS PREGUNTAS.
4) El Examen físico y Estudios Paraclínicos: Suele encontrarlo sobre el escritorio. EN EL EUNACOM PRACTICO NO SE EXAMINAN
PACIENTES. El examen Físico debe LEERSE RÁPIDO y con MUCHA ATENCIÓN, MUCHA CONCENTRACIÓN. En el examen físico
hay muchos distractores que pueden hacer perder el tiempo, PERO siempre hay DATOS CLAVES que terminan de aproximar al
revalidante al diagnóstico o le permiten corroborar su sospecha diagnóstica. Por tanto se recomienda que su lectura sea rápida
en la búsqueda de ESOS DATOS CLAVES. La revisión del Examen Físico y de los Estudios Paraclínicos NO DEBE DURAR MÁS DE
1 MINUTO y es el momento de plantearse el DIAGNOSTICO.
Hasta este momento de la estación han transcurrido aproximadamente 4 MINUTOS. Le quedarían cerca de 3 minutos para
que el revalidante desarrolle los siguientes aspectos de la estación:
1) Exámenes y Estudios necesarios de solicitar para corroborar diagnóstico, para realizar pronóstico o para decidir
conducta a seguir.
2) Medidas terapéuticas.
3) Consejos generales.
4) Derivar al especialista.
5) Responder con objetividad las interrogantes del “paciente” (trate de cumplir con el protocolo y DEJAR 1
MINUTO AL FINAL PARA LAS PREGUNTAS DEL “PACIENTE”. Ellos están entrenados para realizar preguntas
MUY PRECISAS (ya lo han ensayado) sobre tópicos que usted omitió y como “pacientes” le angustian, y eran
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necesarios ser reseñados por el revalidante durante el desarrollo del Protocolo de la Estación. Este aparte de
la(s) pregunta(s) del paciente es la ÚLTIMA Y BREVE OPORTUNIDAD que tiene el Revalidante para ganar
algunos puntos más si su respuesta es acertada. Es en este momento cuando el “paciente” expresa ANSIEDAD
por su problema, por lo que su respuesta DEBE SER TRANQUILIZANTE. Es por ello que debe destinar, al final,
algo de tiempo… para oír al paciente cuando usted le diga ¿ALGUNA PREGUNTA?.
4.1) Exámenes y Estudios necesarios: En la mayoría de los casos el “paciente” trae los exámenes o estudios paraclínicos.
EL REVALIDANTE DEBE PREGUNTAR SI LOS TRAJO (El “paciente” generalmente está a la espera que el médico se los
solicite, CASO CONTRARIO NO LO ENTREGAN O ESPERAN HASTA EL FINAL CUANDO YA NO HAY MÁS TIEMPO). Si el
“paciente” no trae exámenes o estudios, el médico revalidante debe solicitar los exámenes y estudios de primera línea
para garantizar el diagnóstico. Se debe EVITAR SOLICITAR ESTUDIOS INNECESARIOS (puede restar puntaje en la
evaluación). A lo largo del desarrollo de este material se plasma cuáles son los estudios diagnósticos más importantes de
acuerdo a cada patología.
4.2) Medidas Terapéuticas: Se debe seguir las medidas terapéuticas establecidas en las normas locales del Ministerio de
Salud.
NOTA: En este material en la sección “REVISION DEL TEMA” en donde se desarrolla los aspectos más importantes de
cada una de las enfermedades de esta estación, está claramente establecido los exámenes y estudios, y las medidas
Terapéuticas que están en las normas chilenas.
4.3) Consejos Generales: Una vez que usted informe al paciente o actor sobre el Diagnóstico y las medidas terapéuticas
a seguir, debe ACONSEJARLE sobre algunas medidas generales, incluso no relacionadas con la enfermedad. Por ejemplo:
• Si ante usted está un “paciente” Fumador y Sedentario, con un HIPOTIROIDISMO, aparte de indicar el
tratamiento apropiado, se exige además ACONSEJARLE dejar el hábito tabáquico e iniciar un plan de
ejercicio físico aeróbico. Si va a iniciar un plan de ejercicio físico aeróbico y tiene factores de riesgo
cardiovascular, y siempre ha sido sedentario, debe ACONSEJARSE que sea evaluado previamente por
Cardiología para descartar enfermedad coronaria. Y finalmente si la actividad física la va a realizar al aire
libre, se le debe ACONSEJAR el uso de protector solar.
4.4) Derivar al Especialista: No olvide que el médico revalidante con este examen busca revalidar su título de MEDICO
GENERAL, no de su especialidad. Ante esto debe saber las limitaciones que tiene un médico general en el manejo de las
patología y saber cuándo DERIVAR un paciente. Por ejemplo:
• El médico Revalidante es extranjero. Es Cardiólogo. Y ante sí tiene una paciente con un INFARTO AGUDO
DEL MIOCARDIO. Su papel es llegar al diagnóstico e iniciar las medidas terapéuticas iniciales y debe llamar
de inmediato al Cardiólogo. En su papel como médico general se supone que no está en capacidad de
resolver este caso.

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• O el caso de un Neumonólogo ante un DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO. Su papel es diagnosticar

la enfermedad, iniciar las medidas iniciales, solicitar los exámenes pertinentes y llamar al Neumonólogo,
quien se encargará de los próximos pasos a seguir.
IMPORTANTE: Aunque la indicación para el tratamiento definitivo sea DERIVAR, se recomienda INFORMAR AL
PACIENTE SOBRE LAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS QUE VA A SEGUIR EL ESPECIALISTA A QUIEN USTED VA A DERIVAR. No
olvide que detrás del paraban o de las cámaras lo están evaluando, y usted debe demostrar que domina el tema
relacionado con la enfermedad que tiene al frente.
4.5) Responder con objetividad las preguntas del paciente o Actor: El actor que usted tiene al frente está instruido en
lo que debe decir y preguntar en caso de que usted omita un aspecto clave en la Estación. Por ejemplo:
• Ante usted está un “paciente” con una Fibrilación Auricular. Usted le indica tratamiento anticoagulante
pero no le explica por qué se lo indica, pero hace mucho énfasis en la necesidad de llevar un estricto
control de la coagulación sanguínea en la consulta TACO. Como el Revalidante no informó porqué le
indicó un tratamiento que requiere un estricto control, el actor se lo preguntará: “Dr. ¿Por qué tengo
que tomar un anticoagulante, mi padre sufrió también de arritmias y nunca le indicaron TACO? El
revalidante debe responder con objetividad y de una forma tranquilizante “Es probable que lo de su
padre haya sido una arritmia distinta a la suya. Usted tiene una Fibrilación Auricular, arritmia que con
frecuencia produce coágulos dentro del corazón con elevado riesgo que se desprenda y provoque la
oclusión de una arteria, siendo la más frecuente la oclusión de una arteria cerebral provocando la
llamada “Embolia o Trombosis Cerebral”, y a la vez tranquilizar al paciente informándole que si se lleva
buen control de la coagulación el riego de embolia disminuye significativamente.
Recuerde que aunque el revalidante debe mostrar empatía con el “paciente”, tal como debería ser en el ejercicio real
de la medicina, acá usted “está respondiendo a la exigencias de un jurado evaluador”, con uno de sus miembros haciendo
presencia en consultorio o Box en donde se desarrolla la estación. Además quedará una grabación del interrogatorio en caso
de que usted exija una revisión del mismo.

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OBSERVACIONES A TENER EN CUENTA AL RENDIR EL EUNACOM PRÁCTICO:
1) CONCÉNTRESE Y LEA BIEN LA PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO QUE COLOCAN EN LA PUERTA DEL BOX.
Las exigencias no siempre son las mismas para todas las estaciones. Hay Casos Clínicos que no exigen algunos puntos de este
esquema de abordaje de los casos. Por ejemplo hay Casos Clínicos en donde no exigen el interrogatorio remoto. En otros exigen realizar
el Diagnóstico diferencial. ES ACÁ EN DONDE SE COMETE UNO DE LOS ERRORES MAS FRECUENTES EN EL EUNACOM PRACTICO. Quien
no lea detenidamente la información que está en la puerta, con toda seguridad preguntará e informará al paciente sobre tópicos no
exigidos y dejará de preguntar o de informar sobre tópicos exigidos. Ejemplos:
● CASO N⁰ 1 (Información en la puerta): Realizar anamnesis detallada, revise el examen físico y exámenes
de laboratorio en sobre adjunto, indique diagnóstico y realice el manejo y tratamiento correspondiente. En
este caso se debe aplicar la Estructura completa de interrogatorio que proponemos en este material.
● CASO N⁰ 2 (Información en la puerta): Realice la anamnesis del paciente enfocándose en sus síntomas,
revise el examen físico y exámenes de laboratorio en sobre adjunto, plantee la hipótesis diagnóstica y solicite
exámenes complementarios. Indique el Manejo Adecuado. Véase que acá no se le exige el interrogatorio
remoto. Solo agotar el síntoma que lo obligó a consultar e ir directamente al sobre que está sobre la mesa que
contiene el examen físico y exámenes complementarios, de manera que no debe hacer el interrogatorio
remoto ya que no le aportará puntaje. Indique el manejo adecuado.
● CASO N⁰ 3 (Información en la puerta): Realice la anamnesis del síntoma del paciente, anamnesis remota,
revise el examen físico, realice los diagnósticos diferenciales, solicite los exámenes de laboratorio y manejo
inicial: En este caso se debe desarrollar la estructura del interrogatorio que proponemos en este material, se
revisa el examen físico, no trae exámenes complementarios y debe plantear varios Diagnósticos Diferenciales.
Solicita exámenes y estudios requeridos e inicia en manejo inicial.
● CASO N⁰ 3 (Información en la puerta): Realice la anamnesis del síntoma del paciente, anamnesis remota,
revise el examen físico, plantee el diagnóstico y responda a las dudas del paciente.: En este caso el revalidante
se debe eximir de informar cual es el tratamiento de la patología. No se lo están exigiendo.
2) NO HABLE NI COMENTE NADA CON SUS COMPAÑEROS REVALIDANTES. Cuando usted está en el pasillo donde están las
estaciones, evite contacto verbal y visual (señas) con sus compañeros revalidantes. Si a alguien, por ejemplo, se le cae un bolígrafo,
usted no se dé por enterado. Cualquier contacto con alguno de sus compañeros revalidantes es motivo de expulsión inmediata y por
ende queda reprobada la estación.
3) ADMINISTRE BIEN EL TIEMPO: El revalidante debe llevar BIEN ESTRUCTURADO EL ESQUEMA DE DESARROLLO DE LA ESTACIÓN,
EN ESPECIAL EL INTERROGATORIO REMOTO. Esto es válido incluso para aquellos especialistas que enfrentan casos de su especialidad.
NO HAY TIEMPO PARA PENSAR. El revalidante no puede darse el lujo de repetir preguntas. Una de las fortalezas de este material es
que lo ayuda a llegar al examen con una buena estructura para que su interrogatorio fluya.
4) NO ABANDONE EL BOX O CONSULTORIO ANTES DE QUE SE AGOTE EL TIEMPO DE LA ESTACIÓN: Aunque termine el caso
clínico antes del tiempo estipulado, no abandone el box. Nada tiene que hacer afuera. A su memoria pudiera venir algún dato de última
hora que aplicado en el caso clínico que tiene al frente pudiera sumar más puntos.
5) En pacientes pediátricos cuyo tratamiento sea cirugía, se debe solicitar SIEMPRE el consentimiento escrito de los padres.

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6) No olvidar reportar enfermedades de DENUNCIA OBLIGATORIA. Suma puntos en la evaluación. En donde esto se requiera, en
este material se señala.
7) Las enfermedades GES son cubiertas por el Estado. En estas enfermedades los actores suelen preguntar si el tratamiento es costoso y
el revalidante debe informarle que “se trata de una PATOLOGÍA GES, por lo que los gastos los cubre el Estado”. Acá se le informa.
8) En este material verá información resaltada en verde. Se tratan de preguntas que son obligatorias realizar para sumar
puntos. Igualmente se resaltan en el mismo color los puntos clave en las respuestas del paciente y en el examen físico que le ayudará a
la resolución de cada caso.
9) HABLE CLARO SIN TECNICISMOS:

• En la evaluación del desempeño del médico revalidante está un miembro del jurado evaluador, que suele estar detrás
de un paraban. Ese miembro del jurado presente dentro del Box cuenta con un Check List en donde va tildando los ítems
que usted va cumpliendo y que le permite sumar puntos.
• Pero también se está grabando un audio o video todo lo que usted diga en el tiempo estipulado (7 minutos). Fuera de
ese tiempo no queda nada grabado.
• El jurado que está detrás del paraban puede equivocarse y omitir o no tildar detalles expresados por el revalidante, no
otorgándole puntos en ellos.
• Si el revalidante es reprobado, en especial si obtiene una nota muy cercana al punto de corte de aprobación, puede
solicitar una primera revisión de su examen. Está revisión se hace con usted presente frente a su hoja de evaluación, en
donde usted podrá ver cómo fue su evaluación.
• Si el revalidante se da cuenta que se omitieron preguntas o comentarios expresados en el examen, puede solicitar una
segunda revisión. Esta revisión la hace un tercero (un miembro del jurado que no estuvo en el Box cuando usted hacía el
examen) y se apoya en el audio o video que quedó de la entrevista. Esta revisión podría no ayudar al revalidante si este
NO HABLO CLARO Y CON ADECUADO TONO DE VOZ, quedando reprobado de un examen que quizás aprobó.
10) Si su examen es en la Universidad Finís Terrae, dispondrá de menos tiempo en cada estación en PEDIATRIA (5 minutos, en vez de los 7
minutos de la U de Chile), por tanto los tiempos en este esquema ofrecido debe ser menor en cada una de las partes del caso clínico,
dejando siempre al final algo de tiempo para alguna pregunta del paciente. El resto de las estaciones suelen ser de 7 minutos.
11) VUELVA A LEER ESTAS RECOMENDACIONES CUANDO VAYA AVANZANDO EN EL MATERIAL Y VERA COMO MEJORA SU
ENTENDIMIENTO EN LA PSICOLOGIA DE ESTE EXAMEN. VUELVA A LEERLO LAS VECES QUE PUEDA.
12) Finalmente, en este material se condensa las patologías más frecuentes que históricamente han evaluado en el Eunacom Práctico, y se
han agregado nuevas patologías que han ido agregando y otras que por sus características son potenciales casos que pudieran ser
evaluadas a un médico general. Sin embargo pudieran colocar casos no presentes en este material. Sencillamente siga el mismo
protocolo, y si no lograra llegar al diagnóstico, algo es seguro, CON ESTE PROTOCOLO DE ABORDAJE EL REVALIDANTE SUMARÁ
PUNTOS VALIOSOS PARA EL RESULTADO FINAL.

Suerte colega!!!!

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INDICE EN ORDEN ALFABETICO INDICE POR ORGANOS

ENFERMEDAD PAGINA CARDIOLOGIA: PAGINA
1) Angina Inestable.
1) ACV Isquémico. 12
2) Bloqueo AV Completo.
2) Anemia Ferropénica 14
3) Estenosis Valvular Aórtica.
3) Anemia Ferropénica. 15 4) Estenosis Valvular Mitral.
5) Fibrilación Auricular.
4) Anemia Crónica 16
6) Hipertensión Arterial Sistémica.
5) Anemia Megaloblástica. 17
7) Insuficiencia Cardíaca
6) Artrosis. 20 8) Riesgo Cardiovascular.
9) Síndrome Coronario Agudo CON Elevación del ST
7) Bacteriuria Asintomática. 22
(INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO)
8) Bloqueo AV Completo 24
10) Síndrome Coronario Agudo SIN Elevación del ST
9) Brucelosis. 25 (ANGINA INESTABLE)
11) Tromboembolismo Pulmonar.
10) Carcinoma Pancreático 26
11) Cefalea Migrañosa. 28 ENDOCRINOLOGÍA y METABOLISMO:

12) Cefalea Tensional. 29 1) Cetoacidosis Diabética.
2) Complicaciones por el uso de Esteroides
13) Cetoacidosis Diabética. 31
3) Diabetes Mellitus mal controlada.
14) Cólico Biliar 33 4) Diabetes Mellitus en Debut.
15) Cólico Nefrítico no complicado. 36 5) Dislipidemia e Hiperglicemia.
6) Dislipidemia y Obesidad.
16) Cólico Nefrítico complicado con ITU. 37
7) Complicaciones del tratamiento con Esteroides
17) Complicaciones del tratamiento con Esteroides 39 8) Hipertiroidismo.
18) Crisis Asmática Severa. 40 9) Hipertiroidismo (Tiroiditis de Quervain)
10) Hipotiroidismo (Tiroiditis de Hashimoto)
19) Daño Hepático Crónico. 43
11) Hipertrigliceridemia Severa.
20) Demencia (Enfermedad de Alzheimer) 44
12) Insulinoresistencia y Síndrome de Ovarios Poliquísticos
21) Diabetes Mellitus mal controlada. 47 13) Osteoporosis.
14) Resistencia a la Insulina.
22) Diabetes Mellitus en Debut. 48
15) Síndrome Climatérico.
23) Diarrea. 51
24) Diarrea asociado a Antibióticos. 52 GASTROENTEROLOGÍA:

1) Cólico Biliar.
25) Diarrea del Inmunocomprometido. 53
2) Daño Hepático Crónico.
26) Dislipidemia e Hiperglicemia. 56
3) Diarrea.
27) Dislipidemia y Obesidad. 57 4) Diarrea asociada a Antibióticos.
5) Diarrea del Inmunocomprometido.
28) Dispepsia Funcional 59
6) Dispepsia Funcional
29) Disproteinemia (Gammapatías M) 61
7) Enfermedad Celíaca sin diarrea.
30) Encefalitis Herpética 63 8) Enfermedad Celiaca con diarrea.
9) Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crónica.
31) Enfermedad Celiaca sin diarrea. 64
10) Enfermedad Ulcero Péptica (Gastritis crónica atrófica)
32) Enfermedad Celíaca con diarrea. 65 11) Enfermedad Ulcero-Péptica (Ulcera Gástrica).
33) Enfermedad Ulcero Péptica (Gastritis Crónica Atrófica). 67 12) Pancreatitis Aguda.

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34) Enfermedad Ulcero Péptica (úlcera gástrica). 68 13) Pancreatitis Aguda.

14) Reflujo Gastro-Esofágico.
35) Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crónica. 70
15) Síndrome del Intestino Irritable.
36) EMPA (Examen de Medicina Preventiva del Adulto en 72
16) Síndrome de mala absorción intestinal.
Chile).
37) EPOC. 73
HEMATOLOGÍA:
38) EPOC. 74 1) Anemia Ferropénica
2) Anemia Ferropénica.
39) Espirometría 76
3) Anemia Crónica.
40) Esclerosis Múltiple. 77
4) Anemia Megaloblástica.
41) Estenosis Valvular Aórtica. 79 5) Disproteinemia (Gammapatías M)
6) Leucemia Aguda.
42) Estenosis Valvular mitral. 80
43) Fibrilación Auricular 82

MEDICINA GENERAL:
44) Fibromialgia. 84 1) EMPA (Examen de Medicina Preventiva del Adulto en
Chile).
45) Gota Aguda o Podagra 86
2) Incontinencia Urinaria.
46) Hipertensión Arterial Sistémica. 89
3) Intoxicación Leve por Monóxido de Carbono.
47) Hipertiroidismo. 90 4) Lumbago.
5) TACO (manejo)
48) Hipertiroidismo (Tiroiditis de Quervain) 91
49) Hipotiroidismo (Tiroiditis de Hashimoto) 92

NEFROLOGÍA:
50) Hipertrigliceridemia Severa. 94 1) Bacteriuria Asintomática.
2) Cólico Nefrítico no complicado.
51) Incontinencia Urinaria. 95
3) Cólico Nefrítico complicado con ITU.
52) Infección Urinaria Baja (Cistitis Aguda). 97
4) Infección Urinaria Baja (Cistitis Aguda)
53) Infección Urinaria Alta (Pielonefritis Aguda) 98 5) Infección Urinaria Alta (Pielonefritis Aguda).
6) Insuficiencia Renal Crónica estadio IV.
54) Insuficiencia Cardíaca. 101
7) Insuficiencia Renal Crónica estadio III.
55) Insuficiencia Renal Crónica estadio IV. 104
8) Insuficiencia Renal Crónica Estadio III descompensada
56) Insuficiencia Renal Crónica estadio III. 105 y complicada con Hiperkalemia y Acidosis Metabólica.
9) Proteinuria.
57) Insuficiencia Renal Crónica Estadio III descompensada y 106
complicada con Hiperkalemia y Acidosis Metabólica 10) Riñón Poliquístico.
11) Síndrome Nefrítico.
58) Intoxicación Leve por Monóxido de Carbono. 110
12) Síndrome Nefrótico.
59) Leucemia Aguda. 111
60) Lisis Tumoral Aguda. 113 NEUMONOLOGÍA:

1) Crisis Asmática Severa.
61) Lumbago 115
2) EPOC.
62) Lupus Eritematoso Sistémico. 117
3) EPOC.
63) Meningitis 119 4) Espirometría.
5) NAC (Neumonía Adquirida en la Comunidad) ATS II.
64) NAC (Neumonía Adquirida en la Comunidad) ATS II. 121
6) NAC (Neumonía Adquirida en la Comunidad) ATS III.
65) NAC (Neumonía Adquirida en la Comunidad) ATS III. 122
7) Neumonía Nosocomial.
66) Neumonía Nosocomial. 123 8) SAHOS (Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño).
9) Tos Crónica.
67) Neuralgia del Trigémino. 126
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10
10) Tuberculosis.
68) Nódulo Tiroideo Benigno. 128
69) Nódulo Eutiroideo. 129
70) Osteoporosis. 131

NEUROLOGÍA:
71) Pancreatitis Aguda. 133
1) ACV Isquémico.
72) Pancreatitis Aguda. 134 2) Cefalea Migrañosa.
3) Cefalea Tensional.
73) Pericarditis. 137
4) Encefalitis Herpética.
74) Proteinuria. 138
5) Esclerosis Múltiple.
75) Reflujo Gastroesofágico. 141 6) Demencia (Alzheimer)
7) Meningitis.
76) Resistencia a la Insulina. 143
8) Neuralgia del Trigémino.
77) Resistencia a la Insulina y Síndrome de Ovario Poliquístico 144
9) Status Convulsivo.
78) Riesgo Cardiovascular. 146 10) Vértigo Postural Paroxístico Benigno.
79) Riñón Poliquístico. 149

ONCOLOGÍA:
80) Síndrome Antifosfolipídico. 151
1) Carcinoma Pancreático.
81) SAHOS (Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño). 153 2) Lisis Tumoral Aguda.
3) Nódulo Tiroideo Benigno.
82) Síndrome Climatérico. 154
4) Nódulo Tiroideo Maligno.
83) Síndrome Coronario Agudo CON Elevación del ST (Infarto 156
Agudo del Miocardio con elevación del ST).
REUMATOLOGÍA:
84) Síndrome Coronario Agudo SIN Elevación del ST (Angina 158
1) Artrosis.
Inestable).
2) Gota Aguda o Podagra
85) Síndrome de Mala Absorción Intestinal 162
3) Fibromialgias.
86) Síndrome del Intestino Irritable. 164 4) Lupus Eritematoso Sistémico.
5) Síndrome de Sjögren.
87) Síndrome Nefrítico. 166
6) Vasculitis: Arteritis Temporal o de Células Gigantes.
88) Síndrome Nefrótico. 167
7) Vasculitis: Púrpura de Schonlein-Henoch.
89) Síndrome de Sjögren. 169
90) Status Convulsivo. 171
91) Tos Crónica. 172
92) TACO 173
93) Tromboembolismo Pulmonar. 175
94) Tuberculosis. 176
95) Vasculitis: Arteritis Temporal o de células Gigantes. 179
96) Vasculitis: Púrpura de Schonlein-Henoch. 180
97) Vértigo Postural Paroxístico Benigno. 182
98) SIDA (Revisión). 184

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11
ESTRUCTURA DEL INTERROGATORIO REMOTO

ANTEC. PERSONALES A. FAMILIARES HABITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
▪ Algún ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA: Cardiovascular, HTA, Preguntar ▪ HABITOS TOXICOS: ▪ TABAQUISMO: Cantidad, cuantos Se debe preguntar por síntomas no
Trombosis, Asma, TIROIDES, Epilepsia, algún problema x años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas. referido en su motivo de consulta:
metabólico, DIABETES, Dislipidemia, Ácido Úrico. GÁSTRICO, Heredables:
▪ Disnea, precordalgia, palpitaciones,
Hepático, Vesícula, colon. Cáncer. Problemas RENALES. ▪ HABITOS ALIMENTARIOS: Come salado, uso de azúcar
▪ HTA. Edema, claudicación.
Enf. Infecto-Contagiosas: (TBC, Sífilis, HIV, Hepatitis) refinada, dulces, grasas, frituras, cantidad de agua que
▪ Infarto en padres consume, Refrescos gaseosos, Carnes rojas vs Pescado, ▪ Tos, expectoración.
▪ EN MUJERES: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal.
(a qué edad). Frutas, vegetales y cereales. ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-
Antec, G-O solo de importancia.
▪ DM, Dislipidemia. ▪ ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace prandial, Cambios en el hábito
▪ PERSONALIDAD: Ansiedad, Depresión. intestinal, Hematoquesia, Pérdida de
▪ Vesícula. ejercicio al aire libre usa protector solar
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si peso.
▪ Cáncer, ▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral. Trabaja con contaminantes
sigue control médico y Tto regular. ▪ Micciones, características. En los
(Polvo, químicos)
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento ▪ Artritis. hombres → Puja para orinar,
que le ha caído mal (Reacción Adversa) ▪ ¿Con quién vive, Como es la relación conyugal Cuántas Nicturia. Disfunción Eréctil.
horas duerme? ¿RONCA, APNEA DEL SUEÑO? Su casa es
▪ HOSPITALIZACIONES PREVIAS. sólida, con todos los servicios. ▪ Artritis.
▪ Qx: Cirugías previas, complicaciones Qx.

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artanfa@hotmail.com
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ACV ISQUÉMICO:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, PROFESIÓN, y ¿en qué le puedo servir?
Paciente Masculino de 70ª, traído porque amaneció con Dificultad para Hablar, no responde coherentemente y no moviliza Brazo y Pierna
derecha. Es la 1era vez que lo presenta. Fue llevado al Servicio de urgencias de su hospital donde le realizan TAC. Es traído para Reevaluación.
TRAE TAC CEREBRAL SIN CONTRASTE: NORMAL.

PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Cuántas horas tiene que comenzó el cuadro clínico? ¿Se instaló brusca o progresivamente? ¿Convulsionó,
movimientos extraños en los miembros o en la cara? ¿Puede precisar si perdió el estado de consciencia o cuando despertó ya estaba así? ¿Náuseas, vómitos?
¿Relajó esfínteres? ¿Se ha quejado de dolor de cabeza? ¿Rigidez del cuello? ¿Puede decirme si se venía quejando de palpitaciones? ¿No había presentado
con anterioridad adormecimiento transitorio en miembros? ¿Toma algún medicamento como la ASPIRINA o ANTICOAGULANTE?
INTERROGATORIO REMOTO
▪ HABITOS ALIMENTARIOS: Come salado, uso de azúcar ▪ Disnea, precordalgia, palpitaciones,
Hepático, Vesícula, colon. Cáncer. Problemas RENALES.
▪ HTA. refinada, dulces, grasas, frituras, cantidad de agua que Edema, claudicación.
Enf. Infecto-Contagiosas: (TBC, Sífilis, HIV, Hepatitis)
▪ EN MUJERES: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal. Frutas, vegetales y cereales.
(a qué edad). ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-
▪ PERSONALIDAD: Ansiedad, Depresión. ejercicio al aire libre usa protector solar intestinal, Hematoquesia, Pérdida de
▪ Vesícula.
▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral. Trabaja con contaminantes
sigue control médico y Tto regular. ▪ Cáncer,
(Polvo, químicos) ▪ Micciones, características. En los
▪ ¿Con quién vive, Como es la relación conyugal Cuántas
que le ha caído mal (Reacción Adversa) Nicturia. Disfunción Eréctil.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE O FAMILIARES: Paciente masculino de 70 años de edad con antecedentes de HTA, DM2, Fumador Crónico (40 paquetes de
cigarrillos por año), con controles regulares. Sigue tratamiento con Losartan, Amlodipina, Metformina y Aspirina. Padres fue Hipertenso y la Madre Diabética.
No puede precisar qué tiempo tiene con el problema ya que al amanecer lo encontraron en ese estado (ya van 2 horas). No reconoce a nadie. Niega síntomas y
antecedentes neurológicos. Niega palpitaciones o arritmias previas. EF: Paciente hemodinámicamente estable. TA=170/90mmhg. FC=82x’ RsCsRs sin soplos.
Pulsos arteriales disminuidos en MsIs.
Dx: 1) ACV Isquémico Agudo en Hemisferio Cerebral Izquierdo en evolución.

Patología GES
Explicarle al paciente o su familiar: Explicarle que se trata de un ACV en evolución. Que la TAC Cerebral es normal, por lo que probablemente es isquémico (Los
hemorrágicos se observan aún en TAC precoces) y aún no ha habido tiempo de que “el ACV Isquémico aparezca en la TAC”. Voy a solicitar la Interconsulta con
Neurología y voy a realizar de inmediato un Electrocardiograma y una Resonancia Magnética Cerebral con Difusión en búsqueda de zonas de penumbra (a riesgo
isquémico), para que neurología evalúe la posibilidad de Terapia Trombolítica con rTPA. Le haré las siguientes indicaciones:
EN LA EMERGENCIA TRATAMIENTO AL EGRESAR

1º HOSPITALIZAR y Solicitar evaluación urgente por Neurología, Glicemia urgente. Hemograma,
Urea y creatinina y ECG. 1º Antihipertensivo: 1era opción un IECA o ARA2
2º Régimen 0. Fluidoterapia mientras esté en régimen 0 (sol 0.9%) ya que es diabético. Agregar un Calcio
3º Oxígeno hasta saturar más de 94%. Antagonista si no hay control
4º Aspirina 100 mg VO OD. 2º Hipoglicemiante oral (Metformina).
5º Atorvastatina 80 mg VO OD. Sol 0,9% a 30 gotas por minuto. 3º ASA 100 mg VO OD.
6º NO BAJAR TENSION ARTERIAL. Captopril 25 mg SC solo si la TA > 180/100mmhg. Inicialmente 4º Atorvastatina 80 mg VO OD.
se deja sin antihipertensivos. Evitar que la TA descienda de 160/90 mmhg en las 1era 48h. 5º Terapia de Rehabilitación.
7º En la evolución intrahospitalaria, el curso clínico nos irá guiando para la reintroducción de 6º Dieta por nutricionista.
tratamiento antiHTA e Hipoglicemiante oral.
7º DEBE DEJAR DE FUMAR.
8º Estando hospitalizado solicitar Perfil Lipídico. Glicemias seriadas. Despistaje de fuentes
Embolígenas: Dúplex Carotideo, Holter ECG y Ecocardiograma. Rx Tórax PA ya que es fumador.
¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR?

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REVISIÓN DEL TEMA: ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR
ACV ISQUEMICO ACV HEMORRAGICO HEM. SUB-ARACNOIDEA

FR para ACV Hemorrágico: .- Causa +% TCE.
1º CARDIOEMBOLICO: (+%). Causas: Fib Aur, Estenosis Mo, .- Edad > 65ª.
Estenosis Ao, Válvulas protésicas, IM apical < 6 sem, Trombo .- HTA. .- De las NO-TRAUMATICAS la +% es
intracavitario, Foramen Oval Permeable, Placas en Aorta Tx .- Raza (+% en negros). ruptura de Aneurisma (80%).
Ascendente. 40% es de origen desconocido. .- Uso de ACO. .-OTRAS: Igual al ACV HEM.
Se instala bruscamente, déficit neurológico definitivo muy .- Adicciones: OH, Drogas y Anfetaminas.
precozmente. Se puede transformar en hemorrágico (raro). CLINICA:
Tto: Anticoagulación Causas: .- Cefalea Holocranea MUY INTENSA.
.- HTA (+%)
2º NO CARDIOEMBOLICO: Instalación progresiva .- Angiopatía Amiloide 2da causas +%. (Se ve en .- Rigidez de nuca (Post-6h).
C Tto: Antiagregante Plaq + Estatina. ancianos y suelen recidivar).
.- MAV. .- Náuseas y Vómitos.
l .- Uso de ACO.
2.a) ATEROTROMBOTICO: Suele originarse en estrecheces carotidea
í ateromatosa (FR: >65 años, HTA, Dislipidemia, Tabaquismo, DM). .- Coagulopatía. .-Deterioro de sensorio.
.- Trombosis Venosa.
n .- Ca: Pulmón, Riñón, Tiroides, melanoma, .- Convulsiones 20%.
2.b) LACUNAR: Lipohialinosis y microateromas en arterias
i intracraneales. Afecta Art. Cerebral Media. Suele afectar Cápsula Coriocarcinoma.
Interna, Tálamo, Protuberancia y puente. Suele durar pocos días.
c Angiopatía Amiloidea Cerebral: Hemorragias
a 2.c) HIPERVISCOCIDAD: Poliglobulia (Hcto>50%), Trombocitosis (Plaq lobares múltiples en pacientes de más de 65 años,
>1.000.000 gr/dl), Leucocitosis (>150.000 mg/dl), ACO, Mieloma que no sean hipertensos y sin otro mecanismo
Múltiple, Embarazo, Puerperio. presente (por ejemplo el uso de ACO o de drogas
ilícitas).
2.d) OTROS: Disección arterial, Displasia FM, Anemia Falciforme, Localización: PERIFERICA: ganglios basales y tálamo
Síndrome Antifosfolipídico. (55%), lobar (30%), cerebeloso y pontino (15%). En
el caso de un hematoma lobar, aun cuando el
paciente sea hipertenso, se deben descartar otras
posibles patogenias, antes de rotularla como
hipertensiva.
.- 1er Estudio: TAC s/contraste. .- TAC s/contraste. 1er: TAC s/contraste.

.- Mejor Estudio: RMN cerebral con Difusión Perfusión: Permite En los subagudo y crónico el coeficiente de 2do: Si TAC es normal y hay fuerte
visualizar imagen de penumbra (no necrótica) potencialmente atenuación baja y se hace difícil diferenciarlo del sospecha → Punción Lumbar. Con la
rescatable con trombolisis. parénquima normal. PL buscamos xantocromía (HB en LCR
D .-Búsqueda de fuentes Embólicas: Ecocardiograma, Dúplex Carotídeo, = hemorragia antigua y no es
x Holter-ECG. .-Angiografía 4V: si se sospecha Aneurisma o MAV. traumática).
.-Para el ACV Lacunar: RMN 3ero: AngioRMN: si se sospecha
Aneurisma.
.- Trombolisis con rTPA .- Control estricto y muy vigilado de la PA (PA< .- Tratamiento igual que ACV
▪ < de 3 horas EV (hasta 4.5 horas según MINSAL) 170/110mmhg) preferible% con NTS. hemorrágico.
▪ 3-6 horas: intra arterial.
.- Aspirina. (A partir de las 24 hr… prevención 2ria) .- No trombolizar, No ASA ni Heparina. .- Cirugía de carácter urgente. (Clamp
Si Recurre la isquemia agregar Dipiridamol o cambiar a Clopidogrel. o Coil para cerrar posible aneurisma).
Si es alérgico la ASA → Clopidogrel. .- Eventual cirugía:
NO DAR JUNTAS ASA + CLOPIDOGREL EN LA PREVENCION 2ria DEL 1º Hidrocefalia. .- Nimodipina para prevención del
ACV ISQUEMICO. Esta indicación es sólo en Cardiopatía Isquémica, no 2º HTEC. vaso espasmo, que es la complicación
en los ACV. Se puede asociar el Dipiridamol a la ASA si hay recurrencia, 3º Cuando se está enclavando. más frecuente, generalmente
pero no el Clopidogrel. El Clopidogrel sería una alternativa. observada los días siguientes.
T .- Heparina: Contraindicado. Por cada ACV Isquémico que salva .- Cierre de Aneurisma vía transcateter:
produce 1 hemorragia intracerebral (x trasformación hemorrágica). 1º Si sangró.
t .- Estatina: Prevención 2ria en los NO-CARDIOEMBOLICOS. 2º No ha sangrado pero > 10mm.
o .- Descenso lento y muy vigilado, CON MIEDO, de la PA (< 220/120
mm/hg con Captopril). ENCLAVAMIENTO:
.- Manejo de FR y búsqueda de fuentes embolígenas. ▪ Uncus temporal o transtentorial: compromiso de
conciencia + compromiso del 3°par (Anisocoria,
TIA: No trombolizar. SE TROMBOLIZÓ SOLO. ptosis, estrabismo).
▪ Amígdalas cerebelosas, foramen magno:
compromiso de conciencia + hemiparesia,
depresión respiratoria o coma, ya que se comprime
el bulbo (centro respiratorio).
.- TIA (ACV Isquémico Transitorio): Déficit neurológico temporal (<24 horas) pero que suele no exceder 1-2 horas. Cuando Sg-St duran > 24 horas ACV
Isquémico secuelar.
.- 1/3 TIA hacen ACV Isq. Secuelar.
APOPLEJÍA HIPOFISIARIA. Cuadro clínico: cefalea muy intensa, vómitos, compromiso quiasma (hemianopsia bilateral), compromiso de pares
craneales. Diplopía. Luego compromiso de conciencia. Tto: corticoides y realizar neuroimagen. Tratar eventual el edema cerebral.

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ANEMIA FERROPENICA:
Paciente Femenina de 25ª de edad, consulta por CANSANCIO, DECAIMIENTO y SOMNOLENCIA. Viene a consulta referida. Trae un Hemograma
Hemograma: HB=10 g/dl (VR=12-16) HCTO=30% (VN=36-47%) VCM=90 (VN=80-100) HCM=29 (VN=27-31) CHCM=33 (VN=33-37) Leuc=5090 42% de
segmentados, 49% de Linfocitos y 4% de Eosinófilos. Plaquetas =253.000.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO:

• ¿Desde cuándo siente el cansancio? ¿Todo esto ha sido lento o de instalación rápida? ¿Cómo es el cansancio, como una asfixia o como un decaimiento?
¿El cansancio que refiere se relaciona con la actividad física, con alguna posición en especial, se presenta cuando duerme en la noche que la obliga
levantarse? ¿Ha oído piticos en el pecho? ¿Se le hinchan las piernas, siente palpitaciones? ¿Acidez, reflujo GE?, ¿Vómitos con sangre, evacuaciones
negras, evacuaciones con sangre, algún sangrado? ¿Orina con sangre? ¿Sus menstruaciones son abundantes, cuantos días dura? ¿Ha notado caída del
pelo o uñas quebradizas? ¿Come carnes o es vegetariana? ¿Ha notado palidez? ¿Toma Aspirina o un Anticoagulante Oral?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Femenina de 25 años de edad, sin antecedentes mórbidos. Consulta por Cansancio desde hace 5 meses. Mucho sueño.
Refiere que se le está cayendo el pelo, y las uñas se le han puesto quebradizas. Ella refiere que sigue una dieta Vegetariana desde hace unos meses.
Niega Hematemesis, melenas, hematoquesia y hematuria, pero refiere que sus menstruaciones son muy abundantes desde hace 6 meses, y antes
duraba 4 días ahora 6 días. Ella consultó al SAPU, le pidieron un Hemograma, pero como había mucha gente decidió venir acá.
Dx: 1) Síndrome Anémico.

2) Anemia Normocítica (Probablemente Ferropénica).
Estudios que se deben realizar: LAB: Cinética del Hierro: Hierro sérico, Ferritina, Transferrina y Capacidad de fijación total del Hierro. En la anemia
Ferropénica la Ferritina es < 15 ng/ml. Además se debe solicitar estudios de acuerdo al interrogatorio (En caso de hematemesis → EDA. En caso de
hematoquesia → EDB, En este caso en particular en donde el Sangrado Menstrual es Abundante → Evaluación Ginecológica )
CONDUCTA:
1● Hierro Oral (Sulfato Ferroso) hasta normalizar la Ferritina. Sulfato Ferroso 1 Comp c/8Hrs (200mg), puede sentir sabor metálico en la boca, heces
negras u obscurecidas, estreñimiento, acidez, dolor abdominal, si siente mucha molestia puede volver para buscar solución alternativa al
tratamiento.
El hierro requiere un medio ácido para su absorción por lo que se recomienda darlo
en ayunas acompañado de jugos cítricos. Contraindicados los antiácidos y Prazoles.
Duración del tto: 3-6 meses.
A los 4 días de tto ↑ reticulocitos.
Al 7mo día empieza a ↑ el Hcto.
A las 3-6 semanas se normaliza el Hcto.
A los 3-6 meses se normaliza Ferritina.
2● Se deriva al Ginecólogo.
3● Como es Vegetariana: Derivar al Nutricionista para que planifique una dieta vegetariana que aporte los nutrientes esenciales.
¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE QUIERA DECIRME?

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ANEMIA FERROPENICA:
Paciente Femenina de 34ª de edad. Trae unos exámenes de laboratorio. Quiere que usted se los lea.
Hemograma: HB=9,8 g/dl (VR=12-16) HCTO=33% (VN=36-47%) VCM=74 (VN=80-100) HCM=28 (VN=27-31) CHCM=31 (VN=33-37) GR=3MM (VN>4MM)
Leuc=10.300 Plaquetas=200.000 (VN=150.000 – 400.000). Frotis: ANISOCITOSIS y ESTOMATOCITOS. Fe Sérico=42 ug/dL (VN=50-150 ug/dl). Capacidad
de Saturación de la Transferrina=600 ug/dl (VN=250-450 ug/dl) Indice de Saturación de la Transferrina=10% (VN=28-35%)

• ¿Se cansa fácil, o más fácil que antes? ¿Si refiere cansancio, se relaciona con la actividad física, con alguna posición en especial, se presenta cuando
duerme en la noche que la obliga levantarse? ¿Ha oído piticos en el pecho? ¿Se le hinchan las piernas, siente palpitaciones? ¿Acidez, reflujo GE?,
¿Vómitos con sangre, evacuaciones negras, evacuaciones con sangre, algún sangrado? ¿Orina con sangre? ¿Sus menstruaciones son abundantes,
cuantos días dura? ¿Ha notado caída del pelo o uñas quebradizas? ¿Come carnes o es vegetariana? ¿Ha notado palidez? ¿Toma Aspirina o un
Anticoagulante Oral?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Femenina de 30 años de edad sin antecedentes mórbidos, VEGETARIANA desde hace 10 años. Consume proteína vegetal
y legumbres. No sigue tratamiento farmacológico alguno. No fuma. Bebe OH ocasionalmente. No tiene pareja sexual. No toma ACO. Ciclo menstrual
de 30 días con 5 días de sangrado abundante, especialmente en los últimos meses. Refiere que el cansancio ha sido de instalación lenta, paulatina, se
acompaña de palpitaciones y somnolencia. Sus familiares la han notado pálida. Las uñas se han vuelto quebradizas, el pelo tiende a caerse. Ha bajado
4 kg de peso en los últimos 4 meses. EF: BsCsGs, hidratada, buen llenado capilar. Piel adelgazada y seca. Coiloniquia, pelo quebradizo, estomatitis
angular, mucosas pálidas. Pulmonar Normal. RsCsRs Soplo eyectivo sistólico. Abdomen Normal. Tacto Rectal normal.
Dx: 1) Síndrome Anémico.

2) Anemia Ferropénica.
HABLANDO CON LA PACIENTE: Explicarle que se trata de una anemia por déficit de hierro. El principal causante es el SANGRADO MENSTRUAL el cual
es abundante en usted. Sin embargo su condición de Vegetariana pudiera estar contribuyendo al déficit de Hierro, por tanto la voy a Derivar al
Nutricionista para que le planifique una dieta. Le voy a indicar Hierro bajo la Forma de Sulfato Ferroso 200 mg acompañado de alguna bebida cítrica
2 o 3 veces al día por al menos 3 a 6 meses, tiempo en que se reponen las reservas de Ferritina. No usar Bloqueadores de la Bomba de Protones ni
antiácidos ya que para su mejor absorción el hierro requiere un medio ácido. Usted necesita además EVALUACIÓN POR GINECOLOGÍA para que
evalúe porqué el sangrado menstrual es abundante, descartar Mioma y explorar algún tratamiento que pueda disminuir el sangrado. Si corrigiendo
todos estos factores hay recaída se debe descartar TRASTORNOS DE ABSORCIÓN DEL HIERRO (Se absorbe en el duodeno) y realizar exploraciones
gastroenterológica en búsqueda de sangrado oculto.
Duración del tto: 3-6 meses.
A los 4 días de tto ↑ reticulocitos.
Al 7mo día empieza a ↑ el Hcto.
A las 3-6 semanas se normaliza el Hcto.

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ANEMIA CRONICA:
Paciente Masculino de 45 años de edad, con antecedentes de Dislipidemia. Está en tratamiento dietético con Nutricionista quien le detecta
ANEMIA (Hb=11,9 gr/dl), motivo por el cual refiere.

• ¿Siente cansancio, desgano, sin ánimo de realizar su trabajo? ¿Todo esto ha sido lento o de instalación rápida? ¿Cómo es el cansancio, como una
asfixia o como un decaimiento? ¿El cansancio que refiere se relaciona con la actividad física, con alguna posición en especial, se presenta cuando
duerme en la noche que la obliga levantarse? ¿Ha oído piticos en el pecho? ¿Se le hinchan las piernas, siente palpitaciones? ¿Acidez, reflujo GE, Vómitos
con sangre, evacuaciones negras, evacuaciones con sangre, algún sangrado? ¿Orina con sangre? ¿Come carnes o es vegetariana, Se alimenta bien?
¿Ha notado palidez, Se lo han dicho? ¿Uñas quebradizas, caída del cabello?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 45ª de edad, casado con 2 hijos y una hija. El sigue control con Nutricionista por sobrepeso y
dislipidemia. Tratamiento con Atorvastatina. Refiere sentirse “normal”. Sigue dieta, y en ocasiones no se alimenta bien en el trabajo para evitar comer
comida no saludable. Dice que su familia si le ha mencionado que lo han notado pálido y el refiere que ha venido presentando cansancio, desgano para
sus actividades laborales y cotidianas. Dice que desde que toma la Atorvastatina ha “empeorado de la Gastritis”. Refiere acidez y reflujo GE. Niega
hematemesis, melenas, hematoquezia y hematuria. Ha tenido náuseas y vómitos pero sin sangre. Fuma poco. Su trabajo es estresante. OH fines de
semana. Toma mucho AINEs por un dolor de cabeza de larga data, el cual se lo atribuye al stress laboral.
Dx: 1) Anemia Crónica.
CONDUCTA:
1º Realizar un HEMOGRAMA COMPLETO para encasillar la Anemia. Es una anemia leve. Se debe solicitar FUNCIONALISMO RENAL por
consumo sin control de AINEs. TRANSAMINASAS por uso de Estatinas. Además la CINÉTICA DEL HIERRO, examen de orina y examen de heces
con búsqueda de sangre oculta.
2º Se debe DERIVAR al Gastroenterólogo y Neurólogo ya que refiere síntomas gástricos crónicos compatibles con una enfermedad ulcero-
péptica con reflujo GE, Y CEFALEA.
3º Se debe aconsejar evitar el uso de AINEs, ya que estos pueden provocar sangrado de la mucosa gástrica, algunas veces imperceptibles en
las heces en forma macroscópica, pero que a la larga anemizan. Además el uso indiscriminado, sin control médico de los AINEs puede provocar
afectación Renal que también puede anemizar.
4º Se debe insistir en una alimentación balanceada.

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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
Paciente Femenina de 45 años de edad, contadora pública, consulta al CESFAM por debilidad generalizada y cansancio fácil desde hace 3 meses.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: • ¿Siente cansancio, desgano, sin ánimo de realizar su trabajo? ¿Todo esto ha sido lento o de instalación
rápida? ¿Ahogo? ¿Pérdida de peso? ¿Escalofríos, frialdad generalizada? ¿Fiebre? ¿Se le hinchan las piernas, siente palpitaciones? ¿Acidez, reflujo GE,
Vómitos con sangre, evacuaciones negras, evacuaciones con sangre, algún sangrado, diarrea? ¿Orina con sangre? ¿Mareos, vértigos, cefalea? ¿Come
carnes o es vegetariana? ¿Ha notado palidez, Se lo han dicho? ¿Uñas quebradizas, caída del cabello? ¿Ha presentado trastornos en la sensibilidad,
hormigueo en manos y pies, trastornos de la marcha? ¿Ha notado cambios en el color de su lengua?
▪ Algún ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA: Cardiovascular, HTA, Preguntar ▪ HABITOS TOXICOS: ▪ TABAQUISMO: Cantidad, Se debe preguntar por síntomas no
Trombosis, Asma, TIROIDES, Epilepsia, algún problema metabólico, x cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas. referido en su motivo de consulta:
DIABETES, Dislipidemia, Ácido Úrico. GÁSTRICO, Hepático, Vesícula, Heredables:
▪ HABITOS ALIMENTARIOS: Come salado, uso de ▪ Disnea, precordalgia, palpitaciones,
colon. Cáncer. Problemas RENALES.
▪ HTA. azúcar refinada, dulces, grasas, frituras, cantidad de Edema, claudicación.
▪ Infarto en padres agua que consume, Refrescos gaseosos, Carnes ▪ Tos, expectoración.
▪ EN MUJERES: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal. Antec, rojas vs Pescado, Frutas, vegetales y cereales.
G-O solo de importancia.
▪ DM, Dislipidemia. ▪ ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio / Sedentario. Cuando prandial, Cambios en el hábito
▪ PERSONALIDAD: Ansiedad, Depresión. hace ejercicio al aire libre usa protector solar intestinal, Hematoquesia, Pérdida de
▪ Vesícula.
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si sigue peso.
▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral. Trabaja con
control médico y Tto regular. ▪ Cáncer,
contaminantes (Polvo, químicos) ▪ Micciones, características. En los
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que le ▪ Artritis. hombres → Puja para orinar,
▪ ¿Con quién vive, Como es la relación conyugal
ha caído mal (Reacción Adversa) Nicturia. Disfunción Eréctil.
Cuántas horas duerme? ¿RONCA, APNEA DEL
▪ HOSPITALIZACIONES PREVIAS. SUEÑO? Su casa es sólida, con todos los servicios. ▪ Artritis.
▪ Qx: Cirugías previas, complicaciones Qx. Si ha sido sometida a cirugía
Bariátrica preguntar si toma Vitaminas y cuantos Kg ha perdido
posterior a la cirugía
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 45ª, sin antecedentes de enfermedad crónica. Hace 1ª fue sometida a Cirugía Bariátrica por
obesidad mórbida. Niega ser vegetariana. No toma vitaminas. Desde hace 3 meses ha venido presentando debilidad progresiva con decaimiento y
cansancio fácil. Le cuesta realizar sus labores. No fuma. No ingiere alcohol ni drogas. Niega signo-sintomatología gastrointestinal. Niega diarrea, Niega
sangrado. Orina “normal”. Niega ser vegetariana. Dice que familiares la han notado pálida. EF: TA=120/70mmhg FC=92x’ FR=15x’ Sa02=95%
Temp=36⁰C. Condiciones generales estables, hidratada, Eupneica con marcada palidez CM, lento llenado capilar (3 segundos). Lengua rojiza, lisa
(depapilada). Cardiopulmonar y abdomen: Normal. Neurológico: Disminución de sensibilidad en manos y pies, con Hiperreflexia osteotendinosa .
Conserva sensibilidad térmica. LAB : HB=8,5 Hcto=25 VCM=117 HCM=37 Plaquetas 120.000 Indice de reticulocitos=1,8
Dx: 1) Anemia Macrocítica Megaloblástica.
HABLANDO CON LA PACIENTE: Señora, usted tiene un tipo de anemia llamada ANEMIA MEGALOBLÁSTICA, la cual es debida al déficit de Vit-B12 y
relacionado con la cirugía que le realizaron en su estómago. Hay un ácido llamado Ácido Hidroclórico que libera la mucosa gástrica que es esencial para
extraer la Vit-B12 de los alimentos ingeridos, para que luego pueda ser absorbida. Tras la cirugía la mayor parte de su estómago quedó fuera del proceso
digestivo, disminuyendo así la cantidad de ácido hidroclórico para que se absorba la Vitamina B12 y ocurre el déficit. Usted presenta algunos signos y
síntomas sugestivos como disminución de la sensibilidad en manos y pies, trastornos de los reflejos y “alisamiento” de la lengua. Hay otro tipo de
Anemia Megaloblástica muy parecida y casi indistinguible de la anemia por déficit de Vitamina B12 que es aquella que ocurre por déficit de Ácido Fólico.
Pero en las anemias por déficit de Ácido Fólico no hay signos y síntomas neurológicos (los cuales usted sí presenta), pero ambas pueden coexistir.
PLAN A SEGUIR:
1º Voy a complementar sus exámenes: Bilirrubina Total y Fraccionada (en especial para verificar el nivel de la Bilirrubina Indirecta), LDH y le
voy a solicitar los niveles de ACIDO METILMALÓNICO en sangre y orina, y los niveles séricos de HOMOCISTEINA. En la anemia Megaloblástica
por déficit de Vit-B12 los niveles de Ácido Metilmalónico en sangre y en orina están elevados, así como los niveles séricos de Homocisteína,
confirmando así el diagnóstico. En la anemia por déficit de Ácido Fólico los niveles séricos de ácido Metilmalónico son normales.
2º Voy a iniciar además el tratamiento con Vitamina B12:

 Iniciaré con 1 mg Intramuscular diario por 1 semana,
 Luego: luego 1 mg intramuscular semanal por 4 semanas.
 Si la anemia persiste se debe indicar 1 mg intramuscular mensual de por vida.
ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR?

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18
Revisión del Tema: ANEMIAS NO HEMOLITICAS:

ANEMIA = ↓ MASA de GR circulantes saludables. Mecanismos de las Anemias:
1) Inadecuada Producción de GR x la Médula Ósea (MO) • Insuficiencia Medular • Defectos intrínsecos en síntesis de GR y • Hipovitaminosis.
2) Pérdida de sangre (Hemorragias).
3) Destrucción prematura (Hemólisis).
El diagnóstico de anemia se hace con la hemoglobina: ● Hombres: <13 ● Mujeres: <12 ● Embarazadas: <11 ● Niños: < Percentil 10th-edad
Indice Reticulocitario = % Reticulocitos x (Hcto pt /Hcto normal)

Factor de corrección según Hcto
(45%=1 35%=1,5 25%=2 15%=2,5)
CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS SEGÚN EL MECANISMO QUE LA PRODUZCA:

REGENERATIVAS ARREGENERATIVA
IR > 2 (tiene muchos reticulocitos). Son solo 2 anemias: IR < 2 (son todas las demás anemias):
Hemolíticas. Anemia Ferropénica, Anemia por enfermedades crónicas, Cáncer, Déficit de B12 y
Anemia x hemorragia Aguda B9, Hemorragias crónicas (ya que producen Ferropenia)
CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS SEGÚN el VCM

ANEMIAS MICROCITICAS ANEMIAS MACROCITICAS ANEMIAS NORMOCITICAS
(+%-90% de las anemias) MEGALOBLASTICAS (90% de las A. Macrocíticas) y NO MEGALOBLASTICAS.
GR pequeño (VCM < 80 fL). GR grandes (VCM > 100 fL). GR volumen normal
(VCM 80-100 fL).
CLASICA: Anemia Ferropénica.
CLASICAS: LAS MEGALOBLASTICAS Déficit de Cobalamina (Vit B₁₂) y Folato (Vit B₉) Ellas
Causas +% de anemia Microcítica: mnemotecnia TAILS representan el 95% de las anemias macrocíticas… o artefacto debido a aglutinación de GR. • Es la clásica Anemia de
(Talasemia, Anemia de enfermedades crónicas (etapa LAS NO MEGALOBLASTICAS: Por OH, Reticulocitosis, hepatopatía, hipoT4. enfermedades crónicas (AEC).
avanzada), Iron: Déficit de hierro* (es la +% → investigar
pérdida de sangre), x Lead (Plomo) Envenenamiento y la DEFICIENCIA DE VIT B₁₂ (COBALAMINA): • La AEC suele ser Normocítica
Sideroblástica. .El déficit de VitB12 conlleva a anormalidades HEMATOLOGICAS y NEUROLOGICAS. y con menor frecuencia
*El déficit de Hierro puede cursar con VCM normal La Vit B₁₂ está presente en productos animales y en pequeñas cantidades en productos vegetales. Al Microcítica, y siempre
en etapa iniciales o cuando hay déficit de Folato, ya que el llegar al estómago requiere un medio ácido (Ac. Hidroclórico) para ser extraído de los alimentos. Una vez Normocrómica (CHCM
extraído requiere protección del medio ácido (se une a la Proteína-R. Unida a la proteína R llega al ambiente Normal).
Déficit de Folato tiende a la macrocitosis.
alcalino duodenal en donde las enzimas pancreáticas degradan a la Proteína-R. Acá la Vit B12 se une al
Causas menos frecuentes: Deficiencia de Vit C, B6, Cobre, Factor Intrínseco (FI) producido en la mucosa gástrica. Así unido al FI llega al Íleo en donde se absorbe. Para
absorberse requiere calcio. El Ca lo aporta el Páncreas. El Óxido Nítrico inactiva a la Vit B₁₂. Por tanto para • Esta anemia generalmente
mielofibrosis 1ria, L. Hodgkin, Ca Célula Renal. es leve a moderada
que la Vit-B12 se absorba requiere indemnidad de la mucosa gástrica, páncreas e íleo.
generalmente moderada (Hb
DEFICIENCIA DE HIERRO: Es la causa +% en el mundo, en Causa +%:
especial en mujeres que menstrúa. 9-11 gr/dl) a diferencia de las
• Autoinmune (+%): ANEMIA PERNICIOSA: ocurre x Producción Ac anti-FI (50-70% Anemias Megaloblásticas.
Causas: DLC pero muy específico) o Ac anti células parietales del estómago (90% DLC pero
▪ Sangrados (+%). poco específico), que provoca producción defectuosa del FI.
▪ Desbalance (Requerimiento > Ingesta → Embarazo. • Gástricas: Gastrectomía parcial o total, Atrofia de la mucosa gástrica → En las Enfermedades
▪ Patología GI (↓ absorción). (Aclorhidria). crónicas:
• Páncreas: Pancreatitis crónica, Fibrosis cystica.
Dx: Se solicita la Cinética del Hierro: 1.- Se liberan CITOQUINAS
• Íleon: Enfermedad de Crohn, Resección Ileal.
Fe < 50 (VR=50-150). Ferritina < 15 ng/ml. Capacidad de Sat INFLAMATORIAS que ejercen
• Óxido Nítrico: Uso indiscriminado x Odontólogos.
Transferrina=>450 ug/dl (VN=250-450 ug/dl) Indice de efecto inhibitorio sobre la MO.
• Fármacos: Uso indiscriminado inhibidores Bomba H+ (Prazoles) y antiácidos.
Saturación de la Transferrina=<30% (VN=28-35%) • Déficit Nutricional: MUY RARO (Vegetarianos Estrictos).
Anisocitosis 2.- ↑ la HEPCIDINA
(En Enf. inflamatoria la Ferritina tiene a elevarse y tener Clínica: HEPÁTICA, la cual secuestra
anemia por déficit de Hierro con ferritina normal). Glositis de Hunter (característico): Atrofia Lingual (Lengua rojiza, lisa y brillante), hierro y ↓ su absorción. En
Diarrea y Signos Neurológicos del Cordón Posterior y haz espino-cerebeloso de la consecuencia:
Tto: Hierro Oral (Sulfato Ferroso) hasta normalizar la médula espinal (Vete PePe), trastornos reflejos y de la marcha, y la llamada
Ferritina. Oscurece deposiciones.
“Demencia por Déficit B12”). • Hb moderadamente baja.
El hierro requiere un medio ácido para su absorción por
• Fe BAJO.
lo que se recomienda darlo en ayunas acompañado de jugos LAB:
• Ferritina normal o alta (a
cítricos. Contraindicados los antiácidos y Prazoles. • ↓ SEVERA de la Hb (hasta 3 gr/dl) con ↑ VCM. Puede haber PANCITOPENIA.
diferencia de la Anemia
Duración del tto: 3-6 meses. • ↑ Homocisteína (al igual que en el déficit de Folato)
A los 4 días de tto ↑ reticulocitos. • ↑ Sérico y Urinario de AC METILMALÓNICO (a diferencia del déficit de Folato). Ferropénica).
Al 7mo día empieza a ↑ el Hcto. Vit B₁₂ < 200 → Déficit.
A las 3-6 semanas se normaliza el Hcto. Vit B₁₂ 200-400 → Dudoso (recurrir a niveles del Ac. Metilmalónico) Tto: Tratar la EC. Esta anemia
no responde al Fe.
DEFICIENCIA DE FOLATO (Vit B9): Anemia indistinguible de la del déficit B12.En
ANEMIA SIDEROBLASTICA: Desorden en la síntesis de Hb x contraste con del déficit de B12, el déficit de Folato:
atrapamiento del Fe en las mitocondrias de GR nucleados. • Se desarrolla rápidamente.
Causa Hereditaria: Defecto sintetasa Ac. Aminolevulínico o
• Es frecuente por déficit nutricional (El Folato se encuentra en Vegetales verdes y
anormal metabolismo B6. Adquirida: Drogas: Isoniazida,
algunas frutas).
Cloranfenicol, Otros: OH, Plomo. Dx: Fe alto, Ferritina NORMAL, • Se absorbe en Duodeno y Yeyuno.
Sat. Transferrina muy alto. Test de mancha azul de Prusia → • AC. METILMALÓNICO ES NORMAL. Y al igual que el déficit de Vit B12, La
Anillos Sideroblásticos. Tto: Omitir el medicamento. Tratar Homocisteína está elevada (la Vit B12 y El folato ayuda a convertir la Homocisteína en
envenenamiento por plomo. Algunos pueden requerir
Metionina).
Piridoxina.
• No produce St Neurológicos.
TALASEMIA: Origen Genético. A diferencia de la Anemia • El déficit de B12 y Folato suele coexistir, y en muchos casos con déficit de Hierro.
Ferropénica en las Talasemias hay ISOCITOSIS (GR del mismo
tamaño) con Indice de Dispersión Eritrocitarios normal) Y perfil Tto: Vitamina B12 + Folatos por vía IM (en anemia perniciosa) o por vía oral (en
de hierro NORMAL. vegetarianos). Si el paciente sigue tto con Sulfas se sospecha el déficit de Folatos. Cuando
En la Anemia Ferropénica hay ANISOCITOSIS con no es por déficit nutricional El tto debe ser de por vida. La administración solo de Folato
aumento del Índice de Dispersión Eritrocitaria). habiendo déficit de Vit B12 → Precipita cuadro neurológico. Evitar los IBP.
Alfa talasemia: desde que nace.
Beta talasemia: después de los 3 m (antes tiene Hb fetal).
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DIFERENCIAS ENTRE ANEMIA FERROPENICA Y (ANEMIA DE ENFERMEDADES CRONICAS y LA SIDEROBLASTICA):

Anemia Ferropénica Anemia por enfermedades crónicas
o
Anemia Sideroblástica.
Hierro ↓ No↑
Ferritina ↓↓ No↑
Capacidad de Saturación de la Transferrina ↑↑ ↓
Indice Saturación de la transferrina ↓↓↓ ↑
En las anemias SIDEROBLASTICAS y en las ANEMIAS POR ENFERMEDADES CRONICAS, hay Hierro, pero estás SECUESTRADO:
1. En la Sideroblástica secuestrado por las mitocondrias de los GR nucleados.
2. En las anemia por EC secuestrada por la Hepcidina Hepática.
Causas más frecuentes de Anemias:
• Anemia → Ferropénica.
• En Niños → Ferropénica.
• En mujeres jóvenes → Ferropénica (menstruación).
• En el embarazo: → Ferropénica.
• En adultos mayores → Anemia de enfermedades crónicas (NN).
• En pacientes con IRC → Déficit relativo de EPO - También una mala utilización del Fierro.
• En HipoT4, Hepatopatías y en Alcohólicos → Macrocítica (No Megaloblástica).
Estudio etiológico de anemia ferropénica en mujer en edad fértil - No estudiarla solo tratarla - Se pide perfil de hierro para controlar la
respuesta al tratamiento: se busca normalizar la Ferritina (Refleja los depósitos de hierro).
DIFERENCIAS ENTRE ANEMIA MEGALOBLASTICA POR DEFICIT DE B12 y FOLATO

Anemia Megaloblástica x Déficit de Anemia Megaloblástica x Déficit de
B₁₂ Folato
Velocidad de Desarrollo Lenta Rápida
Déficit Nutricional Raro (solo en vegetariano) Frecuente
Lugar de Absorción Vit B₁₂ en íleon. Folato en Duodeno y Yeyuno
Homocisteína ↑ ↑
Ac. Metilmalónico ↑ N
St Neurológicos Presentes Ausentes
TRATAMIENTO DE:
• Anemia Ferropénica → Sulfato Ferroso 200 mg c/8hrs hasta normalizar Ferritina (3 a 6 meses), corresponde a 40mg de Hierro elemental
por dosis. Darlo en ayunas, con líquidos cítricos o vitamina C (acidificadores del medio gástrico).
• Anemia de IRC → Eritropoyetina EPO: objetivo Hcto >30% o Hb >10 - Antes de darle EPO, Tratar SIEMPRE PRIMERO el déficit de Hierro.
Es decir la EPO se debe dar después de 3-6 meses de tratamiento con Sulfato Ferroso.
• Anemia Ferropénica en IRC → Hierro endovenoso en casos severos - Tratar siempre primero el Hierro.
Objetivos: 1) Ferritina >100 con Sat. >20% o 2) Ferritina >400.
• Anemia de enfermedades crónicas → Tratar la causa, habitualmente no baja de Hcto 30-35% - Lo grave no es la anemia, sino la
enfermedad crónica que tiene detrás. No responde al Hierro.
• Anemia en el Embarazo → Hierro.
• Anemia en Niños → Hierro. Se debe tener en cuenta que la anemia es fisiológica entre los 2 - 6 meses, pero con Hb > 9. Si es mayor a 6
meses se asume como FERROPENICA.
ANEMIA APLASICA: TRIADA: ① Pancitopenia, ② Hipocelularidad Medular. ③ Ausencia de una enfermedad que lo justifique.
CRITERIO DE SEVERIDAD: ▪ Celularidad MO < 25% del esperado + 2 de los siguientes:
▪ Reticulocitos < 1%. ▪ Neutrófilo < 500 ▪ Plaquetas < 20.000
CAUSAS: Idiopática (+% de las Adquiridas). Drogas (Cloranfenicol, Sulfas). Infecciones Virales (VHA, VEB, CMV, VIH, Parvovirus B19),
Toxinas, Radiaciones y Autoinmune.
Tto: < 40 años → Células madres hematopoyéticas.
> 40 años → Corticosteroides + Ciclosporina.
DETERMINAR ETIOLOGÍA DE PANCITOPENIA: Biopsia de medula ósea. La Bx MO puede mostrar muchas cosas distintas:
• Blastos: Leucemia.
• Cel. Plasmáticas: Mieloma Múltiple.
• Fibras: Mielofibrosis (es un tipo de mieloptisis y también es uno de los Síndromes Mieloproliferativos).
• Células de carcinoma: Mieloptisis.
• Células algo displásicas: Mielodisplasia.
• Nada, es decir médula vacía: Aplasia, es autoinmune o por fármacos.
Toda PANCITOPENIA amerita BIOPSIA DE MEDULA OSEA.

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ARTROSIS:
Paciente Femenina de 65 años de edad, quien consulta por dolor de rodillas que ha aumentado en los últimos meses y
Le ha venido provocando limitaciones funcionales.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ALICIA DR. Dígame: ¿El dolor se acompaña de rigidez articular matutina, cuánto dura la rigidez, más
o menos de 30 minutos? ¿Aparte del dolor en la rodilla ha notado aumento del volumen de las rodillas, calor o enrojecimiento? ¿Le suenan las rodillas,
como una crepitación? ¿Solo las rodillas o ha sentido los mismos síntomas en otras articulaciones? ¿Ha sentido hormigueo, pérdida o disminución de
la sensibilidad? ¿El ejercicio, subir o bajar escaleras, exacerba o alivia el dolor? ¿Con el reposo alivia el dolor? ¿Ha tenido dolores musculares o dolor
de cabeza? ¿Ha notado lesiones en la piel?, Fotosensibilidad? ¿Síntomas renales, hematuria? ¿Trastornos de conducta? ¿Convulsiones?
Hepático, Vesícula, colon. Cáncer. Problemas RENALES. ▪ HTA. Edema, claudicación.
refinada, dulces, grasas, frituras, cantidad de agua que
▪ Vesícula.
sigue control médico y Tto regular. (Polvo, químicos) ▪ Micciones, características. En los
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento ▪ Artritis. ▪ ¿Con quién vive, Como es la relación conyugal Cuántas hombres → Puja para orinar,
que le ha caído mal (Reacción Adversa) horas duerme? ¿RONCA, APNEA DEL SUEÑO? Su casa es Nicturia. Disfunción Eréctil.
sólida, con todos los servicios. ▪ Artritis.
▪ HOSPITALIZACIONES PREVIAS.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente 65ª, Diabética 2 en tratamiento con Metformina. Menopausia a los 52 años. Obesa, y a pesar de que sigue dieta con una
nutricionista le ha costado bajar de peso. Sedentaria. No fuma. No drogas y OH ocasional. Consulta por molestias en las rodillas, 1ero en la derecha desde hace
3 años y luego la izquierda desde hace 1 año. El dolor se ha venido intensificando, empeora cuando camina, sube o baja escaleras y alivia con el reposo. En las
mañanas presenta rigidez leve de las rodillas que dura menos de 30 minutos. La rigidez alivia si empieza a caminar. EF: TA=100/67mmhg FC=80 FR=16 Obesa.
Cabeza, cuello y cardiopulmonar normal. Abdomen con panículo adiposo abundante. Articulación de la rodilla simétrica, normotérmica, maniobras de choque
rotuliano, exploración de los ligamentos laterales (interno y externo), signo del cajón, prueba de McMurray y de Apley, maniobra de Strasser: Negativas. Destaca
crujido articular de la rodilla derecha a la movilización, y limitación leve a la flexión de ambas rodillas).
● Revisar si trae: LAB. Hemograma, VHS, VDRL. ● Revisar si trae RX: Solicitar RX de rodilla AP (disminución espacio articular, Osteofitos, esclerosis subcondral),
Dx: 1) Artrosis (Gonartrosis). (Patología GES)
▪ HABLANDO CON LA PACIENTE: Su problema es que usted tiene ARTROSIS. La artrosis es una enfermedad degenerativa que suele empezar después
de los 50 años de edad debido a desgaste articular. Las articulaciones empiezan a envejecer. La obesidad es un factor de riesgo para desarrollar
artrosis en cadera, rodillas y columna lumbar, por lo que se debe reevaluar la dieta que viene siguiendo, por la derivaré a su NUTRICIONISTA
nuevamente. Otros factores de riesgo que usted tiene para la artrosis son la Menopausia, la cual es una condición fisiológica en la vida y de la mujer,
y la diabetes Mellitus por lo que es necesario un estricto control metabólico.
PLAN DE TRABAJO:
1º LAB: Hemograma, PCR, RA Test, ANA, Urea y creatinina, Glicemia, perfil lipídico, Examen de Orina.
2º Rx de ambas rodillas AP y de perfil.
3º Derivar al NUTRICIONISTA, para que revise la dieta.
4º Ejercicio físico, pero no todo tipo de ejercicios. Fortalecimiento de los músculos de las extremidades inferiores y espalda. Realizar sesiones cortas de
caminatas, en vez de una larga. Evitar subir y bajar escaleras. Si su dormitorio está en un segundo piso en la casa debe habilitar una habitación en planta baja.
5º TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Paracetamol 500 mg VO QID o 1gr TID. Máximos 4 gr diarios. Si los síntomas persisten se debe escalar (AINEs, Tramadol).

.- ¿Es grave, puedo quedar inválida?
.- La artrosis es una enfermedad degenerativa articular de evolución crónica, progresiva, que podría llevar a la discapacidad importante de quien la
padece. Pero esta evolución se puede enlentecer con un buen plan dietético para bajar de peso, un adecuado plan de ejercicios y en su caso particular,
un óptimo control metabólico de su diabetes.

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Revisión Del Tema: ARTROSIS:
● Es la enfermedad reumática más frecuente, y está fuertemente asociado con la edad. Mecanismo FP de la Artrosis
1º PROCESO MECÁNICO
(Carga) que lesiona el cartílago.
↓
2º PROCESO BIOQUIMICO:
Falla en los procesos de reparación del cartílago para poder compensar la lesión.
↓
3º PROLIFERACIÓN ÓSEA
(Formación de OSTEOFITOS) tratando de ocupar los espacios del cartílago dañado.
CLINICA:
a) Dolor “profundo” con el uso articular y alivia con el reposo. Con el progreso de la enfermedad el dolor se presenta en reposo. El
dolor se origina del tejido que circunda el cartílago (estos no tienen inervación).
b) Rigidez articular en especial en la mañana (<30min), y como no es una enfermedad inflamatoria, la rigidez es menor que en la AR.
c) Puede haber Sinovitis. Aunque la Artrosis no es una enfermedad inflamatoria en origen, los procesos de intento de reparación
pueden provocar inflamación local leve (Hipertrofia la membrana sinovial).
d) Nódulos de Heberden (en articulaciones IF distales) y Nódulos de Bouchard (en la IF proximales).
e) Con la cronicidad: Crepitación a la movilización articular y deformidad articular.
CLASIFICACION DE LAS ARTROSIS:
PRIMARIA (Idiopática) SECUNDARIA

▪ Afecta: Articulaciones de las manos (IF proximal y distal, articulación Se sospecha Artrosis 2ria en 4 escenarios:
Carpometacarpiana (base del pulgar), Columna, Cadera y Rodillas. 1) Presentación < 40 a.
2) Que afecte articulaciones no habituales (Hombros,
▪ NUNCA AFECTA : Hombros, codos, tobillos, unión Metacarpofalángicas codos, tobillos, unión Metacarpofalángicas, lado ulnar
ni del lado ulnar de la muñeca. de la muñeca).
▪ La Artrosis IF distal suele ser la primera expresión y es más frecuente en 3) Presencia de síntomas constitucionales.
mujeres, con predisposición familiar. 4) ↑ de reactantes de fase aguda (VSG, PCR).
▪ La Artrosis erosiva solo afecta IF proximal y distal. La causa +% de las 2rias → Traumatismo.
Otras causas: Genéticas, hormonales, Inflamatorias,
▪ DISH (Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa) es una variante de la
Artrosis 1ria que afecta la columna conectando 4 o más vértebras
preservando el espacio interdiscal vertebral. La mayoría son obesos y el
60% son diabéticos. Debe ser distinguida de la Espondilitis Anquilosante.
RADIOLOGÍA:
a) Disminución de los espacios articulares.
b) Presencia de Osteofitos (es el signos + sensible)
c) Geodas (espacios quísticos en el hueso subcondral)
d) Esclerosis subcondral.
e) Deformidad Articular.
TRATAMIENTO: TRATAMIENTO POR ETAPAS, ADITIVO:
FISIOTERAPIA + REDUCCION DE PESO (en Artrosis de rodillas) +
1º Paracetamol c/8 hr (no hay inflamación inicial). Dosis máxima = 4 gr / día

↓
2º AINES COX2 o COX1 (si son cox1 se dejan con omeprazol).
Es terapia de rescate (inflamación), nunca permanente.
↓
3º Opioides → Tramadol.
↓
4º Infiltración con corticoides o infiltración con ácido hialurónico.
↓
5º Cirugía (Prótesis o Artrodesis).

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BACTERIURIA ASINTOMÁTICA:
Paciente Masculino de 50 años de edad HIPERTENSO quien acude por EXAMEN DE ORINA ALTERADO.
EXAMEN DE ORINA:
Características Elementos Urinarios
Color Amarillo Células Epiteliales 1-2 x campo
Densidad 1015 Leucocitos 15- 25 x Campo
pH 5 Hematíes Negativo
Proteínas. Negativo Bacterias. Moderadas
Glucosa Negativo Mucinas. Escasas
Hemoglobina Negativo Cristales No se observaron
Cetonuria Negativo Cilindros No se observaron
Nitritos Negativo
Urobilinógeno Normal
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Porque le realizaron el examen de orina? ¿Tiene alguna otra molestia al orinar, le arde o le duele
para orinar? ¿Orina más seguido de lo normal, tiene ganas de seguir orinando después de terminar, se despierta en las noches para orinar,
Cuántas veces?, ¿Nota algún cambio en la orina como estar más oscura, olor diferente? ¿Fiebre, náuseas-vómitos, dolor abdominal bajo (watita),
dolor en la región lumbar? ¿Lleva vida sexual activa, tuvo relaciones sexuales insegura? ¿Es la primera vez que tiene este problema, o ha sido
recurrente? ¿Alguna vez le han diagnosticado problemas en las vías urinarias como cálculos, quistes? ¿Toma Corticoides o algún otro fármaco?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Masculino de 50ª HIPERTENSO en control regular en tratamiento con Captopril y dieta Hiposódica. Niega alergias.
No fuma. No consume drogas y bebe OH ocasionalmente. Hace ejercicios 3 veces a la semana. Niega antecedente de infección urinaria. Se levanta
una vez en la noche para orinar. Padre es Hipertenso, Madre Hipertensa y diabética. Es contador público y decidió realizarse sus exámenes
rutinarios y en vista de que el examen de orina estaba alterando es referido. NIEGA SINTOMATOLOGÍA ALGUNA. EF: NORMAL con TA=125/70mmh
FC=68x’ FR=16X’ SaO2=98% T=37⁰C.
Dx: 1) Bacteriuria Asintomática.
Explicarle a la paciente: Usted tiene lo que se llama BACTERIURIA ASINTOMÁTICA, es decir la colonización de su orina por una bacteria pero SIN
INFECCIÓN. No requiere Urocultivo. No debe ser tratada. NO SE DEBE INDICAR ANTIBIÓTICOS, ya que la mayoría de los casos tienen resolución
espontánea y solo un pequeño grupo de paciente hace infección, por lo que usted debe estar atento a la aparición de síntomas como ardor o
molestias para orinar, en tal caso se le realizará Urocultivo y se iniciaría tratamiento con antibiótico. Recuerde mantener su control por su
problema de HTA. No abandone su tratamiento. Mantenga su dieta Hiposódica. Continúe haciendo ejercicio. Y continúe con sus controles médicos
regulares.

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Breves notas: BACTERIURIA ASINTOMÁTICA:
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA:
● Paciente con Urocultivo (+) pero ausencia de síntomas.

● Es frecuente en:
▪ Procedimiento urológicos
▪ Aquellos con catéter insertado en la vejiga urinaria
▪ En el embarazo.
● Germen + Frecuente E. coli.
● Tto: Se observan. Se tratan en primera intención solo en las embarazadas:
ATB: ▪ En embarazadas: Cefalosporinas de 1era y 2da G (Contraindicado la Ciprofloxacino).

▪ Resto de la Población: Puede indicarse el Ciprofloxacino.
▪ Nuevos estudios cuestionan el uso de la Nitrofurantoina.

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BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR COMPLETO

Paciente Masculino de 66 años de edad, consulta por venir presentando Mareos y Dificultad para respirar
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: • ¿Desde cuándo viene presentando el mareo, es permanente o intermitente? ¿Tiene algún antecedente
de enfermedad cardiaca o Respiratoria? ¿Se ha desmayado o casi desmayado? ¿Palpitaciones, edema, dolor en el pecho, “piticos en el pecho”,
aumento de volumen abdominal? ¿Se le hinchan las piernas? ¿La dificultad para respirar se relaciona con la actividad física o lo ha presentado también
en reposo? ¿Siente dificultad para respirar cuando se acuesta y mejora al sentarse, duerme con varias almohadas o sentado? ¿En las noches se tiene
que levantar para “buscar aire“, y al levantarse mejora? ¿Es la primera vez que lo presenta o lo ha presentado anteriormente, que tratamiento le
indicaron?
Trombosis. Asma, TIROIDES, Epilepsia, algún problema x años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas. referido en su motivo de consulta:
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 66 años de edad, HIPERTENSO en tratamiento con Losartan e Hidroclorotiazida, Fumador de unos
10 cigarrillos por día. Refiere que desde hace unos 10 días viene presentando Mareos con Visión borrosa y en 4 oportunidades ha estado “a punto de
desmayarse”. Además viene presentado disnea leve no relacionada necesariamente con la actividad física y edema leve perimaleolar, por lo que le
indicaron el diurético con mejoría parcial. EF: PA=180/60mmhg FC=42x’ FR=18x’ Sa02=93% T=37⁰C Eupneico, con PVY a 4 cms por encima del
ángulo de Lewis. Tórax normoexpansible, MV en AsHsTs sin adventicios. RsCsRs bradicárdicos sin soplos. Abdomen blando depresible no se palpa
hepatomegalia. Edema perimaleolar leve.
ELECTROCARDIOGRAMA:
Dx: 1) Bloqueo AV Completo. Patología GES
INFORMACIÓN AL PACIENTE: Usted tiene un problema de la conducción dentro del corazón. El estímulo eléctrico generado en la parte superior
(Aurículas) no está pasando a los ventrículos, por lo que estos se están estimulando a partir de un foco que no puede ir más rápido que lo que está en
este momento. Esto justifica los síntomas que viene presentando incluyendo el edema en las piernas. Usted necesita que se le implante un MARCAPASO
DEFINITIVO para mejorar su calidad de vida y eliminar el riesgo de Muerte Súbita. Es un procedimiento quirúrgico. En vista de que usted tiene actividad
eléctrica en las aurículas amerita la implantación de un marcapaso bicameral (de 2 cables). Lo voy a derivar a CARDIOLOGÍA, en donde le harán algunos
estudios previos (Ecocardiograma y probablemente un HOLTER del ritmo) y le planificarán la implantación del dispositivo. Debe continuar con el
tratamiento antihipertensivo y le voy agregar Amlodipino ya que la presión arterial sistólica está elevada.
. ¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR?
Si Dr. ¿La cirugía es a corazón abierto? ¿Es peligrosa?

.- NO. Es una cirugía que se realiza a través de unas de las venas que están debajo de la clavícula. A través de ella se pasan los cables o
electrodos hasta el corazón. Y luego el marcapaso es colocado debajo de la piel. Se realiza con anestesia local.

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BRUCELOSIS
Paciente Masculino de 52 años de edad quien consulta a la emergencia por Fiebre de 4 días de evolución.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Ha cuantificado, hasta cuanto le ha llegado? ¿De qué se ha acompañado, tos, romadizo o
rinorrea, ahogos, dificultad para tragar, dolor de cabeza, dolor de garganta, dolor de oído, ardor para orina, sangre en la orina, dolor abdominal, dolor
en región lumbar, dolor articular? ¿Ha presentado sudoración nocturna? ¿Ha sentido que le duele todo el cuerpo? ¿Ha estado en contacto con alguna
persona con infección? ¿Ha viajado recientemente, ha estado en el campo, ha sido “picado” por mosquitos, ha estado en sitios donde hay Paludismo?
¿Ha tomado recién extraída de la vaca? ¿Ha tomado algún tratamiento, le baja la fiebre, por cuantas horas?.
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 52 años de edad, sin antecedentes mórbidos de importancia, quien consulta por fiebre de 4 días
de evolución sin otro concomitante. La fiebre la presenta en “oleada” y se acompaña de dolores musculares y articulares. La fiebre baja “muy poco”
con Paracetamol y paños de agua fría. Fumador de 2-3 cigarrillos por día. Niega consumo de drogas. Toma OH ocasionalmente. No toma tratamiento
alguno y refiere que recientemente viajó al Sur a la casa de un familiar que tiene una finca y allí tomó leche recién sacada de la vaca. Dice que estaba
muy rica y sana. EF: TA=110/70mmhg FC=115x’ FR=22x’ Sa02=97% Temperatura=40⁰C. Palidez Cutáneo-Mucosa, con frialdad generalizada,
Adenomegalias cervical bilateral. Resto del Examen Físico NORMAL.
Dx: 1) Brucelosis.
EXPLICARLE AL PACIENTE: Me parece que usted está cursando con una enfermedad infecciosa llamada BRUCELOSIS. La brucelosis es una zoonosis, es
decir una enfermedad que se trasmite de animales a los humanos. Es una enfermedad causada por una bacteria que se trasmite a los seres humanos
mediante el consumo de productos lácteos no pasteurizados, carne infectada de ganado doméstico o contacto con fluidos de animales infectados,
vivos o muertos. Acá en Chile la Brucelosis es una entidad clínica de baja ocurrencia.
PLAN DE TRABAJO:
1) Paracetamol 1 gr 3 veces al día.
2) LABORATORIO: Hemograma, PCR-VSH, Hemocultivo, IgM e IgG para Brucelosis.
3) Despistaje al grupo Familiar que estuvo con él en la Finca.
4) DERIVAR AL INTERNISTA quien continuara con el plan de trabajo y decidirá si se indica antibiótico. Si se confirma la Brucelosis el tratamiento
es prolongado (unas 6 semanas) y consiste en la combinación de 2 tipos de antibióticos (Doxicilina 200 mg OD + Rifampicina 600 a 900 mg
OD. Una opción a la Rifampicina es la Ciprofloxacino.
5) EDUCACION: Debe evitar consumir nuevamente leche o quesos que no hayan sido pasteurizados.
6) ENFERMEDAD DE NOTIFICACION OBLIGATORIA (ENO)

Si Dr. ¿Esto es grave, me puedo complicar?
.- Afortunadamente no hay indicios de afectación de órganos importantes. Cuando esta enfermedad no es tratada adecuadamente puede
afectar órganos vitales como el corazón (endocarditis), Cerebro (Meningitis, Encefalitis), incluso puede afectar los huesos (Osteomielitis) que
obligaría tratamiento por meses.
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CANCER PANCREÁTICO
Paciente masculino de 60 años de edad, quien consulta por molestias gastrointestinales, principalmente FLATULENCIAS de larga data.
(Preguntar si trae Ecotomografía Abdominal)
ENFERMEDAD ACTUAL: ¿Las flatulencias se relaciona con las comidas, o la siente todo el día? ¿La molestia dolorosa, desde cuándo? ¿Intensidad del dolor en
la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente, cólico? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte: irradiación en banda, hacia los lados del
estómago, hacia la espalda, irradiación supraclavicular? ¿Ha presentado náuseas, vómitos, cuantas veces ha vomitado, características del vómito: alimentario,
biliar; ¿Ha perdido peso, cuantos Kg y en qué tiempo? ¿Acidez, distensión abdominal, dificultad para tragar, se llena fácil al comer? ¿Color de la Orina, como
Coca Cola? ¿Ha presentado diarrea, de qué color defeca, sangre, moco, pus? ¿Ha notado coloración amarillenta en la piel y en los ojos? ¿Cuándo siente el
dolor ha notado que cambie cuando come, alivia, empeora, no se modifica?
Trombosis (Trombosis Venosa Profunda como paraneoplásico), Asma, x años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH (Cantidad) ▪Drogas. referido en su motivo de consulta:
TIROIDES, Epilepsia, algún problema metabólico, DIABETES, Heredables:
▪ HABITOS ALIMENTARIOS: Come salado, muchos ▪ Disnea, precordalgia, palpitaciones,
Dislipidemia, Ácido Úrico. GÁSTRICO, Hepático, Vesícula (Litiasis),
▪ HTA. dulces, GRASAS, FRITURAS. Toma suficiente líquido. Edema, claudicación.
colon. Cáncer. Problemas RENALES. Enf. Infecto-Contagiosas: (TBC,
▪ Infarto en padres (a Ingiere fibras en su dieta (Frutas, vegetales y cereales). ▪ Tos, expectoración.
Sífilis, HIV, Hepatitis)
qué edad). La desnutrición es FR de pancreatitis crónica y Ca
▪ EN MUJERES: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal. Antec, ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-
Pancreático
G-O solo de importancia. ▪ DM, Dislipidemia. prandial, Cambios en el hábito
▪ ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio / Sedentario. Cuando intestinal, Hematoquesia, Pérdida de
▪ PERSONALIDAD: Ansiedad, Depresión. ▪ Vesícula.
hace ejercicio al aire libre usa protector solar peso.
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si sigue ▪ Cáncer,
▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral. Trabaja con ▪ Micciones, características. En los
control médico y Tto regular. ▪ Artritis. contaminantes (Polvo, químicos) hombres → Puja para orinar,
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que le Nicturia. Disfunción Eréctil.
ha caído mal (Reacción Adversa) horas duerme? ¿RONCA, APNEA DEL SUEÑO? Su casa es ▪ Artritis.
sólida, con todos los servicios.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente masculino de 60 años de edad, HIPERTENSO en tratamiento regular. Es fumador de 20 cigarrillos al día, consume
alcohol esporádicamente (1 vez al mes sin llegar a la embriaguez). No consume drogas. Lleva una vida sedentaria. Refiere que desde hace 4 meses viene
presentando FLATULENCIAS. En ocasiones molestia dolorosa de leve intensidad en abdomen superior. La flatulencia le molesta todo el día. Refiere inapetencia
y ha venido perdiendo peso (10 kg en 4m). Refiere además cansancio y ha tenido varios episodios de diarrea pastosas sin moco, sangre, pus, pujo ni tenesmo.
Ha presentado náuseas. Sus familiares día a día le dicen que lo ven pálido. Niega trombosis venosa. EF: TA=100/60mmhg FC=76x’ FR=16x’ Sa02=95%
T=37⁰C. Palidez Cutáneo Mucosa moderada. Cabeza, cuello y cardiopulmonar NORMAL. ABDOMEN: Blando depresible, a la palpación profunda se evidencia
masa redondeada en Hipocondrio izquierdo, dolorosa a la palpación, de consistencia pétrea y adherida a los planos profundos. No hay signos de irritación
peritoneal. Eco Abdominal: Tumor sólido en páncreas, Hipoecogénico en comparación con el resto del parénquima pancreático circundante. Hay dilatación
de vías biliares. Adenomegalias y signos de metástasis hepática.
Dx: Carcinoma Pancreático. Patología GES

EXPLICAR AL PACIENTE: Todos parece indicar que por la clínica, especialmente la pérdida continuada de peso y los hallazgos de la Ecotomografía
abdominal que usted pudiera tener un Carcinoma Pancreático. Voy a solicitar con la mayor celeridad posible unos exámenes que nos permitirá
determinar en qué etapa está el tumor.
PLAN DE TRABAJO:
● LAB: (Inespecífico) • Lipasas (Suele estar disminuido si la causa es Pancreatitis crónica) • Amilasemia, Transaminasas (↑), Hemograma (Anemia).
Ca19-9 (No es específico del Ca Pancreático, se puede elevar en Ca de vías biliares, Hígado, Esófago, Ca de Colon, entre otros). Glicemia elevada
(generalmente el paciente es Diabético).
● TAC con contraste: Confirma el Dx. Signo del “Doble Tubo” es clásico. Imagen debida a obstrucción del ductus pancreático y el biliar. También
etapifica.
● Explicar que es una patología GES y DERIVAR…
¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Si Dr. ¿Es grave lo que tengo?
.- Me temo que sí ya que hay imágenes en el hígado que hacen pensar en que hay metástasis. Sin embargo lo voy a derivar al especialista,
quien posterior a la Tomografía con contraste le podrá explicar mejor su caso clínico.
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Revisión breve del Tema: CARCINOMA PANCREÁTICO
Factores de Riesgo:
▪ Pancreatitis Cr.
▪ DM.
▪ Tabaquismo.
▪ Dieta rica en grasas.
• Suele Diagnosticarse tardíamente. Los St son muy vagos al comienzo hasta que aparece ICTERICIA y
DOLOR.
Sg Clásicos Ca–Páncreas:
Sg de Courvoisier: Ictericia No-Dolorosa con vesícula palpable. (Específico).
Sg de Trousseau: Trombo- flebitis migratoria recurrente.
• Otros:
DM y Endocarditis Bacteriana Marántica (trombótica) no bacteriana pueden estar asociado a Ca de
Páncreas.
Dx:
US: Localiza la masa en el 80% DLC.
TAC: Signo del “Doble Tubo” es clásico. Imagen debida a obstrucción del ductus pancreático y el biliar.
Ca 19,9. (Ag Carbohidratado). No es específico del Ca de Páncreas. Puede estar presente en Ca de

Colon, Vesícula Biliar, Esófago, Hígado).
Exámenes de LAB son pocos específicos (↑ transaminasa, Amilasas, lipasas, anemia)
Tto:
Cáncer de páncreas localizado - Qx Whipple: duodenopancreatectomía cefálica
• Cirugía es la única esperanza, solo en estadios iniciales. Criterios de resecabilidad:
▪ Tumor < 2 cm.

▪ Sin compromiso Ganglionar
▪ Sin Mt
Pancreatectomía y Whipple tienen el mismo resultado.
Rt y Qt con resultados decepcionantes.

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CEFALEA (MIGRAÑA)
Paciente Femenina de 24 años de edad. Consulta por CEFALEA.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICIA DR. A ¿Desde cuándo viene presentando cefalea? L: ¿Es pulsátil o Difusa, Holocranea o
Hemicránea? I: ¿Intensidad de la escala 1 al 10? C: ¿De qué se acompaña, náuseas, visión borrosa, Fotofobia, Fonofobia, Fiebre, Sensibilidad en cuero
cabelludo, palpitaciones, sudoración, parestesias, disminución de la fuerza muscular en alguna parte del cuerpo, se queda dormida en el día, etc? ¿Ante de que
le dé el dolor de cabeza, ha notado algunos síntomas, ve luces, estrellitas, etc? I: ¿Cuándo tiene el dolor de cabeza siente que se irradia hacia otra parte,
cuello hombros, cara? A: ¿Con qué alivia, ha identificado algún factor que la alivie, o busca alivio con fármacos? ¿Ha tomado Migranol? D: ¿Cuánto dura el
dolor? ¿Cuántas veces lo presenta en el mes? R: ¿Ha notado que algo la desencadene, Algún alimento, olor, estrés, menstruación, Ejercicio, etc? ¿Ha
presentado algún traumatismo en la cabeza?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente de 24 años de edad. Refiere dolor de Cabeza recurrente, muy intensos, casi incapacitante que no le permite ir a la
Universidad. Refiere que este síntoma empezó desde que se desarrolló, pero últimamente se han vuelto más frecuentes (2 a 3 veces al mes), y siempre cuando
se estresa y cuando tiene la menstruación. Refieren que alivia con el Paracetamol. El dolor de cabeza es precedido con visión de luces, es hemicránea y se
acompaña de náuseas y vómitos, Foto y Fonofobia. Le preocupa que últimamente se ha hecho MAS FRECUENTE . Hay una Historia Familiar de Migraña. EF:
BsCsGs, ansiosa, PA=114/70mmhg FC=70x’. Examen físico normal.
Dx: 1) Cefalea Migrañosa con Auras.
ORIENTACION: En estos casos es importante la ORIENTACION DEL PACIENTE. “Su dolor de cabeza es por Migraña, una enfermedad con componente
hereditario pero con importante desencadenante Medio-Ambiental. Usted debe identificar los llamados FACTORES GATILLANTES, es decir aquellas
cosas o situaciones que le desencadena el dolor de cabeza, y debe evitarlos (Alimentos, estrés, etc). Por ahora le voy a indicar:
1º PARACETAMOL: 1 gr VO /8 hrs x 5 días en horario y complementamos con AINE si no mejora. Apenas inicie el dolor o el aura (síntomas) que anticipa
a la crisis, se debe tomar los analgésicos (Mientras antes se tomen, se logra mejor efecto analgésico.)
2º En caso de no tener mejoría con esto, el próximo control en 1 semana podríamos iniciar tto profiláctico como AMITRIPTILINA nocturna.
3º Mantener una dieta equilibrada: ● Evitar alimentos como chocolate, te, alimentos enlatados o en conservas. ● Evitar alcohol y tabaco. ● Evitar
ayuno prolongado. ● Respetar horarios de sueño (dormir mínimo 7-8 hrs, no dormir en exceso, no acostarse tarde.)
4º DURANTE LA CRISIS: ● Evitar factores ambientales como ruidos, luz, ejercicios tales subir escalera u otros esfuerzos. ● Aislarse de todos estos
factores, en un ambiente tranquilo y dormir.

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CEFALEA (TENSIONAL)
Paciente Masculino de 52 años de edad. Consulta a la emergencia por CEFALEA.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICIA DR. A ¿Desde cuándo viene presentando cefalea? ¿Se asocia a situación de stress? L: ¿Es
pulsátil o Difusa, Holocranea o Hemicránea? I: ¿Intensidad de la escala 1 al 10? C: ¿De qué se acompaña, náuseas, visión borrosa, Fotofobia, Fonofobia,
Sensibilidad en cuero cabelludo, palpitaciones, sudoración, parestesias, disminución de la fuerza muscular en alguna parte del cuerpo, se queda dormido en el
día? ¿Ante de que le dé el dolor de cabeza, ha notado algunos síntomas, ve luces, estrellitas? I: ¿Cuándo tiene el dolor de cabeza siente que se irradia hacia
otra parte, cuello hombros, cara? A: ¿Con qué alivia, ha identificado algún factor que la alivie, o busca alivio con fármacos? ¿Ha tomado Migranol? D: ¿Cuánto
dura el dolor? ¿Cuántas veces lo presenta en el mes? R: ¿Ha notado que algo la desencadene, Algún alimento, olor, estrés, menstruación, Ejercicio, etc?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 52 años de edad, contador público, HIPERTENSO y DIABÉTICO TIPO 2 No Insulino-Requiriente. No sigue
controles regulares y no toma regularmente el tratamiento indicado por su Internista (Enalapril y Metformina). Actualmente muy estresado ya que es la época
de declaración de impuestos y está sobrecargado de trabajo. Fuma cerca de 10 cigarrillos por día, no consume drogas e ingiere alcohol los fines de semana. Es
sedentario y tiene sobrepeso. El dolor de cabeza lo presenta desde hace 6 horas a predominio occipital, de inicio insidioso, de moderada intensidad que se
irradia hacia el cuello, tipo punzante, sin acalmia con AINE. Niega auras. Otras veces ha presentado dolor de cabeza pero de menor intensidad y lograba alivio
con AINE. Niega auras y admite que cuando está muy estresado como ahora siente el dolor. EF: Normal con TA=180/110mmhg FC=97x’ FR=24x’.
Dx: 1) Cefalea Tensional.
ORIENTACION: El dolor de cabeza que usted siente es la llamada CEFALEA TENSIONAL. Usted no está haciendo bien las cosas. Es HIPERTENSO y
DIABÉTICO y no sigue control ni tratamiento regular. Además fuma, lleva una vida sedentaria, no sigue dieta y lleva una vida sedentaria. A todo esto se
le une la situación de estrés que tiene en este momento. Todo esto ha contribuido a no tener controlado su presión arterial. Es necesario que cambie
su estilo de vida: Debe seguir una dieta, en especial baja en sodio y grasas saturadas e hipocalórica para ayudar a bajar de peso, debe iniciar un plan
de ejercicio físico programado (previamente se debe realizar un test de esfuerzo por su edad). Es necesario que deje de fumar. Y finalmente debe
cumplir con el tratamiento que se le indique. Por ahora lo voy a dejar en observación con el siguiente plan de trabajo:
1º CAPTOPRIL: 25 mg Sublingual y voy a ordenar que le tomen una vía venosa.
2º LABORATORIO: Hemograma, glicemia, perfil lipídico, urea, creatinina, examen de orina y ácido úrico.
3º Electrocardiograma.
4º Una vez controlada la Presión Arterial y aliviado el dolor de cabeza lo egresaré y lo voy a DERIVAR al INTERNISTA para que continúe sus controles
periódico por la Diabetes, al CARDIÓLOGO para que le programe un test de esfuerzo para planificar un plan de ejercicio físico aeróbico y al
NUTRICIONISTA para que le indique las orientaciones dietéticas de rigor.
Si Dr. ¿Es grave lo que tengo?

.- NO. Pero si no cambia su estilo de vida, tal como le aconsejé, pudiera ocurrir algún tipo de Emergencia Cardiovascular o Cerebrovascular
que pudiera dejarle secuelas. Por tanto es importante MODIFICAR SU ESTILO DE VIDA.

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Revisión del tema: CEFALEAS Y NEURALGIAS:
CEFALEA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

.- Detectar, tratar y evitar factores desencadenantes.
.- Inicio en la infancia y adolescencia (nunca después de 50 años).
.- AGUDO: AINEs, Paracetamol, Corticoesteroides (no
Criterios Dx: siempre), Ergotamínicos y Triptanes (Sumatriptan).
1) 2 de 4: Hemicránea, Pulsátil, Moderada a fuerte intensidad, agrava con el
MIGRAÑA ejercicio .- CRONICO (PROFILAXIS): Flunarizina (Bloq de Calcio), AD
2) Durante el dolor: Nauseas, Vómitos, Fotofobia, Fonofobia. Tricíclicos, Ac. Valproico, ISRS, Propranolol.
3) Auras (20% DLC) → Escotomas centellantes (CLASICO)
Profilaxis: cuando se presentan al menos 2 episodios por
Gatillos: OH, Algunos quesos, Glutamato Monosódico, Chocolate. mes.
.- AGUDO: AINEs, Paracetamol, Relajantes musculares.

.- Cefalea casi diaria relacionada con Stress. .- Más frecuentes en mujeres 4:1. (No se da Ergotamínicos ni Triptanes)
.- Episódica: < 15 episodios/m .- Crónica:> 15 episodios/mes.
Criterios Dx: .- CRONICO (PROFILAXIS): Flunarizina (Bloq de Calcio), AD
1) Cefalea bilateral, opresiva, leve intensidad, no se agrava con la actividad física. Tricíclicos, Ac. Valproico, ISRS. (No se da Propranolol)
CEFALEA TENSIONAL 2) No se acompaña de nauseas, vómitos, fotofobia ni Fonofobia.
3) No es precedida por auras Profilaxis: cuando se presentan al menos 2 episodios por
semana.
.- Inicio 20-40 años.

Criterios Dx: AGUDO:
1) Dolor orbitario unilateral muy intenso. Se puede presentar al levantarse y .- Oxígeno 100%.
caminar (muy sugestivo). .- Triptanes (Sumatriptan).
CEFALEA RACIMOSA
2) SIGNOS ASOCIADOS (Ipsilateral): Lagrimeo, inyección conjuntival, Miosis, Signo
O de Horton (ptosis palpebral), rinorrea, salivación. .- CRONICO (PROFILAXIS): Flunarizina (Bloq de Calcio), El
HISTAMINÉRGICA 3) Duración de la crisis: 30-120min. Litio puede ser útil
4) Frecuencia: Varios episodios al día o semana.
5) Intervalo intercrisis: meses – años.
OTROS
.- Dolor facial UNILATERAL, paroxístico, intenso, siguiendo trayecto de una o de varias de
las ramas del Nervio Trigémino: ojo, nariz, boca, oído. CARBAMAZEPINA: En dosis increscendo. Comenzar con 200
NO AFECTA LA SENSIBILIDAD. mg/d, con incremento quincenal de la dosis hasta alcanzar
.- Duración 20-30s, alivia y puede recidivar pocos minutos después. 600-800 mg/d.
.- Edad de inicio: 6ta-7ma década de la vida. o
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (Amitriptilina)
.- ES UN DOLOR CON FACTORES DESENCADENANTES que pueden ser incluso triviales:
tocarse ciertas ÁREAS GATILLOS de la piel o mucosa de la cara (al afeitarse, cepillarse, Si falla se debe agregar:
NEURALGIA DEL masticar, etc.).
TRIGÉMINO GABAPENTINA o PREGABALINA.
NT Primario: Neuralgia esencial. Estudio por imágenes son normales.
NT Secundario: a LOE en fosa posterior, media o base del cráneo, Enfermedades En la NT Secundaria: igual tratamiento + abordar causa de
desmielinizantes (Esclerosis Múltiple), Inflamación. Se sospecha en pacientes < 50 años base que la provoca.
de edad. Los Estudios con imágenes son anormales.
Cuando es secundario el dolor es BILATERAL y PERMANENTE, y predomina la rama
oftálmica.
.- 100 veces <% que la Neuralgia del trigémino CARBAMAZEPINA: En dosis increscendo. Comenzar con 200
NEURALGIA DEL .- Dolor intenso e intermitente en base de la lengua, garganta, CAE, y suele acompañarse mg/d, con incremento quincenal de la dosis hasta alcanzar
de Bradicardia, Hipotensión Arterial, Síncope y Convulsiones. 600-800 mg/d.
GLOSOFARÍNGEO
.- También puede haber gatillo. Se puede desencadenar por algún estímulo (ingesta de o
alimentos dulces, calientes o fríos). ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (Amitriptilina)
Es la NEURALGIA DE LOS NERVIOS OCCIPITALES: dolor severo continuo o intermitente que ocupa desde la parte posterior del cuello hasta la frente. Está
provocada por la irritación o inflamación de los nervios occipitales, que consisten en dos nervios (menor y mayor). El dolor puede empezar desde la base
del cráneo, pasar por nuca y extenderse hasta detrás de los ojos. Así como en la parte posterior, los laterales de la cabeza y la zona frontal. Sin embargo,
NEURALGIA DE
estos nervios no llegan a la cara ni a los oídos.
ARNOLD Estos nervios dan sensibilidad al cuero cabelludo por lo que puede acompañarse de hipersensibilidad en el cuero cabelludo.
TTO: Igual a la Neuralgia del Glosofaríngeo
Cefalea por abuso de Ergotamínicos: Retirar Ergotamínicos bajo tratamiento analgésico (AINES o tramadol).

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CETOACIDOSIS DIABETICA:
Paciente Masculino de 22ª, sin aparentes antecedentes mórbidos. Es traído Somnoliento y Bradipsíquico.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: 3 causas de Somnolencia y Bradipsiquia: Neurológicas, Psíquicas y Metabólicas.
¿Desde cuándo esta con esto? ¿Es diabético o epiléptico? ¿Ha tenido fiebre, náuseas, vómitos o diarrea?, ¿Algún traumatismo en la cabeza, alguna
caída? ¿Toma medicamentos para dormir? ¿Depresión, intento de suicidio? ¿Comió algo fuera de casa o de procedencia dudosa?, ¿Notó alguna pérdida
de peso en este tiempo?, ¿Come más que antes y sigue con hambre, tiene más sed de lo usual? , ¿Orina más y más seguido de lo normal?, ¿Se siente
más cansado o sudoroso?, ¿Antecedente de alguna infección reciente? ¿Ha ingerido alcohol en abundancia?
▪ Algún ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA: Cardiovascular, Preguntar ▪ HABITOS TOXICOS: ▪ TABAQUISMO: Cantidad, Se debe preguntar por síntomas no
HTA, Trombosis, Asma, TIROIDES, Epilepsia, algún x cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas. referido en su motivo de consulta:
problema metabólico, DIABETES, Dislipidemia, Ácido Heredables:
Úrico. GÁSTRICO, Hepático, Vesícula, colon. Cáncer.
Problemas RENALES.
▪ Infarto en padres agua que consume, Refrescos gaseosos, Carnes rojas ▪ Tos, expectoración.
(a qué edad). vs Pescado, Frutas, vegetales y cereales.
▪ EN MUJERES: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-
hormonal. Antec, G-O solo de importancia. ▪ DM, Dislipidemia. ▪ ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio / Sedentario. Cuando prandial, Cambios en el hábito
hace ejercicio al aire libre usa protector solar intestinal, Hematoquesia, Pérdida de
peso.
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de ▪ Cáncer,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ Artritis. hombres → Puja para orinar, Nicturia.
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún Disfunción Eréctil.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
SUEÑO? Su casa es sólida, con todos los servicios. ▪ Artritis.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE O FAMILIARES: Paciente masculino de 22 años de edad sin antecedentes mórbidos conocidos, fumador de 1-2 cigarrillos
por día, no consume drogas pero si OH ocasionalmente. Es estudiante de Ingeniería y desde hace 2 semanas siente cansancio fácil y con poca energía.
Refiere desde hace 2 días dolor abdominal. Los compañeros de estudio lo notan lento al hablar y se duerme fácil en las clases. Ha bajado cerca de 5 kg
de peso. En los últimos días ha sentido mucha sed y hambre, orina muy seguido y abundante. Ha sentido náuseas. No ha vomitado. EF: TA=95/50 mmhg
FC=100x’ Sa02=98% (FiO2 Ambiental). FR=22x’ GLICEMIA CAPILAR=430 mg/dl. Está Bradipsiquico, soporoso, orientado y atento. Está sudoroso, con
los ojos hundidos, mucosas secas. Pulmonar: Taquipneico. Cardiaco. RsCsRs taquicárdicos. Abdomen: RHA+, dolor abdominal difuso que aumenta con
la palpación.
Dx: 1) Cetoacidosis Diabética.
Explicarle al paciente o su familiar: Explicarle que se le está detectando una DIABETES probablemente tipo 1 (insulino-dependiente). Debe quedar
hospitalizado y se va a iniciar tratamiento urgente.
1º HIDRATACIÓN: Sol 0,9% 10-20 mL/kp/hora (1-1,5 lt/h), con control del Sodio quien dictará las pautas de la Fluidoterapia sucesiva.
2º INSULINA: Bolus inicial=0,1 U/kp y continuar una infusión continua de 0,1 U/kg/hr (a través de Bomba de infusión Continua). Precaución con el uso
de insulina si el Potasio está bajo. Corregir primero y rápidamente el Potasio.
3º POTASIO: 20-30 mEq de KCL por cada litro de volumen infundido. (La hidratación y la insulina bajan el Potasio).
4º BICARBONATO DE SODIO: Sólo si el PH < 7.0. Si PH > 7.0 no dar Bicarbonato se corre el riesgo de acidosis paradójica en el SNC.
5º LAB: Hemograma, Glicemia, Gases arteriales, electrolitos séricos, urea, creatinina. Osmolaridad plasmática. Cetonas en sangre y orina.
6º Llamar al especialista (Internista y Endocrinólogo) para el manejo intrahospitalario.
El PH HCO3 y Anión GAPnos ayuda a clasificar la gravedad de la CAD: CRITERIOS DE RESOLUCIÓN de la CAD:
PH HCO3 Anión GAP
● Glicemia < 200 gr/dl + 2 de los siguientes criterios:
LEVE 7.25-7.30 15-18 >10 • PH > 7,3
MODERADO 7.0-7.24 10-14 >12 • HCO3 > 15 mEq/lt.
SEVERA < 7.0 <10 >12 • Anión GAP < 12.

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REVISION DEL TEMA: CETOACIDOSIS DIABETICA Y COMA HIPEROSMOLAR HIPERGLICÉMICO:
CETOACIDOSIS DIABETICA COMA HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO

Hiperglicemia + Acidosis Metabólica + Aumento de Cetonas Hiperglicemia + Hiperosmolaridad + Deshidratación / sin Cetoacidosis
Mortalidad 1-5% Mortalidad 5-20%
Etiología Déficit absoluto de Insulina +% en DM1 Déficit relativo de Insulina +% en DM2
+
(Aumento de las hormonas de contrarregulación (Glucagón, Cortisol, Catecolaminas y H. de crecimiento)
Desencadenantes Infección, Cirugías, suspensión de tto-Insulina, Pancreatitis, IM, ACV, Drogas
Anamnesis Puede presentarse historia de Poliuria, Polidipsia, Pérdida de peso, Vómitos, fatigabilidad.
Tiempo de evolución Agudo (< 24 horas) Días a semanas.
Ex. Físico Taquicardia, HipoTA, Deterioro del Edo de consciencia (desde somnolencia hasta coma). Puede haber hipotermia.
común a ambos En ambos habrá deshidratación siendo GRAVE EN EL COMA HIPEROSMOLAR.
Ex. Físico Aliento a Cetona, Respiración de Kussmaul, Dolor abdominal DESHIDRATACION GRAVE. Puede haber signos neurológicos focales
no común en ambos difuso (a CAD es una causa de ABDOMEN AGUDO MÉDICO) (Hemianopsia y hemiparesia) y Convulsiones (focales o generalizada) que
remiten con el tratamiento.
LABORATORIO Glicemia >250 gr/dl Glicemia >600 gr/dl

PH < 7,30 PH > 7,30
Bicarbonato de Sodio < 18 Bicarbonato de Sodio > 18
Anión GAP > 10-12 Anión GAP Variable
Cetonas en Sangre y Orina: Positivo Cetonas en Sangre y Orina: Puede existir (No-Significativa)
Osmolaridad Plasmática Variable Osmolaridad Plasmática > 320 mOsm/lt
Anión GAP: [Na – (Cl + HCO3)] VR=7-9 mEq/lt OSMOLARIDAD: (2Na + BUN/2,8 + Glicemia/18) VR=275-290 mOsm/lt.
DEFICIT DE AGUA: AGUA IDEAL (peso x 0,6) – AGUA REAL [AGUA IDEAL x 300 (Osmolaridad ideal) / Osmolaridad Real (2Na + BUN/2,8 + Glicemia/18]
TRATAMIENTO:
HIDRATACION • Depende de la hemodinamia y de patologías concomitantes como ICC e IRC. El objetivo es corregir la mitad del déficit de agua calculado en 12-24 horas.
• Iniciar con Sol 0,9% 10-20 mL/kg/hr (1-1,5 lt/hr). Luego la velocidad de infusión y el tipo de solución dependerá del grado de Deshidratación y de la
Natremia.
• Si el Sodio está normal o alto se opta por sol 0,45%, si está bajo por sol 0,9%, en ambos casos a dosis de 4-14 mL/kg/hr.
META: CAD: Glicemia < 200 gr/dl CHH: Glicemia < 300 gr/dl
• Al lograr la Meta pasar a Sol. Glucosada al 5% + 4gr de NaCl y 2gr de KCl (100-200mL/hr)
INSULINA • Bolus inicial=0,1 U/kp y continuar una infusión continua de 0,1 U/kg/hr (a través de Bomba de infusión Continua).
• Si la glicemia baja 50-75 gr/dl en la 1era hora continuar con la infusión tal cual. Si no baja administrar un Bolus de Insulina (0,14 U/kg) y continuar con la
infusión insulínica tal cual.
META: CAD: Glicemia < 200 gr/dl CHH: Glicemia < 300 gr/dl
• Al lograr meta bajar infusión a 0,02-0,05 U/kg/hr paralelo al inicio de la sol glucosada 5% (ver arriba)
POTASIO • ❶ La terapia con insulina, ❷ la corrección de la acidosis y ❸ la expansión de volumen ↓ K+ sérico. Para evitar la Hipokalemia se debe: mantener
niveles séricos de K+ entre 4-5 mEq, el cual se logra con la administración de 20-30 mEq de KCL por cada litro de volumen infundido. (1 gr de KCL = 13,4
mEq)
HCO3 • BICARBONATO NO SE USA EN EL COMA HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR, solo en la CAD, Y SOLO SI EL PH ES < 7,0.
• La acidosis puede provocar: Disfunción sistólica del VI, vasodilatación cerebral, coma y complicaciones GI.
• Si el PH > 7,0, NO CORREGIR CON BICARBONATO! Se correría el riesgo de Hipokalemia, disminución de la captación de 02 por los tejidos, edema
cerebral y desarrollo de acidosis paradójica en el SNC.
CRITERIOS DE RESOLUCIÓN: CAD: ● Glicemia < 200 gr/dl + 2 de los siguientes criterios: • PH > 7,3 • HCO3 > 15 mEq/lt. • Anión GAP < 12.
CHH: ● Glicemia < 300 gr/dL + • Normalización de la Osmolaridad Plasmática (275-290 mOsm/l) y • Recuperación del Edo. Mental.
PD: El PH, HCO3 y Anión GAP nos ayuda a clasificar la gravedad de la CAD:
PH HCO3 Anión GAP
LEVE 7.25-7.3 15-18 >10
MODERADO 7.0-7.24 10-14 >12
SEVERA < 7.0 <10 >12

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COLICO BILIAR:
Paciente Femenina de 24 años de edad consulta por DOLOR ABDOMINAL.

ALICIA DR: A: Aparición posterior a la ingesta de una empanada de queso frita. L: Localizado en la boca del estómago e HD. I: intensidad moderada
a severa (8 escala de 10). C: Características: El dolor viene y va pero se mantiene durante 4 h. C: Concomitante importante → Náuseas y vómitos
(Para colecistitis). Niega Fiebre. I: Irradiación hacia la espalda y hombro derecho. A: le dieron antiespasmódico en la casa pero el dolor continúa. D:
Duración: es constante, pero alivia parcialmente con antiespasmódico. R: Recidiva: Recuerda que hace 8 meses presentó cuadro similar pero de breve
duración posterior a la ingesta de carne de cochino.
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Femenina de 24 años de edad sin antecedentes mórbidos. No toma medicamentos. Niega alergias. Nunca ha
sido intervenida quirúrgicamente. Bebe OH ocasionalmente (Social). No consume drogas. No sigue dieta. Trota todos los días 1 hora. Su madre fue
operada de la Vesícula hace 10 años cuando tenía 45 años de edad. EF: PA=150/90mmhg. FC=95x’ FR=18x’ Temp=39°C. RsCsGs, hidratada, bien
perfundida. Quejumbrosa. Cardiopulmonar Normal. Abdomen blando depresible sensible a la palpación de epigastrio e HD. RsHsAs presentes. No hay
hepatomegalia ni esplenomegalia. Blumberg (-). Tacto Rectal: Esfínter tónico. No se palpan masas. No hay sangre.
Dx: 1) Cólico Biliar.
PLAN A SEGUIR:
1º Hemograma, perfil hepático, INR, TP, Glicemia, Amilasemia y Lipasas. (Aunque la sospecha inicial es Cólico Biliar, siempre en el diagnóstico
diferencial está la Pancreatitis).
2º US Abdominal: Determinante para aclarar el Dx.
3º La dejaremos en observación con Régimen 0 hasta aclarar las dudas. Le indicaré Solución Fisiológica y METAMIZOL para el dolor.
4º METOCLORPRAMIDA si hay náuseas y vómitos.
5º De acuerdo a los resultados veré si es necesario solicitar interconsulta con Gastroenterología y Hospitalización.

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Revisión del Tema (COLELITIASIS):
COLELITIASIS: Dx: Ecotomografía (3 criterios):

1º Dilatación vesicular.
Presencia de Cálculo en la vesícula biliar .
2º Aumento del diámetro de la pared (VN < 4mm). La pared suele medir >
• Edad +% entre los 35-49 años.
de 5-6 mm de grosor o Edema de la pared (signos de la doble pared).
• Principal factor de riesgo para colelitiasis → "Regla 4F":
3º Presencia de barro biliar
FAT (obesas), FEMALE (mujeres), Además se ve un cálculo muchas veces, obstruyendo el conducto cístico .
FORTY (década 40-49 años), FERTILE (multíparas).
Tto:
• Otros Factores de riesgo → Esteroides sexuales, obesidad, • Cirugía de Urgencia x Laparoscopia.
dieta, ciertos grupos étnicos (mapuches, orientales). • ATB durante la cirugía.
• Se egresa sin ATB a menos que haya compromiso sistémico.
Clínica: Dolor abdominal en hipocondrio derecho o epigastrio,
• Colecistitis con + de 10 días de Evolución → Plastrón Vesicular. ATB por 1
generalmente 2-3 horas después de una comida rica en grasas . Puede
mes. Se opera luego en frío.
asociarse a náuseas y vómitos. Se alivia en forma espontánea (< de 6hrs) o
con el uso de antiespasmódicos. Al EF: Sin signos de irritación peritoneal y Comentario: El 90% de las Colecistitis Agudas son 2rias a Litiasis. 9% son
no se palpa masa. Alitiásicas, y se observa en pacientes CRITICOS → quemados, Politraumatizados,
SIDA, CMV, etc, y finalmente el 1% son Enfisematosas causada por Anaerobios (el
Dx: Clostridium Perfringens). Vesícula con gas muy dilatada. Puede ocasionar
• US (Método de Elección) → Grosor de pared vesicular > 4 mm. Permite septicemia.
ver tamaño y No de cálculos y dilatación de la vía biliar.
• Si se sospecha de compromiso de la vía biliar: debe estudiarse • COLECISTITIS CRÓNICA: Colecistitis aguda que persiste en el tiempo, se
con Colangioresonancia. cronifica. Se engrosa sus paredes, se calcifica, se PORCELANIZA y tiene elevado
riesgo de CARCINOMA DE VESICULA. La vesícula en porcelana puede perforarse:
Tto: • Perforación a peritoneo → Peritonitis.
• Régimen 0 • Perforación a Estómago o Duodeno (+%) → Pasa el cálculo al duode-no,
• Hidratación
Impacta en duodeno y obstruye el vaciado estomacal (Síndrome de Bouverete).
• AINEs: Pargeverina 1 amp 5mg + Metamizol 1amp EV
• Indicar Ecotomografía abdominal. Es un tipo de ILEO BILIAR.
• Laboratorio: hemograma, urea y creatinina, perfil hepático, lipasa, TP y • Perforación a intestino delgado → el cálculo progresa y con los líquidos
TPT.
intestinales van ↑ de tamaño. Al llegar a la válvula ileocecal se impacta →
• Derivar a cirugía con estudios para colecistectomía por laparoscopia.
obstrucción Intestinal → (ILEO BILIAR).
COMPLICACIONES: ILEO BILIAR (TRIADA DE RIGLER):

1. Obstrucción Intestinal.
• COLECISTITIS AGUDA: (la +%). Dolor en HD de más de 6 horas de 2. Aerobilia.
evolución, no responde a antiespasmódicos ni AINEs, no cede 3. Cálculo biliar ectópico.
espontáneamente. Suele haber náuseas, vómitos y anorexia. Puede TTO: de la Colecistitis Crónica es Colecistectomía.
asociarse a fiebre e ictericia leve. Al EF es posible encontrar Murphy (+) . A
veces se puede palpar una masa en el HD. Puede haber resistencia muscular • COLEDOCOLITIASIS: Cálculo en el colédoco. Se manifiesta con DOLOR
o signos de irritación peritoneal. TIPO COLICO en HD e ICTERICIA.
LAB: Elevación de los parámetros inflamatorios (Leucocitosis con desviación a LAB: Patrón Colestásico (Más sensible y Específico):
la izquierda). Reactante de fase aguda (PCR y VSG) Elevados. PERO… las ↑ Bilirrubina Directa o Conjugada,
pruebas hepáticas deben ser normales. Si las pruebas hepáticas son anormales ↑ Glutamil Transferasa
NO ES COLECISTITIS. El diagnóstico se inclinaría más por una Colangitis, un ↑ Fosfatasas Alcalinas.
Mirizzi o una Colelitiasis (Es decir una afectación que comprometa el Patrón Hepatocelular:
Colédoco). ↑ Transaminasas.

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Dx: • COLANGITIS: Un cálculo se impacta en el colédoco y provoca:

Examen Inicial: US Abdominal → Colédoco > de 7 mm de diámetro (VN 1º ESTASIS y
hasta 6 mm) . Se puede observar además el cálculo si este es > 4 mm . 2º ↑ LA PRESION EN VIAS BILIARES
Mejor Estudio: Colangioresonancia → Identifica el cálculo, aun siendo < de ↓
Se sobreinfecta con bacterias
4 mm e informa su localización.
Que ascienden desde el Duodeno
CPRE: Sirve para el Dx y además puede ser Terapéutica si el cálculo está ↓
cerca de la ampolla de Váter. Si está alto → Cirugía. Las Bacterias pueden luego pasar a la sangre
↓
SEPSIS
Gram (-) → E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter.
Gram (+) → Enterococo.
Clínica:
TRIADA DE CHARCOT: ▪ Dolor en HD. ▪ Ictericia y ▪ Fiebre.
En pacientes ancianos e inmunodeprimidos (SIDA), a esta triada se le puede
sumar 2 signos más (PENTADA DE REYNOLDS):
▪ Shock y ▪ Confusión
LAB:
TIPS:
Patrón Inflamatorio:
• Cálculo en el Conducto Cístico (Flecha negra): → Provoca Colecistitis
Aguda pero no provoca ictericia. Leucocitosis con desviación a la izquierda.
• Cálculo impactado en el colédoco (Flecha azul): → Provoca Colangitis y Reactantes de fase aguda elevados (VSG y PCR).
provoca además Ictericia. Patrón Colestásico:
• Cálculo impactado en la Ampolla de Váter (Flecha Roja): (Sitio donde
↑ Bilirrubina Directa o Conjugada,
desemboca tanto el Colédoco como el Conducto Pancreático o Conducto
de Wirsung) → Provoca Colangitis y Pancreatitis y provoca Ictericia. ↑ Glutamil Transferasa
↑ Fosfatasas Alcalinas.
Patrón Hepatocelular:
↑ Transaminasas.
Dx:
Examen Inicial: US Abdominal → Colédoco > de 7 mm de diámetro (VN
hasta 6 mm) . Se puede observar además el cálculo si este es > 4 mm .
Mejor Estudio: Colangioresonancia → Identifica el cálculo, aun siendo < de 4
mm e informa su localización.
CPRE: Sirve para el Dx y además puede ser Terapéutica si el cálculo está cerca
de la ampolla de Váter. Si está alto → Cirugía.
Tto:
• Hidratación, Solución fisiológica.
• ATB (Ceftriaxona + Metronidazol).
• Liberación Urgente de la vía biliar (x CPRE).
• PANCREATITIS AGUDA BILIAR: Se diagnostica con clínica sugerente

y aumento de la lipasa, con transaminasas 3X mayor de lo normal.
• SÍNDROME DE MIRIZZI: Obstrucción extrínseca de la vía biliar por un

cálculo en EL CISTICO. Puede fistulizarse.
• CÁNCER DE VESÍCULA: Primera causa de muerte por cáncer en la

mujer chilena. >90% se relaciona con colelitiasis.

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COLICO NEFRITICO
(Que no amerita hospitalización)
▪ Paciente Masculino de 42 años de edad, consulta por Dolor Lumbar de 5 horas de evolución.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICCIA DR ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando comenzó; como
apareció, en forma súbita o insidiosamente? ¿El dolor que siente lo desencadenó alguna actividad física o apareció en forma espontánea? ¿Intensidad
del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente, cólico? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte*: Hacia los Flancos,
Genitales, Miembros inferiores? ¿De qué se acompaña: Fiebre, hematuria, náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso? ¿Cómo está orinando, color
de la orina, espuma en la orina, ha orinado arenilla? ¿Infección urinaria reciente, ardor para orinar, mal olor de la orina? ¿Ha identificado algo que
le alivie el dolor cuando lo tiene o que lo desencadene cuando no lo tiene? ¿Come mucha carne roja, quesos? ¿Sigue algún tratamiento alguno?
Allopurinol, Furosemida ( ↑ la excreción de Calcio y por ende el riesgo de Cálculos). En cambio Los tiazídicos disminuyen la excreción de calcio y se
usa para prevenir nuevas formación de cálculos de Calcio.
*Cuando el cálculo es de localización alta se irradia hacia Flancos y cuando es de localización baja suele irradiarse hacia genitales.
Problemas RENALES.
peso.
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de ▪ Cáncer, ▪ Micciones, características. En los
contaminantes (Polvo, químicos)
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ Artritis. ▪ ¿Con quién vive, Como es la relación conyugal hombres → Puja para orinar, Nicturia.
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún Cuántas horas duerme? ¿RONCA, APNEA DEL Disfunción Eréctil.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa) SUEÑO? Su casa es sólida, con todos los servicios. ▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 42 años de edad, sin antecedentes mórbidos, Fumador de 15 cigarrillos por día. Padres hipertensos.
Su padre sufrió infarto del miocardio. Consulta por dolor lumbar tipo cólico de 4 horas de evolución, de inicio súbito, sin aliviar totalmente, de fuerte
intensidad (8 en la escala del 1 al 10), irradiado hacia región genital izquierda, acompañado de náuseas, vómitos. No logra posición antálgica. Antes de
consultar tomó paracetamol 500 mg vía oral con alivio parcial. Hace unos minutos orinó de color rojizo. Niega fiebre. Niega infección urinaria reciente.
EF: Paciente con fascie álgida. Ansioso. Busca desesperadamente sin éxito posición antálgica. TA=125/75mmhg FC=115x’. Cardiopulmonar Normal.
Abdomen blando depresible no se palpa visceromegalia ni masas. Dolor a la palpación profunda de flanco izquierdo. Puño percusión lumbar izquierda
positiva.
Dx: 1) Cólico Nefrítico.

EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico es un COLICO NEFRITICO O RENAL. La causa más frecuente es la presencia de un cálculo en vía
urinaria. En vista de que se irradia hacia los Genitales lo más probable es que el cálculo esté en el uréter, en este caso del lado izquierdo.
No amerita Hospitalización. Le indicaré un Analgésico y cuando alivie el dolor se irá a casa. Le solicitaré unos exámenes de laboratorio y
unos estudios que me traerá en 48 horas. Los pasos siguientes dependerán de los hallazgos que aporten ellos.
MANEJO:
 Se indican AINE (diclofenac 50 mg IV), NO INDICAR ANTIESPASMODICOS…
 Hidratación parenteral con Solución 0.9%: 500cc stat.
 Antiemético (Metoclorpramida) SOS.
 Una vez aliviado el dolor se solicita EXAMEN DE ORINA y ECOTOMOGRAFÍA ABDOMINAL.
 Control médico con los resultados en 48 horas.

Si Dr. ¿Tengo que hospitalizarme? ¿Es esto grave? ¿Es de operación?
.- No es necesario hospitalizarlo. Generalmente se hospitaliza si hay signos o síntomas que sugieran infección agregada, o si cursa con vómitos
y deshidratación o si el dolor no se logra aliviar. No es su caso. Todo parece indicar que su problema es la presencia de un cálculo en vías urinarias,
lo cual no reviste gravedad. En relación si esto puede llegar a Cirugía o algún procedimiento distinto, aun no lo puedo aseverar, debo esperar los
estudios solicitados.
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COLICO NEFRITICO
(Que amerita hospitalización)
▪ Paciente Femenina de 45 años de edad, consulta por Dolor Lumbar de 5 horas de evolución, Fiebre y 2 episodios de emesis
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICCIA DR ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando comenzó; como
apareció, en forma súbita o insidiosamente? ¿El dolor que siente lo desencadenó alguna actividad física o apareció en forma espontánea? ¿Intensidad
del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente, cólico? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte*: Hacia los Flancos,
Genitales, Miembros inferiores? ¿La Fiebre se acompaña de escalofríos? ¿Cómo está orinando, color de la orina, espuma en la orina, ha orinado
arenilla? ¿Infección urinaria reciente, ardor para orinar, mal olor de la orina? ¿Inapetencia, Pérdida de peso? ¿Ha identificado algo que le alivie el
dolor cuando lo tiene o que lo desencadene cuando no lo tiene? ¿Come mucha carne roja, quesos? ¿Sigue algún tratamiento alguno? Allopurinol,
Furosemida (↑ la excreción de Calcio y por ende el riesgo de Cálculos). En cambio Los tiazídicos disminuyen la excreción de calcio y se usa para
prevenir nuevas formación de cálculos de Calcio.
*Cuando el cálculo es de localización alta se irradia hacia Flancos y cuando es de localización baja suele irradiarse hacia genitales.
problema metabólico, DIABETES, Dislipidemia, Ácido Heredables: ▪ Disnea, precordalgia, palpitaciones,
▪ HABITOS ALIMENTARIOS: Come salado, uso de
Úrico. GÁSTRICO, Hepático, Vesícula, colon. Cáncer. ▪ HTA. Edema, claudicación.
Problemas RENALES. azúcar refinada, dulces, grasas, frituras, cantidad de
Enf. Infecto-Contagiosas: (TBC, Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ Infarto en padres agua que consume, Refrescos gaseosos, Carnes rojas ▪ Tos, expectoración.
▪ PERSONALIDAD: Ansiedad, Depresión. ▪ Vesícula. peso.
▪ Cáncer, ▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral. Trabaja con
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de contaminantes (Polvo, químicos) ▪ Micciones, características. En los
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 45 años de edad, portadora de Artrosis e histerectomizada hace 3 años. Niega tabaquismo, drogas y alcohol,
pero consume diariamente más de un litro de Coca Cola. Niega antecedentes familiares de importancia. Consulta por dolor lumbar tipo cólico que se inició hace
2 días, que ha venido aumentado en intensidad y se ha vuelto intolerable (9 en la escala del 1 al 10), irradiado hacia región genital, acompañado de náuseas,
vómitos en 2 oportunidades. Logra ligera acalmia cuando adopta la posición fetal. Ha presentado fiebre y hematuria . Antes de consultar tomó paracetamol
1000 mg vía oral sin lograr acalmia. Hace unos minutos orinó de color rojizo. Niega fiebre. Niega infección urinaria reciente. EF: Paciente con fascie álgida.
Ansioso. Busca desesperadamente sin éxito posición antálgica. TA=130/90mmhg FC=105x’. Cardiopulmonar Normal. Abdomen blando depresible no se palpa
visceromegalia ni masas. Dolor a la palpación profunda de flanco izquierdo. Puño percusión lumbar izquierda positiva . TRAE: EX DE ORINA: Orina turbia,
leucocituria (15 XC), Hematuria (6 XC) y presencia de Cristales de Oxalato de Calcio. PIELO-TAC: Cálculo de 10 mm en uréter distal izquierdo.
Dx: 1) Cólico Nefrítico por Litiasis Ureteral Izquierda complicado con ITU alto.
EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico es un COLICO NEFRITICO O RENAL, en este caso debido a un cálculo en Uréter. En vista de cursa con Fiebre
y examen de orina sugestivo de Infección Urinaria Alta (Pielonefritis) debo hospitalizarla. La conducta a seguir y el éxito del tratamiento va a depender
del tamaño del cálculo. Cuando un cálculo es menor de 10mm, en especial si es menor de 5 mm hay una alta probabilidad que con tratamiento médico
(Aumentar la diuresis con Hidratación parenteral) puede ser expulsado espontáneamente. Su cálculo mide 10 mm y no estoy seguro que pueda ser expulsado.
Si no sale espontáneamente se derivará a UROLOGÍA para que le practiquen Litotricia Extracorpórea. Por ahora debo hospitalizarla con el siguiente manejo:
MANEJO:
 Se indican AINE (diclofenac 50 mg IV), NO INDICAR ANTIESPASMODICOS…
 Hidratación parenteral con Solución 0.9%: 500-1.000cc stat.
 Antiemético (Metoclorpramida) SOS.
 Hemograma, Urea, creatinina, Glicemia, Urocultivo.
 Evaluación por Nefrología.

Si Dr. ¿Por qué me van a hospitalizar, es grave lo que tengo?
.- Porque tiene una Infección Urinaria Alta. La presencia de un cálculo en vías urinarias con Infección Urinaria Alta es una condición delicada
que amerita tratamiento intrahospitalario.

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Revisión del Tema (CÓLICO NEFRÍTICO O RENAL):
1º Aliviar el Dolor y Estabilizar el paciente.

▪ Hidratación: Excepto en IRA. No sirve hidratar para forzar la diuresis en agudo,
reposo relativo durante el episodio
COLICO RENAL: ▪ AINEs (de preferencia diclofenaco ya que no afecta VFG )
● Dolor de inicio abrupto localizado inicialmente en FOSA LUMBAR irradiado a ▪ SONDA DE FOLEY: En caso de retención urinaria.
flanco ipsilateral y a genitales a causa de la obstrucción de la vía urinaria. Hasta acá Medicina General… DERIVAR:
Causas
• Litiasis renal… (De lejos la +f.): (cálculos de oxalato, fosfato y carbonato Indicaciones De Hospitalización:
de calcio; de ácido úrico y estruvita) ▪ Embarazo.
▪ Cólico renal subintrante (Intratable).
• Hematuria
▪ Monoreno o Trasplantado Renal.
• Tumores.
▪ FIEBRE o ITU demostrada (Se debe realizar Pielo-TAC y
• Compresión extrínseca ureteral
Ecosonograma). PNA en litiasis renal: Catéter doble J o Pig Tail. Si no se
• Infartos renales.
puede poner, de debe realizar una nefrostomía percutánea. Además, se
Anamnesis: ALICIA DR. deben dar ATB EV (Ceftriaxona). La combinación Cálculo + ITU Alto es
• Preguntar todos los parámetros del dolor: aparición, localización, una condición clínica muy delicada.
intensidad, carácter, irradiación, agravantes y periodos de acalmia, ▪ IRA.
concomitantes. Preguntar antecedentes de litiasis renal previa. ▪ Hematuria Masiva.
2º Deshacerse del cálculo:

EF: ● Tratar litiasis por Ac. Úrico > de 2 cms: Alcalinizar orina (con citrato de potasio
▪ Suele acompañarse de agitación PM, náuseas y vómitos. o bicarbonato V.O.)
▪ Puede haber fiebre si se acompaña de infección.
● Urolitiasis cálcica > de 1 cm:
▪ Dependiendo de la localización del dolor se puede sospechar la localización
de la obstrucción. 1º Litotripsia extracorpórea (LEC). Si falla…
• Dolor en flanco: uréter alto, pelvis renal. ↓
• Dolor irradiado a fosa renal y genitales: uréter medio y bajo. 2º Nueva LEC. Si vuelve a fallar…
↓
Diagnóstico: 3º Cirugía.
• Cuadro clínico:
▪ Ya descrito el dolor y sus características, puede haber hematuria Indicaciones de Cirugía:
macroscópica y en caso de litiasis bilateral puede haber falla renal. ▪ Cuando fallan 2 intentos de LEC.
• Paraclínicos: ▪ Cálculo en Pelvis Renal → hace imposible la LEC.
▪ Uroanálisis puede mostrar presencia de cristales y hematuria ▪ En cálculos Coraliformes → Qx Anatrófica.
microscópica. Urocultivo si hay Fiebre. ● Urolitiasis cálcica < de 10 mm:
▪ Pielo TAC (Gold estándar): Es un TAC sin medio de contraste, dirigido a ▪ observar, dar tiempo para que sea eliminado.
buscar cálculos. ▪ < de 5mm, tiene altísima probabilidad de ser eliminado.
▪ Ecografía (bajo rendimiento, se usa más para dx diferenciales) ▪ 5 - 10 mm baja, pero se le da la opción de ser eliminado.
Si no funciona: LEC.
Tto del Cólico por Litiasis: Son 3 los objetivos:
1º Aliviar el Dolor y Estabilizar el paciente. 2º Prevenir la formación de Nuevos Cálculos:
2º Deshacerse del cálculo. ▪ Tomar agua 3 litros al día (es lo más importante).
3º Prevenir formación de nuevos cálculos. ▪ Litiasis Cálcica y hay hipercalciuria → Hidroclorotiazida. Evitar las carnes y
proteínas animales, porque ↑ el oxalato.
▪ Litiasis por Ácido Úrico y hay Hiperuricosuria → Allopurinol.

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COMPLICACIONES POR USO DE TRATAMIENTO ESTEROIDAL:

Paciente femenina de 30 años de edad, quien consulta alarmada por AUMENTO DE PESO.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo viene notado el aumento de peso? ¿Come de todo, o sigue alguna dieta, come muchos dulces,
postres, frituras? ¿Sufre de alguna enfermedad, toma algún tratamiento para esa enfermedad? ¿Me dice que es asmática, que tratamiento sigue,
Corticoides? ¿Qué dosis y desde cuando se usa el esteroides? ¿Cree usted que ha abusado del uso de Corticoides, que lo ha usado con una dosis mayor o una
frecuencia mayor a la que le indicó su médico? ¿Sigue control médico por su Asma? ¿Ha notado estrías de color violáceo en su cuerpo, aumento del volumen
abdominal? ¿Joroba? ¿Ha notado redondeamiento de su cara? ¿Con que frecuencia presenta crisis asmática, cuantas veces por mes?
▪ Vesícula.
sigue control médico y Tto regular. ▪ Cáncer, ▪ Micciones, características. En los
(Polvo, químicos)
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE O FAMILIARES: Paciente femenina de 30 años de edad, ASMÁTICA desde la infancia, con empeoramiento de su cuadro clínico
desde hace 1 año. Informa que la frecuencia de sus crisis asmáticas es de 1 episodio por mes, y desde hace 4 meses ha sido hospitalizado por breve período de
tiempo por estas crisis. Todas estas crisis se han relacionado por estar cerca de sitios en donde cocinan cerdo. Actualmente en tratamiento crónico con
Fluticasona/Salmeterol el cual admite viene usándolo con mayor frecuencia desde hace 4 meses tras las descompensaciones. Es alérgica al cerdo. No fuma. No
consume drogas, y toma alcohol ocasionalmente. Lleva una vida sedentaria. Es vegetariana, pero los fines de semana tiende a comer frituras, postres, helados
y abundante lácteos. Sus menstruaciones son regulares 2x28 días. Ella consulta por aumento progresivo de peso desde hace aproximadamente 6 meses con
caída del cabello y esto le preocupa por su imagen corporal. Además está angustiada porque una amiga asmática quien sigue el mismo tratamiento se puso
gorda, con la cara redondeada, le salió joroba, vello facial y le ha salido estrías en el abdomen. Ante esto se realizó unos exámenes de laboratorio y decidió
realizarse un chequeo médico. EF: TA=120/80mmhg. FC=64x’ FR=14x’ Sa02=98% Peso=72kg Talla=1,65mt IMC=25,5% El examen físico es normal con
abundante panículo adiposo abdominal. LAB: Glicemia=115 mg/dl Triglicéridos=350 mg/dl Colesterol Total=250 mg/dl HDL-CV=30 VDRL = No reactivo.
Dx: 1) Complicaciones por uso de Corticoides.
Explicarle al paciente: Usted está presentando complicaciones por el uso de Corticoides ya que aumentó la dosis desde hace 4 meses. No podemos hablar que
usted tenga el Síndrome de Cushing exógeno. No tiene los elementos diagnósticos (Redondeamiento de la cara en forma de Luna llena, Aparición de joroba,
estrías violáceas en abdomen, aparición de vello facial, acné entre otros), pero si continua consumiendo altas dosis de Corticoides lo más seguro es que desarrolle
el Síndrome de Cushing. Yo le recomendaría para evitar la necesidad de altas dosis de Corticoides, que evite exponerse a los alergenos, en este caso el cerdo,
para evitar o limitar nuevas crisis asmática. Ahora debemos tomar cuenta otros factores: Usted los fines de semana hace transgresiones dietéticas, y veo en
sus exámenes niveles elevados de glucosa, colesterol y triglicéridos. El aumento de peso (tienes sobrepeso) y estos exámenes alterados puede ser más
consecuencia de sus transgresiones dietéticas y sedentarismo que del mismo tratamiento con corticoides, por lo que se impone que usted cambie sus estilo de
vida, visite un Nutricionista para que le elabores una dieta, además debe iniciarse en un plan de ejercicio aeróbico.
PLAN A SEGUIR:
1) LABORATORIO: Curva de tolerancia la glucosa (Volver con los resultados).
2) Gemfibrozilo 600 mg VO previo al desayuno y cena por 1 mes.
3) La voy a derivar al NUTRICIONISTA.

Si Dr. ¿Y no será mejor suspender el Corticoides? ¿El problema es cómo me controlo el ASMA? ¿No hay otra alternativa?
.- USTED NO DEBE SUSPENDER ABRUPTAMENTE EL CORTICOIDE. Además no es necesario. Eso puede traer otras consecuencias, incluso más
peligrosas que seguir con el tratamiento. Estoy convencido que con los cambios en el estilo de vida y evitar exponerse a los alergenos evitará las
crisis asmáticas con mayor frecuencia y esto le permitirá bajar la dosis de Corticoides.

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CRISIS ASMATICA SEVERA

Paciente Masculino de 19ª de edad, es traído a la emergencia SEVERAMENTE DISNEICO E INCONSCIENTE.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo está en esa condición? ¿Es asmático? ¿Ha tenido crisis asmática similar a esta, ha sido
hospitalizado anteriormente, ha sido intubado anteriormente? ¿Sigue control y tratamiento regular? ¿Qué tratamiento sigue en casa? ¿Ha tenido
fiebre, escalofríos, rinorrea, sinusitis, tos con expectoración recientemente? ¿Se venía “asfixiando” en días previos? ¿Está tomando algún medicamento
Bloqueador Beta adrenérgico, Antialérgicos con efectos Anticolinérgico (antigripales)? ¿DENTRO DE LA CASA: Fuman, cocinan con leña, guardan
detergentes u otras sustancias con olores fuertes? ¿Reflujo gastroesofágico?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL FAMILIAR: Paciente de 19 años de edad, asmático, quien había abandonado los controles y el tratamiento. Se negaba a usar el
tratamiento a pesar que desde hace varios días venía presentando “Dificultad para Respirar”. Hoy en la mañana no se quiso levantar de la cama. Su
madre cuando regresó del trabajo lo encuentra confuso, incoherente y desorientado. Además en varias oportunidades se puso agitado. Hace un año
estuvo hospitalizado por una crisis parecida, pero menos grave que esta. Niega alergias. EF: PA=90/50mmhg. FC=58x’ FR=22x’ Sa02=85%
(Ambiental). Temperatura=37º. Glasgow=11 ptos. Tórax: Tiraje intercostal, respiración paradójica, SILENCIO AUSCULTATORIO. RsCsRs sin soplos ni
RsBsTs. Abdominal: Normal.
Dx: 1) Crisis Asmática Severa (Con Riesgo Vital). ASMA ES PATOLOGIA GES
MANEJO DE ESTE PACIENTE: 1º) Colocar OXÍGENO alto flujo a través de mascarilla y solicitar de inmediato exámenes de LAB: Hemograma, urea,
creatinina, Oximetría de pulso, Gases arteriales y Electrolitos Séricos. 2º) Paralelamente iniciar Tto en la emergencia y solicitar cupo en Terapia Intensiva
para manejo posterior.
INDICACIONES:
1. OXÍGENO al 100% por mascarilla de alto flujo o para saturar más de 92%.
2. SALBUTAMOL: Nebulización: 1cc en 3 cc SF c/20 min x 3 veces
3. DEXAMETASONA: 4mg EV en bolo (10cc SF)
4. BROMURO DE IPRATROPIO: Nebulización: 500 mcg c/20 min x 3 veces.
5. SULFATO DE MAGNESIO indicado en caso de PEF <30%. Dosis 2gr EV en 20 min. Contraindicado en IRC.
6. Colocar vía para aporte de liq con SF
7. Monitoreo cardiaco y respiratorio.
8. Solicitar RX tórax una vez estabilizado a paciente para realizar dx diferencial.
9. Trasladar a UCI
• A DIFERENCIA DEL EPOC: En crisis asmática: NO se usan ATB rutinariamente y SI O2 a mayores FiO2

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41
Revisión del Tema: ASMA BRONQUIAL:

ASMA BRONQUIAL CONTRIBUYEN AL ASMA
AIR-SMOG
• Enfermedad inflamatoria, REVERSIBLE, con componente genético e influencia medio-
A: Alergias.
ambiental: (El ejercicio físico, el frío, las infecciones y los irritantes respiratorios como I: Infecciones, Irritantes.
detergentes la pueden desencadenar). R: Rinosinusitis.
• Clínica: Tos, disnea, sibilancia y “PECHO APRETADO”. NO CURSA CON EXPECTORACION. S: Smoking.
• Dx: TEST DE UTILIDAD EN ASMATICOS: Espirometría: cuadro obstructivo que mejora con
M: Medicamentos*.
salbutamol - VEF1/CVF < 80%: O: Ocupación.
• Metacolina o Histamina ↓20% el VEF₁ (Criterio Dx) (No realizar en muy sintomáticos) G: Reflujo Gastro-esofágico.
• Broncodilatadores ↑ 12% o 200 mL del VEF₁ (Criterio de Reversibilidad).
*Bloqueantes Beta adrenérgicos, Algunos antialérgicos con
▪ Determinar FEP (Flujo Espiratorio Pico), Eosinófilos en Sangre, efecto anticolinérgico, que secan las secreciones
▪ Cuando el FEP y el examen físico son normales, la Espirometría pierde sensibilidad. bronquiales.
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD Y TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL.

Clase SINTOMAS SINTOMAS F. PULMONAR TRATAMIENTO
DIURNOS NOCTURNOS* VEF o FEP
INTERMITENTE Hasta 2X x semana Hasta 2X x mes B2 Agonista Acción corta de rescate (Solo S.O.S.)
PERSISTENTE > 2X x semana > 2X x mes >80% B2 Ag AC de rescate (solo S.O.S.) +

Leve sin llegar a ser diaria sin llegar a ser > 1X
semanal Corticoides inhalado (dosis baja)
Diaria. > 1X x semana. 60-79% B2 Ag AC de rescate (Solo S.O.S.) + Corticoides inhalado (dosis baja) +
Moderada
B2 Ag acción Prolongada + Antagonistas Receptores de Leucotrienos
Continua. Frecuente <60% B2 Ag AC de rescate (Solo S.O.S.) + Corticoides inhalado (dosis ALTA) +
Actividades limitadas.
Severa Fx exacerbaciones B2 Ag acción Prolongada + Antagonistas Receptores de Leucotrienos +
Corticoides Oral
* Los síntomas nocturnos son reflejo de inadecuado control. ASMA = INFLAMACIÓN: Es por esto que el Corticosteroides es la piedra
angular del tratamiento.
Los B2 Agonistas de Acción prolongada (Salmeterol y Formoterol): Se

deben usar solo si ya el paciente recibe Corticosteroides inhalados.
CRISIS ASMATICA
TRATAMIENTO CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
• OXIGENO (1° fármaco), para saturar 93% (sin miedo). • Crisis que no responde
• SALBUTAMOL: Nebulización. • Agotamiento muscular.
• CORTICOIDES VO o EV cuando está muy agitado. • Insuficiencia respiratoria
• A DIFERENCIA DEL EPOC: En crisis asmática • Antecedentes de ventilación mecánica previa o paro
• Si estaba usando corticoides orales en la casa
NO se usan ATB y
• Caso social.
SI O2 a mayores FiO2
Agonistas B2 acción corta: Salbutamol, Fenoterol. Agonista B2 acción prolongada: Salmeterol, Formoterol.
Albuterol
Esteroides inhalados: Bunesonide, Fluticasone. Esteroides Oral: Prednisona, deflaxacort.
SEGUIMIENTO DEL ASMA: CLINICA + FEP.

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ASMA BRONQUIAL EPOC
Etiopatogenia .- Inflamatoria, REVERSIBLE, que obedece a factores hereditarios, medio .- Inflamatoria, IRREVERSIBLE, que obedece a factores hereditarios,
ambientales (Incluido stress, Frío, infecciones y ejercicio) medio ambientales y de la infancia.
Clínica .- Tos, Disnea, Sibilancia, Pecho Apretado, SIN EXPECTORACION .- Tos, Disnea, Sibilancia, CON EXPECTORACION.
Test TEST DE METACOLINA o HISTAMINA: ↓20% el VEF₁ TEST DE METACOLINA o HISTAMINA: SIN EFECTO.
BRONCODILATADORES: ↑ 20% o 200 mL del VEF₁ BRONCODILATADORES: ↔ o ↑ < 15% o 200 mL el VEF₁
Tratamiento ❶ B2 Agonista de acción corta S.O.S. (1) ❶ Anticolinérgico de acción corta (1era línea) (1)
↓ con/sin B2 Agonista de acción corta.
❶ + ❷ → Corticosteroides Inhalados (baja dosis) (2) ↓
↓ ❷ Anticolinérgico de acción prolongada (1era línea) (2)
❶ + ❷ + ❸ → B2 Agonista de acción prolongada. (3) con/sin B2 Agonista de acción prolongada.
↓ ↓
↑ Dosis de Corticosteroides inhalados (Bajas dosis → Altas dosis) (4) ❷ + Corticosteroides inhalados. (3)
↓
❶ + Corticosteroides VO. (5)
• Teofilina es opcional los pasos (3) si no hay mejoría con B2 agonista +
• No se usa los Anticolinérgicos. Antimuscarínico.
• Teofilina es opcional los pasos (3 y 4) • Moduladores de Leukotrienos (NO SE USA EN EL EPOC)
• Moduladores de Leukotrienos en los pasos (2,3 y 4)
Oxígeno Sin restricción. Tiene restricción: 02 al 24% (sólo 2 l/min) para saturar en un 88-92% si:
a) PaO₂ <55mmhg o SaO2 <88%: TODOS.
b) PaO₂ 55-60mmhg o SaO2 <88% SOLO SI el EPOC se asocia a
HAP, ICC Derecha (Cor-Pulmonale) o Poliglobulia
Contraindicado si:
a) PaCo2 > 60-65mmhg.
b) PaCo2 > 45 mmhg con Encefalopatía Hipercápnica.
c) Hipercapnia muy severa.
Antibióticos .- No es necesario .- En exacerbaciones con Tos + Expectoración purulenta, aun con RX tórax
sin infiltrados. Opciones:
a. Macrólido (Azitromicina, Claritromicina).
b. Quinolonas: (Moxifloxacino y Levofloxacina).
c. Cefalosporina de 2da y 3era generación
d. Ampicilina + Ac. Clavulánico.
Inmunización No requiere. 1.- ANTIHEMOFILUS: Anual.

2.- ANTINEUMOCOCO: C/5 años.

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DAÑO HEPATICO CRONICO

Paciente femenina de 50 años de edad, HIPERTENSA y DIABETICA tipo 2, con antecedente de tabaquismo crónico (Aproximadamente 12 paquetes
de cigarrillos/año) consulta por clínica de 3 meses de evolución caracterizado por Fatigabilidad Importante, Disnea de Moderados Esfuerzos,
Edema en Extremidades Inferiores.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Cómo comenzó todo? ¿En las noches duerme con varias almohadas, se ve obligado a pararse desesperado
por dificultad para respirar y mejora cuando se sienta o se para? ¿Palpitaciones, Dolor torácico? ¿Ha tenido aumento de volumen abdominal? ¿Ha
notado coloración amarillenta en la piel? ¿De qué color orina, de qué color son las heces? ¿Ha presentado vómitos con sangre, evacuaciones negras?
¿Sangra fácil, epistaxis, Metrorragia? ¿Ha perdido peso? ¿Fiebre?

▪ Disnea, precordalgia, palpitaciones,
Úrico. GÁSTRICO, Hepático, Vesícula, colon. Cáncer. ▪ HABITOS ALIMENTARIOS: Come salado, uso de
▪ Problemas Edema, claudicación.
Problemas RENALES. Ha tenido Hepatitis. azúcar refinada, dulces, grasas, frituras, cantidad de
Hepáticos. agua que consume, Refrescos gaseosos, Carnes rojas ▪ Tos, expectoración.
▪ EN MUJERES: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto
vs Pescado, Frutas, vegetales y cereales. ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-
hormonal. Antec, G-O solo de importancia. ▪ Infarto en padres
prandial, Cambios en el hábito
▪ PERSONALIDAD: Ansiedad, Depresión. (a qué edad). ▪ ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio / Sedentario. Cuando
intestinal, Hematoquesia, Pérdida de
hace ejercicio al aire libre usa protector solar
▪ DM, Dislipidemia. peso.
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ Vesícula. ▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral. Trabaja con
▪ Micciones, características. En los
(Las estatinas deben preguntarse acá). contaminantes (Polvo, químicos)
▪ Cáncer, hombres → Puja para orinar, Nicturia.
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún ▪ ¿Con quién vive, Como es la relación conyugal Disfunción Eréctil.
▪ Artritis. Cuántas horas duerme? ¿RONCA, APNEA DEL
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa) ▪ Artritis.
SUEÑO? Su casa es sólida, con todos los servicios.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 50 años de edad, HIPERTENSA y DIABETICA tipo 2, con antecedente de tabaquismo crónico
(Aproximadamente 12 paquetes de cigarrillos/año) consulta por clínica de 3 meses de evolución caracterizado por Fatigabilidad Importante, Disnea de
Moderados Esfuerzos, Edema en Extremidades Inferiores, Aparente Coloración amarillenta de piel, Equimosis espontánea y aumento de volumen
abdominal. Refiere evacuación negruzca hace 7 días, pero ya defeca de color normal. EF: Telangiectasias Maxilares, Enflaquecida, Ictericia de piel y
mucosas, algo lenta. Abdomen globuloso, onda ascítica, hígado no palpable. Edema en MsIs (1+).
Trae los siguientes exámenes de LAB: Glicemia=158 mg/dl, Nitrógeno Ureico=17 mg/dl, Creatinina=0,9 mg/dl, CT=138 mg/dL, Albúmina=3,1
gr/dL, BT=2 mg/dL, TGO=22mg/dL, TGP=17 mg/dL, FA = 98 mg/dL, TP=48%
INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS: Cuadro clínico crónico con Disnea a moderados esfuerzos y Edema en MsIs, con ascitis y Telangiectasia con
urea y creatinina normal (Descarta IR), pero con Hipoalbuminemia, Hígado pequeño (descarta ICC Derecha), Equimosis con TP prolongado (48%),
Tinte sospechoso de ser ictérico con Bilirrubina total ligeramente elevada. Todo hace pensar que estamos ante un DAÑO HEPATICO CRONICO.
Dx: 1) Daño Hepático Crónico.

Ante esto buscar las CAUSAS DE DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO para orientar nuestro Interrogatorio: • Alcoholismo,• Hepatitis virales crónicas (Principalmente por
VHC), • Esteatosis hepática no alcohólica (NASH) • Enfermedades metabólicas hepáticas hereditarias: (Hemocromatosis , Enfermedad de Wilson, Déficit de
Alfa-1 Antitripsina, Fibrosis Quística, etc.),• Hepatitis autoinmune, • Cirrosis biliares (Cirrosis biliar 1ria, Colangitis Escler osante 1ria, Colangiopatía
Autoinmune),• Cirrosis cardiaca (Ej.: ICC Derecha), • Otras (Medicamentos, infecciones, enfermedades granulomatosas, etc.), • Cirrosis criptogénicas.
EXAMENES COMPLEMENTARIO: El punto + importante para la BUSQUEDA DE LA CAUSA: ● Serología para Hepatitis (Descartar antecedente de Hepatitis o de Hepatitis
crónica Ag-HBs (+) x más de 6m + IgM anti-HBs (-) o Ac IgM anti VHC (+) + PCR elevada), ● Transaminasas, ● ANA (+), ASMA (anti músculo liso) (+), Anti-LKM-1 (+) (Ac anti-
Microsomales de riñón e hígado) para descartar Hepatitis Autoinmune. ● AMA (Ac antimitocondriales) (Positivo en la Cirrosis Biliar 1ria y Negativo junto con ANCA (+) EN
LA Colangitis Esclerosante 1ria), ● Ferritina y Hierro aumentados en la Hemocromatosis. ● Ceruloplasmina baja con cobre elevado en la Enfermedad de Wilson. ● Determinar
los títulos de Alfa-1 Antitripsina Baja en el síndrome por déficit de Alfa-1 Antitripsina.
ESTUDIOS: ● US Hepático y de vías biliares (ayuda en diagnóstico de casi todas las patologías que producen Daño hepático crónico. Es particularmente importante para
descartar NASH, enfermedad que no tiene un marcador bioquímico específico. ● Biopsia de vías Biliares para el Dx de Cirrosis Biliar 1ria (Algunas veces no es necesario) y
Colangio RMN para el Dx de Colangitis Esclerosante 1ria. ● Endoscopia Digestiva Alta para evaluar presencia de várices esofágica en caso de sangrado.
COMPLICACIONES POSIBLES DEL DAÑO HEPATICO CRONICO QUE DEBEN INFORMARSE AL PACIENTE: ● Ascitis. ● Peritonitis bacteriana Espontanea (PBE),
● Encefalopatía hepática, ● HDA x Várices esofágicas, ● Síndrome Hepatorrenal, ● Síndrome Hepato Pulmonar, ● Carcinoma hepatocelular
DERIVAR…

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44
DEMENCIA:
Paciente Masculino de 66 años de edad, consulta acompañado por su esposa por OLVIDOS cada vez más frecuentes.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo viene presentando pérdida de la memoria? ¿Ha notado que la pérdida de la memoria es
hacia lo reciente o hacia lo remoto? ¿Olvida donde deja las llaves? ¿Ha veces va a realizar una labor, y se le olvida o que iba a hacer? ¿En ocasiones
cuando va al abasto se le olvida lo que iba a comprar? ¿EVOCA EL PASADO CON FRECUENCIA? ¿Ha tenido alguna vez un problema neurológico, un
accidente cerebrovascular? ¿Duerme bien, insomnio?
Trombosis, Asma, TIROIDES, Epilepsia, algún problema x cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas. referido en su motivo de consulta:
▪ Infarto en padres (a agua que consume, Refrescos gaseosos, Carnes rojas vs ▪ Tos, expectoración.
▪ EN MUJERES: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal. Pescado, Frutas, vegetales y cereales.
qué edad). ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-
▪ Vesícula.
Cuántas horas duerme? ¿RONCA, APNEA DEL SUEÑO?
▪ HOSPITALIZACIONES PREVIAS. Su casa es sólida, con todos los servicios. ▪ Artritis.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE O FAMILIARES: Paciente masculino de 66 años de edad, HIPERTENSO en tratamiento regular con Enalapril 10 mg VO OD.
Consulta acompañado de su esposa, ya que viene presentando desde hace 1 año pérdida de la memoria hacia lo reciente. Refiere la esposa que en
ocasiones olvida donde coloca las llaves, si va al automercado a veces olvida que iba a comprar. Ha llegado a olvidar el camino para ir a la casa, por
lo que siente temor de salir de su casa solo por temor a perderse y no poder regresar. Ha notado que evoca el pasado con frecuencia. Una abuela
sufrió de Alzheimer, y eso los tiene preocupado. Nunca ha fumado, no consume ni llegó a consumir drogas. No ingiere OH. EF: TA=135/80mmhg
FC=70x’ FR=18x’ Sa0298% Todo normal. LAB: Todos los exámenes normales. Test Minimental Alterado.
Dx: 1) Demencia (Probable Enfermedad de Alzheimer).
Explicarle al paciente o su familiar: Señora su esposo presenta elementos que nos permite diagnosticar DEMENCIA. Es un trastorno neurológico en la
que se van perdiendo funciones cerebrales esenciales, en especial trastornos de la memoria. Las personas con demencia progresivamente van
perdiendo la memoria hacia lo reciente: Olvidan donde colocaron las llaves, si van al automercado olvidan que iban a comprar, evocan mucho el
pasado y en las etapas más avanzadas se pueden despersonalizar, llegando a no reconocer a personas de su núcleo familiar. La forma más emblemática
de la Demencia es la Enfermedad de Alzheimer, y es probable que eso sea lo que tenga su esposo. Lo voy a DERIVAR al Neurólogo para que continúe
con el manejo. Permítame aconsejarle varias cosas:
1) No permita que salga solo de su casa, siempre debe ir acompañado.
2) Mantenga fuera de su alcance objetos peligrosos (Objetos cortante, punzante) y medicamentos.
3) Alguien debe responsabilizarse de su tratamiento. No puede quedar a expensas del paciente.
4) No confiarle ninguna actividad de alta responsabilidad (cuidado de niños, cuidado de enfermos, Dinero o cualquier objeto de valor).
5) Establecer horarios regulares de sueño. Debe evitar las siestas para que pueda dormir mejor en la noche
6) Evitar el uso de prendas de vestir incómodas o sujeciones.
7) Los miembros del núcleo familiar deben interactuar con el mayor tiempo posible.
8) Controlar factores ambientales como la temperatura, los sonidos y la iluminación.
9) Realizar actividad física durante el día.
Si Dr. ¿Esta enfermedad se puede controlar, se puede curar?

.- La demencia en un trastorno progresivo y no tiene cura. Actualmente en fase intensa de investigación, pero estamos muy
lejos de descifrar, y por tanto curar esta enfermedad.

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Revisión del Tema (DEMENCIAS):
TRASTORNOS COGNITIVOS
DEMENCIA DELIRIO (Síndrome Confusional Agudo) DEMENCIA REVERSIBLE
.- Trastornos de funciones cognitiva (Afasia, Apraxia, Agnosia) o .- Trastornos cognitivo, Pseudopercepciones con .- Concepto: trastornos cognitivo causado por etiologías
de funciones ejecutivas (Juicio, Cálculo o abstracción). agravación nocturnas con cuyo tratamiento determina una mejoría del estado
(QUE SIEMPRE INCLUYE mental Si el deterioro causa trastornos en las actividades
ALTERACION DE LA MEMORIA) ALTERACION DE LA VIGILANCIA Y ALERTA. de la vida diaria corresponde a una demencia. Es lo que se
+ ha denominado "demencias tratables".
Tto:
SIN ALTERACIÓN DE LA VIGILANCIA Y ALERTA • Tratamiento de la causa. .- Causas:
• Tratamiento Sintomático:
• Alzheimer: Demencia sin aparentes causas. NEUROLEPTICO (Haloperidol, Risperidona) .- DEPRESION: causa más común de deterioro
DIBENZOTIAZEPINA (Quetiapina). cognitivo tratable.
• Demencia Vascular: Demencia secundaria a enfermedad
cerebro vascular. Esta se trata con Neurolépticos, los cuales están .- Condiciones Neuroquirúrgicas: (tumores,
contraindicados en la Demencia Cuerpo de hematoma subdural agudo o crónico, Hidrocefalia
• Cuerpos de Lewy (“pariente” del Parkinson): Es una Lewis. Normotensiva).
demencia con componente Extrapiramidal (Temblores,
movimientos involuntarios), Caídas espontáneas, .- Infecciosas/inflamatorias: (NeurosÍfilis, Encefalitis,
Alucinaciones visuales recurrentes, Hipersensibilidad a HIV, TBC).
neurolépticos.
.- Límbica, vasculitis.
Tto: Manejo es multidisciplinario
▪ Red de apoyo. .- Tóxicas/metabólicas: (Tiroides, déficit vitamínicos,
▪ Prevención del stress del cuidador. hipopituitarismo, hipoglicemia).
▪ Fármacos:
a) Inhibidores de la acetilcolinesterasa (Donepezilo, .- Drogas.
Rivastigmina) solo en etapas iniciales.
b) Memantina
HIDROCEFALIA NORMOTENSIVA o Hidrocefalia Crónica
en el Adulto:
DEMENCIA EN JOVENES: O demencia Fronto-temporal de
Newman Pick. • Pacientes de edad avanzada (>60 años), más frecuente
• Cognición más afectada que la memoria. en varones. Causa desconocida.
• Alto COMPONENTE DESINHIBITORIO (Desinhibición sexual Clínica: TRIADA de Hakim (un neurocirujano Colombiano)
por ejemplo). 1) Alteración de la marcha (Ataxia).
2) Incontinencia urinaria y
• Ocurre por la falta de la enzima Esfingomielinasa, con una 3) Demencia y…
herencia autosómica recesiva. Se acompaña de trastornos Extrapiramidales
(Parkinsonismo)…
• Es una lisosomopatía o Lipidosis en la que se acumula
lípidos en Hígado, Bazo y Cerebro. No confundir con la Demencia por los Cuerpos de
Lewis (ambas tienen demencia, ambas tienen trastornos
DX: Enzimático y biopsia de piel. en la marcha, pero esta cursa con incontinencia urinaria
y aquella con alucinaciones visuales).
Tto: No tiene. Dieta e hipolipemiante como paliativos
Tto: Válvula de derivación ventrículo peritoneal
Nota: En Jóvenes también se pueden ver demencias subagudas
debido al HIV. DEPRESIÓN: inicio súbito, trastornos importantes del
sueño, el antecedente de enfermedad Psiquiátrica o la
precipitación del cuadro por un acontecimiento
emocional.

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DIABETES MELLITUS MAL CONTROLADA:

Paciente Femenina de 59ª de edad. Consulta para mostrar un examen de laboratorio que le indicaron 3 semanas.
LAB: HBA1c = 10,1%

Dígame: ¿Ha tenido algún síntoma como sed, aumento de la frecuencia de orina, mayor apetito? ¿Ha venido perdiendo peso últimamente? ¿Mareos?
¿Dolor torácico, disnea? ¿Dolor o calambres en las piernas cuando camina? ¿Ha acudido a urgencias por subidas o bajadas de azúcar?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 59 años de edad, conocida DIABÉTICA desde hace 8 meses, en control regular, y tratamiento regular
con Metformina 850 mg VO TID. No fuma, no bebe OH y no consume drogas. Niega alergias. Totalmente asintomática. Se muestra frustrada y
preocupada por los resultados de la HBA1c. EF: Estable. PA=125/85mmhg FC=65x’ IMC=28 Resto del EF normal.
Dx: 1) Diabetes Mellitus tipo 2 No controlada. DIABETES ES PATOLOGIA GES
CONDUCTA: Acá lo más importante es EDUCACION y ORIENTACION: “Bien señora, siendo usted diabética con controles y tratamiento regular, tener
una HBA1c > de 7% indica que no hay control metabólico. Esto impone revisar su estilo de vida. Debe chequear su dieta, realizar ejercicio físico aeróbico
y es necesario realizar unos exámenes de laboratorio con el fin de realizar un despistaje de otros factores de riesgo. Se debe complementar el
tratamiento con Insulina y mantener la Metformina. Los estudios han demostrado que cuando los niveles de HBA1c persisten elevados hay un mayor
riesgo de complicaciones: Retinopatía, nefropatía y arteriopatía diabética y complicaciones cardiovasculares. Con el uso de insulina puede presentar
hipoglicemias por lo cual es importante saber reconocerlas (tenga siempre un caramelo a mano) y tratarlas adecuadamente, lipodistrofia que es una
alteración en la piel donde se inyecte que se evita rotando el sitio de inyección siempre, y un aumento de peso por lo cual tener más control sobre la
dieta correcta y ejercicios adecuados nos ayudan en esto.
1º DIETA: Debe comer bajo de sal, evitar la azúcar refinada (o limitar su uso), aumentar el consumo de frutas y vegetales y disminuir el consumo
de grasas saturadas, y eliminar el consumo de grasas Trans. Debe realizar sus 3 comidas a su hora y complementar con 2 colaciones, una a
media mañana y otra a media tarde.
2º EJERCICIO FISICO AERÓBICO: Caminar a un ritmo cada vez mayor. Su cuerpo habla y le irá diciendo el ritmo de sus caminatas. El ritmo debe
ser lo suficientemente rápido que usted pueda caminar sin sentir falta de aire y pueda hablar sin jadear. Se recomienda caminar 5 días a la
semana y la meta es lograr caminar unos 20 km semanales a una velocidad 5 km por hora. Eso se logrará con su constancia en el tiempo. Al
caminar se usan los músculos del muslo, los cuales albergan la mayor cantidad de receptores de la insulina, sensibilizándolos.
3º FARMACO: Se mantiene la Metformina, y como la HBA1c es > de 9% se recurre directamente a la insulina y no a un segundo
Hipoglicemiante oral (Se agrega Insulina NPH a las 11pm). Se comienza con una dosis de 0,1 mg / kp / SC, y se va a ir ajustando de acuerdo a
los controles de glicemia. Si la HBA1c hubiera sido entre 7-9% se hubiera preferido agregar un 2do Hipoglicemiante Oral antes de
iniciar la Insulina.
4º OTROS: LAB: Perfil lipídico, Insulina Basal, funcionalismo renal, Ácido úrico, examen de orina, TSH, T4 Libre, un ECG.
5º HEMOGLUCOTEST: Debe tener en casa un equipo para la determinación de la glicemia capilar.


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DIABETES MELLITUS EN DEBUT:

Paciente Femenina de 23ª de edad. Consulta para mostrar un examen de laboratorio que le indicaron.
LAB: HGT = 208

Dígame: ¿Ha tenido algún síntoma como sed, aumento de la frecuencia de orina?. ¿Se levanta a orinar en las noches, mayor apetito? ¿Ha venido
perdiendo peso últimamente? ¿Mareos? ¿Dolor torácico, disnea? ¿Dolor o calambres en las piernas cuando camina? ¿Ha acudido a urgencias por
subidas o bajadas de azúcar?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 23 años de edad, sin antecedentes mórbidos, madre y una hermana son diabéticas tipo 2. Ella está
asintomática y decidió realizarse un HGT por sus antecedentes familiares resultado en 208. Se somete a dieta y ejercicio y en 2 meses logra bajar 3 kg
de peso. Se vuelve a realizar el HGT y resultó en 222. Ante esto decide realizarse un TTGO: Glicemia en ayunas=128 Glicemia post carga de glucosa=208
y HBA1c = 7,8%. EF: Estable. PA=125/85mmhg FC=65x’ IMC=28 Resto del EF normal.
Dx: 1) Diabetes Mellitus tipo 2 en debut.
CONDUCTA: “Usted a pesar de su edad, cumple con los criterios para ser catalogada como DIABETICA. El diagnostico de diabetes se basa en los
siguientes criterios: 1º 2 glicemias en ayunas en días distinto > de 126 mg/dl, 2º 1 glicemia > de 200 mg/dl en cualquier momento acompañado de
síntomas propios de la diabetes (Polidipsia, Poliuria y Polifagia) o 3º un TTGO anormal (Glicemia a las 2 horas post carga de 75 gr de glucosa >200
mg/dl. El tratamiento se basa en la triada: Dieta, ejercicio aeróbico y Fármaco”.
1º DIETA: Debe comer bajo de sal, evitar la azúcar refinada (o limitar su uso), aumentar el consumo de frutas y vegetales y disminuir el consumo
de grasas saturadas, y eliminar el consumo de grasas Trans. Debe realizar sus 3 comidas a su hora y complementar con 2 colaciones, una a
media mañana y otra a media tarde.
2º EJERCICIO FISICO AERÓBICO: Caminar a un ritmo cada vez mayor. Su cuerpo habla y le irá diciendo el ritmo de sus caminatas. El ritmo debe
ser lo suficientemente rápido que usted pueda caminar sin sentir falta de aire y pueda hablar sin jadear. Se recomienda caminar 5 días a la
semana y la meta es lograr caminar unos 20 km semanales a una velocidad 5 km por hora. Eso se logrará con su constancia en el tiempo. Al
caminar se usan los músculos del muslo, los cuales albergan la mayor cantidad de receptores de la insulina, sensibilizándolos.
3º FARMACO: Se inicia con Metformina. Se inicia con 1 gr diario y se ajusta de acuerdo a los controles.
4º OTROS EXAMENES: Le voy a solicitar otros exámenes de LAB: Perfil lipídico, Insulina Basal, funcionalismo renal, Ácido úrico, examen de
orina, TSH, T4 Libre, un ECG.
5º HEMOGLUCOTEST: Debe tener en casa un equipo para la determinación de la glicemia capilar.

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REVISION DEL TEMA: DIABETES MELLITUS
CRITERIOS DIAGNOSTICOS: MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young): En un tipo de

1.- Glicemia > 200 gr/dl diabetes TIPO 2 muy parecida a la que se observa en los adultos,
a) En cualquier momento en paciente con síntomas clásicos de pero se observa en:
Hiperglicemia (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso) ▪ Jóvenes delgados < 25 años.
b) 2 horas posteriores a carga de 75 gr de glucosa en la PTOG. ▪ Trasmisión Autosómica Dominante (al menos en las últimas 3
2.- Glicemia > 126 gr/dl en ayunas y preferiblemente en 2 días distintos. generaciones).
3.- HBA1 > 6,5% documentado en 2 ocasiones (No validado en Chile). ▪ No requiere precozmente insulina.
Persona sin DM, sin síntoma de hiperglicemia. Se hace una Glicemia en ▪ Ausencia de Anticuerpos.
ayunas: ▪ Péptido C normal.
a) < 100 Normal.
b) 100-125 → CTGO → >200/2h = DM LADA: (Diabetes Autoinmune Latente Del Adulto): Es un tipo de
c) > 126- → Se repite → > 126 = DM Diabetes tipo 1 que suele presentarse:
▪ Personas después de los 25 años.
TIPOS DE DIABETES (4 tipos): ▪ Inicialmente se comporta como DM2 en personas NO-OBESAS,
1.- DM1: Destrucción autoinmune de las Células Beta-Pancreáticas. y es tratada inicialmente con hipoglicemiante orales.
No hay secreción de insulina. ▪ El requerimiento de insulina va siendo gradual.
2.- DM2: Hay disminución progresiva de la secreción de la insulina ▪ Ac anti insulina y anti islotes (+) y Péptido C bajos.
asociado a aumento de la Resistencia periférica a la insulina (SRI = ▪ Tto: Igual que un DM1.
Es un Síndrome Genético exacerbado por la Obesidad y por
Hormonas contrareguladoras). NEUROPATÍA DIABÉTICA: Dx clínico. Lo característico es la
3.- DIABETES GESTACIONAL: observada por 1era vez en la afectación DISTAL. (Tipos):
gestación. • Neuropatía simétrica distal, pierde sensibilidad (+%). Tto:
4.- DIABETES 2ria a: Control metabólico. Cuidar los pies.
● Medicamentos: Corticoides, VIH, Quimioterápico. • Neuropatía Amiotrófica. Tto: Insulina
● Defectos en el páncreas exocrino (Pancreatitis, Ca • Neuropatía dolorosa. Tto: Insulina + AD tricíclicos
pancreático, Fibrosis quística del páncreas). • Neuropatía Sensitiva en guante y calcetín.
● Genético: Síndrome de Down.
MONONEUROPATÍA DIABÉTICA (Nervio).

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL:
• Túnel Carpiano.
a) Síntomas clásicos de Hiperglicemia + Glicemia en ayunas > 200
• III par (en nervio craneal).
gr/dl
Perla: Parálisis del IV y VI par es x TRAUMA
b) Glicemia > 140 gr/dl post 75 gr de glucosa.
La parálisis del III par es por DM2.
c) 2 glicemia en ayunas > 105 gr/dl
Ceguera En Chile (3) -1º Catarata -2º Glaucoma. 3º Retinopatía

Tto: Dietas + Ejercicios +/- Insulina
diabética.
DIAGNOSTICO DE RESISTENCIA A LA INSULINA (SRI):
Indice HOMA: Hemorragia Vítrea 1º Hemorragia de un vaso de neoformación, 2º
(Glicemia x Insulinemia) > 2,6 = Resistencia a la Insulina. 405 Retinopatía diabética proliferativa.
Tto SRI: Dieta + Ejercicios + Metformina (Glitazona si no tolera la Tto: Cuidar el otro ojo. Pudiera → Vitrectomia
Metformina). Dx Retinopatía diabética: Fondo de ojo.
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA: Tto: Proliferativa y Edema Macular: Fotocoagulación
● Glicemia 2 horas post 75 gr de glucosa 140-199 gr/dl No Proliferativa: Control metabólico.
Tto: Igual al SRI.
Dx Pie diabético: clínico.
METAS DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES: Tto: Sin compromiso óseo → ATB (Ceftriaxona + Cloxacilina +
▪ HBA1 < 7% (<8% en adultos mayores). Metronidazol)
▪ Glicemia en ayunas 70- 130 gr/dl. Con compromiso óseo → ATB + Amputación.
▪ Glicemia Pre-Pandrial < 130 g/dL.
Evaluar tratamiento de pie diabético ▪ Radiografía ▪ Cintigrafía. ▪
▪ Glicemia Post-Pandrial < 180 g/dL con normalización a las 3 horas.
RMN (es la de elección) compromiso óseo.
▪ PA < 140/80mmhg.
▪ CT < 200 gr/dl y TG < 150 gr/dl.
▪ LDL-C < 90 gr/dl (< 70 → Cardiopatía Isquémica).
▪ HDL-C > 40 gr/dl en hombres y >50 gr/dl en mujeres.

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50
MANEJO DE LA DIABETES TIPO 2

PACIENTES ESTABLES PACIENTES INESTABLES Y HOSPITALIZADOS:
Dieta + Dieta
Ejercicios
+ Ejercicios
+ METFORMINA
+ Dieta + Insulina Cristalina
METFORMINA
Si está contraindicada la Metformina:
SiSulfonilurea, Inh DPP4
está contraindicada o Glitazona
la Metformina:
Sulfonilurea, Inh DPP4 o Glitazona
3 meses (HBA1) Al lograr control
<7% 7-9% >9% También deben recibir Insulina:
▪ Si cursa con enfermedad intercurrente (Infecciones,

Dieta + Ejercicios + METFORMINA + Infarto, cirugía).
SULFONILUREA ▪ Recibe Hiperglicemiantes (Corticoides, Inmunosupresores).
▪ No tolera Hipoglicemiantes orales, están contraindicados*
Si está contraindicada la Sulfonilureas:
o estos no han logrado control.
Inh DPP4 o Glitazona o Glinida
▪ Embarazo – Lactancia.
▪ Cetoacidosis y Coma Hiperglicémico Hiperosmolar.
3 – 6 meses (HBA1)
* Contraindicaciones de HGO (Indicaciones de Insulina)
▪ Creatinina mayor a 1,5.

<7% 7-9% >9% ▪ Insuficiencia cardiaca severa.
▪ Daño hepático crónico.
▪ HbA1C mayor a 9%.
▪ Cualquier Glicemias mayor a 400.
Dieta + Ejercicios + METFORMINA
(suspender HGO distinto a Metformina)
▪ Desnutrición calórica / Bajo peso.
Agregar ▪ Cetoacidosis diabética.
INSULINA NPH 11 pm ▪ Daño órgano blanco (neuropatías dolorosa y Amiotrófica)
<7% >7%
Dieta + Ejercicios + METFORMINA

CONTINUAR +
INSULINA NPH SC BID o TID (0,5-1 U/Kg/día)
TRATAMIENTO
BID: 2/3 am y 1/3 pm TID: Ayunas, pre-almuerzo y 11pm
<7% >7%
Esquema Intensivo con

ANALOGOS DE LA INSULINA
guiado por determinación de
Glicemias en ayunas y PP, con o
sin METFORMINA
IMPORTANTE: Antes de escalar a la siguiente etapa en este diagrama de flujo el medicamento que venía recibiendo el paciente debe haber
alcanzado la dosis máxima (Para la Metformina 850 o 1.000 mg VO TID – Para la Glibenclamida 10 mg VO BID).

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51
DIARREA:
Paciente Femenina de 55 años de edad, consulta por DIARREA desde hace 24 horas.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Cuántas veces ha ido al baño? ¿La diarrea se acompaña de alimentos, sangre, moco, pus, grasa?
¿Es fétida, Ha observado restos de alimentos en la diarrea? ¿Ha tenido fiebre, escalofríos? ¿Cuándo termina de defecar siente como que no vació
completo el intestino, siente como unas pulsaciones en el ano? ¿Qué comió ayer o antes de ayer, comió en la calle, comió ensalada crudas o algún otro
alimento crudo en la calle? ¿Ha viajado fuera del país recientemente? ¿Ha bajado de peso? ¿Ha tenido dolor abdominal, distensión abdominal? ¿En su
familia hay otros miembros con los mismos síntomas, o usted trabaja con personas que han tenido los mismos síntomas? ¿HA ESTADO O ESTUVO EN
TRATAMIENTO CON ANTIBIOTICOS EN FECHA RECIENTE? ¿Ha sentido mayor sed a la habitual, ha bajado el volumen de orina, siente la mucosa oral
seca?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Femenina de 56 años de edad, casada, sin antecedentes mórbidos. Trabaja en un asilo de ancianos. Ha
presentado más de 5 evacuaciones líquidas desde ayer. La diarrea ha tenido sangre, moco y pus. Ha sentido dolor abdominal transitorio. Un vómito.
Siente que cada vez que va a l baño le queda la sensación de que no lo ha botado todo. Y que necesita defecar más. Ha sentido fiebre, pero no se ha
tomado la temperatura. Hace 4 días comió en la calle pollo con ensaladas surtidas y papas fritas. En el asilo en donde trabaja 2 abuelitos han tenido el
mismo cuadro clínico. Ha sentido sed y ha notado disminución en el volumen urinario.
Dx: 1) Síndrome Diarreico Agudo (<15 días).
CONDUCTA:
1º Tranquilizar: Es una enfermedad muy común, con muchas causas. No es grave. Lo más importante para el tratamiento en este caso es la
hidratación y seguir el tratamiento al pie de la letra. Hay que confirmar el diagnóstico (solo en caso de requerirlo Ej. VIH)
2º Exámenes Hemograma, glicemia, examen parasitológico seriado en heces, perfil hepático, sangre oculta en heces, coprocultivo.
3º Si el paciente es VIH (+): Pedir VDRL, carga viral, recuento de CD4, IgM VHA, Ag VHB superficie, IgM VHB Core, anticuerpos totales VHC,
protrombina) y confirma por ISP (Instituto de Salud Pública).
4º Tratamiento farmacológico y no farmacológico:
▪ Dieta sin residuos (blanda, blanca, baja en fibras y grasas, en pocas cantidades y más frecuente).
▪ Sales de rehidratación (SRO 90) a libre demanda ± 2 L.
▪ Ciprofloxacino 500 mg/12h/5 días.
▪ Probióticos: 1 capsula/8h/3 días.
5º Seguimiento.

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DIARREA ASOCIADA A ANTIBIÓTICOS:

Paciente Masculino de 70ª de edad. Ha consultado a la emergencia 2 veces por Evacuaciones Líquidas de más de 5 días. En la última oportunidad le
indicaron un EXAMEN DE HECES ESPECIAL, hemograma y electrolitos los cuales trae.
EXAMEN DE HECES: Positiva para toxina A y B del Clostridium difficile.

HEMOGRAMA: HB=15 gr/dl Hcto=44% Plaquetas=200.000 Cuenta=12.000 Ul con 65% de segmentados, 20% de linfocitos y 2% de Eosinófilos.
ELECTROLITOS: Sodio=132 (VR=135-145 mEq/l) Potasio=4,5 (VR=3,5-5,5 mEq/l) y cloro 110 (VR=90-100 mEq/l)
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿HA ESTADO O ESTUVO EN TRATAMIENTO CON ANTIBIOTICOS EN FECHA RECIENTE? ¿Ha bajado de
peso? ¿Cuántas veces va al baño en el día, cual es el volumen de las evacuaciones? ¿La diarrea se acompaña de restos alimenticios, sangre, moco, pus, grasa?
¿Es fétida? ¿Ha tenido fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos? ¿Cuándo termina de defecar siente como que no vació completo el intestino, siente como unas
pulsaciones en el ano, un pujo en el ano? ¿Dígame su última comida, Qué comió ayer o antes de ayer, comió en la calle, comió ensalada crudas o algún otro
alimento crudo en la calle? ¿Ha viajado fuera del país recientemente? ¿Ha tenido dolor abdominal* , distensión abdominal? ¿En su familia hay otros miembros
con los mismos síntomas, o usted trabaja con personas que han tenido los mismos síntomas? ¿Relaciones sexuales riesgosas, número de parejas sexuales,
cambia con frecuencia las parejas sexuales, sexo anal, usa preservativos, drogas, comparte agujas con otros? ¿Ha sentido mayor sed a la habitual, ha bajado el
volumen de orina, siente la mucosa oral seca?
* Si refiere dolor abdominal… proceder al ALICIA DDR
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 70ª de edad HIPERTENSO en tratamiento con Losartan, no fuma, no toma alcohol y no consume drogas. Es
Herrero. Consulta por EVACUACIONES LÍQUIDAS de 2 semanas de evolución en número de 6-10 por día, de aparición progresiva, fétidas, sin moco ni sangre.
Refiere además dolor abdominal periumbilical difuso no irradiado, tipo cólico EVA 3/10 que suele durar cerca de 5 minutos que se desencadena cuando ingiere
alimentos, mejora con antiespasmódicos y se ha acompañado de sensación febril, decaimiento, nauseas (sin vómitos), inapetencia, cansancio y sed. Refiere que
hace 3 semanas estuvo hospitalizado por Neumonía y recibió Amoxicilina, y 5 días después de comenzado el tratamiento empezó a presentar diarrea. Ha
sido visto en 2 oportunidades y le indicaron Probióticos y Suero Oral sin mejoría. Mi última comida fue un té con un pan tostado. Ante esto le solicitaron un
Examen de Heces Especial el cual le traigo. EF: Deshidratación leve. Palidez CM. TA=140/80mmhg FC=95x’ SaO2=98%. Resto normal
Dx: 1) Diarrea asociado a Antibióticos.
▪ EXPLICAR AL PACIENTE: La diarrea que usted presenta ha sido causada por el uso de Antibiótico. Posterior a tratamiento con ATB se altera la flora bacteriana
colónica y crece una bacteria: el Clostridium difficile , que libera una toxina muy citotóxica. En general cualquier antibiótico puede condicionar a la génesis de
diarrea por Clostridium difficile, aunque es más factible con los de amplio espectro. Voy a iniciar tratamiento con Metronidazol 500 mg c/8 horas por 10 días .
Al cumplir los 10 días de tratamiento le ordenaré repetir el Examen de Heces especial. En el 70% DLC hay resolución completa del cuadro clínico, pero en un
30% DLC puede recurrir, si esto fuera el caso volveremos a indicar el Metronidazol por otro ciclo de 10 días. Si no se obtiene mejoría lo DERIVARÉ al
Gastroenterólogo para que le realizase una Colonoscopia, ya que las toxinas de esta bacteriana puede provocar Necrosis epitelial y exudación formando una
membrana, llamada Pseudomembrana. Se ha informado incluso casos de perforación.

Si Dr. ¿Y si después del segundo ciclo de Metronidazol, vuelve la diarrea?
.- Si ese fuera el caso se cambiará el ATB. Indicaremos Vancomicina vía oral, ya que este medicamento por vía venosa no logra pasar al
intestino.

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53
DIARREA DEL INMUNOCOMPROMETIDO:

Paciente Masculino de 32ª de edad, consulta por DIARREA de 3 meses de evolución, sin otro síntoma.

Dígame: ¿Cuántas veces va al baño en el día, cual es el volumen de las evacuaciones? ¿La diarrea se acompaña de restos alimenticios, sangre, moco,
pus, grasa? ¿Es fétida? ¿Ha tenido fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos? ¿Cuándo termina de defecar siente como que no vació completo el intestino,
siente como unas pulsaciones en el ano, un pujo en el ano? ¿Qué comió ayer o antes de ayer, comió en la calle, comió ensalada crudas o algún otro
alimento crudo en la calle? ¿Ha viajado fuera del país recientemente? ¿Ha tenido dolor abdominal, distensión abdominal? ¿En su familia hay otros
miembros con los mismos síntomas, o usted trabaja con personas que han tenido los mismos síntomas? ¿HA ESTADO O ESTUVO EN TRATAMIENTO
CON ANTIBIOTICOS EN FECHA RECIENTE? ¿Ha bajado de peso? ¿Relaciones sexuales riesgosas, número de parejas sexuales, cambia con frecuencia las
parejas sexuales, sexo anal, usa preservativos, drogas, comparte agujas con otros? ¿Ha sentido mayor sed a la habitual, ha bajado el volumen de orina,
siente la mucosa oral seca?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 32 años de edad. Pareciera incómodo en la consulta. Niega antecedentes mórbidos, no usa
medicamentos ni ha tenido cirugías. Va al baño unas 5 veces al día, escaso volumen, sin sensación de que tuviera deseos de hacer más y no puede,
tampoco presenta la sensación de evacuación incompleta. La consistencia de la diarrea es líquida, niega sangre y moco. Niega náuseas y vómitos. La
diarrea es constante y no relacionada con ingesta de alimentos. Niega dolor abdominal. No ha viajado al exterior. Ha bajado cerca de 10 kg de peso, y
ha tenido sensación febril nocturna no cuantificada. Mantiene relaciones heterosexuales sin protección con múltiples parejas al mes
LAB: El médico se lo debe pedir…. HIV (+)
Dx: 1) Diarrea del Inmunocomprometido.
CONDUCTA:
1º Tranquilizar: Tratar de comunicarle logrando vínculo de confianza el diagnóstico.

2º Terapia Antirretroviral: Indica necesidad de iniciar terapia antiretroviral.
3º Prevención a otros: Hay que persuadirlo sobre la necesidad de uso de preservativo o de abstinencia y de contactar para el despistaje de
sus parejas sexuales.
4º LAB: Carga Viral, CD4, VDRL y serología para hepatitis B y C.
5º Instituto de Salud Pública de Chile: Se le informa al paciente la necesidad de confirmar el diagnóstico en el ISP de Chile.

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Revisión Del Tema: DIARREA.
1º DIARREAS INFECCIOSAS: INDICACIONES DE ATB EMPIRICO EN DIARREA:
Clínica +%: Diarrea con (HipoTA, Fiebre y dolor abdominal). • Fiebre > 48 hr (en adultos).
• Dolor abdominal.
Dx: Examen de Heces: • Sangre en heces (disentería)
Leucocitos → Invasión Bacteriana a la mucosa intestinal. • Diarrea del viajero.
Sangre → Disentería. • Contexto de un Brote (ejemplo Salmonella/ Shigella).
Agente causal → Coprocultivo. ↓↓↓
Giardia → Test de Elisa (Ag). El mejor tto empírico es la CIPROFLOXACINA o la combinación de
Otra FLUORQUINOLONA + METRONIDAZOL.
Tto: No importa la etiología:
1. Paciente está Febril, Hipotenso y con Dolor abdominal, debe ser 2º DIARREAS ASOCIADAS A ATB:
hospitalizado e hidratado, y se debe iniciar ATB → (Ciprofloxacina)
2. La Disentería por si sola obliga a usar ATB → (Ciprofloxacina) aun sin O ENTEROCOLITIS PSEUDOMEMBRANOSA POR ATB:
contar con paraclínicos, excepto si se sospecha que la disentería es
por E. coli por el riesgo de desencadenar un SUH. ▪ Clostridium difficile (30%, siempre descartarlo).
3. Paralelamente se hará los exámenes que se tengan que hacer. Pero lo
1ro es garantizar la vida del paciente. ▪ Antibióticos: En general cualquier antibiótico puede condicionar a la
génesis de diarrea por Clostridium difficile, aunque es más factible con los de
Causas de Diarrea: amplio espectro: Clindamicina (+%), Quinolonas y Cefalosporinas (Menos la
▪ VIRALES: 1º Rotavirus del grupo A, Luego: Adenovirus, Astrovirus, Vancomicina ya que no atraviesas la pared intestinal).
Calicivirus.
Los IBP pueden condicionar infecciones por Clostridium.
▪ BACTERIANAS: 1º Salmonella. Luego Shigella, Campylobacter, Yersinia y
E. coli. • Patogénesis: Posterior a tto con ATB se altera la flora bacteriana colónica y
crece el Clostridium difficile, que libera una toxina muy citotóxica → Necrosis
▪ PARASITARIAS: 1º Giardia lambia. epitelial y exudación. (Pseudomembrana).
Causas de DISENTERIA: • Clínica: Fiebre, dolor abdominal y diarreas disentérica, 1-6 semanas
▪ BACTERIANAS: después de tto con ATB.
• 1º Shigella.
• Escherichia coli Enteroinvasora. • Dx:
• Escherichia coli Enterohemorrágica (tiene riesgo de SUH). 1º De la toxina A y B del Clostridium en las heces (ELISA) y más sensible
aun Reacción de Cadena de Polimerasa.
▪ PARASITARIAS: Entamoeba histolítica . 2º • Sigmoidoscopia muestra pseudomembrana y friabilidad.
▪ NO INFECCIOSA: EII • Complicaciones: Perforación y Megacolon.
DIARREA AGUDA < 14 DÍAS: Tto: Diarrea x ATB:

▪ 1º → VIRUS: Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Calicivirus.
▪ 2º → BACTERIAS: E. Coli. Toxina de Clostridium (+) →
1º Metronidazol VO.
DIARREA CRÓNICA > 4 SEMANAS: 2º Si hay recaída (30% DLC) REPETIMOS, volver a indicar Metronidazol
▪ 1º → Causas funcionales: SII y diarrea funcional. VO (puede funcionar EV pero se prefiere VO)
▪ Otras: SMAI, EII, Giardiasis. 3º Si falla, ahora si CAMBIAMOS → Vancomicina VO, (La Vancomicina
NO funciona EV (no atraviesa la pared intestinal).
DISENTERÍA: Toxina de Clostridium (-) → TRATAMIENTO IGUAL al Toxina (+). Las toxinas
En Adultos: TODAS deben tratarse con ATB → (Ciprofloxacina). tienen baja sensibilidad y la negatividad no descarta el Clostridium. La Clínica
es lo + importante.
Amebiasis: Metronidazol. Indicaciones de la Vancomicina:

Giardiasis: Tinidazol (elección).También responde a Metronidazol ▪ x EL FARMACO: Falló el Metronidazol.
▪ x LA BACTERIA: Clostridium es resistente al Metronidazol.
DIARREA FEBRIL: ▪ x EL PACIENTE: Paciente es alérgico o no tolera el Metronidazol.
En Adultos: Con fiebre > 48 horas → (Ciprofloxacina). Otros:
▪ Gestantes, y niños < 10 años.
CÓLERA: •Tetraciclina – Doxyciclina + Hidratación EV. ▪ Pacientes críticamente enfermos.
DIARREA POR CAMPILOBACTER: • Macrólido.

Algunas horas después de un cumpleaños un grupo de niños de 5 años
inician cuadro de vómitos, malestar abdominal y luego diarrea acuosa.
Intoxicación alimentaria x Enterotoxina S. aureus (es a las pocas horas
de la ingesta). La Salmonella no typhi es con fiebre a las 24-48 hrs.

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55
3º DIARREAS NO INFECCIOSAS o FUNCIONALES:

INTOLERANCIA A LA LACTOSA (SINDROME CARCINOIDE) SIND. DEL INTESTINO IRRITABLE (SII) MALA ABSORCION DE AC.
BILIARES
Diarrea “Ácida”, Diarreas Osmótica (Triptófano → Serotonina) Dolor Abdominal recurrente asociado a Cambios en
la Fx y consistencia de las Deposiciones Esteatorrea
INTOLERANCIA A LA LACTOSA: SINDROME CARCINOIDE: SII: Las SALES BILIARES se secretan por la
Es un Sind. Doloroso de etiología desconocida que bilis, llegan al intestino y ayudan a la
FP: La LACTOSA es desdoblada en el El Síndrome Carcinoide es un Tumor del ocurre x la probable interacción de Factores digestión de los ácidos grasos en su recorrido
intestino en GLUCOSA y GALACTOSA, las Sistema Neuroendocrino: Psíquicos e Intestinales. por el intestino delgado.
cuales se absorben en el Intestino Delgado Localización: Característica: ↑ de la Fx peristáltica. En situaciones normales, la llegada de
(ID). La enzima responsable de este • Apéndice vermicularis y en el Íleo (los sales biliares en el colon es inferior al 5%,
desdoblamiento es la LACTASA. +%), Clínica: mientras el porcentaje restante (95%) realiza
• Bronquios y Gónadas. 1º Constipación o Diarrea, o Ambos en forma la misma circulación unas 5-6 veces al día
Lactasa
alternada. Pero TODOS MANIFIESTAN DOLOR (Circulación Enterohepática).
↓
Clínica: En este síndrome el TRIPTÓFANO de ABDOMINAL RECURRENTE.
LACTOSA Glucosa + Galactosa. la dieta es convertido a:
2º Cuando cursan con constipación pueden La malabsorción significa que más del 5% de
Serotonina: Diarrea acuosa, Cólicos presentar deposiciones caprinas (heces en bolitas). sales biliares llegan al colon, lo que produce
← Bacterias en Colon
abdominal, náuseas y vómito. diarrea crónica.
Histamina y Niacina: Flushing, taquicardia, 3º No hay síntomas nocturnos.
Ac. Láctico + H+ → Diarrea “ácida” (↓PH) hipotensión. 4º La diarrea es sin sangre ni leucocitos. Puede haber La mala absorción de los ácidos biliares
Bradiquininas y Corticotropina. moco. No hay síntomas constitucionales, no hay puede ser causada por:
El déficit de Lactasa hace que la Lactosa no pérdida de peso, anorexia o anemia. 1.- Enfermedad o Resección Ileal.
se desdoble, y como no se absorbe en el ID, Cuando el tumor está en el 2.- Colecistectomía.
llega al Colon donde es fermentada por INTESTINO inicialmente no da muchos La mayoría de quienes sufren este Síndrome son 3.- Idiopática.
bacterias formando Ácido Láctico y síntomas, ya que la Serotonina producida mujeres que sufrieron abusos en la niñez,
liberando H+ provocando una DIARREA PH sufre un 1er paso por el hígado quien se o Resección Limitada: (< de 100 cm de ID):
BAJO y un incremento de la motilidad encarga de metabolizarla. Y no es hasta que Personas ansiosas con componente depresivo. Acá los ácidos Biliares mal absorbidos
abdominal. el tumor tiene un volumen considerable que entran en exceso al colon, lo irritan y
produce mucha serotonina que rebasa la Dx: provocan una diarrea secretoria con pocas
Estos pacientes NO TOLERAN LOS LACTEOS. capacidad hepática de metabolizarla, cuando ▪ CRITERIOS DE ROMA IV: grasas (que no se pudo absorber). Pero
la sintomatología se hace floridas (cuando DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE (al menos un como la resección fue limitada se mantiene
Clínica: Distensión abdominal y gases. esto ocurre ya ha ocurrido metástasis). día a la semana en los últimos tres meses parcialmente la circulación Enterohepática.
NUNCA Sin embargo si el Tu Carcinoide está relacionado con dos o más de los siguientes El hígado logra compensar esta mala
Sangre ni leucocitos en heces, ni ↓ de peso. en los BRONQUIOS los síntomas aparecen criterios) absorción produciendo más bilis (EXCESO DE
1.- Con la defecación. ACIDOS BILIARES), que será necesaria para la
precozmente ya que la Serotonina producida
Dx: 2.- Con cambios en la Fx de las deposiciones. absorción de las grasas pero que agravaría la
acá es liberada directamente a la sangre (No
▪ PH de las heces < 6.0 3.- Con cambios en la Consistencia de las diarrea, porque si bien es cierto que el
hace 1er paso hepático). No necesariamente
▪ ↑ Osmolalidad de las Heces (aumenta hay Mt. deposiciones. hígado con esta sobreproducción logra la
por la presencia de Lactosa). *Estos criterios deben cumplirse al menos durante absorción de los ácidos grados, también es
Otras Manifestaciones: los últimos tres meses y los síntomas deben haberse cierto que mayor cantidad de ácidos biliares
▪ La glicemia aumenta poco posterior a la
ingesta de Lactosa. ↑ < 20 mg/dL ▪ Fibrosis Endocárdica del hemicardio iniciado como mínimo seis meses antes. van a llegar al colon.
derecho por la constante exposición a la
El Dx se corrobora con mejoría de la Diarrea Serotonina: Tto: Colestiramida: es un fármaco que se
.- Insuficiencia Tricuspídea por retracción une al EXCESO (no a todos) de ácidos biliares
al eliminar la Lactosa de la Dieta. La mejoría
de los velos valvulares. formando con ellos complejos insolubles que
es CASI INMEDIATA (24-48 hr) a diferencia
de la Enfermedad Celiaca en quienes la .- Estenosis Valvular Pulmonar. son eliminados con las heces. También son
mejoría lleva semanas, posterior a la útiles en la idiopática y post colecistectomía.
suspensión del Gluten de la dieta. Dx: Es decir LA COLESTIRAMIDA es útil en las 3
▪ ↑del ácido 5-Hidroxi-indol-acético. causas de mala absorción de Ácidos Biliares.
Tto:
1º Dieta sin lactosa. Tto: Resección Extensa (> 100 cm de ID):
2º Si no mejora → se indica suplementos Médico: Octreotide (análogo de la La mala absorción de bilis es severa y se
de la Lactasa. Somatostatina) → Controla la Diarrea. interrumpe la circulación Enterohepática.
Esto limita la síntesis de bilis y el hígado no
Qx:
puede compensar. Poca bilis en el ID
• Si el tumor está localizado (sin Mt) lo
proximal NO ES SUFICIENTE para que se
cual es raro, pero es + probable cuando el
Tu está en Bronquios (SE RESECA) absorban las grasas y se produce una
Se debe excluir: Intolerancia a la Lactosa, EII, ESTEATORREA. Las vitaminas liposolubles
• Si hay obstrucción intestinal Enfermedad Celíaca, Síndrome Carcinoides, (ADEK) disminuyen su absorción. Se
(crecimiento del Tu carcinoide intestinal). Giardiasis y alteraciones anatómicas intestinales. producen además cálculos de calcio en los
Tto: riñones y alargamiento del tiempo de
●.- Dieta alta en Fibras. protrombina.
●.- Si hay diarrea → Antidiarreico: Loperamida o
Difenoxilato. Tto: Dieta baja en grasas. NO DAR
●.- Antiespasmódicos si no responde a la dieta alta COLESTIRAMIDA, empeora el cuadro porque
en fibras. disminuye la concentración de ácidos biliares
●.- Fármacos: EFECTOS ANTICOLINERGICOS necesarios para la absorción de los ácidos
(Trimebutina y ADT) → relaja la musculatura lisa grasos y empeora la Esteatorrea.
intestinal. ADT son además útiles en pts ansiosos-
depresivos.
ALIMENTOS RICOS EN TRIPTOFANO: El Triptófano es un aa esencial. ▪ Carne (sobre todo pavo y pollo) y pescado azul (salmón, atún…). ▪ Huevos, sobre todo en la
yema. ▪ Lácteos. ▪ Plátano, banana, piña, aguacate y ciruela. ▪ Berros, espinacas, remolacha, zanahoria, apio, alfalfa, brócoli, dátiles. ▪ Frutos secos. ▪ Chocolate negro.
▪ Cereales (en especial integrales, arroz y avena) los cuales aumentan la secreción de insulina que favorece la transformación de triptófano en serotonina. ▪ Legumbres
(garbanzos, lentejas, habas, soja…). ▪ Levadura de cerveza.

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DISLIPIDEMIA e HIPERGLICEMIA:
Paciente Femenina de 50 años de edad. Acude preocupada porque los exámenes de Laboratorio solicitados en el control CV están alterados.
LO QUE TRAE: PA=128/78mmhg FC=74x’ Temp=37,4°C HGT (Hemoglucotest)=99 IMC=24 HB=12 gr/dl HCTO=37% Leuc=9.000 x mm3 Plaq=180.000 x mm3
CT=280 mg/dl TG=290 mg/dl HDL-C=60 mg/dl LDL-C=140 mg/dl GLIC= 124 mg/dl Creat=1,3 mg/dl Na=140 mEq/L K=4,8 mEq/L Cloro=10 mEq/L TSH=3,6

¿Ha tenido antes el colesterol y glicemia elevados? ¿Es la 1era vez? ¿Siente mareos? ¿Sed, orina frecuente, siente más hambre que antes? ¿Disnea?
¿Dolor u opresión torácica con los esfuerzos? ¿Dolor o calambres en las piernas cuando camina? ¿Adormecimiento o disminución transitoria de la
FM en alguna parte del cuerpo?
ACÁ LO MAS IMPORTANTE ES EL INTERROGATORIO REMOTO. AMBAS CONDICIONES PUDIERAN SER ASINTOMÁTICA
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente Femenina de 50 años de edad, casada, tiene 3 hijos, trabaja como asistente social en un hospital. Es Hipertensa
en tratamiento con Losartan 50 mg VO BID. Consume ASA 100 mg VO OD. Colecistectomía hace 5 años. Padres diabéticos, y su madre sufrió preinfarto
hace 1 año (a la edad de 71 años). No fuma. OH ocasionalmente (social). No consume drogas. Niega alergias. No hace ejercicios. No sigue ningún
régimen o dieta especial.
Dx: 1) Dislipidemia Mixta.

2) Hiperglicemia.
Explicarle a la paciente: Sus exámenes muestran DISLIPIDEMIA MIXTA y Glicemia el Borde del límite de lo normal. No tiene Hipotiroidismo (TSH=3,6)
Aunque lo ideal es una Glicemia menor de 100 gr/dl, el criterio para diagnosticar diabetes es la determinación de 2 glicemias en ayunas por encima de
126 gr/dl en días distintos o una Anormal Curva de Tolerancia a la Glucosa. Sus padres son diabéticos, y usted tiene un elevado riesgo de ser diabética.
Tiene un buen índice de masa corporal (24) y no sigue dieta alguna. Al analizar su perfil de riesgo, el mismo es MODERADO, usted es HIPERTENSA y
lleva una vida SEDENTARIA. El plan a seguir será el siguiente:
1º Debe realizarse una curva de Tolerancia a la glucosa, ECG.
2º La derivaré al Nutricionista. Debe comenzar modificando sus hábitos y estilo de vida:
● Dieta Hiposódica: eso significa no solo que debe limitar el empleo de sal en las comidas, sino evitar el consumo de comidas saladas de por sí
como el pescado salado, quesos y embutidos salados, etc.
● Dieta Hipograsa: Reducir al máximo las grasas saturadas y grasas Trans.
● Dieta Hipoglucídica: No solo es útil para bajar los niveles de glicemia, sino que es útil para bajar los niveles de triglicéridos. Debe limitar o eliminar
el empleo de azúcar refinada, sustituirla por otra forma endulzante más saludable, eliminar los refrescos gaseosos y el consumo de dulces (más
allá de un compromiso social).
● Ejercicio Físico Aeróbico: Debe comenzar a realizar ejercicio físico aeróbico. Como usted tiene 50 años y otros factores de riesgo Cardiovascular
la voy a derivar a Cardiología para que le realicen una Prueba de Esfuerzo antes de comenzar la rutina de ejercicios físico.
3º Si la CTG resulta normal, y por tener un Perfil de Riesgo CV Moderado iniciaremos con Estatina (se privilegia la reducción del LDL-C con una meta <
100 gr/dl) aparte del cambio de estilo de vida, y debe volver en 6 a 8 semanas con exámenes de LAB control. Si la CTG es anormal iniciaremos además
de la Estatina con Metformina. Posibles RAM (Reacciones Adversas de los Medicamentos): Estatina: Dolores musculares. Metformina: Dispepsia,
diarrea (Suele ser transitorios).
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DISLIPIDEMIA Y OBESIDAD:
Paciente Masculino de 50 años de edad. Acude a consulta con exámenes de Laboratorio realizados en su empresa como control preventivo.
LO QUE TRAE: PA=130/78mmhg FC=80x’ Temp=37°C CT=300 mg/dl TG=150 mg/dl HDL-C=30 mg/dl LDL-C=180 mg/dl GLIC= 94 mg/dl
¿Primera vez que le encuentran alto el Colesterol? ¿Siente mareos? ¿Disnea? ¿Dolor u opresión torácica con los esfuerzos? ¿Dolor o calambres en las
piernas cuando camina? ¿Ha sentido adormecimiento, hormigueo o pérdida de la sensibilidad de alguna parte de su cuerpo? ¿Ronca en las noches, se
queda en los ronquidos, sueño durante el día? ¿Se le hinchan las piernas?
ACÁ LO MAS IMPORTANTE ES EL INTERROGATORIO REMOTO. AMBAS CONDICIONES PUDIERAN SER ASINTOMÁTICA
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 50 años de edad consulta por unos exámenes de laboratorio que se le ordenaron de rutina en su
trabajo, donde se muestra HIPERCOLESTEROLEMIA SEVERA. Es fumador de cerca 30 paquetes de cigarrillos al año, OH moderado, los fines de semana.
Obesidad mórbida (IMC=50) y lleva una vida sedentaria. Refiere edema en MsIs a predominio vespertino, disnea cuando camina unas 5 cuadras y siente
dolor en las piernas tipo calambre cuando camina, aliviando al detenerse. Ronca mucho en las noches y durante el día está somnoliento. Niega
precordalgia. Su padre falleció de IM a los 55 años de edad y su madre está postrada por un ACV secuelar desde hace 5 años, cuando tenía 60 años
Dx: 1) Dislipidemia (Hipercolesterolemia).

2) Obesidad.
3) Tabaquismo.
4) Enfermedad Arterial Periférica con Claudicación Intermitente.
Explicarle a la paciente: Usted no solo tiene el colesterol elevado, lo cual fue la causa de que lo derivaran desde la empresa en donde trabaja para acá.
Usted además es Obeso, Sedentario y Fumador, Su padre murió precozmente de un infarto y su madre ha quedado precozmente postrada por una
enfermedad cerebrovascular. El hecho de que las piernas le duelan cuando camina sugiere que usted tiene una enfermedad arterial periférica, la cual
es un marcador indirecto de enfermedad arterial coronaria, o de alto riesgo de tener además enfermedad arterial coronaria. Se impone desde ya que
modifique su estilo y hábitos de vida. El plan a seguir será el siguiente:
1º Debe realizarse otros exámenes de laboratorio: Glicemia, Hemoglobina Glicosilada, Insulina basal y post-pandrial, funcionalismo renal y ácido
úrico. ECG. Le voy a examinar para determina el índice Tobillo-Brazo y si este es anormal solicitaré un Dúplex arterial en MsIs.
2º DEBE DEJAR DE FUMAR. Yo lo puedo ayudar con fármacos que le pueden ayudar a dejar este terrible hábito.
3º Lo derivaré al Nutricionista. Usted necesita una dieta Hipocalórica, baja en grasas saturadas. Debe evitar las grasas Trans. Debe limitar el uso
de sodio y azúcar refinada. Debe aumentar el consumo de frutas, vegetales, fibra y pescado ricos en omega-3
3º Debe realizar Ejercicio Físico Aeróbico: Como usted tiene 50 años y varios factores de riesgo Cardiovascular. Lo voy a derivar a Cardiología
para que le realicen una Prueba de Esfuerzo antes de comenzar la rutina de ejercicios físico. Debemos conocer su acondicionamiento
cardiovascular y descartar enfermedad arterial coronaria.
4º Le indicaré una ESTATINA para tratar su colesterol elevado y si demuestro enfermedad arterial periférica le agregaré al tratamiento ASPIRINA.

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SINDROME METABOLICO:
PERFIL LIPIDICO
VALORES REFERENCIALES:

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DISPEPSIA FUNCIONAL
Paciente Masculino de 44ª de edad, consulta por DOLOR ABDOMINAL.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ALICIA DDR. Dígame: ¿Desde cuándo siente ese dolor? ¿Ha podido identificar algún desencadenante: las comidas,
el ejercicio, alguna bebida o es espontáneo? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte, el cuello, la espalda, miembro superior? ¿Palpitaciones o disnea? ¿Ha notado
que algo le alivie el dolor cuando lo tiene? ¿Siente que devuelve un líquido ácido o amargo hacia la boca, se le llena la boca de un líquido amargo? ¿Náuseas,
vómito, ha vomitado con sangre? ¿Ha notado distención abdominal? ¿Ha defecado negro como petróleo, ha notado palidez en su piel? ¿Pérdida de peso? ¿Se
cansa fácil? ¿Ha estado tomando Aspirina o algún otro AINE? ¿Qué trabaja, mucho stress en el trabajo, toma mucho café, toma mucho OH?
colon. Cáncer.
▪ Vesícula.
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que ▪ Artritis. hombres → Puja para orinar, Nicturia.
le ha caído mal (Reacción Adversa) Disfunción Eréctil.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 44 años de edad, sin antecedentes mórbidos, ni quirúrgicos, de personalidad tranquila. Fumador de cerca
de 4 cigarrillos al día desde hace 5 años, niega drogas, bebe alcohol ocasionalmente. No toma tratamiento alguno. Niega alergias. Consulta por dolor abdominal,
en la “boca del estómago” de varias semanas de evolución (intermitente, no diariamente), tipo cólico, de moderada intensidad, no se irradia, alivia
espontáneamente después de varias horas. Ha notado que varias situaciones se lo desencadena: Stress laboral, cuando duerme poco, cuando ingiere comidas
grasosas, cuando toma café, entre otros. Niega concomitantes (Niega diarrea, nauseas, vómitos, fiebre, pérdida de peso, sangrado). Niega reflujo
gastroesofágico. EF: Normal. Hace 1 mes le realizaron una Endoscopia Digestiva Alta, cuyos resultados trae:
EDA: NORMAL (sin hallazgos patológicos. TEST DE UREASA: Negativo.
Dx: 1) Dispepsia Funcional.
HABLAR CON EL PACIENTE: Todo parece indicar que usted tiene una DISPEPSIA FUNCIONAL. Que es esto?. Se trata de un dolor que se presenta en el
epigastrio, tal como usted señala, en la “boca del estómago” y no se encuentra un causal. No tiene gastritis, no tiene ulcera, no tiene tumoración
gástrica. Es una enfermedad BENIGNA. Es la principal causa de dolor en la “boca del estómago”.
QUE LE ACONSEJO? Se impone cambiar el estilo de vida:
1) Debe controlar el estrés.
2) Deje de fumar.
3) Evite el consumo de comidas grasas y café.
4) Si identifica algún otro alimento o bebida desencadenante, elimínela.
5) Haga ejercicio físico aeróbico como una medida anti-stress.
6) Esté atento a los SIGNOS DE ALARMA: Pérdida de peso, dificultad para tragar, sangrado digestivo, cambios en los hábito intestinales
(constipación, diarrea)

.- Si, Doctor: Yo voy a seguir todos sus consejos, y si aun así no mejoro?
.- Si no mejora debe volver a consultar, aunque CUALQUIER TRATAMIENTO QUE YO LE INDIQUE SERÁ EMPÍRICO. Se ha reportado que el 20% de
los pacientes muestras mejoría con el uso de Antiácidos y medicamentos que bloquean la producción de ácido en el estómago, el cual es un
porcentaje muy bajo. Y se han reportado pocos casos de mejoría con tratamiento para erradicar el Helicobacter Pyloric, aun con Test de Ureasa (-).
Sería una medida de último recurso. Por ahora esperemos la evolución con el cambio en el estilo de vida.
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Revisión del TEMA (Patologías de Estómago y Duodeno)

ENFERMEDAD ULCERO -PEPTICA GASTRITIS SINDROME DE ZOLLINGER - Variaditas
(EUP) ELLISON
(SZE) o GASTRINOMA
Causas: Tipos:: SZE o GASTRINOMA: GASTROPARESIA:
1º Helicobacter Pylori. Tipo A (Aclorhídrica): (Afecta • Es un Cáncer que produce ▪ Retraso en el Vaciamiento gástrico.
2º AINEs Cuerpo y Fundus. Respeta el GASTRINA y esta estimula la
3º Ca Gástrico. Antro). secreción de ACIDO. Causa: +% Diabetes. Se trata de Diabéticos
4º Sind. Zollinger-Ellison (SZE). Causas: Atrofia de la mucosa ▪ 50% en el duodeno. de larga data con pobre control glicémico,
5º Ulceras de Stress: Quemaduras, traumas. gástrica. Se asocia a la Anemia ▪ 25% en Páncreas. con Neuro-Nefro y Retinopatía.
6º Enfermedad de Crohn Perniciosa (Déficit del Factor ▪ <20% asociado a NEM1. Menos% trastornos electrolíticos que
Intrínseco → Déficit de Vit B12). debilitan musculatura de pared intestinal.
Tabaco, OH y Esteroides NO PROVOCAN úlceras. Puede dar Mt, las cuales solo
Pero Hacen que retarde su cicatrización. Tipo B: (+%) hay Hipersecreción producen Gastrina. Clínica: Diabético con llenura Post-pandrial,
Ulceras múltiples → +% AINEs ácida; (Afecta Antro) Diferencias con la EUP: saciedad precoz, distensión abdominal.
Causas: Igual al de la EUP y Se SZE :
Clínica: Inespecífica. Se acepta: agrega el OH como causal. ▪ Úlceras múltiples Dx:
U. Gástrica → dolor al comer (por eso ↓ de peso). ▪ Afecta duodeno distal, Medir tiempo de vaciado gástrico con la
U. Duodenal → Alivia al comer. Clínica: ▪ No responde al tto de erradicación ingestión de comida marcada con
Las úlceras no provocan sensibilidad abdominal Inespecífica. Epigastralgia, del H.P. radioisótopo.
a menos que se perforen. nauseas, vómitos. En las EUP
erosivas: Sangrado que puede ▪ Suele ser única < de 1 cm Tto: Aumentar motilidad gástrica:
Signos de alarma: (Son 4) AD-PerSa ser asintomático (hematemesis ▪ Afecta duodeno Proximal ▪ Eritromicina.
▪ Anemia. y melenas). ▪ Responde al tto de erradicación del ▪ Metoclorpramida.
▪ Disfagia. H.P. ▪ Comer frecuentemente pequeñas
▪ Pérdida de Peso. Dx: porciones (POQUITO PERO CONSTANTICO).
▪ Sangre en Heces. Tipo A: En el SZE puede haber Diarrea
▪ ↑ Gastrina. acuosa o Esteatorrea (ya que la
Dx: Cuando: hiperacidez inhibe a la Lipasa)
Dx úlcera péptica: EDA (endoscopia digestiva alta). ↓ Ácido ↑ Gastrina SINDROME DUMPING:
Dx: Antes era +% cuando el tratamiento de la
Se acepta que: ↑ Acido ↓ Gastrina
<45-55ª sin Sg de alarma: Tto directo con IBP o Antagonista H2. Si ▪ ↑ Gastrina (> 1.000 pg/mL). UG era Qx (Vagotomía + Gastrectomía). Que
Excepto SZE, en donde ambos
persisten los St → EDA pasa en estos pacientes operados?:
están ↑ ▪ Prueba de la Secretina:
>45-55ª o Sg de alarma → EDA (Directo). Y las claves Dx de una Administro secretina, la cual ↑
Anemia Perniciosa): 1º Rápida liberación de químico hipertónicos
Sospecha de ulcera perforada: Rx simple de abdomen de pie → secreción de ácido gástrico, si la
▪ ↓ Niveles de VitB12, hacia el duodeno, provocando drenaje
(neumoperitoneo) Gastrina no ↓, o si ↑, tengo el Dx. osmótico desde el espacio intravascular al
▪ ↑ Ac. Metilmalónico
Mt: US, TAC y RMN. Si lo detecta duodeno. Se depleta el volumen
Dx H. Pylori: ▪ Ac anti FI (+) y
SEROLOGÍA: Muy Sensible pero Poco Específico. ▪ Ac anti células parietales (+) confirma el Dx. Si no lo detecta no lo intravascular.
SEROLOGIA (-) → no tiene la enfermedad). descarta, 2º Pico súbito de glicemia post-pandrial por
SEROLOGIA (+) → No diferencia entre infección antigua o nueva). TIPO B: igual a EUP, incluido la llegada rápida de los alimentos al intestino
Otras causas de Gastrina elevada: delgado provocando liberación rápida de
Despistaje para H. Pylori. ▪ Anemia Perniciosa.
BIOPSIA: Sensible y Especifica y permite además hacer despistaje insulina. Se produce Hipoglicemia.
para Cáncer.Toda UG se biopsia (4% de las UG son Cáncer). ▪ Gastritis Crónica.
▪ IR. Clínica: Sudoración, ahogo, palpitaciones,
Test del ALIENTO o Test de UREASA (Urea-Respiración)*: Permite ▪ Hipertiroidismo. aturdimiento post-pandrial.
diferenciar entre infección vieja y nueva, y erradicación post-Tto.
Tto: No hay. SOLO Comer (POQUITO PERO
Tto: El Tto se basa en la Erradicación del H. Pylori + IBP. Tto: Tto: CONSTANTICO).
TIPO A:
1era elección (3 fármacos): AmCLA 1.- Suplementos de VitB12 + Gastrinoma Localizado: Resección
(Efectividad en + de 90% de los pts) Folato de por vida si es por Qx.
• Amoxicilina 1 g c/12 x 14 días. anemia perniciosa. DISPEPSIA FUNCIONAL o NO ULCEROSA:
• Claritromicina 500 mg c/12 x 14 días. 2.- Evitar los IBP (↓ absorción Gastrinoma con Mt:
• IBP (Cualquiera) x algunos meses. de VitB12). IBP de por vida. ▪ Paciente con Epigastralgia y se ha
Si falla en la erradicación: excluido todas las causas.
TIPO B: ▪ No sabes lo que tiene.
Alternativa 1 (4 fármacos): Igual a la EUP.
• Bismuto.• Metronidazol.• Amoxicilina.• IBP ▪ Es la principal causa de Epigastralgia
crónica.
Si es alérgico a la PNC:
Alternativa 2 (4 fármacos) TIPS:
Dx: POR DESCARTE. Hay que estudiarlo
• Bismuto. • Metronidazol. • Tetraciclina.• IBP. TIPO A: Se asocia con
para etiquetarlo con ese Dx. Hay que hacerle
Carcinoide Gástrico y mayor
entre otros una EDA.
Si el Helicobacter fue erradicado y la úlcera persiste, recurre o riesgo de ADC gástrico.
empeora → Investigar por Síndrome Zollinger-Ellison. Tto:
TIPO B: Se asocia con Ulcera
Ulcera gástrica: por AINEs → IBP x 1 mes. Suspender AINE (si no se Cualquier tratamiento es empírico y
gástrica y Duodenal, ADC
puede suspender, se deja con IBP a permanencia) + Erradicar H. algunas veces puede haber mejoría (10-20%
Gástrico y Linfoma de MALT.
Pylori. DLC)
▪ Antiácidos.
Tto Qx: • Ulcera sangrante no resuelta por EDA. ▪ BH2 o IBP.
• Perforación. • Ulcera refractaria. Si no mejora se puede intentar:
• Ulcera estenótica Tracto de salida gástrico. ▪ Terapia anti-H. Pylori.
*EL TEST DE ALIENTO es un test muy sencillo y consiste en tomar dos muestras de aliento soplando dentro de una pequeña bolsa. La primera muestra se toma en situación basal y
la segunda a los 20 minutos de la anterior, tras haber dado al paciente una pastilla de sustrato: Urea marcada con C13.
El H. Pylori tiene la capacidad de descomponer la urea mediante una enzima llamada ureasa. Cuando entra en contacto con la sustancia que le hemos dado al paciente descompone la
urea y libera el C13 que pasa a la sangre y de ahí a los pulmones, excretándose por el aliento. Si es > 2,5 x mL la prueba es (+). Tiene el Helicobacter.
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DISPROTEINEMIA (GAMMAPATIAS M)
Paciente Femenina de 70ª de edad, consulta para evaluación de resultados de Exámenes de Laboratorio.
LABORATORIO: Hb=11 gr/dL Hcto=33% VCM=90 fl HCM=30 gr/dl Leuc=6.000/mm³ Plaq=200.000/mm³ Calcio=11 mg/dl (VR=8,5-10,2) K+=4,7 mEq/l.
Componente M en el suero: IgG>3 gr/dl, IgA>2 gr/dl Cadena Livianas en orina Kappa 1/24 horas. PROTEINAS DE BENCE JONES (+).
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: En vista de que trae exámenes de laboratorio propio de un Mieloma Múltiple se debe dirigir el Interrogatorio con
la siguiente nemotecnia: Cangrejo-I o CRAB-I. C: HIPERCALCEMIA: ¿náuseas, poco apetito, vómitos y constipación, fatiga o cansancio excesivo,
desorientación, alteración en el estado de conciencia? R: RENAL: ¿Polidipsia, Poliuria? A: Anemia: ¿Debilidad generalizada, uñas quebradizas, caída del cabello,
palidez CM, palpitaciones, somnolencia? B: Bone: ¿Ha sentido dolor óseo, en columna, costillas, dolor que se irradie a las piernas? I: Infecciones: ¿Ha
presentado infecciones respiratorias últimamente?
colon. Cáncer.
▪ Vesícula.
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que ▪ Artritis. hombres → Puja para orinar, Nicturia.
le ha caído mal (Reacción Adversa) Disfunción Eréctil.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 70 años de edad, portadora de Artrosis de rodilla, en tratamiento con Paracetamol, sin otro antecedente
mórbido. No fuma, no consume drogas, no ingiere alcohol. Niega alergias. Su madre de 87 años de edad padece de Mieloma Múltiple. Consulta para que le lean
unos exámenes de laboratorio que le realizaron, ya que le informaron que salieron alterados. Al interrogatorio ella refiere que desde hace 3 meses ha notado
aumento de su sed y orina con mayor frecuencia. Niega síntomas neurológicos. Niega dolor es óseos y fracturas. Sus familiares le han dicho que se ve pálida.
Dx: 1) Disproteinemia (Probable Mieloma Múltiple).
HABLAR CON EL PACIENTE: Usted cursa con una Disproteinemia, siendo la más frecuente el Mieloma Múltiple. Su madre tiene esa enfermedad. Sin embargo el
mieloma Múltiples no es la única Disproteinemia, pero es la más frecuente. En vista de que no presenta sintomatología de importancia más allá de la sed y
aumento de la frecuencia de micciones de orina NO REQUIERE POR AHORA TRATAMIENTO. Por ahora es llamativo el calcio ligeramente aumentado y una
anemia leve, la cual vamos hacerle seguimiento. Voy a complementar los estudios en especial para evaluar su función renal y la voy a DERIVAR al Hematólogo,
especialista que se encarga del manejo de esta patología.

.- Si, Doctor: ¿Hay algún síntoma que yo debo poner atención para buscar ayuda médica?
.- Si: Usted debe acudir a urgencias en caso de presentar Dolor óseo en especial en la columna o costillas, dolor de cabeza, en caso de alteración
del estado de consciencia, somnolencia, confusión, desorientación, si presenta dolor abdominal, constipación o estreñimiento. En caso de
debilidad progresiva. También si la sed aumenta. Si se comienza a retener líquido, en caso de pérdida del apetito, pérdida de peso.

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Revisión del Tema (DESORDENES DE LAS CELULAS PLASMATICAS)

MIELOMA MULTIPLE GAMMAPATIA MONOCLONAL DE MACROGLOBULINEMIA DE WALDESTRON
(MM) SIGNIFICANCIA INCIERTA (MGUS) (MdW)
Enfermedad de causa desconocida. Acá hay la sobreproducción de una Es un SINDROME DE HIPERVISCOCIDAD (fatiga,
Consiste en una sobreproducción de: particular Ig de las células plasmáticas, mareos, visión borrosa, papiledema, venas
pero SIN LAS MANIFESTACIONES CLINICAS retinianas en forma de salchichas)
1.- CÉLULAS PLASMÁTICAS (PLASMOCITOS) e DEL MIELOMA.
2.- Ig AFUNCIONALES. Se caracteriza por:
• Causa desconocida. .- Paraproteína IgM.
Las células plasmáticas se originan de los Linfocitos B y sobrepasa la capacidad .- Células linfoplasmática clonal en MO
de la MO. • 1% de las personas > 50ª y 3% > 70ª tiene .- Anemia.
. esta anormalidad. .- Hepatoesplenomegalia.
Clínica: CRAB-I.
Calcio: Hipercalcemia. • 3% puede evolucionar a MM. Proteína Bence-Jones puede estar presente.
Renal: Insuficiencia Renal. Poliuria, Polidipsia.
• Dx: Pico Monoclonal de Proteína M en la Tto:
Anemia NN. .- Si hay Hiperviscocidad: Plasmaféresis.
electroforesis de proteínas séricas en
Bone (Lesiones líticas en huesos). Dolor → Columna y Costillas 2rio a Fx cantidad menor a las del MM. .- Qt: Rituximad, Agentes alquilantes y
patológicas. Radiculopatía es frecuente. Fludarabine.
Infecciones: (Principal causa de muerte en MM). Encapsulados → Tto: NINGUNO. NO ES NECESARIO.
Neumococo y Haemophilus.
TRIADA: ANEMIA + DOLORES OSEOS + IR (Clásico) Jugando a ser un Mieloma Múltiple
Única INSUFICIENCIA RENAL con HIPERCALCEMIA.
Dx
▪ Electroforesis de proteínas es el clásico (plasma y orina, muestra un pico
monoclonal de la Proteína M).
▪ Bx de MO: > 10% de células plasmáticas clonal confirma el Dx.
▪ Hemograma (Pancitopenia. La anemia es NN)

▪ VHS aumentada
▪ Calcio: Hipercalcemia x destrucción ósea.
▪ Función renal (IR) ↑ úrea y Creatinina x Ig, Proteínas de Bence-Jones, Calcio
e Hiperuricemia.
▪ Rx de Cráneo (lesiones líticas x sobreproducción de Osteoclastos) o cualquier
hueso, pero en huesos planos es más fácil de ver.
▪ Frotis: Fenómeno Rouleaux: Glóbulos Rojos en pila de monedas.
Tto:
• Asintomáticos → Se observan, no se tratan.
• Sintomáticos → ▪ ESTEROIDES: (Prednisona) +
▪ Mielosupresor: Hidroxiurea (Busulfan) +
▪ Talidomida.
▪ Se curan con Trasplante de MO
• Bifosfonatos.
• Hipercalcemia → Hidratación + Diuréticos de ASA.
Contraindicado los diuréticos Tiazídicos

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ENCEFALITIS HERPÉTICA
Paciente Masculino de 56 años de edad consulta por Cefalea, fiebre y desorientación.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Cuándo comenzó esta sintomatología? ¿Han cuantificado la fiebre? ¿La desorientación comenzó con el
dolor de cabeza y la fiebre o se presentó posteriormente? ¿Intensidad del dolor de cabeza en la escala del 1 al 10? ¿Ha presentado nauseas, vómito,
Vómitos en proyectil, fotofobia, Fonofobia, dolor y rigidez del cuello, Dolor de oído, erupción cutánea, ha convulsionado? ¿Otras persona en su
medio familiar o allegados con la misma sintomatología? ¿Traumatismo en la cabeza? ¿Ha logrado acalmia del dolor y fiebre con algún
medicamento? ¿Primera vez que presenta este cuadro clínico?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 56 años de edad, DIABETICO TIPO 2, en tratamiento regular con Metformina, quien consulta por
presentar desde hace 3 días DOLOR EN OÍDO DERECHO con lesiones vesiculares en hemicara derecha . . Desde hace 6 horas cefalea Holocranea,
opresiva, intensidad 7/10 acompañado de fotofobia, y fiebre no cuantificada y desde hace 2 horas se encuentra desorientado. Ha tomado paracetamol
sin alivio. Es profesor en un liceo y 2 de sus alumnos entregaron esta semana Licencia por fiebre y lesiones vesiculares en piel parecido a los que el
tiene en la cara. Niega náuseas y vómito. Niega tos, disnea, diarrea y molestias urinarias. EF: TA=120/70mmhg FC=105x’ FR=22x’ Sa02=96%. Vigil,
desorientado, lesiones vesiculares en hemicara derecha. Rigidez de nuca. El paciente se muestra irritable, somnoliento, Kernig y Brudzinski (+).
Dx: 1) Encefalitis Herpética.
HABLAR CON EL FAMILIAR: Su esposo tiene una ENCEFALITIS HERPETICA. Esas vesículas que se observan en la hemicara derecha es típica del Herpes
Simple lo cual pudo haber afectado el cerebro. Hay que realizarle una PUNCIÓN LUMBAR y solicitaré Citoquímico, cultivo y Reacción de Cadena de
Polimerasa. Debo Hospitalizarlo. Voy a iniciar tratamiento con Aciclovir, un antiviral efectivo contra el Herpes. Hay riesgo de convulsiones. Voy a
solicitar la interconsulta con NEURÓLOGO e INFECTÓLOGO. Voy a ir adelantando la solicitud de unos exámenes de laboratorio: Hemograma, Glicemia,
Urea y creatinina, PCR para virus Herpes Simple 1 y 2.

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ENFERMEDAD CELIACA
(Sin diarrea)
Paciente Femenina de 32 años de edad consulta por DOLOR ABDOMINAL desde de aproximadamente 1 año.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICIA DR: A: Aparición hace 1 año. L: ¿Donde se localiza, o es difuso? I: intensidad en la
escala del 1 al 10. C: ¿Características del dolor, es continuo o intermitente, cólico? C: ¿De qué se acompaña: diarrea, pérdida de peso, nauseas,
vómitos, erupciones en la piel como vesículas? I: ¿Se irradia hacia alguna parte de su cuerpo? A: Ha identificado algo o algún medicamento que le
calme el dolor? D: Duración: ¿Cuánto le dura? R: Recidiva: ¿Ha identificado algo que se lo desencadene, algún alimento?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Femenina de 32 años de edad sin antecedentes mórbidos. Ella refiere que desde hace 1 año viene presentando
DOLOR ABDOMINAL DIFUSO, intermitente. Niega fiebre, niega diarrea, niega pérdida de peso. Niega sangrado al defecar. Ella pasa varios días sin el
dolor, pero cuando come pan le aparece. No toma medicamentos. Niega alergias. Nunca ha sido intervenida quirúrgicamente. Bebe OH ocasionalmente
(Social). No consume drogas. No sigue dieta. Trota todos los días 1 hora. Su madre fue operada de Ca de Colon hace 5 años cuando tenía 47 años de
edad. EF: PA=150/90mmhg. FC=95x’ FR=18x’ Temp=39°C. RsCsGs, hidratada, bien perfundida. Quejumbrosa. Cardiopulmonar Normal. Abdomen
blando depresible sensible a la palpación de epigastrio e HD. RsHsAs presentes. No hay hepatomegalia ni esplenomegalia. Blumberg (-). Tacto Rectal:
Esfínter tónico. No se palpan masas. No hay sangre.
Dx: 1) Enfermedad Celiaca.
HABLAR CON EL PACIENTE: Todo parece indicar que usted tiene la ENFERMEDAD CELIACA. Se trata de intolerancia al Gluten (Cebada, Trigo, Centeno,
Avena) (Avena → tiene una proteína similar al gluten), que cursa con una atrofia severa de la mucosa del intestino delgado superior, generalmente del
duodeno, de probable origen inmune. Es por esto que cada vez que usted come Pan siente dolor abdominal. Debe evitarlo, así como evitar comer
pastas y todos los derivados del trigo. En la mitad de los pacientes se presenta diarrea por mala absorción intestinal, lo cual no es su caso.
PLAN A SEGUIR:
1º LAB: ▪ Ac. Antitransglutaminasa Tisular (anti-TGT) IgA o IgG: + importante (medido como Elisa). ▪ Ac Antiendomisio (es el mismo, pero
medido como inmunofluorescencia). ▪ Ac Antigliadina o Antirreticulina
2º US Abdominal: Para descartar patología intra-abdominal de otro origen.

3º En casos seleccionados se requiere la realización de ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA con biopsia de la mucosa duodenal para corroborar la
sospecha diagnóstica.
4º TRATAMIENTO: Eliminar el Gluten de la dieta, la mejoría es inmediata. Pero si vuelve a comer alimentos con Gluten los síntomas reaparecerán.

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ENFERMEDAD CELIACA
(Con diarrea)
Paciente Masculino de 27 años de edad, Diabético tipo I. Consulta por DOLOR ABDOMINAL y DIARREA.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICIA DR: A: Cuando apareció el dolor abdominal. L: ¿Donde se localiza, o es difuso? I: intensidad
en la escala del 1 al 10. C: ¿Características del dolor, es continuo o intermitente, cólico? C: ¿De qué se acompaña: DIARREA, pérdida de peso, nauseas,
vómitos, Fiebre? ¿CÓMO ES LA DIARREA, con qué frecuencia, duración, presencia de sangre? ¿Ha notado que la diarrea es “grasosa? ¿Ha identificado algún
desencadenante de la diarrea, por ejemplo cuando come derivados del trigo, pasta, pan? ¿Ese desencadenantes es el mismo del dolor abdominal? I: ¿El; dolor
abdominal se irradia hacia alguna parte de su cuerpo? A: Ha identificado algo o algún medicamento que le calme el dolor? D: Duración: ¿Cuánto le dura el
dolor abdominal, dura igual que la diarrea?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 27 años de edad DIABÉTICO TIPO I, en tratamiento regular con Insulina. Niega hábitos tóxicos. Es ingeniero.
Consulta porque desde hace 1 mes viene presentando DIARREA con gotas de grasa. Niega moco y sangre. Ha notado que esto lo presenta en forma intermitente
cuando va a reuniones con amigos e ingiere alimentos como tortas, empanada y pan. Con la diarrea siente dolor abdominal tipo cólico de moderada intensidad
sin distención abdominal. Refiere que cuando desayuna Sándwich también presenta dolor abdominal que va aliviando con el paso de las horas. Ha perdió 5 kg
de peso desde que comenzó su cuadro clínico. Niega fiebre, niega nauseas, niega vómito. No ha tomado antibióticos. EF: PA=110/70mmhg. FC=85x’ FR=16x’
Temp=39°C. Examen físico normal.
Dx: 1) Enfermedad Celiaca.
HABLAR CON EL PACIENTE: Todo parece indicar que usted tiene la ENFERMEDAD CELIACA. Se trata de intolerancia al Gluten (Cebada, Trigo, Centeno,
Avena) (Avena → tiene una proteína similar al gluten), que cursa con una atrofia severa de la mucosa del intestino delgado superior, generalmente del
duodeno, de probable origen inmune. Es por esto que cada vez que usted come derivados del trigo siente dolor abdominal y presenta diarfrea. Debe
evitar los derivados del trigo. En la mitad de los pacientes se presenta diarrea por mala absorción intestinal, lo cual es su caso.
PLAN A SEGUIR:
1º LAB: ▪ Ac. Antitransglutaminasa Tisular (anti-TGT) IgA o IgG: + importante (medido como Elisa). ▪ Ac Antiendomisio (es el mismo, pero
medido como inmunofluorescencia). ▪ Ac Antigliadina o Antirreticulina
2º US Abdominal: Para descartar patología intra-abdominal de otro origen.

3º En casos seleccionados se requiere la realización de ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA con biopsia de la mucosa duodenal para corroborar la
sospecha diagnóstica.
4º TRATAMIENTO: Eliminar el Gluten de la dieta, la mejoría es inmediata. Pero si vuelve a comer alimentos con Gluten los síntomas reaparecerán.

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Revisión del Tema (ENFERMEDAD CELIACA):
SINDROME DE MALA ABSORCION INTESTINAL

(Dependiente del Intestino Delgado)
ENFERMEDAD CELIACA: Causa +% de SMAI: La 2da causa +% es la Pancreatitis Crónica.
La enfermedad celíaca consiste en una INTOLERANCIA A LAS PROTEÍNAS DEL GLUTEN (CTCA: Cebada, Trigo, Centeno, Avena (Avena → tiene
una proteína similar al gluten), que cursa con una atrofia severa de la mucosa del intestino delgado superior (+% en Duodeno) de probable
origen inmune.
Claves:
• Clínica +% en adultos: Anemia Ferropénica. También Hipocalcemia (Calcio y Hierro se absorben en Duodeno)
• Dermatitis Herpetiforme → Patognomónico.
• Diarrea en 50% DLC
• Cuerpos de Howell-Jolly por Atrofia Esplénica (10-15% DLC).
• Amenorrea.
Dx:
Confirmar Síndrome de Mala Absorción Intestinal (SMAI): Como la clave de un Síndrome de Mala Absorción es la ESTEATORREA. Su Dx se
confirma x Test de Sudán, detecta grasa en las deposiciones.
Origen de la MAI: Enfermedad Celiaca Vs Déficit De Enzimas Pancreáticas (Pancreatitis Crónica).

• Test de D-Xilosa: Es un hidrato de carbono no digerible ni metabolizable. Se elimina completamente por la orina. SÍ…
▪ D-Xilosa se absorbe normal y se elimina por orina → Déficit de Enzimas Pancreática (Pancreatitis Cr).
▪ D-Xilosa está ↓ en orina → No se absorbió bien → Enfermedad Celíaca.
Sospecha de enfermedad celiaca:

LAB:
▪ Ac. Antitransglutaminasa Tisular (anti-TGT) IgA o IgG: + importante (medido como Elisa).
▪ Ac Antiendomisio (es el mismo, pero medido como inmunofluorescencia).
▪ Ac Antigliadina o Antirreticulina
▪ EDA con biopsia duodenal: La mucosa duodenal es la que más se afecta:

① Se acortan las vellosidades.
② Se alargan las criptas.
③ Infiltrado Linfoplasmocitario en la lámina propia de la mucosa.
• Prueba Dietética libre de Gluten → Mejoría.
Recurrencia de síntomas en enfermedad celiaca.

1º Mala adherencia a la dieta → Los Ac vuelven a subir.
2º En enfermedad persistente, con buena dieta o en caso de recurrencia luego de un período largo de remisión (10-15 años) se debe
sospechar Linfoma de Células T (Linfoma MALT) que tiene mayor incidencia en enfermedad celiaca. Sin embargo lo más probable por lejos
es el incumplimiento de la dieta.

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ENFERMEDAD ULCERO PÉPTICA

(Gastritis Crónica Atrófica)
Paciente Masculino de 40ª de edad, consulta por ACIDEZ Y DOLOR RETROESTERNAL.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Desde cuándo siente ese malestar? ¿El dolor que siente lo desencadena la actividad física, o es
espontáneo? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte, el cuello, la espalda, miembro superior? ¿Cuándo tiene el dolor siente palpitaciones o disnea? ¿Ha
notado que algo le alivie el dolor cuando lo tiene? ¿Siente que devuelve un líquido ácido o amargo hacia la boca, se le llena la boca de un líquido
amargo? ¿Cuándo come siente dolor en la boca del estómago? ¿Náuseas, vómito, ha vomitado con sangre? ¿Ha notado distención abdominal? ¿Ha
defecado negro como petróleo, ha notado palidez en su piel? ¿Pérdida de peso? ¿Se cansa fácil? ¿Ha estado tomando Aspirina o algún otro AINE?
¿Qué trabaja, mucho stress en el trabajo, toma mucho café, toma mucho OH?
▪ Algún ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA: Cardiovascular, HTA, Preguntar ▪ HABITOS TOXICOS: ▪ TABAQUISMO: Cantidad, cuantos Se debe preguntar por síntomas
Trombosis, Asma, TIROIDES, Epilepsia, algún problema metabólico, x años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas. no referido en su motivo de
DIABETES, Dislipidemia, Ácido Úrico. GÁSTRICO, Hepático, Vesícula, Heredables: consulta:
▪ HABITOS ALIMENTARIOS: Come salado, uso de azúcar
▪ HTA. refinada, dulces, grasas, frituras, cantidad de agua que ▪ Disnea, precordalgia,
consume, Refrescos gaseosos, Carnes rojas vs Pescado, palpitaciones, Edema, claudicación.
▪ Infarto en padres (a
qué edad). ▪ Tos, expectoración.
▪ DM, Dislipidemia. ▪ ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-
▪ PERSONALIDAD: Ansiedad, Depresión. ejercicio al aire libre usa protector solar prandial, Cambios en el hábito
▪ Vesícula.
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si intestinal, Hematoquesia, Pérdida
sigue control médico y Tto regular. ▪ Cáncer, de peso.
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que ▪ Artritis. ▪ Micciones, características. En los
le ha caído mal (Reacción Adversa) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
▪ HOSPITALIZACIONES PREVIAS. sólida, con todos los servicios.
▪ Qx: Cirugías previas, complicaciones Qx. ▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente niega antecedentes mórbidos de importancias. Apendicectomizado hace 15 años. Amigdalectomizado hace 30
años. Niega alergias. Niega tratamiento médico. Fuma cerca de 10 cigarrillos diarios desde hace 20 años. Bebe OH ocasionalmente. Niega consumo de
drogas. Niega antecedente de familiares de importancia. Trabaja como diseñador gráfico. Niega stress laboral. Hace 3 meses comienza con molestias
GI, expresado con acidez, reflujo y distención abdominal intermitente, asociado a comidas hipercalórica. Niega melenas y sangrado. No ha perdido
peso. Niega que el dolor se desencadene con los esfuerzos. Hace 1 mes acudió al consultorio y le solicitaron una EDA, y hoy trae los resultados.
EDA: Gastritis Crónica Atrófica. Test de Ureasa (+).
Dx: 1) Gastritis Crónica Atrófica.
CONDUCTA:
HABLAR CON EL PACIENTE: Su problema es una Gastritis crónica Atrófica la cual debemos tratar, ya que pudiera con el tiempo generar células malignas.
La Gastritis Crónica Atrófica es un factor de riesgo para Ca Gástrico. Además en este tipo de gastritis se ve comprometido la absorción de ciertas
Vitaminas como la Vit B12 por el déficit de un Factor llamado Factor intrínseco, pudiendo ocasionar Anemia (Anemia Megaloblástica). Y vemos además
en el estudio que le hicieron Test de Ureasa (+), es decir usted tiene una Bacteria en el Estómago llamada Helicobacter Pyloric, que hay que erradicar
ya que también se ha asociado a Ulcera Gástrica y Malignidad. Es necesario además, que abandone el hábito tabáquico.
1º AMOXICILINA 1 g c/12 + CLARITROMICINA 500 mg c/12 x 14 días (para erradicar el Helicobacter Pyloric).
2º Un bloqueador de la Bomba de Protones por al menos 2 meses, si hay acidez.
3º Le voy a solicitar unos exámenes de laboratorio adicionales: Hemograma: Si hay anemia Macrocítica (es un tipo de anemia que se puede ver en
la gastritis atrófica) le solicitaré Niveles de gastrina, Anticuerpo anti Factor Intrínseco y Niveles de Ácido Metilmalónico para descartar una Anemia
Llamada Anemia Perniciosa. Si los resultados demuestran esta anemia, debe recibir Vitamina B12 de por vida, y mientras tome el Omeprazol se le
administrará intramuscularmente, ya que el Omeprazol interfiere en su absorción. Luego la indicaré Vía Oral.
4º Como le dije debe dejar de fumar, debe evitar automedicarse en especial AINEs, no se acueste inmediatamente después de comer.
5º Lo voy a Derivar al Nutricionista para que le planifique una Dieta. Mientras tanto evite las comidas muy condimentadas, uso de picantes, comidas
muy calientes, bebidas muy frías, evite pimienta, alcohol, comidas grasosas, jugos ácido, Bebidas gaseosas, etc.
6º Debe volver en 1 MES. Le repetiremos la EDA en 8 meses.

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ENFERMEDAD ULCERO PÉPTICA

(Úlcera Péptica)
Paciente Masculino de 40ª de edad, consulta por ACIDEZ Y DOLOR RETROESTERNAL.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Desde cuándo siente ese malestar? ¿El dolor que siente lo desencadena la actividad física, o es
espontáneo? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte, el cuello, la espalda, miembro superior? ¿Cuándo tiene el dolor siente palpitaciones o disnea? ¿Ha
notado que algo le alivie el dolor cuando lo tiene? ¿Siente que devuelve un líquido ácido o amargo hacia la boca, se le llena la boca de un líquido
amargo? ¿Cuándo come siente dolor en la boca del estómago? ¿Náuseas, vómito, ha vomitado con sangre? ¿Ha notado distención abdominal? ¿Ha
defecado negro como petróleo, ha notado palidez en su piel? ¿Pérdida de peso? ¿Se cansa fácil? ¿Ha estado tomando Aspirina o algún otro AINE?
¿Qué trabaja, mucho stress en el trabajo, toma mucho café, toma mucho OH?
Trombosis, Asma, TIROIDES, Epilepsia, algún problema metabólico, x años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas. referido en su motivo de consulta:
colon. Cáncer.
▪ Infarto en padres (a consume, Refrescos gaseosos, Carnes rojas vs Pescado, ▪ Tos, expectoración.
▪ EN MUJERES: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal. Antec, Frutas, vegetales y cereales.
▪ Vesícula.
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si sigue peso.
control médico y Tto regular. ▪ Cáncer,
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que le ▪ Artritis. hombres → Puja para orinar,
ha caído mal (Reacción Adversa) Nicturia. Disfunción Eréctil.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente niega antecedentes mórbidos de importancias. Apendicectomizado hace 15 años. Amigdalectomizado hace 30
años. Niega alergias. Niega tratamiento médico. Fuma cerca de 10 cigarrillos diarios desde hace 20 años. Bebe OH ocasionalmente. Niega consumo de
drogas. Niega antecedente de familiares de importancia. Trabaja como diseñador gráfico. Niega stress laboral. Hace 3 meses comienza con molestias
GI, expresado con acidez, reflujo y distención abdominal intermitente, asociado a comidas hipercalórica. Niega melenas y sangrado. No ha perdido
peso. Niega que el dolor se desencadene con los esfuerzos. Hace 1 mes acudió al consultorio y le solicitaron una EDA, y hoy trae los resultados. SI EL
PACIENTE NO DICE NADA, PREGUNTARLE SI LE REALIZARON LA ENDOSCOPIA.
EDA: Ulcera Gástrica. Test de Ureasa (+).
Dx: 1) Ulcera Gástrica.
CONDUCTA:
HABLAR CON EL PACIENTE: Su problema es una ULCERA GASTRICA, la cual debemos tratar, ya que pudiera complicarse con perforación. Y vemos
además en el estudio que le hicieron Test de Ureasa (+), es decir usted tiene una Bacteria en el Estómago llamada Helicobacter Pyloric, que hay que
erradicar ya que no solo se asocia con Ulcera Gástrica, sino con Malignidad. Es necesario además, que abandone el hábito tabáquico.
1º AMOXICILINA 1 g c/12 + CLARITROMICINA 500 mg c/12 x 14 días (para erradicar el Helicobacter Pyloric).
2º Un bloqueador de la Bomba de Protones ( OMEPRAZOL) por al menos 3 meses.
3º LAB: Hemograma, Urea, creatinina.
4º Como le dije debe dejar de fumar, debe evitar automedicarse en especial AINEs, no se acueste inmediatamente después de comer.
5º Lo voy a Derivar al Nutricionista para que le planifique una Dieta. Mientras tanto Evite períodos prolongados de ayuno. Trate de hacer las 3
comidas habituales y 2 colaciones, una a media mañana y otra a media tarde. Evite las comidas muy condimentadas, uso de picantes, comidas muy
calientes, bebidas muy frías, evite pimienta, alcohol, comidas grasosas, jugos ácido, Bebidas gaseosas, etc.
6º Debe volver en 1 mes. Le repetiremos la EDA en 8 meses.

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Revisión Del Tema: ENFERMEDAD ULCERO-PÉPTICA:
ENFERMEDAD ULCERO -PEPTICA GASTRITIS

(EUP)
Causas: Tipos::
1º Helicobacter Pylori. 2º AINEs. 3º Ca Gástrico. 4º Sind. Zollinger-Ellison (SZE). 5º Ulceras de Stress: Tipo A (Aclorhídrica): (Afecta Cuerpo y Fundus.
Quemaduras, traumas. 6º Enfermedad de Crohn Respeta el Antro).
Causas: Atrofia de la mucosa gástrica. Se asocia a la
Tabaco, OH y Esteroides NO PROVOCAN úlceras.
Anemia Perniciosa (Déficit del Factor Intrínseco →
Pero Hacen que retarde su cicatrización.
Déficit de Vit B12).
Ulceras múltiples → +% AINEs
Tipo B: (+%) hay Hipersecreción ácida; (Afecta Antro)
Clínica: Inespecífica. Se acepta:
Causas: Igual al de la EUP y Se agrega el OH como
U. Gástrica → dolor al comer (por eso ↓ de peso).
causal.
U. Duodenal → Alivia al comer.
Las úlceras no provocan sensibilidad abdominal Clínica:
a menos que se perforen. Inespecífica. Epigastralgia, nauseas, vómitos. En las
erosivas: Sangrado que puede ser asintomático
Signos de alarma: (Son 4) AD-PerSa (hematemesis y melenas).
▪ Anemia. ▪ Disfagia. ▪ Pérdida de Peso. ▪ Sangre en Heces.
Dx:
Dx: Tipo A:
Dx úlcera péptica: EDA (endoscopia digestiva alta). Se acepta que: ▪ ↑ Gastrina.
<45-55ª sin Sg de alarma: Tto directo con IBP o Antagonista H2. Si persisten los St → EDA Cuando:
>45-55ª o Sg de alarma → EDA (Directo). ↓ Ácido ↑ Gastrina
↑ Acido ↓ Gastrina
Sospecha de ulcera perforada: Rx simple de abdomen de pie → (neumoperitoneo) Excepto SZE, en donde ambos están ↑
Y las claves Dx de una Anemia Perniciosa):
Dx H. Pylori: ▪ ↓ Niveles de VitB12,
SEROLOGÍA: Muy Sensible pero Poco Específico. ▪ ↑ Ac. Metilmalónico
SEROLOGIA (-) → no tiene la enfermedad). ▪ Ac anti FI (+) y
SEROLOGIA (+) → no es capaz de diferenciar entre infección antigua o nueva). ▪ Ac anti células parietales (+)
BIOPSIA: Sensible y Especifica y permite además hacer despistaje para Cáncer. TIPO B: igual a EUP, incluido Despistaje para H. Pylori.
Toda UG se biopsia (4% de las UG son Cáncer).
Test del ALIENTO o Test de UREASA (Urea-Respiración)*: Permite diferenciar entre infección vieja y
nueva, y erradicación post-Tto.
Tto: El Tto se basa en la Erradicación del H. Pylori + IBP. Tto:

TIPO A:
1era elección (3 fármacos): AmCLA 1.- Suplementos de VitB12 + Folato de por vida si es
(Efectividad en + de 90% de los pts) por anemia perniciosa.
2.- Evitar los IBP (↓ absorción de VitB12).
• Amoxicilina 1 g c/12 x 14 días.
• Claritromicina 500 mg c/12 x 14 días. TIPO B:
• IBP (Cualquiera) x algunos meses. Igual a la EUP.
Si falla en la erradicación:
Alternativa 1 (4 fármacos): TIPS:
• Bismuto.• Metronidazol.• Amoxicilina.• IBP TIPO A: Se asocia con Carcinoide Gástrico y mayor
riesgo de ADC gástrico.
Si es alérgico a la PNC:
Alternativa 2 (4 fármacos) TIPO B: Se asocia con Ulcera gástrica y Duodenal, ADC
• Bismuto. • Metronidazol. • Tetraciclina.• IBP. Gástrico y Linfoma de MALT.
Si el Helicobacter fue erradicado y la úlcera persiste, recurre o empeora → Investigar por Síndrome
Zollinger-Ellison.
Ulcera gástrica: por AINEs → IBP x 1 mes. Suspender AINE (si no se puede suspender, se deja con IBP a
permanencia) + Erradicar H. Pylori.
Tto Qx: • Ulcera sangrante no resuelta por EDA.
• Perforación. • Ulcera refractaria.
• Ulcera estenótica Tracto de salida gástrico.

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70
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL CRÓNICA.

Paciente Femenina de 32ª de edad, consulta por DIARREA CON SANGRE de 3 semanas de evolución.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: Cuántas veces va al baño en día? ¿Aparte de la sangre ha observado moco, alimentos, pus, grasa en las
evacuaciones? ¿Es fétida? ¿Ha tenido fiebre, escalofríos? ¿Cuándo termina de defecar siente como que no vació completo el intestino, siente como unas
pulsaciones en el ano? ¿Ha bajado de peso? ¿Ha tenido dolor abdominal, distensión abdominal? (Si refiere dolor abdominal hay que agotar el síntoma con
ALICIA DDR) ¿En su familia hay otros miembros con los mismos síntomas, con la misma enfermedad, algún familiar cercano que le hayan tenido que sacar un
“pedazo de intestino”? ¿Ha estado o estuvo en tratamiento con antibióticos en fecha reciente? ¿Ha sentido mayor sed a la habitual, ha bajado el volumen de
orina, siente la mucosa oral seca? ¿Ha sufrido de abscesos en región anal? ¿Dolores articulares, Dolor de columna, conjuntivitis, Cálculos renales, Peloticas o
nódulos en los miembros? ¿Le han realizado estudios gastroenterológico, ENDOSCOPIA?
Trombosis, Asma, TIROIDES, Epilepsia, algún problema x cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas. referido en su motivo de consulta:
Hepático, Vesícula, colon. Cáncer.
▪ Infarto en padres (a qué agua que consume, Refrescos gaseosos, Carnes rojas ▪ Tos, expectoración.
▪ EN MUJERES: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal. vs Pescado, Frutas, vegetales y cereales.
edad). ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-prandial,
▪ DM, Dislipidemia. ▪ ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio / Sedentario. Cuando Cambios en el hábito intestinal,
▪ PERSONALIDAD: Ansiedad, Depresión. hace ejercicio al aire libre usa protector solar Hematoquesia, Pérdida de peso.
▪ Vesícula.
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si ▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral. Trabaja con ▪ Micciones, características. En los
contaminantes (Polvo, químicos) hombres → Puja para orinar, Nicturia.
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento ▪ Artritis. Disfunción Eréctil.
que le ha caído mal (Reacción Adversa)
Cuántas horas duerme? ¿RONCA, APNEA DEL ▪ Artritis.
▪ Algún familiar con el
▪ HOSPITALIZACIONES PREVIAS. SUEÑO? Su casa es sólida, con todos los servicios.
mismo problema?
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 32 años de edad sin antecedentes mórbidos. Fumadora de cerca 10 cigarrillos por día. Ella consulta por
Diarrea sanguinolenta desde hace 3 semanas. Es intermitente, se asocia a dolor abdominal tipo cólico, con pujo y tenesmo rectal. Además refiere malestar
general con dolor Poliarticular, con pérdida de peso. Refiere conjuntivitis en varias oportunidades y viene notando aparición de unas lesiones nodulares en la
cara anterior de ambas piernas. Cree que ha tenido fiebre en varias oportunidades en estas últimas 3 semanas pero se lo atribuye a que le sale Aftas en la
mucosa bucal. Ella refiere que hace 1 año presentó un episodio clínico similar y la refirieron a un Gastroenterólogo quien le realizó Endoscopia digestiva Alta y
una Colonoscopia, nunca se lo llevó a su médico ya que mejoró, pero hoy lo trae a esta consulta. EF: TA=120/80mmhg FC=86x’ FR=20x’ Sa02=99% Palidez
CM. Conjuntivas eritematosas. Cardiopulmonar normal. Abdomen levemente distendido, blando, depresible, dolor en Flanco Izquierdo con presencia de
masa palpable. Hay dolor que se desencadena con la movilización de las articulaciones, y se observan nódulos en la cara anterio9r de ambas piernas.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA y COLONOSPOPIA: Lesiones ulcerosas en distintas partes del tubo digestivo que se alterna con intestino sano, algunas áreas
se observan con estenosis.
Dx: 1) Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crónica (Probable Enfermedad de Crohn).
HABLAR CON EL PACIENTE: Usted tiene una Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crónica QUE PUEDE HEREDARSE. Los resultados de las endoscopias me orientan
hacia la Enfermedad de Crohn, ya que se observan segmento del tubo digestivo afectado por la inflamación con estenosis, alternados con segmentos sanos. Se
trata de una enfermedad probablemente autoinmune, es decir su organismo está atacando su propio intestino, no tiene cura, pero puede controlarse con
tratamiento médico. La inflamación de su tubo digestivo hace que la absorción de ciertos nutrientes sea muy errática. Por ejemplo Vitamina B12, Vitamina K
y Calcio, exponiéndola a otras enfermedades. Usted fuma, y el hábito tabáquico empeora la enfermedad de Crohn, debe dejar de fumar de inmediato, ya que
el empeoramiento de esta enfermedad puede provocar obstrucción intestinal, perforación, abscesos y pudiera entonces requerir de cirugía.
PLAN DE TRABAJO:
1) LABORATORIO: PRUEBAS INMUNOLÓGICAS: ASCA, ANCA. OTROS EXÁMENES: Hemograma, úrea y creatinina, TP, TPT, Niveles de Vit- B12, Ca y fósforo.
2) TAC ABDOMINAL: Para despistaje de otras enfermedades.
3) La voy a DERIVAR a Gastroenterología.

.- Si, Doctor: ¿Y la conjuntivitis, los nódulos y los dolores articulares, no me lo va a tratar, o el gastroenterólogo también se va a encargar de eso?
.- Todo lo que usted presenta es parte de la misma enfermedad. Una vez confirmado el diagnóstico se iniciará tratamiento con medicamentos
inmunosupresores que aliviarán todos esos síntomas.
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Revisión del Tema (ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL):

Se refiere a 2 desórdenes de causas probablemente AUTOINMUNE: COLITIS ULCEROSA Y LA ENFERMEDAD DE CROHN.
Las enfermedades Infecciosas que producen inflamación intestinal deben ser descartadas previamente.
El Gold Estándar en el Dx de la EII es la BIOPSIA → INFLAMACION CRONICA.
COLITIS ULCEROSA (CU) ENFERMEDAD DE CROHN (EC)

Localización: Afecta solo el Colon. En el 95% DLC está comprometido el Recto. Compromete Localización: Puede afectar desde el esófago hasta el Ano (+% Íleo Distal). No siempre afecta
solo la mucosa el Recto. Compromiso Transmural.
Tipo de Afectación: Continua. Tipo de Afectación: Segmentaria (áreas enfermas alternadas con áreas sanas).
Lo Característico: Desarrollan PSEUDO-PÓLIPOS (quedan levantados entre las úlceras). No Lo Característico: ABSCESOS PERIANALES, Fístulas, obstrucción, Estenosis y MASAS
forman Fístulas, No dan Estenosis NI LESIONES PERIANALES. inflamatorias (palpables).
LAB: ▪ ANCA (+) y ASCA (-) … en el 90% DLC LAB: ▪ ASCA (+) Y ANCA (-)… en el 90% DLC.
▪ Por mala absorción → Déficit de Vit B12, Vit K, Calcio.
▪ TP prolongado por déficit de Vit K.
Biopsia: Abscesos crípticos. (De las Criptas colónicas). Biopsia: Granulomas no caseificantes
Empeora con el Tabaco.

Mejora con el tabaco. (El que tenga CU → QUE FUME )
COMUN PARA AMBOS
Clínica: Siempre: Fiebre, Diarrea crónica, pérdida de peso. Ocasionalmente: Sangrado y dolor abdominal: El sangrado es +% en la CU (y está precedida de pujo y tenesmo) y el dolor abdominal
en la EC.
Manifestaciones Extraintestinales: Unas reflejan la actividad de la EII (es decir afloran cuando se activa la EII y mejoran con la mejoría de la inflamación) y …
Otras son independientes de la actividad de la EII. Veamos:
▪ ARTICULAR: • Artritis periférica (la más frecuente) (grandes articulaciones, generalmente Monoarticular), refleja la actividad de la EII
• Artritis Axial (similar a EAA): Es independiente de la Actividad de la EII.
▪ CUTANEA: • Eritema Nodoso: refleja la actividad de la EII
• Pioderma Gangrenosa: Es independiente de la Actividad de la EII.
▪ OCULAR: • Epiescleritis: Refleja la actividad de la EII
• Uveítis: Es independiente de la Actividad de la EII.
▪ RENAL: Litiasis: de • Ácido Úrico en la CU (x deshidratación y pérdida de Bicarbonato).
• De Calcio en la EC (x mala absorción).
▪ HEPATICO: Colangitis esclerosante: +% en la CU. No se correlaciona con la actividad de la enfermedad.
Tto Farmacológico: MeSuBu

▪ 1era Elección: AINES: 5-Ácido Aminosalicílico (5-ASA)… MESALAMINE.
▪ Alternativa (Si no se cuenta con Mesalamine): SULFAZALASINA (pero es muy tóxico por su alto contenido Sulfas).
▪ Si no responde al 5-ASA o hay EXACERBACION AGUDA de la enfermedad → Corticosteroides: BUNESONIDE Tópico, VO o IV (no se absorbe).
▪ Drogas ahorradoras de corticoides=Inmunomoduladores: Azatioprina o Leflunomide.
▪ Anti TNF-alfa: Infliximab biológico. Se usan para tratar Fistulizaciones en EC. El Infliximab tiene 2 problemas: 1) Es costoso y 2) Puede reactivar TBC.
▪ ATB: Ciprofloxacina y Metronidazol si hay compromiso perianal (EC).
Tto quirúrgico: Puede ser curativa en la CU y está indicado en la CU GRAVE: Tto quirúrgico: No es muy efectiva en la EC. La enfermedad tiende a recurrir en los sitios de
anastomosis
● CU GRAVE CON DISPLASIA: Alto riesgo de Cáncer → Colectomía TOTAL (con ileostomía Indicación de cirugía:
definitiva). 1) Fistulización.
● CU GRAVE SIN DISPLASIA: Bajo riesgo de Cáncer → Colectomía SUBTOTAL con 2) Estenosis.
anastomosis Íleo-Rectal. 3) Perforación.
Se reseca solo el segmento afectado.
MEGACOLON TOXICO: En pacientes con EII ACTIVA evitar precipitantes potenciales de Megacolon Tóxico (KOBA):
K-Potasio, Opioides, Bario (enema) y Anticolinérgicos

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72
EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL ADULTO (EMPA)

Masculino de 25 años de edad acude porque quiere hacerse un “chequeo médico”. No había consultado antes por temor a los costos.
▪ Vesícula.
El EMPA es un examen médico que se puede realizar cada año y es gratuito por ser GES como una medida para la detección precoz de las
enfermedades más prevalentes en el país como son:
● HTA (Toma de la Presión Arterial). ● Alcoholismo: CRITERIOS: 1º • Deseo intenso a consumir alcohol; 2º • Disminución de la
● DM (Glicemia en ayunas, CTG si fuere necesario). capacidad para controlar el consumo de alcohol. 3º • Síntomas somáticos de un síndrome de
● Dislipidemia (Perfil lipídico) abstinencia. 4º• Tolerancia al OH. 5º • Abandono progresivo de otras fuentes de placer o
diversiones, a causa del consumo de alcohol. 6º • Persistencia en el consumo de alcohol a pesar de
● Obesidad (IMC > 30), Peso, talla, Indice cintura/cadera
sus evidentes consecuencias perjudiciales.
● Sífilis (VDRL).
● TBC (PPG y BK de esputo).
● Tabaquismo: CRITERIOS: 1º • Hábito con una mayor cantidad o durante un periodo más
● Despistaje del Ca de CU (Papanicolaou).
largo del que la persona se había propuesto. 2º • Deseo persistente de usar nicotina o uno o más
● Despistaje del Ca de mamas (Mamografía).
intentos fracasados por abandonar el consumo o controlarlo. 3º • Una cantidad significativa de
tiempo destinada a actividades relacionadas con conseguir tabaco o consumirlo. 4º• Presencia de
abstinencia al suspenderlo. 5º • Disminución o abandono de actividades sociales, recreativas,
deportivas o laborales, debido al consumo de tabaco. 6º • Persistencia del consumo pese a conocer
los riesgos del tabaco. 7º •Aumento significativo (mayor al 50%) de la cantidad de nicotina
consumida para conseguir el efecto deseado, o disminución del efecto al mantener la misma
cantidad. 8º• El consumo de tabaco reduce o evita los síntomas de privación
● Explica que debe volver al control al tener los resultados para evaluar necesidad de tratamiento.
● Explica que la frecuencia del control depende de los resultados de los exámenes

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EPOC:
Paciente Masculino de 55 años de edad. Consulta por DISNEA.

• ¿Desde cuándo tiene la Dificultad para respirar? ¿Usted es conocido por alguna enfermedad Broncopulmonar? ¿FUMA, TIENE UN TRABAJO CON
EXPOSICION A PARTICULAS COMO POLVO U OTRAS? ¿Fiebre, tos, Flema (de qué color, cantidad), “Piticos en el pecho”, Palpitaciones, edema, dolor
en el pecho? ¿En qué tiempo se instaló su dificultad para respirar, fue brusco o fue progresivo? ¿Se asfixia cuando se acuesta y mejora al sentarse,
duerme con varias almohadas o sentado? ¿En las noches se tiene que levantar para “buscar aire“, y al levantarse mejora? ¿Se asfixia cuando realiza
una actividad física y mejora cuando descansa? ¿Es la primera vez que lo presenta o lo ha presentado anteriormente, que tratamiento le indicaron?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 55 años de edad fumador de 20 cigarrillos al día desde hace más de 30 años. Niega otro
antecedente. Padre es Hipertenso. Madre diabética. Su esposa también fuma. Consulta por Disnea progresiva, Fatigabilidad y tos con expectoración
blanquecina, especialmente en horas de la mañana desde hace alrededor de 1 año. El refiere esta sintomatología día a día y en estos momentos está
resfriado. EF: Paciente con disnea leve, con sibilantes finos espiratorios bilaterales. Dedos en palillos de tambor.
Dx: 1) Síndrome Obstructivo Bronquial.

1. a.- EPOC descompensado. EPOC es patología GES
CONDUCTA:
1º Para confirmar el Dx necesito solicitarle Rx de tórax AP (TAC si sospecho Ca) descartar TBC, hemograma, gases arteriales, Ecocardiograma.
2º Espirometría: obstructivo VEF1/CVF menor a 70% y no mejora post broncodilatador, VEF1 da severidad: leve >80, moderado 80-50, severo 50-
30, muy severo <30.
3º Le indicaré un inhalador BROMURO DE IPRATROPIO (21ugr/Disparo hasta 2 Puff c/8 hrs al día o SOS, alguna vez ha utilizado uno? Le enseño
como utilizarlo: con AEROCAMARA , agita el inhalador y ponerlo en la boquilla, exhale completamente antes de inhalarse, dar Puff, inhale
lentamente, hasta insuflar sus pulmones, aguante respiración por 10 seg, espere un minuto y repetir.
4º Es imperativo que DEJE DE FUMAR ya que agrava el cuadro.
5º Vacuna de la Influenza anual.
6º Si pregunta por la vacuna antipneumocócicas se le dice que está indicada cada 5ª en > 65ª

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EPOC:
Paciente Masculino de 72ª de edad. Consulta por DISNEA PROGRESIVA.

• ¿Desde cuándo tiene la Dificultad para respirar? ¿Usted es conocido por alguna enfermedad Broncopulmonar? ¿FUMAS, TIENE UN TRABAJO CON
EXPOSICION A PARTICULAS COMO POLVO U OTRAS? ¿Fiebre, tos, Flema (de qué color, cantidad), “Piticos en el pecho”, Palpitaciones, edema, dolor
en el pecho? ¿En qué tiempo se instaló su dificultad para respirar, fue brusco o fue progresivo? ¿Se asfixia cuando se acuesta y mejora al sentarse,
duerme con varias almohadas o sentado? ¿En las noches se tiene que levantar para “buscar aire“, y al levantarse mejora? ¿Se asfixia cuando realiza
una actividad física y mejora cuando descansa? ¿Es la primera vez que lo presenta o lo ha presentado anteriormente, que tratamiento le indicaron?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 72ª de edad, fumador de 20 cigarrillos por día desde hace 40 años. Durante su niñez estuvo
expuesto a humo de leña. Refiere disnea progresiva desde hace aproximadamente 1 año. La disnea es cada vez con menor esfuerzo, que lo obliga a
caminar muy lento. Dice que desde hace varios meses tiene tos con expectoración, lo cual se lo atribuye al cigarrillo. En el último año ha tenido que
hospitalizarse por enfermedades respiratorias, en una ocasión en invierno. Refiere que ha bajado de peso. Niega edema en MsIs. Niega dolor torácico.
EF: PA=120/83mmhg FC=85x’ FR=22x’ Sa02=90% Temp=37º Cardiaco: normal. Pulmonar: Tórax en tonel, con uso de musculatura intercostal
en forma leve. Sin disnea. MV globalmente disminuido, crepitantes bilaterales, difusos, espiración prolongada. Abdomen excavado. Normal.
ESPIROMETRIA: CVF=58% VEF1=38% VEF1/CVF=0,65
Dx: 1) Síndrome Obstructivo Bronquial.

1. a.- EPOC.
CONDUCTA:
1º Para confirmar el dx necesito solicitarle Rx de tórax AP. Descartar TBC, hemograma, gases arteriales, ecocardiograma.
2º Espirometría: obstructivo VEF1/CVF menor a 70% y no mejora post broncodilatador, VEF1 da severidad: leve >80, moderado 80-50, severo 50-
30, muy severo <30.
3º Le indicaré un inhalador BROMURO DE IPRATROPIO (21ugr/Disparo hasta 2 Puff c/8 hrs al día o SOS, alguna vez ha utilizado uno? Le enseño
como utilizarlo: con AEROCAMARA , agita el inhalador y ponerlo en la boquilla, exhale completamente antes de inhalarse, dar Puff, inhale
lentamente, hasta insuflar sus pulmones, aguante respiración por 10 seg, espere un minuto y repetir.
4º Es imperativo que DEJE DE FUMAR ya que agrava el cuadro.
5º Vacuna de la Influenza anual.
6º Si pregunta por la vacuna antipneumocócicas se le dice que está indicada cada 5ª en > 65ª

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REVISION DEL TEMA: EPOC
• Enfermedad crónica, inflamatoria, NO REVERSIBLE, asociado a factores • Clínica: Tos, disnea, sibilancia y “EXPECTORACION”. La
medio-ambientales, genéticos y enfermedades respiratorias en la infancia. expectoración es más abundante en la Bronquitis Crónica. Es
• Incluye (Bronquitis, Enfisema Pulmonar y Bronquiectasias), siendo las 2 escasa en el Enfisema. La bronquitis crónica se caracteriza
primeras las más prevalentes. porque se presentan al menos 2 episodios de tos y
Etiología: expectoración por al menos 3 meses, 2 veces en el lapso de 2
1º La principal causa es el TABAQUISMO. El riesgo es mayor con el tabaco años. En los estadios finales de la enfermedad se presentaran
que con el cigarrillo y pipa. Provoca enfisema CENTROLOBULAR en lóbulos síntomas propios de Hipertensión arterial Pulmonar y Cor-
superiores Pulmonale, siendo las infecciones muy frecuentes y
2º DEFICIENCIA HEREDITARIA DE LA ALFA-1 ANTITRIPSINA. Produce desencadenadora de descompensación bronquial.
enfisema PANLOBULAR en lóbulos inferiores. Se trata de una enfermedad
autosómica recesiva. La Alfa-1 Antitripsina es una Glicoproteína secretoria • Dx: Clínico, con RX Tórax mostrando engrosamiento de las
que inhibe enzimas proteolíticas, protegiendo de esta manera a los paredes bronquiales y signos de atrapamiento de aire en el
pulmones de los efectos del enfisema. Ella es producida en el hígado, pero enfisema pulmonar.
no logra salir de esta manera:
• Si no sale del hígado se acumula → CIRROSIS HEPATICA. ESPIROMETRIA: Relación VEF₁ / CVF < 80%, que no
• Sí no llega a los pulmones → ENFISEMA PULMONAR. revierte o revierte < 12% con Broncodilatadores.
3º Ocupacional.
DISNEA x EPOC:
• Fumador.
• > 45 años.
SEVERIDAD (Clasificación de GOLD):

BAJO RIESGO ALTO RIESGO
SEVERIDAD GOLD 1 (Leve) GOLD 2 (Moderada) GOLD 3 (Severa) GOLD 4 (muy severa
VEF₁ >80% 50-80% 30-50% <30%
TRATAMIENTO:
❶ Anticolinérgico de acción corta (Ipratropio) (1era línea) (1)
Con/sin B2 Agonista de acción corta.
↓
❷ Anticolinérgico de acción prolongada (Tiotropio) (1era línea) (2)
Con/sin B2 Agonista de acción prolongada.
↓
❷ + Corticosteroides inhalados. (3)
• Teofilina es opcional los pasos (3) si no hay mejoría con B2 agonista + Antimuscarínico.
• Moduladores de Leukotrienos (NO SE USA EN EL EPOC)
OXIGENO DOMICILIARIO x 15 horas: Con mucha precaución 02 al 24% (2 lt/min) aunque tenga hipoxemia (Riesgo de
ENCEFALOPATIA HIPERCARBICA)
a) PaO₂ <55mmhg o SaO2 <88%: TODOS.
b) PaO₂ 55-60mmhg SOLO SI el EPOC se asocia a HAP, ICC Derecha (Cor-Pulmonale) o Poliglobulia
VACUNA: Influenza a todos. Neumococo en > 65 años, jóvenes con comorbilidades o VEF₁<40%.
ESTEROIDES: Es más efectivo en la bronquitis que en el enfisema pulmonar.

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Puede haber un caso de un paciente que traiga una Espirometría

para que el médico le informe el hallazgo.
ESPIROMETRIA:
Relación VEF₁ / CVF
<80% >80%
VEF₁ CVF
Normal Reducido (<80%) Reducido (<80%) Normal
CVF VEF₁
Normal Reducido (<80%) Normal
Obstructivo Leve Obstructivo Patrón Mixto Restrictivo Normal .
VEF₁/CVF: 55% VEF₁: 50% CVF: 92% Mejora con broncodilatadores

.- Patrón obstructivo que mejora con broncodilatadores – Asma.
VEF₁/CVF: 45% VEF₁: 30% CVF: 51% NO mejora con broncodilatador.

.- Patrón obstructivo que no mejora con broncodilatadores – EPOC. En
este caso el EPOC es MUY SEVERO (VEF₁ = 30% o menos) - CVF
disminuido por retención de aire
VEF₁/CVF: 75% VEF₁: 45% CVF: 48% NO mejora con broncodilatador

.- Patrón restrictivo o Neumotórax, neumonía, fibrosis, ATL
VEF₁/CVF: 30% VEF₁: 40% CVF: 85% NO mejora con broncodilatador.

.- Patrón obstructivo que no mejora con broncodilatadores – EPOC. En
este caso el EPOC es severo (VEF₁ entre 30% y 50%).

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ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Paciente Femenina de 26 años de edad. Consulta por DEBILIDAD y PARESTESIAS EN MIEMBROS INFERIORES.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: • ¿Desde cuándo viene presentando estos síntomas? ¿Ha notado alteraciones visuales, ve doble, pérdida de
visión parcial o total de uno de los 2 ojos? ¿Pérdida del equilibrio, movimientos torpes incontrolables, temblores? ¿Calambres, espasmos musculares,
contracciones musculares involuntarias? ¿Problemas con la memoria? ¿Ha notado disminución de la líbido? ¿Cómo son sus micciones, como son sus
evacuaciones, ha notado algún cambio, ha presentado incontinencia ? ¿Ha notado torpeza en la emisión de las palabras, dificultad para hablar?
Trombosis. Asma, TIROIDES, Epilepsia, algún problema metabólico, x años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas. referido en su motivo de consulta:
▪ Vesícula.
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que ▪ Artritis. hombres → Puja para orinar,
le ha caído mal (Reacción Adversa) Nicturia. Disfunción Eréctil.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 26 años de edad, comienza cuadro clínico hace 2 meses dado por DEBILIDAD Y PARESTESIAS en miembros
inferiores. Desde hace 1 mes DIPLOPIA y disminución de la agudeza visual en ojo derecho. Este cuadro clínico lo ha presentado en otras oportunidades con
remisión espontáneo. Niega otros.
Dx: 1) Esclerosis Múltiple.
▪ HABLANDO CON EL PACIENTE: Es probable que usted tenga una enfermedad llamada ESCLEROSIS MÚLTIPLE. Se trata de una enfermedad autoinmune, es
decir su sistema inmunológico ataca a su sistema nervioso y provoca una Desmielinización focal, es decir perdida de la capa que recubre a sus nervios pudiendo
provocar los síntomas que usted manifiesta. Ataca el sistema nervioso central pero no el periférico. Es una enfermedad crónica, no tiene cura pero se puede
controlar. Es necesario confirmar el diagnóstico, confirmar nuestra sospecha, para tal efecto le voy a solicitar una RMN Cerebral y una Punción Lumbar. La
DERIVARE al NEURÓLOGO. Quien decidirá los pasos a seguir.

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78
Revisión Breve del tema: ESCLEROSIS MÚLTIPLE
.- La Esclerosis Múltiple es una Enfermedad desmielinizante, FOCAL de las vainas de mielina del SNC (respeta
SN periférico) con actividad inflamatoria.
.- Etiología autoinmune, quizás desencadenada por pasada infección viral.
CLINICA:
.- Brotes (focal o multifocal) y Remisiones.
.- Neuritis óptica: perdida de la visión parcial o total de 1 ojo (rara vez de los 2 ojos).
.- Diplopía: por lesión de los pares craneales 3,4 y 6. Dolor al mover los ojos en aducción.
.- Hipoestesia facial o Tic doloroso: Lesión 5to par.
.- Ataxia: del lenguaje, cabeza, tronco, miembros.
.- Trastornos de la sensibilidad.
.- Disfunción vesical → Incontinencia
Dx:
1) Clínica.
2) RMN (Gold estándar) focos de Desmielinización en materia blanca.
3) LCR: Linfocitos, proteínas y banda oligoclonales de IgG. (puede aparecer en otras enfermedades
inflamatorias del SNC: Lúes, SIDA, Panencefalitis.
TRATAMIENTO:
CRISIS: Corticoides;
1º METILPREDNISOLONA EV 1gr a 1,5 gr IV diario x 5d y luego 2º PREDNISONA VO.
INTERCRISIS:
▪ Interferón (de elección),
▪ Infliximab (Ac contra el TNF)

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ESTENOSIS VALVULAR AORTICA

Paciente masculino de 72ª quien consulta por venir presentando Dificultad para respirar y Dolor torácico con los moderados esfuerzos.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: • ¿Desde cuándo viene presentando estos síntomas? ¿Tiene algún antecedente de enfermedad cardiaca
o Respiratoria? ¿Fiebre, tos, Flema, Palpitaciones, edema, dolor en el pecho, “piticos en el pecho”, aumento de volumen abdominal? ¿Se le hinchan las
piernas? ¿En qué tiempo se instaló su dificultad para respirar, fue brusco o fue progresivo? ¿Cómo es el dolor torácico, opresivo, tipo puntada, ardor?
¿La dificultad para respirar y el dolor torácico alivia con el reposo? ¿Se asfixia cuando se acuesta y mejora al sentarse, duerme con varias almohadas
o sentado? ¿En las noches se tiene que levantar para “buscar aire“, y al levantarse mejora? ¿Se ha desmayado o casi desmayado?
Trombosis. Ha sufrido de Fiebre Reumática?, Asma, TIROIDES, x años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas. referido en su motivo de consulta:
Epilepsia, algún problema metabólico, DIABETES, Dislipidemia, Heredables:
Ácido Úrico. GÁSTRICO, Hepático, Vesícula, colon. Cáncer.
Problemas RENALES.
(a qué edad). Frutas, vegetales y cereales.
▪ EN MUJERES: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal. ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-
Antec, G-O solo de importancia. ▪ DM, Dislipidemia. ▪ ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace prandial, Cambios en el hábito
ejercicio al aire libre usa protector solar intestinal, Hematoquesia, Pérdida de
peso.
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si ▪ Cáncer,
sigue control médico y Tto regular. ▪ Artritis. hombres → Puja para orinar,
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento Nicturia. Disfunción Eréctil.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente de 72 años de edad, HIPERTENSO y DIABÉTICO TIPO 2 en tratamiento con Losartan, Amlodipino, Carvedilol y
Metformina. Refiere que desde hace aproximadamente 8 meses viene presentando dificultad para respirar acompañado de dolor torácico de carácter
opresivo que se irradia hacia el cuello, que se presenta con los moderados esfuerzos y logra acalmia con el reposo. Ha consultado en varias
oportunidades a un centro médico en donde le han encontrado Presión Arterial Alta, por lo que le ajustan el tratamiento. En varias ocasiones ha
presentado mareos que mejora cuando come un caramelo y se lo atribuye a probable “bajas de azúcar”. Fue fumador hasta hace 10 años (unos 10
cigarrillos por día). No consume alcohol ni drogas. Niega antecedente de enfermedad reumática. EF: PA=170/70mmhg FC=80x’ FR=16x’ Sa02=96%
T=37⁰C Eupneico, con PVY a 2 cms por encima del ángulo de Lewis. Tórax normoexpansible, MV en AsHsTs sin adventicios. RsCsRs se ausculta SOPLO
HOLOSISTÓLICO RUDO ROMBOIDAL 3/6 MULTIFOCAL IRRADIADO A PIE DE PULSO CAROTIDEO. Abdomen blando depresible no se palpa
hepatomegalia. No hay edemas.
Dx: 1) Estenosis Valvular Aórtica.
CONDUCTA: Todo parece indicar que usted tiene un problema en la Válvula Aórtica, y por el tipo de soplo sistólico irradiado hacia el cuello sea una
ESTENOSIS VALVULAR. La causa probable a su edad es la Aterosclerosis, un proceso que produce calcificación valvular, lo cual suele verse en personas
hipertensas, en diabéticos y fumadores (aunque lo haya dejado hace 10 años). Voy a realizarle un Electrocardiograma y una Radiografía de Tórax PA
para orientar el diagnóstico, y solicitaré por cardiología la realización de un ECOCARDIOGRAMA. Con el Ecocardiograma se confirma el diagnóstico y
nos aproximaremos al origen de la lesión. Le aumentaré la dosis del Carvedilol y le indicaré bajas dosis de Hidroclorotiazida para bajar la presión arterial.
Con el aumento de la dosis del Carvedilol busco disminuir el riesgo de dolor torácico. Si mi sospecha es confirmada la solución definitiva será cambiar
la válvula. Hoy en día, si no está muy calcificada se podría realizar a través de un cateterismo cardiaco, pero cuando está muy calcificada la solución es
cirugía, a “a corazón abierto”, pero antes se le debe realizar un cateterismo para observar el estado de sus arterias coronarias por si es necesario dilatar
alguna obstrucción en ellas o realizarle un Bypass durante la cirugía, si fuera el caso.
Si Dr. ¿Por qué no esperamos el ajuste del tratamiento, y si mejoro evitar la cirugía, me da temor?
.- Cuando la Estenosis Aórtica comienza a dar síntomas se impone reemplazar la válvula por cualquiera de las 2 vías que le comenté. Cuando
comienzan los síntomas se reduce significativamente la expectativa de vida y muchos suelen fallecer antes de los 3 a 5 años de evolución.

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ESTENOSIS VALVULAR MITRAL

Paciente femenina de 35ª de edad. Acudió a consulta por Disnea y Palpitaciones.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: • ¿Desde cuándo tiene la Dificultad para respirar? ¿Tiene algún antecedente de enfermedad cardiaca o
Respiratoria? ¿Fiebre, tos, Flema, Palpitaciones, edema, dolor en el pecho, “piticos en el pecho”, aumento de volumen abdominal? ¿Se le hinchan las
piernas? ¿En qué tiempo se instaló su dificultad para respirar, fue brusco o fue progresivo? ¿Alivia con el reposo? ¿Se asfixia cuando se acuesta y
mejora al sentarse, duerme con varias almohadas o sentado? ¿En las noches se tiene que levantar para “buscar aire“, y al levantarse mejora? ¿Se
asfixia cuando realiza una actividad física y mejora cuando descansa? ¿Es la primera vez que lo presenta o lo ha presentado anteriormente, que
tratamiento le indicaron?
Trombosis. Ha sufrido de Fiebre Reumática?, Asma, TIROIDES, x años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas. referido en su motivo de consulta:
Epilepsia, algún problema metabólico, DIABETES, Dislipidemia, Heredables:
Ácido Úrico. GÁSTRICO, Hepático, Vesícula, colon. Cáncer.
Problemas RENALES.
ejercicio al aire libre usa protector solar intestinal, Hematoquesia, Pérdida de
peso.
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si ▪ Cáncer,
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente de 35 años de edad, no es Hipertensa ni diabética. No fuma. No bebe OH. No toma medicamentos. Niega
antecedente de Fiebre Reumática como tal, pero refiere que cuando pequeña presentó “Artritis con Fiebre”. Niega antecedente de trombosis venosa
en las piernas. Refiere Disnea inicialmente a moderados esfuerzos pero ahora a esfuerzos mínimos, e incluso en las noches ha tenido que levantarse
asfixiada, mejorando al sentarse. Refiere palpitaciones y edema en Miembros Inferiores con frecuencia. EF: PA=120/78mmhg FC=95x’ FR=18x’
Sa02=95% T=37⁰C Eupneica, con PVY a 4 cms por encima del ángulo de Lewis. Tórax normoexpansible, MV en AsHsTs sin adventicios. RsCsRs se
ausculta CHASQUIDO DIASTÓLICO APICAL SEGUIDO DE SOPLO RUDO DIASTÓLICO. Abdomen blando depresible no se palpa hepatomegalia. No hay
edemas.
Dx: 1) Estenosis Valvular Mitral.
CONDUCTA: Todo parece indicar que usted tiene un problema en la Válvula Mitral, y por el tipo de soplo diastólico apical sea una ESTENOSIS VALVULAR.
La causa probable sea de origen Reumático, ya que esa artritis con fiebre que presentó en la infancia pudo haber sido un episodio de Fiebre Reumática.
Voy a realizarle un Electrocardiograma y una Radiografía de Tórax PA para orientar el diagnóstico, y solicitaré por cardiología la realización de un
ECOCARDIOGRAMA. Con el Ecocardiograma se confirma el diagnóstico y nos aproximaremos a la etiología reumática si está calcificada. Le indicaré
bajas dosis de Furosemida para aliviar la congestión venosa y Bloqueante Beta-Adrenérgico para bajar la Frecuencia Cardiaca. Con estas medidas usted
mejorará mientras se le realizan los estudios respectivos.
Si Dr. ¿Esta enfermedad es de cirugía?

.- Suele terminar en cirugía, pero su diagnóstico no significa que usted irá a cirugía inmediatamente. Hay su tiempo quirúrgico, es decir
esperar el momento más adecuado para el mismo, y todo va a depender de los síntomas que usted continúe presentando y del área de la válvula.

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81
Revisión del Tema: ENFERMEDAD DE LAS VÁLVULAS CARDIACAS

ESTENOSIS MITRAL INSUFICIENCIA MITRAL ESTENOSIS AORTICA INSUFICIENCIA Ao
Etiología .- Etiología Reumática en 95% .- Etiología Reumática en 60% < 70 años: Causa +%:
DLC. DLC. . Aorta Bicúspide calcificada . Reumática
. Reumática o Inflamatoria . Aorta bicúspide con
.- Degenerativa 5% .- Resto: PVM, Endocarditis, IM . Degenerativa dilatación severa del
con ruptura de músculo papilar, anillo valvular.
Flail Mitral por rotura de cuerda >70 años
tendinosa . Degenerativa. Otras causas: Artritis,
. Aorta Bicúspide calcificada. Espondilitis Anquilosante,
. Reumática o Inflamatoria. Aneurisma y Aortitis
sifilítica.
La Endocarditis Infecciosa
y la Disección Ao son
causas de IAo Aguda
Clinica Principalmente ICC global con o Principalmente ICC global con o . ICC (sobrevida 1 a) ICC Global.
sin fibrilación auricular sin fibrilación auricular . Síncope o Angina (sobrevida
3 años)
Signos claves . Arrastre Diastólico apical con . Soplo holosistólico apical en . Soplo rudo, romboidal .- Pulso amplio (Corrigan o
reforzamiento presistólico, con barra. (Crescendo – Decrescendo) Celler o en martillo de
aumento del tono del 1R y 2Po irradiado a cuello. agua).
(RAF-TA-TA). .- 3R izquierdo
.- Pulso arterial Parvus e .- Signo de Musset y de
tardus (débil y de ascenso Quincke.
lento).
.- Signos de Hill
.- Desdoblamiento paradójico
del 2R
Tratamiento Si el AVM > 1,5 cm2 y hay . Vasodilatadores para reducir la . No tiene tratamiento médico . Diurético, Nifedipina,
médico síntomas. Fracción regurgitante (IECA, efectivo. IECA, Hidralazina
Hidralazina).
. Reducir FC (Beta-Bloqueantes). . Controlar Tensión Arterial
. Diuréticos.
.- Diuréticos. . Diurético si hay disnea
.- Si hay FA: Digital +
.- Si hay FA: Digital + Anticoagulación oral
Anticoagulación oral
Tratamiento no AVM < 1,5 cm2 sí: . SINTOMATICO: EAo Severa (Vmax > 4 m/s o Si la Insuficiencia Aórtica
Farmacológico .- SINTOMATICO .- Con dilatación del VI pero Gmed > 40mmhg) es severa debe realizarse
TODOS con DSFVI < 55mm, con o sin Reemplazo Valvular
(transvascular
disfunción sistólica del VI pero .- SINTOMATICO: Aórtico:
o quirúrgico)
.- ASINTOMATICOS: con FEVI>30% .- TODOS.
.- SINTOMATICO:
1) Alto riesgo de evento . ASINTOMATICO: .-ASINTOMATICO: .- TODOS.
embólico (trombo .- CON DILATACIÓN del VI .-FEVI < 50%.
intraauricular o con DSFVI > 40mm con .- Si va a ser sometido a .- SI NO HAY SÍNTOMAS
intraorejuelar izquierdo, disfunción sistólica pero con cirugía cardiaca. .- VI está dilatado
Fibrilación auricular de FEVI entre 30-60% .- Vmax > 5 m/s o 1) FEVI < 50% o.
reciente inicio) Gmed>60mmhg 2) DSFVI>50mm.
2) Será sometido a cirugía o .- T/E anormal
cardíaca por otra causa. .- Progresión anual > 0,3 .- Si va a ser sometido a
3) En mujeres que desean .- SIN DILATACIÓN con m/s (no avalado por las guías otro tipo de cirugía
embarazarse. DSFVI < 40mm con FEVI>60%, internacionales) cardiaca.
solo si la probabilidad de éxito
de reparación valvular es >95%.
O Si la Insuficiencia Aórtica
EAo Moderada (Vmax 3-3,9 no es severa debe
.- Fibrilación auricular de m/s o Gmed 20-39 mmhg) realizarse Reemplazo
reciente inicio PSTAP > Valvular Aórtico:
50mmhg, solo si la probabilidad
de éxito de reparación valvular .- SINTOMATICO: .- Si va a ser sometido a
es >95%. .- Todos. otro tipo de cirugía
cardiaca.
.-ASINTOMATICO:
.- Solo si va a ser sometido
a otro tipo de cirugía cardiaca.

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82
FIBRILACION AURICULAR
Paciente femenina de 75ª de edad. Acudió a consulta por Palpitaciones. Le hicieron un ECG, y ante los hallazgos es referida. ESTA ASINTOMATICA.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Primera vez que le hacen un ECG? ¿Cuantas horas tiene que comenzaron los síntomas? ¿Ha sentido
palpitaciones, disnea, dolor torácico, edema en MsIs, aumento de volumen abdominal? ¿Ha presentado ACV, disminución transitoria de la fuerza
muscular o de la sensibilidad de alguna parte del cuerpo? ¿Ha tomado algún tratamiento? ¿Ha sufrido de la Tiroides? ¿Asmática, Epótica, fumadora o
exfumadora?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente de 75 años de edad, no es Hipertensa ni diabética (aunque reconoce que en los últimos 5ª no se ha realizado un
chequeo médico). No fuma. No bebe OH. No toma medicamentos. Niega ACV, IM. Niega embolismo pulmonar. Niega Cardiopatía. Refiere palpitaciones
en los últimos días, pero niega disnea y precordalgia. Es autosuficiente. Va 3 veces a la semana a clases de gimnasia. EF: Hemodinámicamente estable.
PA=120/78mmhg FC=75x’ FR=18x’ Sa02=95% T=37⁰C Hidratada, llenado capilar en 2 seg. PVY No Ingurgitado. RsCsAs 1R variable. No soplos.
MV AsHsTs sin agregados. Abdomen blando depresible no doloroso, no hepatomegalia. No edemas. He aquí su Electrocardiograma:
Dx: 1) Fibrilación Auricular.

CONDUCTA: Explicarle que tiene una arritmia que no amerita hospitalización. Qué le vamos a solicitar unos EXÁMENES DE LABORATORIO para un
despistaje inicial (Hemograma, urea, creatinina, Perfil lipídico, glicemia, ácido úrico, TP, TPT, INR, Pruebas de tiroides, Electrolitos séricos) y RX TORAX
PA. Que es una arritmia con alto riesgo de provocar “TROMBOSIS” y de provocar INSUFICIENCIA CARDIACA. La trombosis la provoca por el desarrollo
de “coágulos” dentro del corazón que luego de desprenden sin aviso previo por lo que se le indicará un ANTICOAGULANTE ORAL, y para evitar que se
acelere y pueda provocar insuficiencia cardiaca se debe controlar la Frecuencia Cardiaca con un BLOQUEADOR BETA-ADRENÉRGICO, el cual se
comenzará con dosis baja. Informarle que no conocemos desde cuando tiene la arritmia y no sabemos si es permanente o si hay alguna posibilidad de
revertirla, por lo que se Derivará al Cardiólogo para que haga los estudios respectivos (Ecocardiograma y Holter ECG) y así evaluar si hay posibilidad de
revertirla a ritmo normal.

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83
CRITERIOS PARA ANTICOAGULACION

EN LA FIBRILACION AURICULAR Y
RIESGO DE SANGRADO CON EL USO DE TACO
(CHA2DS2-VASc) y (HA1-2S-BLED1-2):
Parámetros Clínicos Puntuación Parámetros Clínicos Puntuación
(Max = 9 ptos) (Max = 9 ptos)
C C ongestive ICC/ Disf .Sistólica 1 H HTA No controlada (>160mmhg) 1
H HTA 1 A1-2 Alteración Función Renal (Diálisis, 1

trasplante o Creatinina > 2,6) y/o
y/o 1
Hepática (Cirrosis, Bilirrubina>2x o
Transaminasas >3x del VN)
A2 Age ≥ 75 años 2 S Stroke (ACV) 1
D Diabetes Mellitus 1 B Bleeding (Sangrado) 1
S2 Stroke (ACV / TIA) 2 L Lábil INR 1
V Vascular Disease ‡ 1 E Elderly > 65 años 1
A Age 65-75 años 1 D1-2 Drug (Antiplaquetario, AINEs) 1

y/o y/o
Alcohol (> 8 tragos/semanal) 1
S Sexo Femenino 1
‡ Vascular Disease (IM previo, Enfermedad Vascular Periférica, Placa Aórca)
(CHA2DS2-VASc) Evalúa riesgo de Tromboembolismo en pacientes con Fibrilación Auricular.
1) 0 Puntos = Tratamiento con ASA.

2) 1 Punto = Tratamiento con ASA o con ACO.
3) ≥ 2 Puntos = Obliga al tratamiento con ACO.
(HAS-BLED) Evalúa riesgo de Sangramiento con el empleo de ACO.

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FIBROMIALGIA
Femenina de 36 años de edad consulta por DOLOR GENERALIZADO y ANSIEDAD de 2 años de evolución.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICCIA DDR. Dígame: ¿Dónde se localiza, trate de señalar los distintos sitios en donde siente el
dolor? ¿Afecta las articulaciones? ¿Es migratorio? ¿Intensidad en la escala del 1 al 10? ¿Característica del dolor, continuo o intermitente? ¿De qué se
acompaña: Rigidez matutina, cefalea, parestesias, TRASTORNOS DEL SUEÑO, Stress, irritabilidad, ansiedad y depresión? ¿Dolor abdominal? ¿Ha
notado como las piernas inquietas? ¿Ha identificado algún desencadenante del dolor: el frio, stress, el ejercicio físico? ¿Ha tomado algún tratamiento
que le alivie el dolor?
metabólico, DIABETES, Dislipidemia, Ácido Úrico. GÁSTRICO, Heredables: ▪ Disnea, precordalgia, palpitaciones,
▪ EN MUJERES: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal. (a qué edad). Frutas, vegetales y cereales.
Antec, G-O solo de importancia. ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-
▪ Vesícula. peso.
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si ▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral. Trabaja con contaminantes
▪ Cáncer,
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Femenina de 36 años de edad, sin antecedentes mórbidos, fumadora de 12 cigarrillos por día, consulta por dolor generalizado de dos
años de evolución, que mejora muy discretamente con analgésicos (paracetamol e ibuprofeno), asociado a sensación de cansancio e insomnio. Refiere trastornos
de ansiedad y se torna irritable con facilidad, por lo que toma Alprazolam. Refiere rigidez matinal de aproximadamente 30 minutos de duración, episodios de
cefalea frecuentes y antecedente de colon irritable. Niega antecedentes de enfermedad reumatológica. Madre falleció de Cáncer de Colon. EF: Clínicamente
estable. Dolor difuso a la palpación de apófisis espinosas de la columna vertebral a todos sus niveles así como contractura muscular paravertebral cervicodorsal.
Presenta además 14 puntos fibromiálgicos dolorosos a la palpación. No se observa signos de inflamación articular. LAB: Hemograma, bioquímica sanguínea y perfil
reumatológico NORMAL). RX COLUMNA CERVICAL Y DORSAL: AP y lateral: Rectificación de la lordosis cervical.
Dx: 1) Fibromialgia.
HABLAR CON EL PACIENTE: Señora su cuadro clínico es compatible con FIBROMIALGIA. La fibromialgia es una enfermedad NO-INFLAMATORIA de
causa desconocida y suele evolucionar hacia la cronicidad caracterizada por dolor musculoesquelético generalizado. No existe ningún tratamiento
que por sí mismo muestre una alta efectividad en el manejo de la fibromialgia. Hoy en día se emplean con resultados variables algunos fármacos: ●
Duloxetina (Cymbalta) (Inhibidor de la recaptación de serotonina y NE). ● Pregabalina. ● ADT (Amitriptilina), y Relajantes musculares en la noche
pueden ser útiles. Debe aprender a convivir con esta enfermedad. Debe dejar de fumar.
Si Dr. ¿Sigo tomando los AINEs?

.- NO. Esta enfermedad no cursa con inflamación, por lo que los AINEs no tienen utilidad. Los AINEs le alivian parcialmente el dolor por su
efecto analgésico, pero su utilidad es limitada por no haber inflamación.

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Revisión del tema Reumatismo No-Articular (FIBROMIALGIA)

FIBROMIALGIAS POLIMIALGIA REUMATICA POLI-DERMATOMIOSITIS
Reumatismo Sin Inflamación Mialgias proximales en cinturas. Paraneoplásico. Sin sinovitis.
Stress, irritabilidad, insomnio Inflamación-VSG muy elevado. Rash palpebral. Pápulas de Grotton
.- Dolor musculo-Esquelético crónico de etiología .- Dolor y rigidez matutina a 1eras horas de la mañana en .- Enfermedad de tejido conectivo que afecta piel y músculos
desconocida. musculatura proximal de: (inflamación) que puede ser de origen viral o autoinmune.
Criterios: ACR-1990: ● Hombros
.- Más del 50% de los casos obedecen a SÍNDROME
● Cadera.
• Dolor > 3 meses, que se agrava con el Stress, frío Ambos x Sinovitis PARANEOPLÁSICO (en especial cuando se presenta > 40 años)
y actividad física.
• Debe comprometer: A diferencia de la Fibromialgia, en la Polimialgia Reumática si .- FP: Infiltración linfocitaria del músculo.
hay inflamación.
▪ Ambos hemicuerpo.
Polimiositis vs Dermatomiositis
▪ Encima y debajo de la cintura. Otros St: Síntomas constitucionales: Fiebre, Sudoración,
▪ Alguna parte Esqueleto Axial. Anorexia y Pérdida de peso. Puede haber edema en ▪Polimiositis:
▪ Ausencia de enfermedad que explique el dolor. extremidades y sinovitis oligoarticular. Miopatía inflamatoria sola
(Debilidad muscular proximal).
▪ Deben estar presente 11 de 18 puntos DX:
dolorosos de Smith. ▪Dermatomiositis:
• Clínico con marcadores de reactantes agudo elevados. Miopatía inflamatoria
Otros St: Rigidez matutina, cefalea, parestesias,
TRASTORNOS DEL SUEÑO, Stress, irritabilidad, • VSG muy ↑. +
ansiedad y depresión. Rash eritematoso en párpado
• PCR elevada.
• FR (+). .- CLINICA:
Síndromes asociados: Colon Irritable, Uretra • ANA (-). • Afecta simétricamente músculos esqueléticos PROXIMALES.
Irritable, Sd. De “piernas inquietas”, Fenómeno de • Scanning articular con radionucleidos → Sinovitis en
Raynaud. Respeta músculos distales y oculares
hombros y cadera
DX: A diferencia de la PMR, en la Dermatomiositis NO HAY SINOVITIS se
Polimialgia Reumática (PMR) y Arteritis de Células Gigantes Respeta articulaciones.
● Es clínico y por descarte. Se debe descartar (ACG):
enfermedad objetiva que pueda producir esos • No afecta sensibilidad ni reflejos.
síntomas. • 15% de los pacientes con PMR tienen ACG, en especial se
observa en pacientes con St. Constitucionales muy marcados y • Palpebral: Rash púrpura (Heliotropo)
● Exámenes de LAB no tienen utilidad a menos
que se solicite para descartar alguna enfermedad con VSG muy elevada. • Manos: Pápula de Gottron: en piel de articulaciones Metacarpo
que se sospeche. • 40% de los pacientes con ACG tiene PR. falángica e interfalangica proximal.
DX Diferencial con Polimialgia reumática y • La PMR puede aparecer antes, simultáneamente o después Dx:
Polimiositis. En estas 2 enfermedades hay de la ACG. ▪Ac anti-Jo 1 (25% DLC).
inflamación, en la Fibromialgia NO! (Y producen el SD. ANTISINTETASA:
Tto: TRIADA:
Tto: ● Esteroides (Prednisona). Respuesta en 4 días. • Dermatomiositis
● Duloxetina (Cymbalta) (Inhibidor de la ● Si no responde pronto al tto y tiene signos sugestivo de ACG
• Fibrosis Pulmonar
recaptación de serotonina y NE) → Biopsia de arteria temporal.
• Fenómeno de Raynaud.
● Pregabalina.
Evaluación del Tto: Con la Clínica y monitoreo de VSG.
● ADT (Amitriptilina), y Relajantes musculares ▪AutoAc Anti-Mi-2 (2-20% DLC)
en la noche pueden ser útiles (no aprobados x ▪EMG: Es característico (Polifásico), pero no Dx.
FDA). TIPS:
• La PMR puede autolimitarse, pero recidiva. ▪ CK elevada 95% DLC (buen marcador, pero no es Dx).
• Algunos pacientes evolucionan hacia una verdadera Artritis
COMO NO HAY INFLAMACIÓN Tto:
Reumatoidea.
LOS AINES SUELEN SER POCOS ÚTILES. • Esteroides: Prednisona.
PUNTOS DOLOROSOS FIBROMIÁLGICOS O DE SMITH:

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GOTA AGUDA o PODAGRA

Masculino de 45 años de edad consulta por DOLOR E INFLAMACIÓN EN PRIMER ORTEJO DERECHO.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICCIA DDR. Dígame: ¿Cuándo apareció el dolor, es la primera vez? Intensidad del dolor en la escala
del 1 al 10? ¿Se acompaña de otros síntomas? ¿Ha tomado algún medicamento o ha aplicado alguna medida para calmar el dolor? ¿Usted relaciona el dolor
con algo en especial? ¿Le gusta comer carne roja, asado, mariscos? ¿Ha sufrido alguna vez del ácido úrico? ¿Ha tenido cálculos renales?
▪ Cáncer,
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 45 años de edad, HIPERTENSO y DIABÉTICO TIPO 2 en tratamiento regular con Enalapril, Amlodipino y
Metformina. Fumador de cerca 20 cigarrillos por día, hábitos alcohólicos casi a diario, no consume drogas y lleva una vida sedentaria. Come carne roja todos los
días. Consulta por dolor e inflamación en el primer ortejo (dedo del pie) derecho posterior a haber estado en una fiesta en donde consumió abundante asado y
cerveza. El dolor es grado 6/10. Limitación en la movilización del dedo. Niega haber sufrido traumatismo en el dedo. Refiere haber presentado el mismo cuadro
clínico hace 10 meses, no acudió al médico ya que mejoró con unas pastillas de Diclofenac. EF: TA=120/80mmhg FC=80x’ Peso=100kg Talla=1,70mt IMC=34,6.
Cabeza, cuello y cardiopulmonar normal. Abdomen con abundante panículo adiposo. EXTREMIDADES: 1er ortejo de pie derecho aumentado de volumen,
doloroso con limitación funcional, con calor y rubor.
Dx: 1) Gota Aguda o Podagra.
HABLAR CON EL PACIENTE: Usted está cursando con GOTA AGUDA o MONOATRITIS GOTOSA. Se trata de una enfermedad en la que cristales de Ácido úrico se
depositan en las articulaciones, siendo la más frecuentemente afectada la del primer dedo del pie. Es hora que empieza a CAMBIAR SU ESTILO DE VIDA . Usted
debe limitar severamente el consumo de carnes rojas y evitar el consumo de cerveza para evitar un nuevo episodio. Debe evitar las transgresiones dietéticas
cuando vaya a alguna fiesta. Además Fuma cigarrillos, lleva una vida sedentaria y está obeso, todo esto eleva significativamente su Riesgo Cardiovascular a su
estado de HIPERTENSIÓN y DIABETES. Por tanto debe dejar de Fumar. Una vez superada esta crisis aguda lo voy a DERIVAR AL NUTRICIONISTA para que le
elabore una dieta para, entre otras cosas, bajar de peso, y lo voy a DERIVAR AL CARDIÓLOGO para que le realice un Test de Esfuerzo con el fin de descartar
problemas coronarios y así planificar un plan de ejercicios físico aeróbico.
PLAN DE TRABAJO:
1) LAB: Hemograma, Glicemia, Ácido úrico, úrea y Creatinina, Perfil lipídico.
2) Posterior a esta crisis aguda lo DERIVARE al Reumatólogo para que le realice un punción articular para el análisis del líquido sinovial .
3) Por ahora debe tomar AINEs. NAPROXENO 500 mg VO c/12 horas.
Si Dr. ¿No me va a indicar nada para bajar el ácido úrico?

.- NO. Primero, no tenemos a mano los niveles de ácido úrico. 1/3 de los pacientes con Gota Aguda tiene normales los niveles séricos de ácido úrico.
Y si aun teniendo los resultados, con el ácido úrico está elevado, en la fase de ARTRITIS AGUDA no se recomienda iniciar tratamiento para bajar el
ácido úrico ya que se corre el riesgo de empeorar la artritis y se corre el riesgo además de que se vean afectadas otras articulaciones. Ahora si lo
viniera recibiendo no se debería suspender.

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Revisión del Tema: ARTROPATIA x CRISTALES:
GOTA CONDROCALCINOSIS (Pseudogota) OTROS
• Enfermedad metabólica frecuente en hombres > 50 años, de prevalencia familiar, que se • Enfermedad metabólica con depósito de • ARTROPATIA POR DEPOSITO DE
relaciona con excesos en la dieta y consumo de licores fermentados (como la cerveza), cristales de PIROFOSFATO CALCICO HIDROXIAPATITA:
caracterizada por: articular, produciendo una Artritis
Inflamatoria Aguda parecida a la Gota ▪ Puede producir una Artritis aguda o
● AGUDO:
(PSEUDOGOTA). crónica parecida a la Pseudogota
• ARTRITIS GOTOSA (generalmente Monoartritis) por Presencia de cristales de Ácido afectando preferentemente hombros y
Úrico (URATO MONOSODICO) en Articulación afectada. Habrá signos de flogosis y fiebre. El OH Puede ser causada por: rodillas. (Hombro de Milwaukee)
puede ser un gatillo.
▪ Hiperparatiroidismo.
● CRONICO: Compromiso de la función renal con precipitación de cristales en los túbulos ▪ Hipotiroidismo. ▪ Los cristales de Hidroxiapatita no se
colectores y uréteres. 30% de los gotosos presentan Urolitiasis. ▪ Hipomagnesemia. ven en microscopio óptico, solo en el
▪ En crónico los cristales de Ácido Úrico se depositan en tejidos vecinos → bolsas ▪ Hipofosfatemia. electrónico.
serosas, tendones y tejido celular subcutáneo (TOFOS = Piedra Porosa). Los TOFOS se ven ▪ Hemocromatosis-Hemosiderosis.
en fase crónica (Olécranon, Hélix y antehelix auricular) Tto AGUDO:
• Articulaciones más afectadas: 1) AINEs: Fármacos de elección x 7-10
Articulaciones más afectadas: días.
1º MTF del 1er dedo del pie (PODAGRA). Si avanza y la enfermedad de hace crónica puede ▪ Rodillas. +%
2) Esteroide intraarticular.
afectar otras articulaciones (GOTA POLIARTICULAR CRONICA). ▪ Tobillos.
▪ Discos intervertebrales. • ARTROPATIA POR DEPOSITO DE
DX: Demostración de cristales de Ac.Urico en el aspirado articular: ▪ Codos.
1) Cristales de Ácido Úrico en forma de aguja, BIRREFRINGENCIA (-) bajo microscopía OXALATO DE CALCIO:
▪ Muñecas.
de luz polarizada
2) Líquido inflamatorio con Neutrófilos PMN entre 5 y 75 x 10⁹/L. ▪ Ocurre en pacientes con Oxalosis 1ria
DX: Demostración de cristales de y en paciente en hemodiálisis crónica.
Pirofosfato Cálcico, los cuales son
Tto AGUDO: BIRREFRINGENCIA (+) DEBIL bajo
1) AINEs: Fármacos de elección x 7-10 días. ▪ Cristales son grandes, bipiramidales y
microscopía óptica de luz polarizada.
birrefringentes.
2) Si AINEs está contraindicados por alergias, ICC, IR. → Esteroide oral o intraarticular. RX: Condrocalcinosis (Cartílagos
3) Otra opción La Colchicina, pero es tóxica, sobre todo en personas adultas (quienes calcificados) en la mayoría de los pacientes.
más frecuentemente padecen esta enfermedad).
Tto AGUDO:
4) EVITAR HIPOURICEMIANTES: Allopurinol, Probenecid o Febuxostat en la fase
aguda. Pueden exacerbar la crisis y puede provocar artritis en otra articulación. Pero 1) AINEs: Fármacos de elección x 7-
si lo venía recibiendo NO SE DEBE SUSPENDER. 10 días.
2) Esteroide intraarticular.
Tto INTERCRISIS:
1) COLCHICINA a bajas dosis 0,6 mg BID junto con: Allopurinol, Probenecid o Tto INTERCRISIS:
Febuxostat.
1) Colchicina a bajas dosis 0,6 mg
▪ Evitar uso de Colchicina con medicamentos que usan la vía metabólica de la
Citocromo P450 (Nazoles, Estatinas, Ciclosporina, TACO, Amiodarona, Verapamilo, BID
etc). Si necesita una Estatina → Pravastatina o Fluvastatina.
2) CONTRAINDICADO EL PROBENECID en: Gota + Litiasis x Ac Úrico. (Aumenta la PERLA: La Condrocalcinosis o Pseudogota
eliminación del Ácido úrico y por ende el riesgo de Litiasis). en la artritis por cristales +% en Chile.
PERLAS:
 Los AINEs son las drogas de elección en las ARTROPATIAS POR DEPOSITO DE CRISTALES. La segunda alternativa es la infiltración con corticoides.
 La función Renal no necesariamente se afectará por HIPERURICEMIA ni la corrección de la HIPERURICEMIA tendrá efectos aparentes sobre la función Renal.
 Hiperuricemia Asintomática SE OBSERVA Y SE EDUCA AL PACIENTE, NO SE TRATA.
 10% de los pacientes con GOTA AGUDA y 30% de los pacientes con TOFOS tiene FR (+) aunque débil.
 5-10% de los pacientes pueden tener Gota y Pseudogota simultáneamente.
 50% de los pts tienen CRISTALES DE URATO MONOSODICO en el líquido sinovial aspirado en Gota asintomática.
 33% de los pacientes con GOTA tienen NIVELES NORMALES DE ACIDO URICO en el momento del ataque agudo.
 La GOTA es inusual en la pre-menopausia y MUY FRECUENTE en la postmenopausia.
 Mujer post-menopaúsica con artrosis, en tratamiento con Tiazidas puede desarrollar Gota en los nódulos de Heberden y de Bouchard.
 Una artritis séptica puede disparar un ataque de Gota o Pseudogota en una persona predisponente.
 La Condrocalcinosis no se puede prevenir. La Gota sí.

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HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

Paciente Masculino de 55ª de edad, consulta por ELEVACION TENSIONAL. Ha acudido en varias veces al Consultorio por el mismo motivo.

Dígame: ¿Desde cuándo viene presentando elevación tensional? ¿Qué siente cuando le sube la Presión Arterial? ¿Los padres son Hipertensos,
hermanos Hipertensos? ¿Le gusta comer salado? ¿Dolor torácico, disnea, edema en MsIs, Adormecimiento u hormigueos en el cuerpo? ¿Ha tenido
problemas renales? ¿Qué trabaja, stress laboral?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente niega antecedentes mórbidos de importancias. Apendicectomizado hace 10. Cirugía de reparación de
Comunicación Interventricular en la infancia. Niega alergias. Fumador desde la edad de 20 años, cerca de 15 cigarrillos al día, pero los fines de semana
fuma más cuando ingiere OH. Lleva una vida sedentaria y ha venido aumentando de peso. Come salado, no sigue dieta alguna. Madre y un hermano
son Hipertensos. Padre fue Hipertenso, falleció de un IM a la edad de 58 años. Refiere cefalea y mareos cuando se le sube le Presión Arterial. Se la bajan
con Captopril. EF: TA=170/100mmhg FC=80x’ FR=12x’ Sa02=97%. Peso=90kg Talla=1,70. IMC=31
Dx: 1) HTA Sistémica Esencial. Patología GES
CONDUCTA:
HABLAR CON EL PACIENTE: La HTA es una enfermedad hereditaria, lo cual no podemos modificar. Sin embargo hay factores que condicionan también
la elevación de la presión arterial los cuales se pueden modificar cambiando sus hábitos: 1º Debe comer bajo de sal, debe eliminar las comidas saladas
de por sí, eliminar las comidas chatarras. 2º Debe bajar de peso, esto se logra con una dieta Hipocalórica y con la realización de ejercicio físico aeróbico.
3º Debe dejar de fumar, componente del humo que inhala cuando fuma producen reducción transitoria de las arterias y elevan la presión arterial. El
no seguir esas recomendaciones lo expone complicaciones cardiovasculares precoces. Su padre falleció precozmente de un IM. La HTA no se cura. Es
una enfermedad crónica, controlable.
Voy a seguir con usted el siguiente plan de trabajo:
1º ANTIHIPERTENSIVO: Le voy a indica un Inhibidor de la ECA.

2º Lo voy a Derivar al Nutricionista para que le elabore una dieta.
3º Debe volver en 3 semanas con:
LAB: Hemograma, Urea, creatinina, Examen de orina, perfil lipídico, glicemia, Ac.Urico.
ECG.
Por su edad y tener varios factores de riesgo, antes de comenzar con una rutina de ejercicio le voy a solicitar un Test de Esfuerzo .

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89
Revisión Del Tema: HTA ESENCIAL
Reciente en el año 2017, la ACC/AHA propuso una nueva clasificación de la HTA, TRATAMIENTO:
en donde se deja tácitamente establecido que toda persona con:
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS:
TA SISTOLICA > a 130mmhg Todo paciente Hipertenso, vaya o no a recibir tratamiento
y/o farmacológico debe ser aconsejado para que materialice un cambio en el
estilo de vida que incluya:
TA DIASTOLICA > 80 mmhg
▪ Dieta Saludable:
• Dieta DASH. Logra ↓ TA 8-14 mmhg.
Debe ser considerada HIPERTENSA.
Las guías anteriores establecía límites superiores a estos: 140 y/o 90mmhg. ▪ Restringir el consumo de sodio: Logra ↓ TA 2-8 mmhg. Además el
consumo elevado de sodio limita la eficacia de algunos antihipertensivos
(diuréticos, IECAs y ARA2)
• No + de 3 gr de Sodio / día o
▪ Limitar el consumo de OH: Logra ↓ TA 3-4mmhg
• Hombres: No + de 2 tragos / día (30 mL)
• Mujeres: No + de 1 trago / día.
▪ Realizar ejercicio físico aeróbico. Logra ↓ TA 4-9 mmhg
• Caminar 30 minutos al menos 5 días a la semana.
▪ Reducir de peso o mantener peso ideal. Logra ↓ TA 15-20 mmhg por
cada 10 kg de peso que logre reducir.
• IMC normal (18-25 mmhg)
▪ No fumar. Aparte de que el hábito tabáquico constituye un factor de

riesgo independiente de Enfermedad vascular en cualquier órgano, su
consumo eleva transitoriamente la TA.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS:
SEGÚN LA EDAD:
.- JÓVENES (< 55 años):
• (IECA o ARA2 y/o Bloqueantes Beta-Adrenérgicos)
.- MAYORES (>55 años)

• (Calcio Antagonistas Dihidropiridínicos y/o Diuréticos
Tiazídicos)
RAZA:
.- NEGRA:
• (Calcio Antagonistas Dihidropiridínicos y/o Diuréticos
Tiazídicos).
ENFERMEDAD CONCOMITANTE:
.- NEFROPATIA / DIABETES:
• El tratamiento debe incluir siempre un IECA o ARA2.
.- ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA:

• Se debe plantear tratamiento con Bloqueantes B-Adrenérgico,
IECA o ARA2.
.- CARDIOPATIA DILATADA:
• El tratamiento debe incluir siempre: Bloqueante B-Adrenérgico,
IECA o ARA2, Si no hay control agregar Espironolactona con o sin
diurético tiazídico o de ASA. Si se requiere de tratamiento
adicional agregar Amlodipina.

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90
HIPERTIROIDISMO:
Paciente Femenina de 30 años de edad. Consulta por ANSIEDAD, PERDIDA DE PESO Y TAQUICARDIA.

¿Desde cuándo esta con esto? ¿Tiene algún antecedente de enfermedad tiroidea? ¿Intolerancia al calor o Intolerancia al frío? ¿Refiere que ha perdido
peso, como está su apetito, conservado o disminuido? ¿Siente taquicardia , tiene algún desencadenante o la tiene casi permanente? ¿Se siente
nerviosa, ansiosa, le tiemblan las manos, sudoración de las manos? ¿Le han tomado la presión arterial? ¿Ha notado cambio en el hábito intestinal, va
más seguido al baño para defecar? ¿Ha notado cambios en sus ojos, ha notado que le sobresalen más, en su cuello ha notado aumento de volumen, se
le hinchan las piernas? ¿Cómo están sus menstruaciones, igual, sangra más o sangra menos? ¿Ha tomado últimamente Amiodarona o Litio? ¿Ha sido
sometida a radiaciones? ¿En la familia algún miembro cercano con problemas de tiroides, cáncer de tiroides?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 30ª de edad, sin antecedentes mórbidos. Consulta por cuadro de ansiedad, le cuesta mantenerse
quieta y en ocasiones siente depresión. No tolera el calor. Ha bajado 7 kg de peso en 3 meses a pesar de mantener su apetito. Le cuesta conciliar el
sueño, se siente “acelerada” y temblorosa, las manos le sudan con facilidad.
Dx: 1) Hipertiroidismo (Enfermedad de Grave Basedow).
CONDUCTA:
1º Solicitaré: TSH y T4L.
2º Si se confirma mi sospecha de que usted tiene un Hipertiroidismo le solicitaré:
a) Los Anticuerpos antireceptor de TSH (Ac-TR-Ab), US Tiroideo y Gammagrafía tiroidea para descartar una enfermedad que se llama
Enfermedad de Grave Basedow, la cual es la principal causa de Hipertiroidismo. Esta enfermedad se produce porque su organismo produce
unos Anticuerpos que actúan sobre su tiroides y esta deja de obedecer las órdenes emanadas desde el cerebro, específicamente desde la
hipófisis.
3º Si se confirma mi sospecha iniciaré tratamiento con METIMAZOL para bajar los niveles de Hormona Tiroidea y PROPRANOLOL que es útil para los
síntomas de taquicardia, nerviosismo y sudoración que son síntomas por descarga adrenérgica propio de su enfermedad. El Propranolol también ayuda
a la conversión hormonal colaborando en la disminución de los niveles de hormona tiroidea.
4º La voy a Derivar al Endocrinólogo para que evalúe la necesidad de iniciar tratamiento con IODO RADIOACTIVO 131.
5º En mi experiencia los pacientes siempre me preguntan si es necesario una cirugía. Y le digo a usted lo mismo, la cirugía es opcional. Hay que esperar
respuesta al tratamiento.

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TIROIDITIS SUBAGUDA DE QUERVAIN:
Paciente Masculino de 38 años de edad consulta FIEBRE, DIFICULTAD PARA TRAGAR Y DOLOR EN EL CUELLO. Trae exámenes de laboratorio
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo esta con esto? ¿Ha tenido fiebre, dolores en todo el cuerpo? ¿Ha notado aumento del
volumen del cuello? ¿Siente el cuello sensible, cuando lo mueve, cuando se lo toca? ¿Ha tenido palpitaciones, dolor de cabeza, Nerviosismo,
Intolerancia al frío o al calor, pérdida de peso, temblores, sudoración de las manos, diarrea o constipación? ¿Cómo está el apetito? ¿Tiene algún
antecedente de enfermedad tiroidea? ¿Ha estado en tratamiento con Amiodarona o Litio? ¿Ha sido sometido a radiaciones? ¿En la familia algún
miembro cercano con problemas de tiroides, cáncer de tiroides? ¿Recuerda si ha presentado infección respiratoria en días pasado, una gripe por
ejemplo?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 38 años con antecedentes de Cefalea migrañosa y Prolapso de la válvula mitral quien consulta por fiebre de
10 días de evolución dado por fiebre cuantificada entre 38 y 39⁰C y dolor en cara anterior del cuello que se irradia hacia el los oídos y mandíbula. Le indicaron
tratamiento con Azitromicina sin mejoría, por lo que decide consultar. Cuando consultó la primera vez le solicitaron los cueles trae. Refiere que el dolor en el
cuello ha aumentado de intensidad, con mucha sensibilidad hasta el punto que no se puede afeitar, viene presentando palpitaciones cada vez más intensas e
intolerancia al calor. Refiere que días previos presentó cuadro respiratorio “gripal” EF: TA=160/90mmhg FC=120x’ Tiroides aumentada de volumen, calor local,
muy sensible al tacto. MV AsHsTs sin adventicios. RsCsRs taquicárdicos.
LAB: Hemograma con fórmula y recuento sin alteraciones patológicas. VSG aumentada: 120 mm/1ª h. Hormonas tiroideas: compatible con hipertiroidismo: T4L
(tiroxina libre): 26,16 µg/dl y TSH 0,01 µUI/ml.
Dx: 1) Hipertiroidismo (Tiroiditis Sub-Aguda de Quervain).
▪ EXPLICARLE AL PACIENTE: Usted presenta una inflamación de su Glándula Tiroides llamada TIROIDITIS DE QUERVAIN, cuya etiología es viral, y suele
presentarse posterior a cuadro respiratorio viral. El tratamiento de esta enfermedad es ANTIINFLAMATORIOS (le indicaré Diclofenac sódico). En vista
que estas con Hipertiroidismo le indicaré PROPRANOLOL para aliviar los síntomas de palpitaciones, temblores y además servirá para bajar la Presión
Arterial. Voy a solicitar US Tiroideo.
.- Si, Dr. ¿Me voy a curar, esto me dejará secuelas, porque no me indica tratamiento para bajar las hormonas que están altas?
.- Usted va a mejorar con el Antiinflamatorio y Propranolol. Si con el antiinflamatorio no mejora tenemos la opción de indicar Corticoides. No le
indico medicamentos para bajar las hormonas ya que esta enfermedad provoca destrucción del tejido tiroideo y evoluciona espontáneamente
hacia HIPOTIROIDISMO, por tanto debemos ser muy conservador con el tratamiento. Por tanto no está indicado ni fármacos que bajen los niveles
hormonales ni Iodo. Esta enfermedad se autolimita.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
92
TIROIDITIS AUTOINMUNE DE HASHIMOTO:
Paciente Femenina de 42 años de edad consulta ASTENIA Y ANIMO BAJO.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo esta con esto? ¿Se ha sentido como lento, con dificultad para hablar rápido y fluido? ¿Intolerancia
al frío? ¿Has estado en tratamiento por depresión? ¿Ha tenido fiebre? ¿Ha notado aumento del volumen del cuello? ¿Palpitaciones, Intolerancia al frío o al
calor, Constipación, edema en miembros inferiores, pérdida o aumento de peso, caída del pelo, somnolencia, adinamia? ¿Cómo está el apetito aumentado,
disminuido? ¿Tiene algún antecedente de enfermedad tiroidea? ¿Ha estado en tratamiento con Amiodarona o Litio? ¿Ha sido sometido a radiaciones? ¿En la
familia algún miembro cercano con problemas de tiroides, cáncer de tiroides?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 42 años de edad, sin antecedentes mórbidos, consulta por clínica de 4 meses de evolución caracterizada por
debilidad generalizada, astenia, con ánimo muy bajo y somnolencia. Refiere Que siente que habla muy lento y siente intolerancia al frío que lo obliga a usar
abrigo a pesar de que estamos en verano. Ha notado resequedad de su piel y caída del cabello. Ha presentado en varias ocasiones calambres en pies y manos.
Actualmente está en preparativo ya que lo van a operar del síndrome del túnel de carpo. Ha notado sus reglas más distanciadas, cosa que jamás le ha pasado .
EF: TA=120/75mmhg FC=45x’ FR=14x’ Paciente Vigil, Bradipsiquico, piel seca, Cardiopulmonar: Pulmonar normal. RsCsRs bradicárdicos sin soplos. Abdomen:
Normal. No hay edema.
Dx: 1) Hipotiroidismo (Tiroiditis Autoinmune de Hashimoto).
▪ EXPLICARLE AL PACIENTE: Su cuadro clínico es compatible con HIPOTIROIDISMO. La principal causa de Hipotiroidismo es la tiroiditis de Hashimoto,
de origen autoinmune, es decir el mismo organismo se encarga de atacar a la glándula tiroidea a través del sistema inmunológico. Antes de iniciar
tratamiento alguno le voy a solicitar unos exámenes de laboratorio:
1) TSH, T4L, Anticuerpos Antiperoxidasa y Ac antitiroglobulina.
2) Si se confirma el diagnóstico de hipotiroidismo le indicaré LevoTiroxina.
.- Si, Dr. ¿Me voy a curar, el tratamiento es por un tiempo?
.- No se cura pero se controla ya que con el tratamiento se repone lo que le falta (hormona tiroidea).

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
93
Revisión del Tema: PATOLOGIA TIROIDEA:
HIPOTIROIDISMO 1rio HIPERTIROIDISMO 1rio

Clínica: Intolerancia al frío, Bradipsiquia, Bradicardia, HTA diastólica, Clínica: Intolerancia al calor, Hiperactividad, Taquicardia, HTA sistólica, ↑ del número de evacuaciones, ↑ del
Hipotermia, Constipación, Mixedema, ↓ del apetito con ↑ de peso, apetito con ↓ de peso, Oligomenorrea. Puede haber fibrilación auricular.
Oligo-amenorrea, Síndrome del túnel carpiano.
LAB: LAB:
1º Pido TSH (debe estar elevada). Si tengo alta sospecha: 1º Pido TSH (debe estar baja). Si tengo alta sospecha:
↓ ↓
2º Pido T4L (la cual debe estar baja). No se pide la T4 Total ya 2º Pido T3 y T4L (Las cuales deben estar altas). No se pide la T4 Total ya que esta puede ser modificada
por la Tiroglobulina (TGB).
que esta puede ser modificada por la Tiroglobulina (Globulina
Transportadora de la Hormona Tiroidea) (TGB).
Hipertiroidismo 1rio = ↓ TSH y ↑ T4L y T3
Hipotiroidismo 1rio = ↑ TSH y ↓T4L
3º Ecografía + Cintigrafía con Iodo Radiactivo si se confirma y la clínica no es propia de la E. Graves
Tto: LEVOTIROXINA: 1,6 ug/Kg. Iniciar con menor dosis en adultos y Basedow.
cardiópatas. Evaluar c/6 semanas con TSH y se hacen los ajustes. Tto: Metimazol o Propiltiuracilo (PTU). Evaluar c/6 semanas con TSH y se hacen los ajustes.
META: TSH entre 0,4-4,0 ug META: TSH entre 0,4-4,0 ug
TSH < 0,4 → Bajar dosis de Levotiroxina TSH < 0,4 → Subir la dosis del Metimazol
TSH > 4,0 → Subir dosis de Levotiroxina TSH > 4,0 → Bajar dosis del Metimazol
META EN EL EMBARAZO: TSH 0,4-2,5 ug META EN EL EMBARAZO: TSH 0,4-2,5 ug
Causas: Causas:
1.- Tiroiditis Crónica Autoinmune de Hashimoto, ↑TSH ↓T4L 1.- Enfermedad de Graves-Basedow (causa +% de Hipertiroidismo) Autoinmune (Ac -TR-Ab) que estimulan
Es la causa +% de Hipotiroidismo en regiones en donde no hay los receptores tiroideos de TSH sin control hipofisario). TRIADA: Hipertiroidismo, Exoftalmo y Edema
déficit de Iodo. Se caracteriza x Bocio difuso, irregular y pretibial.
pseudonodular que se asocia a Ac Antiperoxidasa (APO) elevado. Dx: 1º Presencia de Ac antireceptor de TSH (Ac-TR-Ab) S: 95% E: 99%.
Dx: 1º ↑ APO. 2º Pueden estar ↑ otros Ac antitiroideos (ATG o APO), S: 85% pero poco específico.
2º ↑ TSH con ↓ T4L
3º Ac Antitiroglobulina (ATG) normal. Tto: 1º 1era elección Iodo Radiactivo 131 (Siempre ha sido + efectivo), pero antes Iniciar con
Propiltiouracilo (PTU) + Propranolol por un tiempo antes de aplicarlo
Tto: Levotiroxina:
2º Cirugía es opcional.
3º Embarazo + GB: Solo PTU. No dar B-Bloq.
2.- Hipotiroidismo sub-clínico: ↑TSH con ↔T4L
Dx: Niveles de TSH elevada con T4L normal. NOTA: Exoftalmo sin Graves-Basedow → Pseudotumor orbitario.
↓ En niños → Celulitis periorbitaria.
En estos casos pedir PERFIL LIPÍDICO, si está alterado es
probable que sea HipoT4 subclínico y se debe tratar. 2.- Bocio Hipertiroideo Uninodular (Adenoma Tóxico) o Multinodular (Enfermedad de Plummer):
Producción hormonal menor que el GB por lo que el Hipertiroidismo es menos intenso. NO CURSA CON
Tto: del Hipotiroidismo subclínico es con Levotiroxina solo si EXOFTALMO. Son nódulos calientes (captan todo el Iodo administrado como trazador).
se cumplen las siguientes condiciones: (Las “5D”) DeDiDe
Dx: 1º TSH.
Demencia,
2º Ecografía + Cintigrafía con Iodo Radiactivo.
Depresión,
Tto: Uninodular: 1era elección Iodo Radiactivo. 2da elección: Cirugía.
Dislipidemia,
Multinodular: Iodo Radiactivo o Cirugía (igual)
Después de embarazarse o
Demasiada alta la TSH (>10 ug) Menos frecuentes:
3.- Tiroiditis Subaguda Granulomatosa de Quervain (Tiroides muy sensible): Idiopática. Probable origen
NOTA 1: Sí TSH=Normal y T4 Total elevada, debo pedir la TGB, la cual viral asociado a APO. Símil a cuadro gripal-febril. Bocio doloroso, difuso, hipersensible al tacto. Dolor en
probablemente estará elevada y es la causa de la T4 total alta. región cervical. Hipertiroidismo transitorio (autolimitado). Puede destruir tejido tiroideo y evolucionar a
La TGB no afecta la T4L. Tiroiditis de Hashimoto con HipoT4.
Si TSH=Normal y T3 elevada: Aporte exógeno de T3. La T4 Dx: 1º ↓ TSH con ↑ T4L y T3.
estará normal ya que la T3 no retroalimenta la TSH 2º Fiebre + VSG elevada.
Tto: AINEs. Esteroides es opcional. Si está Hipertiroideo agregar Propranolol MAS NADA. NUNCA
INDICAR DROGAS ANTITIROIDEAS (PTU o Metimazol), ni Iodo ya q evolucionan hacia el HipoT4. Ella SE
HIPOTIROIDISMO 1rio: → TIROTROFINA (TSH). ALTA. AUTOLIMITA
BOCIO DIFUSO → TIROTROFINA (TSH). Suele estar elevada.
4.- Hipertiroidismo Subclínico:
Dx: Niveles de TSH ↓ o suprimida con T4L y T3 ↔.
Tto: Suele no ameritar tratamiento a menos que TSH < 0,1.

Cardiólogo
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HIPERTRIGLICERIDEMIA SEVERA
Paciente Masculino de 35ª de edad. Viene a consulta por Exámenes de laboratorio anormales.
LAB: CT=195 mg/dL TG=650 mg/dL
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Ha presentado alguna vez mareos, Dolor torácico opresivo, Palpitaciones, dificultad para respirar,
adormecimiento en extremidades, cefalea, zumbidos en los oídos?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 35 años de edad, chofer HIPERTENSO y DIABÉTICOS TIPO 2, en tratamiento regular con Losartan y
Metformina, fumador de cerca 5 cigarrillos diarios, No consume drogas y bebe OH los fines de semana. Padre es Hipertenso y Diabético. A pesar de sus
antecedentes mórbidos no sigue dieta alguna y come “DE TODO” incluyendo frituras y mucho dulces. Lleva una vida sedentaria y es Obeso. Actualmente
asintomático. Niega precordalgia, niega mareos, palpitaciones y signos de focalización neurológica. EF: TA=120/70mmhg FC=65x’ IMC=32. Examen
físico normal.
Dx: 1) Dislipidemia (Hipertrigliceridemia Severa).
HABLAR CON EL PACIENTE: Veo en sus exámenes que los TRIGLICÉRIDOS están muy altos. Cuando los triglicéridos alcanzan estos niveles aumentan el riesgo
cardiovascular ya más alto de los de una persona de su misma edad, por ser Hipertenso y Diabético. También aumenta el riesgo de pancreatitis. Además usted
está Obeso, lleva una vida sedentaria y es Fumador. Para evitar males mayores se impone desde ya que modifique su estilo y hábitos de vida. El plan a seguir
será el siguiente:
1º Debe realizarse otros exámenes de laboratorio: Glicemia, Hemoglobina Glicosilada, Insulina basal y post-pandrial, funcionalismo renal y ácido
úrico. Electrolitos séricos.
2º DEBE DEJAR DE FUMAR. Si no le es posible se podría ayudar con fármacos que le pueden ayudar a dejar este terrible hábito. Pero primero debe
intentarlo.
3º Lo derivaré al Nutricionista. Usted necesita una dieta Hipocalórica, baja en grasas saturadas para diabéticos bajo en carbohidratos simples. Debe
evitar las grasas Trans. Debe limitar el uso de sodio y azúcar refinada. Debe limitar además el consumo de dulces. Debe aumentar el consumo de
frutas, vegetales, fibra y pescado ricos en omega-3
4º Debe realizar Ejercicio Físico Aeróbico: Al menos 5 días a la semana.
5º Le indicaré Fibratos GEMFIBROZILO 600 mg VO BID. En 6 semanas me traerá los resultados de un nuevo perfil lipídico. Debe continuar con el
tratamiento con Losartan, Amlodipino y Metformina.
6º SINTOMAS DE ALARMA que lo obligaría a volver a consultar: Dolor torácico, dificultad para respirar, adormecimiento de alguna parte de su cuerpo,
palpitaciones, mareos, entre otros.

Si Dr. ¿No me va a indicar Aspirina?
.- NO. La aspirina no ha demostrado ser útil en la Prevención Primaria, es decir no es útil si el paciente no ha presentado alguna enfermedad cardio
o cerebrovascular, COMO ES SU CASO.

Cardiólogo
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INCONTINENCIA URINARIA
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su Nombre, su edad, cuál es su Previsión, y ¿en qué le puedo servir?
Paciente Femenina de 50 años de edad, consulta por INCONTINENCIA URINARIA.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame ¿Desde cuándo ha venido presentando la incontinencia? ¿Ha notado que el escape de orina es con el
esfuerzo? ¿Ha sentido la necesidad urgente de ir a orinar, y en ocasiones se ha orinado antes de llegar al baño? ¿Se levanta en la noche varias veces a orinar?
¿Cuándo se le “escapa” la orina es mucho o es un chorrito? ¿Ha tenido varios partos, partos por vía vaginal, tiene prolapso? ¿Usted está sexualmente activa,
cuantas veces tiene relaciones en la semana? ¿Se ha orinado cuando tiene relaciones sexuales? ¿Le arde para orinar, le duele para orinar, orinas de mal olor,
escalofríos, dolor en región lumbar?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Femenina de 50 años de edad, Hipertensa en control desde hace 7 años en tratamiento con Losartan. Apendicectomía cuando
tenía 30 años de edad y esterilización Quirúrgica (Pomeroy) cuando tenía 37 años de edad. Tuvo 3 hijos, todos a través de partos vaginales. No fuma, no ingiere
OH ni consume drogas. Sufre de constipación con hábitos evacuatorio cada 3 días. Refiere pérdida de orina a diario cuando hace sus ejercicios de yoga no
mientras sube las escaleras. Esta sintomatología la viene presentando desde hace 1 año, pero se ha hecho más frecuente hasta el punto que teme reír, toser o
estornudar porque se le sale la orina y se ha visto obligada a usar toalla sanitaria permanentemente. Niega urgencia miccional. Niega Polaquiuria. Trabaja
como pastelera. EF: Normal con TA=120/80mmhg FC=70x’ No se informa examen ginecológico
Dx: 1) Incontinencia Urinaria de Esfuerzo.
INFORMACION Y EDUCACION: Señora, usted viene presentado INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO. Esto se debe a debilidad del piso
pélvico lo cual probablemente esté relacionado con sus partos.
PLAN A SEGUIR:
1º Le voy a ordenar un EXAMEN DEL SEDIMENTO URINARIO Y UROCULTIVO. Lo primero en estos casos es descartar una ITU. La ITU puede
provocar Incontinencia Urinaria porque provoca Hiperactividad de la Vejiga Urinaria.
2º Si no hay ITU le solicitaré un Perfil Uretral y una Cistomanometría. Con el Perfil Uretral voy a corroborar si hay Debilidad del piso pélvico
y con la Cistomanometría voy a determinar si hay Contracciones No-Inhibidas del músculo detrusor de la vejiga urinaria. Aunque todo parece
indicar que su incontinencia es por esfuerzo, hay casos de incontinencia mixta (Esfuerzo y urgencia)
3º La voy a derivar al KINESIÓLOGO para que le oriente sobre unos ejercicios que son valiosos en estos casos de Incontinencia urinaria como
son los Ejercicios de Kegel.
4º La voy a Derivar al GINECÓLOGO. Necesitamos una evaluación ginecológica, en especial para descartar la presencia de Prolapso Genital
cuya cirugía podría ser necesaria si con los ejercicios de Kegel no mejora.
7º Mantenga su tratamiento con Losartan.

- Si. Tengo una amiga que le indicaron pastillas para esto. Porqué usted mejor no me indica unas pastillas.
- El caso de su amiga probablemente sea una Incontinencia Urinaria de Urgencia. Es debido no a debilidad del piso pélvico, sino a trastornos funcionales
en la vejiga urinaria. Igual a ella le habrán indicado los ejercicios de Kegel y es probable que estos ejercicios no la mejoraron, por lo que con toda
seguridad le indicaron Oxibutinina, un medicamento Anticolinérgico que relaja la musculatura de la vejiga urinaria. NO ES SU CASO.

Cardiólogo
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96
REVISIÓN DEL TEMA: INCONTINENCIA URINARIA:
IOE (+%) IOU

La INCONTINENCIA URINARIA: Es una pérdida involuntaria de Orina. (de esfuerzo) (De urgencia, Vejiga Inestable)
3 tipos:
1º IOE (Incontinencia de Orina de Esfuerzo): Pérdida involuntaria de orina
coincidente con un aumento de la presión abdominal
(Valsalva → toser, reír, correr, etc.). Se produce porque durante el esfuerzo
PRESION VESICAL > PRESION URETRAL. La uretra desciende de su correcta
posición anatómica, por el fallo de mecanismos de sujeción (DEBILIDAD DEL
PISO PELVICO). Hay hipermovilidad de la uretra por falla de ligamentos
pubouretral y uretropélvico, que hace que la uretra descienda.
2º IOU (Incontinencia de Orina de Urgencia): Contracciones involuntarias del

Músculo Detrusor que en condiciones normales, sólo se contrae
voluntariamente.
Orina Poco, ante esfuerzos Orina Mucho. No se aguantan.
3º IOU Mixta: Una combinación de las 2 previas.
Clínica: Clínica:
4º IOR (Incontinencia de Orina por Rebalse): habrá volumen urinario ▪ Antec: Multiparidad. ▪ Antec: Enuresis.
▪ No hay Polaquiuria ▪ Polaquiuria(+)
intravesical post-miccional (LOS PROSTATICOS).
▪ No hay urgencia Miccional. ▪ Urgencia Miccional (+).
▪ Incontinencia → Chorritos. ▪ Incontinencia → Volúmenes.
IOE ▪ Alteraciones anatómicas, debilidad del
piso Pélvico.
▪ No hay alteraciones anatómicas. Es
funcional.
▪ Cistomanometría Vesical: No hay ▪ Cistomanometría Vesical: hay
contracciones no inhibidas. contracciones no inhibidas.
Dx: Dx:
1º Examen del sedimento de Orina / 1º Examen del sedimento de Orina /
Urocultivo Urocultivo
2º Perfil Uretral: muestra debilidad del 2º Cistomanometría: muestra
piso Pélvico inestabilidad del Detrusor (Contracciones
no inhibidas)
IOU TRATAMIENTO:
↓
1º Descartar ITU
↓
2º Terapia Conductual y Ejercicios de Kegel
↓
3º SI FALLA
↙ ↘
IOE IOU
Tto: Qx: Cirugía de Burch. TVT o TOT Tto: Médico: Anticolinérgico
(Oxibutinina 200 ug c/8hr).
Como Evaluar:
1º) En vista de que las ITU pueden provocar Hiperactividad Vesical.
Lo primero Descartar ITU → Orina completa + Urocultivo.
↓
Al descartarla
↓
2º) Diferenciar las Incontinencias Urinarias → CLÍNICA y si dudamos pedimos
Urodinamia completa:
• Perfil uretral: → IOE (Muestra la hipotonía del piso pélvico).
• Cistomanometría: → IOU (Muestra las contracciones no inhibidas de la
Vejiga Inestable).
• Residuo postmiccional: IOR → Por US.
Incontinencia urinaria en mujeres jóvenes: IOU.

Escape CONTINUO de orina: Fístula Vesico-Vaginal congénita o Post-Quirúrgica
(post-histerectomía vaginal)

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
97
INFECCION URINARIA BAJA (Cistitis Aguda):

Paciente Femenina de 20 años de edad consulta por clínica de molestias para orinar de 24 horas de evolución. No trae exámenes ni estudios

¿Desde cuándo esta con esto? ¿Ha tenido alguna enfermedad Renal? ¿Tiene alguna otra molestia al orinar, le arde o le duele para orinar? ¿Orina más
seguido de lo normal, tiene ganas de seguir orinando después de terminar, se despierta en las noches para orinar, Cuántas veces?, ¿Nota algún
cambio en la orina como estar más oscura, olor diferente? ¿Fiebre, náuseas-vómitos, dolor abdominal bajo (watita), dolor en la región lumbar? ¿Lleva
vida sexual activa, tuvo relaciones sexuales antes del cuadro? ¿Cambia con frecuencia de pareja sexual, nueva pareja sexual? ¿Es primera vez que tiene
este problema, o ha sido recurrente? ¿Alguna vez le han diagnosticado problemas en las vías urinarias como cálculos, quistes? ¿Tiene prolapso genital?
¿Toma Corticoides? ¿Cómo se limpia cuando defeca de adelante hacia atrás o al contrario?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Femenina de 20 años de edad sin antecedentes mórbidos. Desde hace 24 horas ha venido sintiendo molestia en
hipogastrio con disuria, Polaquiuria y urgencia miccional. Nota la orina más oscura de lo normal. No hay tenido fiebre, náuseas ni vómitos. Ella refiere
inicio reciente en sus actividades sexuales
Dx: 1) Infección del Tracto Urinario Bajo (Cistitis).
Explicarle a la paciente: Infección urinaria baja o cistitis, la cual es frecuente en las mujeres por su disposición genital y su corta uretra. Explicarle que
la gran mayoría de estas infecciones es causada por una bacteria llamada E. Coli, y la misma proviene del tracto gastrointestinal, por lo que es necesario
tomar en cuenta al momento de limpiarse luego de defecar que se limpie en sentido desde adelante hacia atrás y no al contrario para evitar
contaminar la región urogenital externa. Le voy a solicitar un Examen de Orina y Urocultivo con Antibiograma. Voy a comenzar con ATB y al tener los
resultados del cultivo y ATB veré si es necesario cambiar el tratamiento. NO ES NECESARIO DERIVAR.
Tto:
1er Línea:
.- Nitrofurantoina: 100 mg VO c/12h x 5d o
.- TMP-SMX 160/800 mg: VO c/12h x 3d
2da Línea:
.- Quinolona (Ciprofloxacina o Levofloxacina) 500 mg VO c/12h x 3d. Contraindicado en el embarazo (afecta Cartílagos de crecimiento) o
.- B-Lactámico (Amoxicilina + Ac. Clavulánico, Cefadroxilo) por 3-5 días.

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98
INFECCION URINARIA ALTA (Pielonefritis Aguda):

Paciente Femenina de 30 años de edad consulta por clínica de Fiebre, Vómitos Abundantes y Dolor Lumbar.

¿Desde cuándo esta con esto? ¿Ha tenido alguna enfermedad Renal? ¿Tiene alguna otra molestia al orinar, le arde o le duele para orinar? ¿Orina más
seguido de lo normal, tiene ganas de seguir orinando después de terminar, se despierta en las noches para orinar?, ¿Nota algún cambio en la orina
como estar más oscura, olor diferente? ¿Me dijo que ha tenido Fiebre, es con escalofríos? ¿Vómitos, Cuantas veces ha vomitado, todo lo que ingiere
lo vomita, Qué vomita, alimentos, bilis, caca? ¿Siente sed, el volumen urinario ha bajado? ¿El dolor lumbar es continuo, es cólico, hacia donde se
irradia, hacia los genitales, hacia la espalda? ¿Lleva vida sexual activa, tuvo relaciones sexuales antes del cuadro, Cambia con frecuencia de pareja
sexual? ¿Es primera vez que tiene este problema, o ha sido recurrente? ¿Alguna vez le han diagnosticado problemas en las vías urinarias como cálculos,
quistes? ¿Tiene prolapso genital? ¿Toma Corticoides?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Femenina de 30 años de edad sin antecedentes mórbidos. Desde hace 24 horas ha venido sintiendo Fiebre con escalofríos,
con Vómitos en varias oportunidades, no tolera la vía oral. Siente sed intensa y refiere que el volumen de orina ha disminuido. Además refiere dolor
abdominal que se irradia hacia flancos y genitales. Tiene una pareja sexual estable. Días previos a esta sintomatología presentó ardor y dolor para orinar
(Disuria) y deseos frecuentes de orinar con urgencia miccional (Polaquiuria). Es la primera vez que presenta este problema.
Dx: 1) Infección del Tracto Urinario Alto (Pielonefritis Aguda).
Explicarle a la paciente: Sospecho que usted tiene una infección urinaria alta (Pielonefritis). Hay infecciones urinarias bajas y altas. Las bajas afectan la
vejiga urinaria y las altas afectan los riñones, por tanto estas son de mayor cuidado. Es bastante probable por lo que usted me dice, que haya empezado
con una infección baja y luego haya ascendido. Debo dejarla hospitalizada ya que NO TOLERA LA VIA ORAL y además presenta signos de
deshidratación. Voy a solicitar un Examen de orina para evaluar el sedimento urinario y le pediré un Urocultivo con Antibiograma. Comenzaré con
antibiótico de acuerdo al germen más frecuente que produce esta infección y al llegar los resultados del cultivo con el antibiograma veré si se continúa
con el mismo tratamiento o se cambia. Si no hay mejoría en 72 horas solicitaré Uro-TAC o US Abdominal para descartar alteraciones anatómicas .
Tto:
Tratamiento Intrahospitalario:
● Ceftriaxona: 1 gr EV c/24h o ● Ciprofloxacina: 400 mg EV cada 12 horas.
Cuando se haya controlado la emesis (Intolerancia Oral) y el paciente esté hidratado SE EGRESA CON EL SIGUIENTE TTO:
● Ciprofloxacina: 500 mg VO c/12 completar 10 días o ● Levofloxacina: 750 mg VO c/24h completar 10 días.
RESPUESTA A TRATAMIENTO: Éxito o fracaso al tratamiento se observa en 48 horas. Si no hay mejoría, se debe repetir Examen de Orina
y Urocultivo (Si ya se tenía antes del tto). Realizar Uro-TAC o US Renal.
¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR??

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99
Revisión del Tema (INFECCION DEL TRACTO URINARIO):

DISURIA: =Diuresis Dolorosa. INFECCION DEL TRACTO URINARIO:
Causas: Criterios de ITU:
HOMBRES MUJERES ▪ Clinica + Examen de Orina (sugerente) +
Jóvenes Mayores UROCULTIVO (Definitivo) → (Unidad Formadora de Colonias… UFC).
En todos los grupos la causa +% → Infección de Tracto Urinario. EXAMEN SEDIMENTO ORINA UROCULTIVO
ETIOLOGIA: 80% → E. coli, 10-15% GRAM(-) → (Klebsiella, Proteus) y (Sugerente) (Definitivo)
3-5% Gram (+) → (S. Aureus, Enterococo). Otros: Cándida.
• PIOCITOS y/o LEUCOCITOS: > 10 ul Muestra con Recolector de Orina
▪ Cistitis (50-60% DLC) en especial en
o > 5-6 x campo de 40X. >100.000 UFC
mujeres sexualmente activas, con Flujo
▪ Uretritis ▪ Prostatitis vaginal.
• BACTERIAS: Bacterias en cantidad Muestra por Sondaje
▪ Pielonefritis
moderada o abundante. > 10.000 UFC
▪ ETS
• NITRITOS EN ORINA: Bacterias Uro- Muestra por Punción Suprapúbica
• En mujeres, en especial en las sexualmente activas y con Flujo Vaginal,
patógenas convierten los Nitratos en Solo > 1 UFC
la DISURIA es sinónimo de CISTITIS. Si no hay flujo vaginal la Nitritos. Por tanto la presencia de
Nitritos sugiere ITU.
probabilidad es significativamente menor.
• En la cistitis además de Disuria, puede provocar Polaquiuria, Urgencia ● ITU No complicado: El que ocurre en personas sanas y no
Miccional, Hematuria, dolor abdominal bajo y en ocasiones fiebre (la embarazadas.
fiebre está siempre presente en la Pielonefritis pero no siempre en la ● ITU Complicado (↑ riesgo de falla de tto y resultados adversos) :
Cistitis). Son las que ocurren en personas con Alteraciones anatómicas y
funcionales en el árbol urinario o en personas con enfermedades
• La Pielonefritis cursa con Fiebre alta + escalofríos, dolor en flanco,
metabólicas:
puño percusión lumbar (+), náuseas y vómitos. Se han descrito
FACTORES DE RIESGO para Pielonefritis: Alteraciones Anatómicas: Uropatías obstructivas a cualquier
• Mujer sexualmente activa (18-49 años) con > 3 relaciones nivel (Litiasis, quistes, tumores), Riñón único, Riñón Poliquístico,
sexuales por semana, en especial con nuevo compañero sexual y presencia de catéteres o Stent en vías urinarias, Nefrotostomía.
uso reciente de espermaticida. Alteraciones Funcionales: ERC, Reflujo Vesico-Ureteral, Vejiga
• Alteraciones estructurales: Neurogénica.
▪ Riñón poliquístico. Otros: DM, tratamiento inmunosupresor.
▪ Nefrolitiasis.
▪ Vejiga Neurogénica. Etiología: E. Coli 80%, Gram (-) 10-15% (Klebsiella, Proteus),
▪ Prolapso Genital. Gram (+) 3-5% (S. Aureus, Enterococo). Otros: Cándida.
▪ Reflujo Vesico-Ureteral.
• ITU Reciente. Vías de Infección:
• Diabetes Mellitus. 1) Retrógrada (por reflujo Vesico-Ureteral).
• Inmunosupresión. 2) Hematógena: Bacteremia y Fungemia.
3) Linfática: Desde el tracto GI.
PERLA: Infección Urinaria durante el embarazo 4) Directa: Cirugía o traumatismo.
↑ El riesgo de Preeclampsia.
Las ITU pueden ser
Dx:
● ALTAS (afecta Riñón y Pelvis renal → PIELONEFRITIS) y
• El Dx de la Cistitis es clínico. El Examen de orina puede ser normal.
● BAJAS (por debajo de la Pelvis Renal → CISTITIS).
Incluso el Urocultivo también. Los estudios han demostrado que los
ATB son útiles en mujeres con clínica de cistitis y examen de orina
normal.
• IMÁGENES: Útiles en la búsqueda de alteraciones estructurales:

Absceso perirrenal, Hidronefrosis, Litiasis. TAC es el mejor método.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
100
ITU BAJA ITU ALTA
Clínica Disuria, Polaquiuria… con o sin Urgencia miccional, Fiebre alta con escalofríos, dolor en flanco, puño percusión
dolor suprapúbico, hematuria lumbar (+), náuseas y vómitos.
Dx. Clínica, Hemograma y Ex. De Orina. El cultivo es Clinica, Hemograma, Ex. De Orina, Cultivos y Antibiograma y
requerido en los casos complicados. reactantes de fase aguda.
Tto 1er Línea: .- Ciprofloxacina: 500 mg VO c/12 x 10-14d

Ambulatorio .- Nitrofurantoina: 100 mg VO BID x 5d. o
(casos no .- TMP-SMX 160/800 mg: VO BID x 3d .- Levofloxacina: 750 mg VO c/24h x 10-14d.
complicados) 2da Línea:
.- Quinolona (Ciprofloxacina o Levofloxacina) x 3d. EN EMBARAZADAS: Esquema de 14 días con:
Contraindicado en el embarazo (afecta Cartílagos de .- Ampicilina o Amoxicilina.
crecimiento) .- Amoxicilina + Ac. Clavulánico.
.- B-Lactámico (Amoxicilina + Ac. Clavulánico, .- Ceftriaxona
Cefadroxilo) por 3-5 días.
Tto Igual que en los casos ambulatorios pero con Considerar S. Aureus y Bacilos Gram (-) en la terapia:
Intrahospita- esquemas más prolongados (7 días). En orden de preferencia:
lario (casos .- Ceftriaxona: 1 gr EV c/24h.
complicados) Quinolonas contraindicado en el embarazo. .- Ciprofloxacina: 400 mg EV cada 12 horas (contraindicado
en el embarazo).
.- Ampicilina: 1 gr EV cada 6 horas + Gentamicina: 3-5 mg/kg
EV c/8h
CASOS GRAVES Y EMBARAZO:

B-Lactámico (Ceftriaxona) o Aminoglucósido (Gentamicina).
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION (PIELONEFRITIS):

• Hipotensión Arterial, Taquicardia.
• Nauseas, Vómitos (Intolerancia Oral).
• CEG.
• Dolor persistente.
• Incapacidad o intolerancia para ATB VO.
• Ancianas, inmunodeprimidos, Embarazadas.
RESPUESTA A TRATAMIENTO: Éxito o fracaso al tratamiento se observa en 48 horas. Si no hay mejoría, se debe repetir
Examen de Orina y Urocultivo. Realizar Uro-TAC o US Renal.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
101
INSUFICIENCIA CARDIACA:
Paciente masculino de 70 años de edad, consulta por DIFICULTAD PARA RESPIRAR.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO:• ¿Desde cuándo tiene la Dificultad para respirar? ¿Tiene algún antecedente de enfermedad cardiaca o
Respiratoria? ¿Fiebre, tos, Flema, Palpitaciones, edema, dolor en el pecho, “piticos en el pecho”, aumento de volumen abdominal? ¿En qué tiempo se
instaló su dificultad para respirar, fue brusco o fue progresivo? ¿Se asfixia cuando se acuesta y mejora al sentarse, duerme con varias almohadas o
sentado? ¿En las noches se tiene que levantar para “buscar aire“, y al levantarse mejora? ¿Se asfixia cuando realiza una actividad física y mejora
cuando descansa? ¿Es la primera vez que lo presenta o lo ha presentado anteriormente, que tratamiento le indicaron?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Refiere ser HIPERTENSO y DIABETICO Tipo 2 , sufrió INFARTO DEL MIOCARDIO hace 3 años, con control y tratamiento
irregular. Refiere que la Disnea comenzó hace unos 4 meses. Inicialmente al caminar unas 4 cuadras. Ahora se cansa caminando menos. En las noches
se ahoga cuando duerme y se tiene que levantar de la cama y mejora. Refiere Palpitaciones y edema en MsIs. EF: Paciente disneico con FR de 25x’, con
tiraje intercostal, PVY ingurgitado. Crepitantes en bases pulmonares. Ápex desplazado. RsCsRs taquicárdicos 120x’, 3er ruido izquierdo en ritmo de
galope. TA=170/100mmhg. Edema + Fóvea en ambas piernas.
Dx: 1) Insuficiencia Cardíaca Congestiva Global.

2) Cardiopatía Isquémica Crónica.
Estudios que se deben realizar: 1º LABORATORIO: Hemograma, Perfil Lipídico, Urea y Creatinina, electrolitos séricos, Glicemia. BNP o NT-Pro-BNP
elevado → IC (Indica ↑ PDFVI). 2º Electrocardiograma. 3º Rx Tórax PA. 4º Ecocardiograma.
CONDUCTA:
EN LA EMERGENCIA TRATAMIENTO AL EGRESAR
1.- HOSPITALIZAR. A su egreso: Explicarle que la causa de su descompensación fue la irregularidad de su Tto, que es necesario
2.- Solicitar evaluación urgente por Cardiología. que controle el consumo de sal y líquidos, que debe caminar al menos 5 veces/sem y seguir sus controles
médicos regulares. Que el incumplimiento del Tto puede provocar un Edema pulmonar que puede poner en
3.- Dieta Hiposódica, con Restricción Hídrica.
riesgo su vida.
4.- Oxígeno hasta saturar más de 94%
Tto:
5.- DIURETICO DE ASA: Furosemida 40 IV OD o BID.
1.- Digoxina 0,25 mg diario (Si está en fibrilación auricular o hay disfunción sistólica).
6.- NITROGLICERINA: en infusión contínua a través
2.- Un Inhibidor de la ECA (Enalapril). Alternativa un ARA2.
de BIC. La Dosis se ajusta de acuerdo a PA.
3.- Un Bloqueante B-Adrenérgico (Carvedilol o Bisoprolol). El Atenolol NO SIRVE.
7.- Si está taquicárdico o en Fibrilación Auricular
4.- Un diurético de ASA: Furosemida VO
con RVR → Digitalización Rápida.
5.- Espironolactona.
8.- Si está Hipotenso → No dar ni Diurético ni
Nitroglicerina. Administrar Dopamina para subir la Como tiene un antecedente de Infarto debe tomar además:
PA + Dobutamina para contrarrestar el aumento de 6.- Aspirina
la presión en cuña que provoca la Dopamina. 7.- Una Estatina (Atorvastatina)
8.- EDUCACION: Dieta Hiposódica, restringir los líquidos, control de peso diario (si aumenta
está reteniendo líquido) y actividad física aeróbica.

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102
REVISION DEL TEMA: DISNEA e INSUFICIENCIA CARDIACA:
DISNEA: REFERIR:
• Posterior a la estabilización al:
• DISNEA: Es un síntoma. Lo expresa el paciente. ▪ Neumonólogo: EPOC, Neumopatía restrictiva.
• TAQUIPNEA: Es un signo. Lo observa el médico. ▪ Cardiólogo: ICC, Pacientes con Valvulopatías.
▪ Toxicólogo: Intoxicación con Monóxido de Carbono
DISNEA x EPOC:
• Fumador. HOSPITALIZAR:
• > 45 años. • Disnea con:
• Altura de la laringe respecto escotadura supraesternal > 4 cm. ▪ Alteración de los gases arteriales.
La ausencia de estos criterios descarta el Dx de EPOC. ▪ Sospecha de embolismo pulmonar.
▪ Debido a Inhalación de CO.
DISNEA POR ICC (↑ DE LA PDFVI):
• Taquicardia.
• Hipotensión Arterial.
• Ingurgitación Yugular. PREGUNTAS ESENCIALES EN DISNEA:
• Reflujo H-Y (Hay que mantener la compresión en el HD
Por al menos 30 segundos). ● TIEMPO DE INSTALACION:
• 3R izquierdo. • Disnea de instalación Aguda → Infecciones, IC aguda (EAP), EP,
• Presencia de crepitantes. Neumotórax, Cuerpo extraño, Infarto del miocardio en el
• Edema en MsIs. diabético (sin dolor torácico, la disnea es variante de Angina).
• RX TORAX PA: Redistribución del flujo sanguíneo • Disnea de instalación progresiva → IC, EPOC, Neumopatía
Hacia los vértices.
Restrictiva, Neoplasia.
• < 2 CRITERIOS descarta la posibilidad de PDFVI aumentada.
● DESENCADENANTES:
• 2 o + CRITERIOS indican que la probabilidad de que la Disnea
• Disnea: que se desencadena o suele empeorar con el decúbito y
sea originada por IC es > 90%.
mejora al sentarse, o Disnea paroxística Nocturna → IC.
GASES ARTERIALES Y OXIMETRÍA DE PULSO • Disnea que se desencadena con el ejercicio y alivia con el reposo
EN LA EVALUACION DE LA DISNEA: → Asma o Insuficiencia Cardiaca.
• GASES ARTERIALES: Es impráctico en el departamento de

• Disnea que sigue ritmo circadiano o Estacional → Asma Bronquial
emergencias. Además no aproxima la causa de la disnea.
(Empeora en la madrugada y en Verano).
• OXIMETRIA DE PULSO: Es práctico. Se usa más en el departamento
de emergencias. ● CONCOMITANTES:
(HIPOXEMIA).
• Disnea asociado a palpitaciones → Arritmias, Anemia.
Oximetría de pulso (SaO₂ < 94% » Pa0₂ < 70 mmhg:
• Disnea asociado a Dolor Torácico → Síndrome Coronario,
Excepción a esta regla es la Intoxicación con CO. En la intoxicación con Pleuroneumonía, EP.
CO la SaO₂ suele estar normal o casi normal (generalmente > 85%) con
• Disnea asociado a Edema en MsIs → IC.
Metahemoglobinemia, y no mejora con O₂.
• Disnea con sibilancia unilateral: Cuerpo extraño por debajo de
PERLA 1: La ausencia de signos de EPOC e IC + RX Tórax Normal Tráquea.
plantea los siguientes Dx:
▪ Embolismo Pulmonar. ● POSICION QUE ADOPTA:
▪ Neumonía en pacientes inmunocomprometidos (Pneumocystis • Duerme sentado, rechaza acostarse → IC.
jirovecii) (25% de las neumonías por P. jirovecii la RX es normal).
• Disnea + Posición trípodes: Indica inminente obstrucción de las
▪ Obstrucción vía aérea superior.
vías aéreas. 1º Epiglotitis. 2º Cuerpo extraño. 3º Crisis severa de
▪ Cuerpo extraño.
asma Bronquial.
▪ Anemia.
▪ Acidosis Metabólica.
● OTRAS:
PERLA 2: Si además el ECG es normal descarta el diagnóstico de EP. • Disnea con Signo de Kussmaul → Acidosis Metabólica.
PERLA 3: Paciente con Disnea +: • Disnea en persona ansiosa → Causas psicogénicas

• Dímero-D elevado → Sugiere EP.
• BNP o NT-Pro-BNP elevado → IC (↑ PDFVI).

Cardiólogo
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103
CLASIFICACION DE LA IC SEGÚN…
INSUFICIENCIA CARDIACA: CLASE FUNCIONAL (NYHA):
La insuficiencia cardiaca es un Síndrome Clínico caracterizado por la CF I: Sin síntomas.

incapacidad del corazón de mantener el GC para cumplir las demandas CF II: Sintomatología (básicamente disnea) con los esfuerzos
metabólicas corporales, aun con las presiones de llenado diastólico habituales.
normales o casi normal. CF III: Sintomatología (básicamente disnea) con esfuerzos menores a
Signo-Síntomas Clásicos: los habituales.
• Disnea CF IV: Sintomatología en reposo.
• Edema.
No siempre están presentes ambos, pero si debe estar presente al FEVI:
menos uno. .- Reducida (<40%)
.- Preservada (>50%)
CRITERIOS DE FRAMINGHAM 41-49% = Indeterminado
DIAGNOSTICO INSUFICIENCIA CARDIACA: TEMPORALIDAD:
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES .- Aguda: Causa identificable que ocurrió agudamente y provocó los
síntomas de ICC (Ej: Rotura de un músculo papilar, Flail Mitral).
1.- DPN u Ortopnea. 1.- Disnea de Esfuerzo.
.- Crónica: Paciente con Cardiopatía (con Fracción de eyección
2.- Estertores Húmedos Bilaterales. 2.- Tos nocturna.
Deprimida o Preservada) que hace síntomas de ICC.
3.- Edema Agudo Pulmonar. 3.- Derrame Pleural.
SINTOMATOLOGIA:
4.- Ingurgitación Hepato-Yugular. 4.- Hepatomegalia Congestiva. .- Izquierda
5.- PVC > 16 cm de H2O. 5.- Edema bimaleolar. .- Derecha
6.- Ritmo-galope (Taquicardia + 3R) 6.- FC > 120x’

Estudios que se deben realizar:
1º LABORATORIO: Hemograma, Perfil Lipídico, Urea y Creatinina,
7.- RX TORAX: Cardiomegalia. 7.- Pérdida > de 4,5 kg en 5 días en
Glicemia. Electrolitos séricos, BNP o NT-Pro-BNP elevado.
respuesta al tratamiento para IC.
2º Electrocardiograma.
En el Dx de la IC. 3º Rx Tórax PA.
• La DPN y la Ortopnea tienen un mayor peso que la Disnea de Esfuerzo y 4º Ecocardiograma.
• El ↑ de la PVC tiene mayor peso que el edema.

CONDUCTA:
En la Emergencia:
Dx:
2 Criterios Mayores 1.- Dieta Hiposódica, con Restricción Hídrica.
o 2.- Oxígeno hasta saturar más de 94%
1 Criterio Mayor + 2 Criterios Menores. 3.- DIURETICO DE ASA: Furosemida 40 IV OD o BID.
Dudas en el DX (clínico, ECG, RX)? 4.- NITROGLICERINA en infusión contínua a través de BIC. Dosis se
↓ ajusta de acuerdo a Presión Arterial.
5.- Si está taquicárdico o en Fibrilación Auricular con RVR →
BNP / Pro BNP Digitalización Rápida.
BNP < 100 pg/mL BNP=100-400 pg/mL BNP > 400 pg/mL
6.- Si está Hipotenso → No dar ni Diurético ni NTG. Administrar
Pro-BNP < 400 pg/ml Pro-BNP=400-2000 pg/mL Pro-BNP > 2000 pg/mL
Dopamina para subir la PA + Dobutamina para contrarrestar el ↑ de
la presión en cuña que provoca la Dopamina.
Dx. Improbable Dx. Incierto Dx. Probable.
(Excluye el Dx) (Sensibilidad = 97%) A su egreso:
1.- Digoxina 0,25 mg diario (Si está en fibrilación auricular o hay
disfunción sistólica).
•Buscar otras opciones • Ecocardiograma • Ecocardiograma
2.- Inhibidor de la ECA (Enalapril, como alternativa → ARA2).
Para confirmar o no Para confirmar
3.- Bloq B-Adrenérgico (Carvedilol o Bisoprolol). Atenolol NO SIRVE.
• Otros exámenes 4.- Un diurético de ASA: Furosemida VO (Temporalmente)
Según sospecha
5.- Espironolactona.
El BNP / Pro-BNP se liberan bajo 2 condiciones: Con antecedente de Infarto debe tomar además:
• ↑ Presión Intracardiaca. 6.- Aspirina
• Dilatación Cardiaca. 7.- Una Estatina (Atorvastatina)
De acuerdo a esto la medición del BNP y Pro-BNP es un 8.- EDUCACION: Dieta Hiposódica, restringir los líquidos, control de
complemento al Dx clínico de la IC, y el grado de incremento va a reflejar peso diario (si aumenta está reteniendo líquido) y actividad física
el grado de Disfunción miocárdica. aeróbica.

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104
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Etapa IV:

Paciente Masculino de 68 años de edad, Diabético insulino-dependiente desde hace 10 años con mal control metabólico. Acude al Centro de Salud
por Cansancio de larga data. En la anamnesis refiere que seguía control por un problema renal, pero que se perdió de referido control.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo esta con estos síntomas? ¿Qué otros síntomas ha sentido aparte del cansancio? ¿Se
cansa con los mínimos esfuerzos, se le hinchan las piernas, se tiene que levantar en las noches buscando aire en forma desesperada? ¿Ha notado
“Hinchazón” de la cara, sobretodo cando se levanta en la mañana? ¿Picazón en todo el cuerpo? ¿Ha tenido dolor en el pecho? ¿Cómo está su
volumen urinario, ha notado que orina una cantidad menor que antes? ¿Ha notado cambios en su orina: con espuma, más oscura, más concentrada,
de olor distinto? ¿Fiebre, Acidez, nauseas, vómitos, pérdida del apetito, Pérdida de peso, desgano, somnolencia? ¿Ha sentido dolor abdominal, dolor
en región lumbar? ¿Le han dicho que su piel está más pálida o se ha puesto como de color marrón? ¿Ha presentado temblores, hormigueos?
▪ Vesícula.
▪ Cáncer,
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 68 años de edad HIPERTENSO y DIABETICO usuario de insulina desde hace 10 años con mal control
metabólico. El cansancio no tiene aparente gatillante. Es Jubilado, no trabaja, no fuma, no ingiere OH, Duerme y se alimenta bien. En el interrogatorio
refiere menor volumen urinario, que la orina le sale con espuma, que amanece con la cara hinchada y siente sueño durante el día. Se siente desganado,
sin ánimo de hacer sus actividades cotidianas. En su último control médico hace 2 años le dijeron que tenía una IRC etapa III.
LAB: HB=10 Hcto…31 Glicemia=118 Urea=72 Creat=2,2 Depuración de Creatinina=24 ml/min
Dx: 1) Insuficiencia Renal Crónica Estadio IV. (Patología GES)

CONDUCTA:
SOLICITAR PREVENIR LA PROGRESION TRATAR LAS COMPLICACIONES
.- Controlar: ANEMIA:
.- HTA (TA<130/80mmhg. Si Proteinuria >1 gr/d la Eritropoyetina: Sí Hb < 10 gr/dl o Hcto < 30%
1º Solicitamos Hemograma (Evaluar si meta debe ser menor de 125/75mmhg ). Meta: Hcto > 30% (al lograrlo suspender EPO).
hay anemia), Urea y Creatinina, .- DM (HbA1 < 7%), Hb > 10 gr/dl. Nunca exceder 13 gr/dl.
Excreción urinaria de sodio y Creatinina, .- Dislipidemia.
Hierro: Meta: Ferritina > 400 o > de 100 pero con
Relación Albúmina/Creatinina, Perfil .- Hiperuricemia
saturación de la transferrina del 20%.
lipídico, Glicemia y electrolitos séricos.
.- Enlentecer la progresión (IECA o ARA2). Contraindicado si: La EPO se inicia una vez corregida la Ferropenia
1. Hiperkalemia.
2º US Renal. HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO:
2. VFG<30 mL/min).
Quelantes del Fósforo:
Si está en Diálisis no se contraindica.
▪ Ca x P = 40-55 → Carbonato de Calcio.
.- Restringir sal y proteínas animal (0.8-1 gr/kg/d). Derivar al ▪ Ca x P > 55 → Quelantes Sintéticos.
Nutricionista.
TRATAR: si fuera el caso: Hiperkalemia, Acidosis
.- Evitar sustancias nefrotóxicas (ATB Aminoglucósidos, metabólica, Síndrome Urémico.
Medio de contraste, AINEs, etc.).
DIALISIS: Si la VFG<10 mL/min (<15 en diabéticos)
FACTORES DE PROGRESION DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA: Proteinuria, Hiperlipidemia, Hiperfosfatemia, Acidosis metabólica, HTA y mal control metabólico (glicemia).
SI EL PACIENTE ESTÁ EN ESTADIO IV, SE LE APLICA LA VACUNA CONTRA LA HEPATITIS B Y SE DERIVA A NEFROLOGÍA.

Cardiólogo
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105
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Etapa III:

Paciente Masculino de 65 años de edad, Diabético tipo 2 insulino-Requiriente de larga data.

Viene a control y trae resultados de exámenes de LAB.
LAB: Glicemia=89 HbA1=6,8 BUN=12 Creatinina=1,8 Depuración de creatinina=38 (último control hace 2 años=35). Sodio=135 Potasio=4,0
Cloro=98 Examen de Orina: Normal a excepción de Microalbuminuria (+++)
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Es la primera vez que presenta este problema, o ya lo había presentado antes? ¿Se cansa con los
mínimos esfuerzos, se le hinchan las piernas, se tiene que levantar en las noches buscando aire en forma desesperado? ¿Ha notado “Hinchazón” de
la cara, sobretodo cando se levanta en la mañana ? ¿Picazón en todo el cuerpo? ¿Ha tenido dolor en el pecho? ¿Ha tenido problemas renales
anteriormente? ¿Cómo está su volumen urinario, ha notado que orina una cantidad menor que antes? ¿Ha notado cambios en su orina: con
espuma, más oscura, más concentrada, de olor distinto? ¿Fiebre, Acidez, pérdida del apetito, Pérdida de peso, desgano, somnolencia, estreñimiento?
¿Ha sentido dolor abdominal, dolor en región lumbar? ¿Ha presentado temblores, hormigueos?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 65 años de edad HIPERTENSO y DIABETICO usuario de insulina de larga data. Asintomático. Niega
cambios en la orina. Niega edemas. En línea general refiere sentirse “muy bien”. TA=115/70 mmhg. Sigue tratamiento con ASA 100 mg VO OD,
Nitrendipino 20 mg VO OD Metformina 850 mg/d e Insulina NPH=12 Ud SC OD en la noche.
Dx: 1) Insuficiencia Renal Crónica Estadio III. (Patología GES)
ORIENTACION DEL PACIENTE: Explicarle al paciente: “Su enfermedad está estable. Que la depuración de creatinina se ha mantenido igual a la
determinación realizada hace 2 años. Igualmente sigue con MICROALBUMINURIA, es decir está perdiendo proteína por la orina lo que me obliga
cambiar el tratamiento antihipertensivo, quitarle el Nitrendipino por un IECA o ARA2, buscando enlentecer o retardar la progresión de la enfermedad
Renal. Además no es conveniente que tome ASA. No le veo el beneficio, al contrario puede ser perjudicial para sus riñones. Es bueno recordarle que
debe continuar con su dieta Hiposódica, Hipoglucídica de protección Renal. Su enfermedad Renal está estable y se ha mantenido estable. Es necesario
para que continúe esta estabilidad que mantenga un estricto control de la Presión Arterial y de la Glicemia. Sin embargo debe mantener sus controles
ya que puede progresar. Si esto ocurre lo referiré a Nefrología”

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
106
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Etapa III

Complicado con ACIDOSIS e HIPERKALEMIA:
Paciente Masculino de 68 años de edad quien consulta a la emergencia por clínica que comenzó a primeras horas de la mañana dado por
NAUSEAS y VÓMITOS RECURRENTES.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Es la primera vez que presenta este problema, o ya lo había presentado antes? ¿Cómo es el vómito, alimentario,
sanguinolento, borra de café, verdoso? ¿El vómito sale como un proyectil o sale “normal”? ¿Se cansa con los mínimos esfuerzos, se le hinchan las piernas, se tiene
que levantar en las noches buscando aire en forma desesperado, palpitaciones? ¿Ha notado “Hinchazón” de la cara, sobretodo cando se levanta en la mañana ?
¿Picazón en todo el cuerpo? ¿Ha tenido dolor en el pecho? ¿Ha tenido problemas renales anteriormente? ¿Cómo está su volumen urinario, ha notado que orina una
cantidad menor que antes? ¿Ha notado cambios en su orina: con espuma, más oscura, más concentrada, de olor distinto? ¿Fiebre, Acidez, pérdida del apetito, Pérdida
de peso, desgano, somnolencia, estreñimiento? ¿Ha sentido dolor abdominal, dolor en región lumbar? ¿Ha presentado temblores, hormigueos?
Hepático, Vesícula, colon. Cáncer. ▪ HTA. Edema, claudicación.
▪ Cáncer,
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 68 años de edad HIPERTENSO y DIABÉTICO TIPO 2 no insulino-requiriente, portador de INSUFICIENCIA RENAL
CRÓNICA ESTADIO III conocido desde hace 1 año, con antecedente de 2 hospitalización por CRISIS HIPERTENSIVA. Sigue tratamiento regular con Metformina 850 mg
VO BID y Enalapril 20 mg VO BID. Lleva una vida sedentaria, no fuma, Alcohol ocasional, niega drogas, sigue su dieta y sufre de estreñimiento. Recientemente se ha
salido de la dieta y ha ingerido mucho Alcohol y Carnes rojas. Padre fue Hipertenso y falleció de IM a los 72 años. Madre falleció de Ca de mamas a los 62 años. Consulta
por clínica de 2 días de evolución dado por nauseas, y en la mañana de hoy emesis alimentaria en 5 oportunidades. Ha sentido fatiga, temblores y hormigueo los
miembros. EF: TA=160/70 mmhg. FC=54x’ FR=30x’ Sa02=94% Temp=37⁰C. Paciente sudoroso, con marcada palidez CM y ojos hundidos. Mucosas levemente
deshidratadas. Cardiaco normal. Respiratorio con finos crepitantes en bases. Abdomen normal. Extremidades con edema grado 2. NEUROLÓGICO: Bradipsiquico,
Somnoliento, pero orientado en los 3 planos. No trajo Exámenes de Laboratorio.
Dx: 1) Insuficiencia Renal Crónica Estadio III complicado con Hiperkalemia y

Acidosis Metabólica. (Patología GES)
HABLANDO CON EL PACIENTE: Señor creo que usted está presentando descompensación de su cuadro de Insuficiencia Renal lo cual pudo haber sido
desencadenado por haber abandonado la dieta y por el elevado consumo de alcohol en estos días. Los síntomas que usted presenta sugieren que
probablemente se le haya subido los niveles sanguíneos de Potasio, y además se haya alterado el PH sanguíneo y esté en Acidosis metabólica. Debo
hospitalizarlo y dejarlo bajo monitoreo cardio-respiratorio continuo.
1) LAB: Solicitar: Hemograma, Electrolitos séricos, Gases Arteriales, Urea y Creatinina, Glicemia, BUN, Examen de orina, Calcio y Fósforo.
2) Electrocardiograma.
3) Si llega a presentar nauseas, le indicaré un antiemético mientras esperamos los exámenes.
4) LLAMARE AL INTERNISTA.

.- Si, Dr. ¿Es grave lo que tengo? ¿Me tienen que dializar?
.- En este momento no podemos determinar la gravedad de su problema. La hemodiálisis se reserva si los trastornos se muestran refractarios al tratamiento.
Cuando tengamos los resultados de laboratorio determinaremos la misma. Voy a llamar al Internista para que se encargue de su caso. No se preocupe, si el
problema es el Potasio elevado y la Acidosis Metabólica perfectamente podremos tratarlo. Pero su tratamiento debe ser INTRAHOSPITALARIO.

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107
REVISION DEL TEMA: Insuficiencia Renal CRONICA:
Es un síndrome multifactorial caracterizado por un deterioro gradual, progresivo e IRREVERSIBLE de la función de la NEFRONA, la cual se va a manifestar con
CAIDA DE LA VELOCIDAD DE FILTRACION GLOMERULAR (VFG).
VFG = Velocidad de Filtración Glomerular = Clearence de Creatinina.
REALMENTE: La Tasa de FG es < a la Depuración de creatinina, ya que parte de la creatinina que se excreta por orina no pasa por el glomérulo, sino que es filtrada a través
de los túbulos Renales, por lo que la Depuración sobreestima un poco la tasa de FR.
CAUSA MAS FRECUENTE: DM, luego le sigue HTA. En niños es el Riñón Poliquístico.
DIAGNOSTICO: (VFG < 60 ml/min) x (más de 3 meses) + Daño anatómico (US) o Histológico (Biopsia) de los riñones.
Fórmula de Cockcroft-Gault: CrCl = (140 – edad) x Peso en kg x 0,85 (solo en mujeres) (VN > 90 ml/min)
72 x Creatinina Sérica
ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA:
ESTADIO VFG o CrCl HALLAZGOS CONCEPTO CLAVE

(mL/min)
I >90 Hay daño Renal*, pero la VFG está conservada.
Paciente ASINTOMATICO
II 60-89 Hay Daño Renal* con disminución leve de la VFG.
III 30-59 VFG moderadamente disminuida. Empiezan los primeros hallazgos:

desnutrición, HVI, anemia, hipocalcemia (trastornos de absorción). Hallazgos inespecíficos
IV 15-29 VFG severamente disminuida. Se encontrará Acidosis, Hiperfosfemia -

Hipocalcemia, Hiperkalemia, Anemia, Hipertrigliceridemia, Se debe aplicar la Hallazgos propios de IRC
vacuna contra la Hepatitis B y derivar a Nefrología.
V <15 Estado terminal. Diálisis o Trasplante renal. SINDROME UREMICO
*Daño Renal= Presencia de marcadores de daño renal (Albuminuria, Proteinuria) o Estudio de imágenes anormal.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA (depende del Estadio): Anemia, HTA, alteración del metabolismo óseo-mineral, malnutrición,
Disfunción inmunológica, enfermedad CV, complicaciones hemorrágicas, Neuropatías, edemas, trastornos electrolíticos, Hiperkalemia, Hiperfosfatemia, Hipocalcemia,
Pericarditis.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA:

PREVENIR LA PROGRESION TRATAR LAS COMPLICACIONES
.- Controlar: ANEMIA:
.- HTA (TA<130/80mmhg. Si Proteinuria >1 gr/d la Eritropoyetina: Sí Hb < 10 gr/dl o Hcto < 30%
meta debe ser menor de 125/75mmhg ). Meta: Hcto > 30% (al lograrlo suspender EPO).
.- DM (HbA1 < 7%), Hb > 10 gr/dl. Nunca exceder 13 gr/dl.
.- Dislipidemia.
.- Hiperuricemia Hierro: Meta: Ferritina > 400 o > de 100 pero con
saturación de la transferrina del 20%.
.- Enlentecer la progresión (IECA o ARA2). Contraindicado si: La EPO se inicia una vez corregida la Ferropenia
1. Hiperkalemia.
2. VFG<30 mL/min). HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO:
Si está en Diálisis no se contraindica. Quelantes del Fósforo:
▪ Ca x P = 40-55 → Carbonato de Calcio.
.- Restringir sal y proteínas animal (0.8-1 gr/kg/d). ▪ Ca x P > 55 → Quelantes Sintéticos.
.- Evitar sustancias nefrotóxicas (ATB Aminoglucósidos, TRATAR: si fuera el caso: Hiperkalemia, Acidosis metabólica,
Medio de contraste, AINEs, etc.). Síndrome Urémico.
DIALISIS: Si la VFG<10 mL/min (<15 en diabéticos)
FACTORES DE PROGRESION DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA: Proteinuria, Hiperlipidemia, Hiperfosfatemia, Acidosis metabólica, HTA y mal
control metabólico (glicemia).

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108
HIPOKALEMIA:
K+ < 3.5 mEq / lt (VN = 3.5-5.5 mEq / lt)
Leve = 3,0 – 3,5 Suelen estar asintomático
Moderada = 2,5-2,9 Suelen manifestar debilidad muscular
Severa < 2,5 CARDIACO: ARRITMIAS y TRASTORNOS DE LA CONDUCCION.

Prolongación de la P, PR, QRS y QT. Aplanamiento e inversión de las ondas T.
(Habrá hiperpolarización Puede cursar con arritmias, depresión del ST. Onda U.
de la membrana) MUSCULO-ESQUELETICO: Debilidad muscular generalizada, parálisis, Rabdomiolisis, Tetania.
RENAL: .- Diabetes insípida nefrogénica (Polidipsia y Poliuria)
.- Alcalosis metabólica (↓excreción de HCO3- y ↑ excreción tubular de H⁺).
GASTROINTESTINAL: Íleo.
CAUSAS DE HIPOKALEMIA:
DISMINUCION DE PERDIDA EXCESIVA TRASTORNOS EN EL OTRO

INGRESOS INTERCAMBIO CELULAR
.- Ingesta menor de 40-50 mEq GI: Diarrea POR DROGAS: Hipomagnesemia.

de K+/día por varios días .- Inhibidores de fosfodiesterasa.
RENAL: .- Insulina.
.- Aumento de la Eliminación: .- .- B2 agonistas.
Diuréticos tiazídicos y de ASA, .- .- Sobredosis de Verapamilo.
Diuresis osmótica (DM o Manitol), .-
Acidosis Tubular Renal I y II, .- NO DROGAS:
Enfermedad de Bartter y Gitelman. .- Alcalosis:
.- Penicilina Cristalina .) Respiratoria
.) Metabólica.
.- Efecto Mineralocorticoides: .-
Hiperaldosteronismo 1rio y 2rio, .-
Síndrome de Cushing.
.- Hiperplasia adrenal congénita.
.- Uso de Glucocorticoides
TRATAMIENTO:
.- Hipokalemia leve o moderada: Reposición oral de K+
.- Hipokalemia severa: Reposición IV de K+, a través de vía central (20-40 mEq / hr y chequear K+ sérico cuando ya se hayan pasado 60 mEq).
HIPERKALEMIA:
K+ > 5,5 mEq / lt (VN = 3,5-5,5 mEq / lt)
Leve: K+ = 5,5 - 6,0 Moderada: K+ = 6,1 - 7,0 Severa: K+ = > 7,0
SINTOMAS: CV, GI y muscular.
CAUSAS: en el 80%... debido a disminución de la eliminación (IRA o IRC). FÁRMACOS → IECAs, ARA-II, B-Bloqueantes, AINEs (ASA), Diuréticos ahorradores de K+
(Espironolactona, Amiloride, Triamterene). Los pacientes cardiópatas usan muchos de estos medicamentos, pero no siempre hacen hiperK porque lo excretan usando los
diuréticos de ASA: con furosemida lo compensan.
TRATAMIENTO:
Estabilizador de Membrana Pasar K+ del EEC al EIC Acelerar eliminación Tratar causa de base
Gluconato de Ca++ .- Insulina: Si la glicemia es .- Kayexalate.

.- Por Vía central (ya que produce menor de 200 administrar,
flebitis). además, solución glucosada. .- Diuréticos (Tiazídico o de
.- No administrar junto a HC03-, puede ASA).
producir sales de calcio. .- B2 agonista (Albuterol o
.- Puede potenciar toxicidad digital. Salbutamol en nebulización) .- Hemodiálisis.
.- Bicarbonato de Sodio
(controversial). Solo si hay
acidosis metabólica.

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109
ACIDOSIS METABÓLICA:
ETIOLOGIA:
1.- ↑ producción o ↓ de la excreción renal de H⁺.

2.- Regeneración insuficiente o ↑ de la excreción de HCO₃-.
CLINICA:
Cardiovascular, Neurológico, Respiratorio y Óseo
1.- PH bajo (< 7,35).

2.- HCO₃- bajo (<18 mEq/lt) `
3.- Hiperventilación compensadora.
Cuando el ↓ HCO₃- → se produce una HIPERVENTILACION COMPENSADORA → ↓ PCO₂.

Se ha estimado que por cada ↓ de 1 mEq HCO3- ↓ el PCO2 en 1,2 mmhg.
ACIDOSIS METABOLICA:
1.- PH bajo (< 7,35)
2.- HCO3- bajo (< 18 mEq/lt)
En un paciente con ACIDOSIS METABÓLICA, la aproximación diagnóstica se logra con la determinación del anión GAP
ANION GAP
(Na⁺) – (Cl⁻ + HCO₃⁻)
VN=8-12
ANION GAP DISMINUIDO ANION GAP NORMAL ANION GAP AUMENTADO
Hipoalbuminemia, Con POTASIO NORMAL o ALTO: .- CETOACIDOSIS: .- Diabética

Mieloma Múltiple y .- Enfermedad de Addison. .- Alcohólica.
Litio .- Hipoaldosteronismo. .- De ayunas
.- Acidosis Urémica Precoz. .- Trastornos congénitos-metabolismo.
.- Acidosis Dilucional.
.- Aumento de la ingesta. .- ACIDOSIS LACTICA:
Tipo A: Por hipoxia tisular.
Con POTASIO BAJO: Tipo B: Reducción metabolismo hepático del Ac. Láctico.
.- TRASTORNOS GASTROINTESTINAL: Oxigenación tisular preservada
.- Diarrea.
.- Fístula biliar o pancreática. .- INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
.- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA TARDIA
.- ACIDOSIS TUBULAR 1 y 2
.- URETEROSIGMOIDOSTOMIA .- INTOXICACION (Salicilato, Metanol, Paraldehído, Etilenglicol)
.- INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA
CARBONICA.
Cuando administrar Bicarbonato de Sodio?

PH<7,0 y/o HCO₃⁻ < 5,0
REQUERIMIENTO DE HCO₃⁻ = (24 – HCO₃⁻ real) x 0,3 x peso.
1.- Solo si el PH < 7,0.
2.- La acidosis puede provocar: Disfunción sistólica del VI, vasodilatación cerebral, coma y complicaciones GI.
3.- Si el PH es > 7,0, NO CORREGIR CON BICARBONATO!!! Se correría el riesgo de Hipokalemia, disminución de la captación de 0₂ por los tejidos, edema cerebral y
desarrollo de acidosis paradójica en el SNC.
4.- Debe evitarse en caso HIPOCALCEMIA y debe controlarse la TOLERANCIA HEMODINÁMICA en la infusión debido a que el HCO₃⁻ se acompaña de cantidades
equivalentes de NA⁺.

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INTOXICACIÓN LEVE CON MONOXIDO DE CARBONO U OTROS GASES:

Paciente Masculino de 45 años de edad quien consulta por CEFALEA mientras dormía con un brasero que usa para generar calor a su habitación
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Su habitación tiene ventilación, usa calefacción, que tipo de calefacción, tiempo de exposición? Agotar el ALICIA
DR. A ¿Aparición brusca o progresiva. Es la primera vez que presenta el dolor de cabeza durmiendo? L: ¿Es pulsátil o Difusa, Holocranea o Hemicránea? I:
¿Intensidad de la escala 1 al 10? C: ¿De qué se acompaña, náuseas, visión borrosa, Fotofobia, Fonofobia, Sensibilidad en cuero cabelludo, palpitaciones,
sudoración, parestesias, disminución de la fuerza muscular en alguna parte del cuerpo, se queda dormido en el día? ¿Ante de que le dé el dolor de cabeza, ha
notado algunos síntomas, ve luces, estrellitas? I: ¿Cuándo tiene el dolor de cabeza siente que se irradia hacia otra parte, cuello hombros, cara? A: ¿Intentó
aliviar el dolor con algún medicamento?
▪ Vesícula.
▪ Cáncer,
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 45 años de edad, sin antecedentes mórbidos, albañil, no fuma, consume alcohol los fines de semana, no consume
drogas. Vive en una vivienda precaria sin calefacción. En la habitación en donde duerme no hay ventana y duerme con la puerta cerrada. En vista de que hacía frio
decidió prender un fogón a leña. Varias horas después comenzó a sentir cefalea moderada intensidad 7 en la escala de 10. Tomó paracetamol 1.000 mg con alivio
parcial, siguió durmiendo y la cefalea se volvió a ser intensa, motivo por el cual decide trasladarse al servicio de urgencias. Mientras iba hacia la emergencia sintió que
el dolor de cabeza iba aliviando lentamente Niega mareos, niega vómitos. Niega auras. Niega alteración del estado de consciencia. EF: TA=110/70 mmhg. FC=78x’
FR=24x’ Sa02=96% Temp=37⁰C. Todo normal con Glasgow de 15 puntos sin signos neurológicos.
Dx: 1) Intoxicación por Monóxido de Carbono.
HABLANDO CON EL PACIENTE: Señor usted presenta intoxicación leve por monóxido de Carbono ya que su habitación no cuenta con ventilación y dejó
encendido el fogón a leña. Lo voy a dejar en observación hasta que pasen los síntomas y voy a solicitar unos exámenes de laboratorio. Le aconsejo
(señalar al menos 5 de estos consejos):
1) Evitar el uso de brasero como medio de calefacción dentro de la vivienda.
2) No tener calefón en el baño
3) Nunca dormir con estufas encendidas dentro de la habitación.
4) Si se va a utilizar aparatos de combustión asegurarse de tener una buena ventilación.
5) Si tiene aparatos domésticos que utilicen combustible, debe tener revisión técnica periódica.
6) Mantener buena ventilación en la cocina mediante ventanas o rejillas de ventilación.
PLAN A SEGUIR:
1) Oxígeno 100% por mascarilla sin circulación por 6 horas.
2) LAB: Glicemia, concentración plasmática de Carboxi-Hemoglobina, Gases arteriales, Lactato DHL
3) Electrocardiograma.

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LEUCEMIA AGUDA.
Paciente Masculino de 44 años de edad quien consulta por FIEBRE de 15 días de evolución.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿De qué se acompaña la fiebre? Despistaje de posible enfermedad crónica → ¿Debilidad generalizada, escalofríos,
sudoración nocturna, inapetencia, dolor óseo, pérdida de peso, Aumento de volumen de ganglios? Despistaje para infecciones: → ¿Rinorrea, dolor de oído, dolor de
garganta? ¿Tos, dificultad para respirar, tope inspiratorio? ¿Dolor abdominal, aumento de volumen abdominal, diarrea? ¿Duele o arde para orinar, orina más oscuro,
espuma en la orina? Despistaje para endocarditis infecciosa: → ¿Ha sufrido de alguna cardiopatía de nacimiento, o de fiebre reumática, le han detectado soplo, se
hincha? Despistaje para enfermedad hematológica: → ¿Ha presentado sangrado sin justificación alguna, sangrado fácil: sangrado por la nariz, sangre en la orina,
sangre en las heces, ha vomitado con sangre, manchas rojizas en la piel?
Hepático, Vesícula, colon. Cáncer. ▪ HTA. Edema, claudicación.
refinada, dulces, grasas, frituras, cantidad de agua que
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 44 años de edad, HIPERTENSO en tratamiento con Enalapril 20 mg VO OD, Fumador de 15 cigarrillos por día,
alcohol los fines de semana, no consume drogas. Inicia enfermedad actual hace 15 días cuando empezó a presentar Fiebre acompañado de debilidad generalizada y
dolor óseo, sin mejoría. 7 días después consulta por epistaxis con tensión arterial elevada (160/100mmhg), le bajaron la TA con Captopril y es egresado y le solicitaron
un hemograma ambulatorio. La fiebre ha continuado en forma intermitente (38-39⁰C) que alivia temporalmente con paracetamol. El dolor óseo se ha intensificado.
Niega pérdida de peso, niega escalofríos y niega sudoración nocturna. Niega otra sintomatología. EF: TA=110/70mmhg FC=102x’ FR=18x’ Paciente ansioso, con
signos de deshidratación leve y palidez CM, con petequias en brazos y tronco. No se palpan adenomegalias. Respiratorio normal. RsCsRs taquicárdicos, sin soplos.
Abdomen blando depresible se palpa ESPLENOMEGALIA. No edema.
LABORATORIO: HB=9,1 gr/dl Hcto=28% GB=9.200 con presencia de 28% de BLASTOS Plaquetas 48.000
.
Dx: 1) Leucemia Aguda (Patología GES)
HABLANDO CON EL PACIENTE: Señor me temo que usted pudiera tener una LEUCEMIA, en este momento en fase aguda por el porcentaje de células
Blastos > 20%, células que están aumentadas en las fases iniciales de la leucemia. Necesita ser HOSPITALIZADO y evaluado a la brevedad posible por
un HEMATÓLOGO, quien posiblemente le indicará la realización de una Biopsia de Médula Ósea para corroborar el diagnóstico y tipificar la Leucemia
(Linfoblástica o Mieloblástica). En vista de que tiene signos leve de deshidratación voy a indicarle Hidratación por vía venosa y le indicaré Antibiótico
de amplio espectro (una Quinolona) para prevenir infecciones. El hematólogo continuara con el manejo de su caso.

.- Si, Dr. ¿Es grave lo que tengo? ¿Me van a indicar Quimioterapia?
.- Debemos esperar los resultados de la biopsia de la médula ósea y del resto de exámenes y estudios que le solicitará hematología para poder
determinar el pronóstico. Y todo parece indicar que recibirá Quimioterapia. Es el tratamiento de este tipo de enfermedad.
.- ¿Es costoso el tratamiento, no cuento con recursos?
.- No se preocupe, es una patología GES por lo que el Estado se encargará de sufragar los gastos del tratamiento.

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Revisión del Tema: LEUCEMIAS:

LEUCEMIAS AGUDAS LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA
LEUCEMIA AGUDA: Presencia de >20% de Blastos en MO. (LMC) (LLC)
▪ Si células exhiben diferenciación Mieloide → LMA (Leucemia Mieloide o Constituye el 20% de las Leucemias. Es un Se trata de un desorden clonal de Linfocitos
Neoplasma caracterizado por un desorden clonal de los maduros que se observa en personas mayores
Mieloblástica Aguda). El término blástica es mejor
Mielocitos con presencia del Cromosoma Philadelphia. El (65-70ª), con una sobrevida de cerca de 10ª sin
▪ Si células exhiben diferenciación Linfoide → LLA (Leucemia Linfoide o
cromosoma Philadelphia es el resultado de la tratamiento.
Linfoblástica Aguda). El término blástica es mejor
translocación entre el cromosoma 9 y 22 dando lugar a
Causa: Desconocida. un gene productor de una enzima con actividad Tirosin Clínica: Es inespecífica. Muchas veces se
Quinasa (el oncogén BCR-ABL) diagnostica en una evaluación rutinaria por otra
>% en: Exposición a radiaciones, benceno, Retrovirus, algunos
enfermedad (Fatiga, Letargia, Adenomegalia).
Quimioterápicos (Melphalan y Etoposide). Desórdenes genéticos (Down y
(MO = Hipercelular) Hay infiltración de todo el sistema
Klinefelter).
Down: LEUCEMIA M7 (MEGACARIOBLASTICA) reticuloendotelial (Hepatomegalia,
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD: Esplenomegalia, Infiltración de MO).
LLA: Más común en niños. 1º Fase crónica que suele durar entre 2-3 años. Si no es
tratada… La LLC puede estar asociada otras enfermedades
LMA: Más común en adultos (>65ª).
2º Fase acelerada x pérdida de la respuesta a la Terapia y Autoinmunes
Pero ambas son clínica% indistinguibles.
reaparición de la Mieloproliferación y evolución ↓
Clínica: Síntomas propios de la Pancitopenia. Clonal citogénica. Esta fase dura poco ya que evoluciona Trombocitopenia Autoinmune y la
rápidamente a… Anemia Hemolítica Autoinmune.
▪ Fatiga x la anemia, 3º Fase Blástica o Leucemia Mieloide Aguda Terminal
▪ Sangrado por la Trombocitopenia, (Blastos en MO > 20%) → Debe ser tratada como una Dx:
▪ Infecciones x función anormal de GB. Leucemia Mieloide Aguda. SE SOSPECHA:
Además: Hepatomegalia, Esplenomegalia, Adenomegalia y dolores óseos. • Hemograma: Leucocitosis con B-Linfocitos >
En pacientes que se presentan con Leucemia aguda y Leucocitosis Clínicas: Disnea, debilidad, anorexia, fiebre, sudoración de 5.000 x mm3 (Puede llegar al rango de 80-98%
EXTREMA (>80.000xmm³) puede presentar HIC por LEUCOESTASIS. nocturna, pérdida de peso, llenura abdominal, gota, del total de GB).
hematomas fáciles y priapismo. Esplenomegalia (alguna
Estos pacientes también manifiestan signos de Hiperviscocidad como • Hipogammaglobulinemia.
disnea, cefalea, visión borrosa, mareos, parestesias y confusión. veces gigante) en el 85% DLC. Rara vez puede ocurrir
Leucoestasis (GB con rango entre 200.000 y 500.000) SE CONFIRMA:
CID es +% en la promielocítica. resultando en Disnea, Visión borrosa, Priapismo y ACV. Frotis de sangre Periférica → Presencia de
Compromiso del SNC (IDEM a meningitis) es +% en la L. Monocítica.
las Células “SMUDGE” (Se trata de Linfocito rotos
Dx:
en el momento de la preparación de la muestra).
Dx: SE SOSPECHA:
SE SOSPECHA: • Hemograma: Leucocitosis (50.000 a 100.000 x Tto:
• Hemograma: Fase aguda de la Leucemia puede haber PANCITOPENIA: mm³) con gran desviación izquierda (Neutrofilia). • • Igual que el Linfoma Indolente.
(Anemia, Leucopenia y Trombocitopenia. 10% de las Leucemias en fase Puede haber Trombocitosis en algunos casos, pero NO
aguda son ALEUCEMICA (GB bajos). HAY ANEMIA.
• Asintomático → No tratar. OBSERVAR. (La
LAS CRÓNICAS SIEMPRE TIENEN LEUCOCITOSIS. evolución de esta enfermedad es lenta y son
• Presencia del Oncogén BCR-ABL. personas mayores).
SE CONFIRMA:
• Bx de MO: 1) >30% de Blastos, lo cual es la diferencia con otras SE CONFIRMA: • Tratar solo pacientes con:
• Bx de MO (Buscar Cromosoma Philadelphia). El
enfermedades que provocan Pancitopenia (Anemia aplástica, Infecciones de ▪ Citopenias.
cromosoma Philadelphia también se observa en las
MO, Ca Metastásico hacia MO, Déficit de VitB12, Mielofibrosis). ▪ Adenopatías progresivas.
2) En la Linfocítica Aguda se observa Cromosoma Leucemias Linfocíticas Aguda en niños. ▪ Esplenomegalia.
Philadelphia (+) ▪ Tiempo de duplicación de los
Linfocitos < 6 meses.
Tto: • 1era elección: Inhibidor de la Tirosin Quinasa
OTROS: • Tratamiento:
(BCR-ABL) [Mesilato de Imatinib (Gleevec o Imatinib)].
• Citometría de flujo: Permite diferenciar las LMA de LLA ▪ Qt con análogos purínico (Fludarabine) +
Respuesta hematológica favorable en el 90% DLC, con Rituximad.
(Linfoblastos y Mieloblastos atípicos son indiferenciables, salvo con la pérdida del Cromosoma Philadelphia en el 60-70% DLC.
citometría de flujo, que ve las proteínas que expresan). • Quimioterapia (Qt) en CRISIS BLASTICA (recordar
↙ ↘ ▪ Prednisona → Si se asocia a Anemia
que con el tiempo empieza a parecerse más a una LMA).
• LMA → Presencia de Auer rods, MPO y estereasa. Hemolítica autoinmune o Trombocitopenia
• Trasplante de MO es el único curativo, PERO NO autoinmune.
• LLA → Presencia del Ag CALLA y del TdT (Deoxynucleotidil Transferasa ES EL DE ELECCION ya que:
Terminal). 1º) La LMC Responde bien al Imatinid y ▪ ϒ-Globulina (Profilactico) → Las
2º) El trasplantes de MO se complica por QT, rechazo,
infecciones recurrentes son frecuentes por
Tto: aplasia, neutropenia.
HIPOGAMMAGLOBULINEMIA.
▪ Qt de inducción → (Cytarabine + Antraciclina).
▪ Qt de mantenimiento Sólo para la LLA → Antraciclina.
▪ Metotrexate Intratecal → Profilaxis de recidiva en el SNC.
Leucemia Promielocítica (M3): Se agrega a la Qt de arriba Ac.

Transretinoico tanto en la fase de inducción como en la de mantenimiento.
Tratar posible TVP.
Leucoestasis: En adición a la Qt → Hidratación, Allopurinol, Hidroxiurea y

LEUCOFERESIS.
MUERTE EN PACIENTES CON LEUCEMIA - Infección - Otras <%: Trombosis y hemorragias.

REACCIÓN LEUCEMOIDE - Tratar la causa. - Frecuente como causa → Bordetella-Coqueluche.

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LISIS TUMORAL AGUDA.

Paciente Masculino de 48 años de edad portador de LINFOMA NO HODGKIN en ciclos de Quimioterapia, quien es traído a la emergencia por
COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL posterior a CONVULSIÓN.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Qué tiempo tiene que convulsionó? ¿Está recibiendo Quimioterapia, cuando fue el último ciclo? ¿Ha tenido fiebre? ¿Se
ha quejado de dificultad para respirar? ¿Nauseas, vómitos, diarrea? ¿Cómo está orinando, se ha quejado de ardor o dolor para orinar, ha notado que orina con mayor
frecuencia? ¿Ha presentado dolor articular, aumento de volumen articular, limitación funcional de alguna articulación, en especial del 1er dedo del pie? ¿Ha presentado
Calambres, hormigueos, palpitaciones, contractura muscular? ¿Se está hinchando?
▪ Vesícula.
(Polvo, químicos)
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 48 años de edad, HIPERTENSO en tratamiento con Enalapril, Fumador hasta hace 10 años, portador de LINFOMA
NO HODGKIN en ciclos de quimioterapia, último ciclo hace 2 días. Posterior a este último ciclo de quimioterapia empezó a sentir debilidad generalizada, decaimiento,
palpitaciones, sed y posteriormente convulsionó. Ya no convulsiona pero es traído por Compromiso de sus Estado General. Niega fiebre, niega disnea, ha presentado
náuseas y ha vomitado en 3 oportunidades. Ha notado disminución del volumen de orina y de la frecuencia miccional. Refiere además dolor y limitación funcional de
rodillas y muñecas, hormigueo, calambres en manos y pies. Inapetente después del último ciclo. EF: TA=100/50mmhg FC=70x’ FR=22x’ Sa02=98%. Peso=65kg
Talla=1,68 mt IMC=22,6. Paciente orientado, somnoliento, con signos de deshidratación. Palidez CM. Cuello sin adenomegalia. Cardiopulmonar y abdomen: Normal.
Edema bimaleolar. ROT Exaltados. Rigidez leve en extremidades superiores.
Dx: 1) Síndrome de Lisis Tumoral Aguda.
HABLANDO CON EL PACIENTE: Todo parece indicar que cursa con una emergencia oncológica llamada LISIS TUMORAL AGUDA. Es la emergencia
oncológica más frecuente en pacientes con linfomas que reciben quimioterapia. ¿Qué pasó? La quimioterapia provoca la muerte de células tumorales,
y estas al morir liberan 3 sustancias: • POTASIO intracelular al torrente sanguíneo. • PURINAS de ACIDO NUCLEICO. Estas Purinas se metabolizan y
generan Ac. Úrico, y FOSFORO en cantidad abundante, que quela al Calcio. Esto se traduce en aumento del potasio, del ácido úrico, del fósforo y
disminución del calcio. Todos sus síntomas se justifican por estos cambios. De todos los órganos los riñones son lo que se ven más afectados. Sin
embargo el riego inminente lo va a determinar la aparición de arritmias cardiacas por los trastornos en el Potasio y Calcio sérico. Debo HOSPITALIZARLO.
CONDUCTA INTRAHOSPITALARIA:
1) Hospitalización bajo monitoreo de presión arterial, ritmo cardiaco y saturación de oxígeno con monitor, Cardiovector-desfibrilador.
2) Hidratación Parenteral.
3) LABORATORIO: Electrolitos séricos, Hemograma, ácido úrico, úrea y creatinina.
4) ELECTROCARDIOGRAMA en donde pudiéramos observar cambios productos de las alteraciones electrolíticas y poder despistar posibles
signos de arritmia letal.
5) Voy a solicitar la interconsulta por Medicina Interna y Hematología.

.- Si, Dr. ¿Es grave lo que tengo? ¿La quimioterapia me está haciendo daño?
.- Se trata de una emergencia oncológica tratable, debida a la muerte de células tumorales consecuencia de la quimioterapia. Es una complicación
esperada cuando se tratan linfomas con quimioterapia.
.- Eso quiere decir que ya no me pueden seguir dando los ciclos de quimioterapia? ¿Qué va a pasar entonces conmigo?
.- Una vez estabilizado continuaremos con sus ciclos, pero ahora tomaremos algunas previsiones para evitar que esta complicación vuelva a ocurrir,
como la de hidratarlo con solución fisiológica y administrar Allopurinol y Bicarbonato previo al ciclo.
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Breve Revisión del Tema: SINDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA.
El Síndrome de Lisis Tumoral (SLT) es la EMERGENCIA ONCOLOGICA MAS FRECUENTE en pacientes con Neoplasia Hematológica. Es
+% en el Linfoma de Hodgkin y en las Leucemias Agudas.
Las células tumorales mueren espontáneamente o mueren por acción de la Qt y liberan:
• POTASIO intracelular al torrente sanguíneo.

• PURINAS de ACIDO NUCLEICO. Estas Purinas se metabolizan por acción de la Xantinaoxidasa y generan Ac. Úrico.
• FOSFORO abundante, que quela al Calcio.
HIPERURICEMIA.
HIPERKALEMIA
HIPERFOSFATEMIA.
HIPOCALCEMIA.
Clínica: La va a determinar las 4 alteraciones:
HIPERKALEMIA: Por la liberación concurrente del potasio intracelular, el cual puede favorecer arritmias cardíacas,
incluyendo asistolia.
HIPERURICEMIA: El Ac. Úrico precipita en los riñones puede causar insuficiencia renal aguda. La insuficiencia renal
aguda tiende a causar niveles bajos de calcitriol, que a su vez contribuye a la aparición de hipocalcemia. Los niveles
elevados de nitrógeno úrico en la sangre junto con la insuficiencia renal aguda pueden también ocasionar
pericarditis, disfunción plaquetaria e inmunodepresión.
HIPERFOSFATEMIA: Puede inducir niveles séricos elevados con depósitos de fosfato de calcio en los túbulos
renales, lo que contribuye en mayor grado a la insuficiencia renal aguda. El Fosfato además quela al Calcio y
produce:
HIPOCALCEMIA profunda, que origina disritmias cardíacas, calambres musculares y tetania.
Tto: Prevención: Antes de administrar Qt a un paciente con Tu grande o de alto grado, con alto riesgo de SLT se debe administrar:
- Suero fisiológico
- Allopurinol.
- Bicarbonato.
Nota: El SLT también se ve en pacientes con Tu Sólidos, aunque es menos frecuente que las neoplasias hematológicas.

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LUMBAGO:
Paciente Manuel, Masculino de 45 años de edad, agricultor, consulta por DOLOR LUMBAR.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICIA DR. En el interrogatorio se debe tratar de diferenciar si se trata de un Lumbago
Mecánico o un Lumbago No-Mecánico (No Mecánico = Generalmente inflamatorio, infeccioso o neoplásico):
QUE PREGUNTAR QUE SOSPECHAR.

● ¿Desde cuándo tiene el dolor? ¿El dolor se presentó bruscamente o ▪ Reciente (< de 4 sem) de presentación brusca → Mecánico.
insidiosamente? ▪ Remoto (> 3 m) de Presentación insidiosa e intermitente → No Mecánico
● ¿Ha realizado un esfuerzo físico no acostumbrado, indebido? ¿Ha recibido ▪ SI → Lumbago mecánico.
algún golpe, ha sufrido alguna caída? ▪ NO → Lumbago No Mecánico
● ¿Cuándo realiza una actividad física, cuando moviliza la espalda, el dolor ▪ ↑ o se desencadena con la actividad física y alivia con el reposo → mecánico.
aumenta o alivia? ¿Cómo se comporta el dolor con el reposo? ▪ ↑ o se desencadena con el reposo y alivia con la actividad física → No Mecánico.
● ¿Rigidez matutina? ▪ Sí, pero dura poco, menos de 30 minutos → Lumbago mecánico.
▪ Sí y suele durar mucho (> de 1 h) → Lumbago No Mecánico
● ¿Hay déficit Neurológico : hormigueo (parestesias) o de pérdida de la ▪ SI → Lumbago mecánico (Radicular).

sensibilidad? ▪ No → Lumbago No Mecánico
● ¿El dolor se ha acompañado de síntomas sistémico (Fiebre, artralgias, pérdida ▪ NO → Lumbago mecánico.
de peso, dolor abdominal, rectorragia, pulsatilidad abdominal, síntomas ▪ SI → Lumbago No Mecánico
urinarios, cambios en los hábitos intestinales, acidez, etc)
AFINANDO EL DIAGNOSTICO:
● Paciente de entre 20-55 años, dolor en región lumbosacra, nalgas y muslos, el
dolor tiene características mecánicas variando con la actividad y en el tiempo y
buen estado general de la persona afectada. Generalmente el paciente realizó → Origen muscular. LUMBALGIA COMÚN
un Esfuerzo intenso no acostumbrado.
● 1) Dolor Lumbar irradiado hacia el Miembro inferior, pero el dolor en el MI es

mayor que el dolor lumbar. La irradiación del dolor llega hasta los dedos del
pie, se acompaña de parestesias y trastornos sensitivos en la misma → Origen Radicular. COMPRESIÓN RADICULAR.
distribución del dolor con Lassegue (+).
● < de 20ª y > 50ª, → Incrementa el riesgo de ENFERMEDAD SISTÉMICA Y DE FRACTURAS.
● Historia de Cáncer. → Pensar en Mt.
● Pérdida de peso. → CÁNCER, INFECCIÓN Y ENFERMEDADES ENDOCRINAS.
● Fiebre → INFECCIÓN: de vías urinarias, de órganos pélvicos y estructuras

Retroperitoneales shigelosis, salmonelosis, etc.
● Dolor lumbar irradiado hacia genitales → LITIASIS EN VÍAS URINARIAS (Renal o ureteral)
● Traumatismo reciente. → Pensar en FISURA, FRACTURA.
● Déficit neuromotor súbito con pérdida del control de esfínteres, o de la fuerza → Sospecha de síndrome de cauda equina o LESIÓN MEDULAR, Secundaria a
de las extremidades inferiores, Alteraciones de la sensibilidad. lesión traumatológica u oncológica

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▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Manuel tiene 45 años de edad, es agricultor. Es Hipertenso en tratamiento con Enalapril 10 mg VO BID, y está bien
controlado. No consume otro tipo de medicamento. Niega alergias. No fuma. Bebe OH ocasionalmente. No consume drogas. Desconoce antecedentes
familiares. El refiere dolor en región lumbar de 4 días de evolución, de inicio brusco, intenso (8/10), que se irradia hacia ambos muslos. Niega
traumatismo, pero refiere que estuvo cargando sacos de tierra durante toda la mañana en que comenzó el dolor. El dolor alivia parcialmente con
paracetamol, con el reposo y con masajes con pomadas de AINEs. Niega hormigueos. Niega pérdida de la sensibilidad. No ha tenido fiebre, no ha bajado
de peso y niega problemas para orinar, defecar y cambios en los hábitos miccionales e intestinales. EF: TA=120/80 mmhg. FC=78x’ FR=18x’ Temp=37º.
BsCsGs, Fascie de dolor. Cardiaco: RsCsRs Soplo eyectivo 2/6, Abdomen blando depresible, no doloroso. REGION LUMBAR: Dolor espontáneo y a la
palpación. Paresia (-), Lasegue (-), Tepe (-). Limitación moderada de la flexión de la columna.
Dx: 1) Lumbago Mecánico Agudo.

1. a.- Lumbago Común
PLAN A SEGUIR:
1º Reposo relativo no reposo absoluto, evitar esfuerzos.
2º Calor local x 30 minutos TID.
3º PARACETAMOL 1g c/8 h x 5 días.
4º Educación: Una vez controlado el cuadro agudo → Ejercicio, fortalecer musculatura, bajar de peso.
5º Dado a ser un cuadro auto limitado y relacionado con el esfuerzo físico sin ningún síntoma llamativo o de alarma no requiere ningún examen
ni derivación a especialista por el momento.

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LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO:

Paciente Femenina de 30 años de edad consulta por clínica de 8 meses de evolución dado por: FATIGA, FIEBRE BAJA y ARTRALGIAS.
Ha consultado en varias ocasiones y trae unos exámenes de laboratorio.
Hemograma: HB=12,5 g/dl (VR=12-16) HCTO=38,2% (VN=36-47%) VCM=90 (VN=80-100) HCM=29 (VN=27-31) CHCM=33 (VN=33-37) Leuc=5090 42%
de segmentados, 49% de Linfocitos y 4% de Eosinófilos. Plaquetas=253.000.
Otros: ANA (+) Ac Anti DNA (+) Ac anti Sm (+) Factor Reumatoideo (+). Perfil Tiroideo Normal.

¿Desde cuándo esta con esto? Dígame ¿Ha notado una especie de erupción cutánea rojiza en la cara, en las mejillas, alrededor de la nariz? ¿Esas
manchas le molestan cuando se expone a la luz solar? ¿Ha observado lesiones redondeadas descamativas en la piel? ¿Caída del pelo, uñas quebradizas?
¿Ha notado ulceraciones en la boca? ¿Convulsiones, le han dicho que ha tenido un comportamiento extraño? ¿Refiere dolor articular, se le han
inflamado las articulaciones o es solo dolor? ¿Ha perdido peso? ¿Fiebre? ¿Dolor torácico que aumenta cuando se acuesta y alivia al sentarse,
Palpitaciones, Tope inspiratorio? ¿Le han dicho que está más pálida? ¿Cambios en la orina, ha orinado rojizo? ¿Ha expectorado con sangre? ¿Ha
notado cambios de coloración de sus dedos cuando los expone a Agua Fría?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Femenina de 30 años de edad sin antecedentes mórbidos. Desde hace 8 meses presenta Fatiga, fiebre baja, en ocasiones
aisladas, pérdida de peso (Aproximadamente 5 kg de peso en 8 meses) a pesar de tener el apetito conservado. Ha presentado Fotofobia, dolor articular
de las manos y nota manchas roja en la cara cerca de la nariz, sobre todo cuando se expone al sol. Ha notado caída de pelo de las cejas. Ha observado
cambio de coloración de sus dedos cuando los mete en agua caliente. Entre sus antecedentes familiares madre es portadora de Artritis Reumatoide e
Hipotiroidismo.
Dx: 1) Lupus Eritematoso Sistémico. Patología GES
CONDUCTA: Explicarle que el Lupus es una enfermedad crónica, autoinmune, que requiere tto continuo que si no lo cumple puede tornarse
potencialmente grave. Por lo cual con sus exámenes y la sospecha clínica la voy a DERIVAR AL ESPECIALISTA en este caso para que culminen los estudios
de rigor. Deben hacerle una profunda evaluación renal y algunas otras pruebas especializadas. Le recomiendo por ahora PARACETAMOL 1 gr VO c/8h
para los dolores articulares y le recomiendo que evite exponerse a la luz solar.
Información a tener en cuenta: EL REUMATOLOGO INDICARA:
1) CORTICOIDES (Prednisona) + UN AHORRADOR DE ESTOS (Azatioprina, Leflunomide).

2) Si él LES es Severo, cursa con Anemia Hemolítica o GN Lúpica Severa → Pulsos de Metilprednisolona IV + INMUNOSUPRESORES:
(Ciclofosfamida o Mofetil), en especial si hay rápido deterioro de la función renal.
3) Voy a solicitar Examen de orina, y funcionalismo renal, en caso de Proteinuria le indicaré un IECA o ARA2, para enlentecer la progresión de
la enfermedad renal.
4) Evitar la luz solar (de 10am a 4pm).

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Revisión del Tema: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO.

● Enfermedad sistémica inflamatoria de causa desconocida, con una gran variedad de presentación y varios períodos de exacerbación y remisión
● Presencia de ANA+.
● Los pacientes con LES ene un mayor riesgo CV y de Neoplasias (especialmente Linfomas), y un mayor riesgo de infecciones y osteoporosis (por el tto)
CRITERIOS DIAGNOSTICOS: Se deben cumplir 4 de los siguientes 11 criterios:

Dermatológico: ● Rash Malar (en alas de mariposa) Serosas: ● (Pleuritis o Pericarditis)
● Fotosensibilidad. Hematológicas: ● Anemia Hemolítica autoinmune,
Leucopenia (< 3.000), Linfopenia (<1.000),
Trombocitopenia (<100.000).
● Lupus Discoide (Lesiones Psoriasis símil). Renal: ● Glomerulonefritis: Proteinuria, Hematuria, IR

● Úlceras oro-faríngeas no dolorosas. Inmunológico: ● ANA+
Articular: ● Artritis no erosiva. No deformante. Otras Inmunológicas: ● ▪Ac anti DNA nativo, ▪Ac anti Smith,
Neuropsiquiátrico: ● Psicosis, convulsiones, ▪Hipocomplementemia (↓ C3 y C4). ▪Ac antifosfolípidos para Ig M-G,
ACV, Meningitis aséptica. VDRL falso+, ▪Anticoagulante lúpico (+).
FIEBRE: Él LES como tal puede provocar Fiebre. Pero la Fiebre puede ser por infección si coincide con Leucocitosis.
DERMATOLÓGICAS: Eritema malar que se exacerba con la luz solar. El Lupus Discoide afecta cara, cuero cabelludo y extremidades)
ARTICULAR: Artritis no erosiva, no deformante. Puede ocurrir necrosis avascular ósea (cabeza de fémur, platillo tibial, hueso navicular). Afecta
cualquier articulación (+% la de las manos), pero NO AFECTA COLUMNA VERTEBRAL.
CARDIACO: Pancarditis, aterosclerosis coronaria acelerada, vasculitis coronaria (hay una asociación entre él LES y enfermedad arterial coronaria
precoz). Enfermedades CV → Principal causa de muerte en él LES.
PULMONAR: Pleuritis, derrame pleural, HAP, Pneumonitis, disfunción diafragmática. Hemorragia alveolar (Recordar que él LES es una de las 5 causas
de síndrome Pulmón-Riñón. (Las otras: Goodpasture, PAM, Churg Strauss y Wegener)
NEUROPSIQUIATRICO: Alteraciones cognitivas, convulsiones, neuropatías craneales, psicosis. Como la Psicosis puede ser consecuencia de la terapia
con Corticoides. Si se ↑ dosis del Corticoide, mejora, se concluye que la Psicosis es debida a manifestaciones psiquiátricas del LES y no al esteroide.
RENAL: Alteraciones renales en él LES: 1.- Mesangial (no requiere terapia agresiva). 2.- GN focal. 3.- GN membranosa. 4.- GN proliferativa Difusa
(requiere altas dosis de Esteroide y Ciclofosfamida). 5.- Nefritis intersticial. 6.- Trombosis de vena renal con Síndrome Nefrótico. En caso de
proteinuria, sea cual sea la enfermedad renal → IECA.
LES y EMBARAZO: Mujer con LES que se embaraza tiene alto riesgo de aborto espontáneo, y el aborto puede hacer que aflore él LES. Si él LES aflora
durante el embarazo, debe ser tratado con Esteroides. Por la transferencia pasiva de anticuerpos a través de la barrera placentaria el niño nacerá
con Leucopenia y Trombocitopenia transitoria, puede presentar lesiones cutáneas transitorias y BAV Completo.
LAB: ● Anemia Hemolítica (Coombs+ ). ● Leucopenia (lo cual no predispone a infecciones). ● Púrpura Trombocitopénica Idiopática (la cual puede
ser la 1era manifestación del LES). ● Hipocomplementemia, ↓ C3 y C4 y CH50 (Hipocomplementemia con Ac Anti-DNA+ es indicador de enfermedad
renal). ● VDRL falso + (Reacción cruzada con el Ac Antifosfolipídico) . ● Marcador sensible: ANA+ > 1/40 (Hasta 1/40 es normal). Todo paciente con
LES debe tener ANA+, pero no todo ANA+ es LES, poco específico. ● Marcador Específico: Anti DNA de 2 hebras - Anti Sm (anti Smith).
Marcador actividad lúpica - 1º COMPLEMENTO → BAJO, entre + bajo está + activo.

2º Títulos Anti-DNA de doble hebra: cuando están altos son de peor pronóstico
Tto:
1) CORTICOIDES (Prednisona) + un ahorrador de estos (Azatioprina, Leflunomide).
2) Si él LES es Severo, cursa con Anemia Hemolítica o GN Lúpica Severa → Pulsos de Metilprednisolona IV + INMUNOSUPRESORES:
(Ciclofosfamida o Mofetil), en especial si hay rápido deterioro de la función renal.
3) en caso de Proteinuria le indicaré un IECA o ARA2, para enlentecer la progresión de la enfermedad renal.
4) Evitar la luz solar (de 10am a 4pm)
FACTORES DE MAL PRONÓSTICOS EN LES: - 1º Agresividad: IR o compromiso pulmonar – 2º Niños y hombres – 3º Anti DNA 2h+
LUPUS INDUCIDO POR DROGAS:

Villanos: Fuertes → Hidralazina (5-10% de quienes la toman) y Procainamida (15-25%). A los 2 años de tratamiento con Procainamida todos tiene ANA (+). Ambas
drogas comparten una amina primaria que es acetilada en el hígado por la N-Acetiltransferasa. Es por eso que el LID se ve más en acetiladores lentos.
Clínica: ● St. +% ARTRALGIA y POLIARTRITIS (80% DLC). ● Malestar general en 40% DLC. ● Manifestaciones pleuro-pulmonar 30%. ● Pericardis (20%).
● SNC y Renal (casi no se afecta)
LAB: Marcadores + importantes: Ac anti histona - Ac anti DNA de 1 hebra. A diferencia del LES: ▪ Los pacientes con LID tiene Ac anti-DNA+ con menor frecuencia, C3 y
C4 es normal.
Tto: OMITIR LA DROGA. AINES y en ocasiones Esteroide (bajas dosis).

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MENINGITIS:
Paciente masculino de 18 años de edad, consulta por FIEBRE, CEG Y CEFALEA.

Dígame: ¿Desde cuándo esta con esto? ¿La cefalea es intensa, pulsátil, Holocranea o hemicránea? ¿Fotofobia, Fonofobia? ¿Ha tenido náuseas, vómitos,
los vómitos son explosivos? ¿Le duele el cuello, ha tenido rigidez de la nuca? ¿Ha convulsionado? ¿Ha notado algunas manchas en la piel? ¿Diarrea,
cambios en la orina? ¿Tos, flema, disnea? ¿Ha comido algo fuera de lo normal? ¿Ha estado enfermo recientemente de alguna enfermedad como
Sarampión, Varicela, Papera, Tuberculosis, Sinusitis, Otitis? ¿Ha recibido golpes en la cabeza? ¿Hacinamiento en su hogar? ¿Ha estado cerca de
alguna persona con Meningitis, o con fiebre y manchas en la piel?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 18 años de edad, estudiante del 1er año de Ingeniería, es traído por un amigo por Fiebre que no
baja fácilmente con Paracetamol. Refiere cefalea que se intensifica con la luz y sonidos fuertes, le duele el cuello cuando lo mueve. Ha tenido náuseas
y vómitos en 2 oportunidades, pero no han sido explosivos. Niega alguna enfermedad infecciosa reciente. Niega diarrea, niega cambios en la orina,
niega tos, flema y manchas en la piel. Fuma y bebe OH fines de semana. Niega VIH. EF: Paciente en RsCsGs, con CEG, bien hidratado y perfundido.
TA=105/60mmhg, FC=110x’ FR=30x’ Sa02=96% Temp=39oC. Hay rigidez de Nuca con Signos de Kernig y Brudzinski (+). NEUROLOGICO: Paciente
irritable, letárgico, Responde al interrogatorio. Pupilas reactivas. No hay signos de Hipertensión Endocraneana.
Revisar si traen LAB. (Hemograma, VHS, PCR, hemocultivo, glicemia, TAC descartar HTEC y PL).
Dx: 1) Meningitis Aguda.
CONDUCTA:
1º Explicarle al Paciente Y Familiares: Sospecho que tiene una Meningitis. Le voy a realizar primero una TAC Cerebral para descartar que no tiene
HIPERTENSION ENDOCRANEANA, ya que necesito realizar una Punción Lumbar, para extraerle Líquido de la columna para poder realizarle unos análisis. Es
necesario determinar el agente causal, y si es bacteriano, a que antibiótico es sensible. No se preocupe, es un procedimiento rutinario en estos casos. Se le
colocará anestesia local en la zona por donde vamos a introducir una aguja. Extraeremos el líquido de la columna e inmediatamente sacamos la aguja. Sólo
que después no deberá levantarse de la cama o usar almohadas por 24 horas para evitar dolores fuertes de cabeza. DEBE QUEDAR HOSPITALIZADO.
● INDICACIONES:
1º Reposo absoluto, Régimen cero, Aislamiento.
2º Hidratación: SF 1000cc EV.
3º Ceftriaxona 2g EV c/24h + Vancomicina 1g EV c/12hrs.
4º Dexametasona 4mg EV c/8hrs.
5º En casos de convulsiones le indicaré Anticonvulsivante.
6º Indicar a los familiares que avisen de inmediato si convulsiona u observan deterioro de Estado de Consciencia.
7º Paracetamol si presenta fiebre.

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120
Revisión del Tema: INFECCIONES DEL SNC:

MENINGITIS BACTERIANA MENINGITIS MENINGITIS ENCEFALITIS ABSCESO CEREBRAL
TBC VIRAL VIRAL BACTERIANO
RN NIÑOS ADULTOS 3era edad y Criptococo
Embarazo
▪1º Streptococo ▪1º Neumococo ▪1º Neumococo ▪1º Neumococo ▪1ºEnterovirus ▪1ºEnterovirus ▪ 1º Anaerobio: No dar
grupo B (Agalactiae) ▪Meningococo ▪.Meningococo ▪Meningococo ▪ Herpética ▪ Herpética Clindamicina, no atraviesa
▪H. Influenza. (grave) (grave). BHE. Dar Metronidazol.
▪ E. Coli ▪E. Coli Post-Qx y TEC ▪Listeria
Abierto (Bacilo Gram+) ▪Virus de la Rabia ▪ 2º Neumococo.
▪ 1º S. aureus
▪ Pseudomonas
LCR:
TIPO DE CELULAS PMN .- MN .- MN ▪ PCR para VHS El mejor estudio
tipo 1 y 2. diagnóstico es
No de CELULAS ↑↑ (> 1.000) ↑(> 100) ↑ > 10
GLUCOSA (gr/dL) ↓ (< 40) Gluc LCR / Glicemia < 35% ↓ (< 40) Normal > 40 (RNM-TAC con contraste).
▪ PL sale viral o
PROTEINAS (mg/dl) ↑↑ > 100 (VN=50-60%) ↑↑ > 100 ↑poco > 40 hemorrágica. La clínica del absceso
cerebral es la misma triada
Criptococo = +: ▪ TAC o RNM: de la de los Tumores
- PL con tinta
LAS BACTERIAS: 1. Comen mucha azúcar (por lo que la bajan). Lesiones lóbulo Cerebrales (de una L.O.E.):
china: levaduras
2. Producen muchas células (por tanta energía x consumir azúcar). capsuladas. temporal.
3. No comen Proteínas (entonces siempre estarán altas). Convulsiones +,
Focalización Neurológica y
LOS VIRUS: 1. NO comen azúcar (por lo que hay azúcar, es Normal). signos de HEC)
2. Producen pocas células (No tienen energía x NO consumir azúcar).
3. Comen Proteínas, pero poca (entonces hay, pero poca).
+ Fiebre.
Ampicilina Ceftriaxona Ceftriaxona Ceftriaxona ▪Tto anti-TBC No Herpética: tto Sintomático Drenaje QX
+ Cefotaxima + + + + ambulatorio. +
+ Esteroides Vancomicina Esteroides Ampicilina ▪Esteroides Cefotaxima
+ (discutible). + Herpética: Aciclovir IV +
o
Esteroides Esteroides Metronidazol.
Ampicilina En ancianos
+ Gentamicina Vancomicina
agregar es opcional La PNC puede servir a
+ Esteroides Ampicilina (Hay dosis alta.
que cubrir Listeria).
Clindamicina no sirve
Post-Qx y TCE: (NO atraviesa BHE)
Vancomicina ↓
+ En su Lugar:
Ceftazidima. METRONIDAZOL
PORQUE LOS ESTEROIDES EN LA MENINGITIS: Al desinflamar las meninges mejora la permeabilidad de la BHE para ser atravesada por los ATB
ABSCESO PARAMENINGEO. LCR igual al Viral pero a predominio de PMN (PMN / >10 / Normal / >40).
Los ABSCESOS PARA MENINGEOS se localizan en las adyacencias de las meninges. Incluyen:
• Los abscesos cerebrales.
• El empiema subdural.
• Los abscesos Cerebrales y Espinales epidurales.
ETIOLOGIA
Estas infecciones se presentan en el contexto de una infección contigua de los senos paranasales, oído medio o después de operaciones neurológicas.
MENINGITIS: El mejor estudio diagnóstico es el Estudio del LCR (PL). Antes de esto se debe hacer TAC para descartar HEC (Hipertensión Endocraneana). Recordar que si no
se puede hacer el TAC o si muestra HEC, se trata como si fuera bacteriana.
PERLA¹
Los Lactantes con Meningitis podrían no tener los signos de Kernig y/o Brudzinski, pero si ABOMBAMIENTO DE FONTANELAS.
SIGNO DE KERNIG: Flexión de la cadera 90º, al extenderla ocurre dolor → Irritación Meníngea (Es inconsistente).
SIGNO DE BRUDZINSKI: Flexión involuntaria de la rodilla y cadera luego de la flexión pasiva del cuello (mejor que el Kernig)
PERLA²
Meningitis + compromiso de Lóbulo temporal (i.e., Convulsión focal, TAC, RMN y EEG) → Meningitis Viral x Herpes Simple.
PERLA³
Meningitis + Cambios en el Status Mental = ENCEFALITIS.
● INFECCIONES MENINGOCÓCICAS A REPETICIÓN: MENINGITIS

• Diplococo G + o Cocos G + → Neumococo • Diplococo G - → Meningococo
1. Inmunodeficiencias por DÉFICIT DE COMPLEMENTO (x meningococo en
• Coco G- → Haemophilus influenza
general, es lo típico).
2. Déficit de Ac y asplenia (que se comporta como déficit de Ac). • Bacilo G+ → Listeria • Bacilo G- → E. coli.
3. Por déficit IgG o subclases de IgG. • Cocos G + Qx o TEC abierto → Staphilococo • Gram – en TEC abierto → Pseudomona.
4. Causas Infecciosas: Capsulados: neumococo, menigococo, H. influenza.
• Proteínas → aumentadas en todas.
• Glucosa → bajas en bacterias y TBC.

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121
NAC:
Paciente Masculino de 70 años de edad, Diabético Insulino-Requiriente en tratamiento con Metformina e Insulina, consulta por clínica de 5 días de evolución
caracterizado por Tos y Dificultad para Respirar con los esfuerzos que ha ido aumentando de intensidad.

¿Desde cuándo esta con esto? ¿Tiene algún antecedente de enfermedad Broncopulmonar? ¿La tos se acompaña de expectoración, flema, de qué color? ¿Fiebre,
dolor en el pecho puntada de costado, tope respiratorio, Piticos en el pecho? ¿Escalofríos? ¿Los síntomas empeoran en la noche? ¿Ha tenido algún cuadro gripal
reciente? ¿Fuma? ¿Ha escupido sangre? ¿Pérdida de peso? ¿Se le hinchan las piernas? ¿Algún familiar que viva con usted con los mismos síntomas?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 70ª de edad con clínica de 3 días de evolución dado por tos con expectoración verdosa (los días anteriores
había sido blanquecina). Ha sentido fiebre, pero no se ha tomado la temperatura. Dolor puntada de costado cuando tose. Su hija y un nieto que viven con el
paciente están refriados y la hija toma ATB. EF: Paciente taquipneico, FR=25x’ PA=100/25mmhg. Taquicárdico, FC=102x’ Temperatura=38,7oC con crepitantes en
base derecha. RsCsRs taquicárdicos. Abdomen blando depresible sin dolor ni megalias. Buenos pulsos Arteriales periféricos.
Se solicita: RX Tórax PA, Hemograma Reactante de fase aguda (VSG y PCR), Urea y creatinina.
Dx: 1) Neumonía Adquirida en la Comunidad ATS II.
CONDUCTA: TRATAMIENTO AMBULATORIO
1º AMOXICILINA CON AC CLAVULÁNICO: Cada 12 horas por al menos 7 días.

2º A los 7 días debe volver a control. Se le debe realiza hemograma y Rx Tórax PA control.
3º Se le debe explicar que no requiere hospitalización, que aproximadamente en 2 horas debe desaparecer la fiebre pero que debe completar el
tratamiento. Debe tomar abundante líquido, guardar reposo y tener Paracetamol en casa para bajar la fiebre o calmar el dolor puntada de costado.

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122
NAC:
Paciente Femenina de 65 años de edad, consulta por fiebre hasta 39⁰C, tos y dificultad para respirar.
La paciente es traída por sus familiares desorientada, Taquipneica (FR=24x’) e Hipotensa (TA=80/58 mmhg).

¿Desde cuándo esta con esto? ¿Tiene algún antecedente de enfermedad Broncopulmonar? ¿La tos se acompaña de expectoración, flema, de qué color? ¿Fiebre,
dolor en el pecho puntada de costado, tope respiratorio, Piticos en el pecho? ¿Escalofríos? ¿Los síntomas empeoran en la noche? ¿Ha tenido algún cuadro gripal
reciente? ¿Fuma? ¿Ha escupido sangre? ¿Pérdida de peso? ¿Se le hinchan las piernas? ¿Algún familiar que viva con usted con los mismos síntomas?
▪ Vesícula.
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento ▪ Artritis. hombres → Puja para orinar, Nicturia.
que le ha caído mal (Reacción Adversa) Disfunción Eréctil.
▪ RESPUESTA DEL FAMILIAR: Paciente desorientada. Familiares refieren que ella tiene el antecedente de Bronquitis a repetición. Es diabética e Hipertensa. Hay
un antecedente poco claro de tuberculosis en la infancia. No fuma. No bebe OH. No consume drogas. Hace 15 días comenzó con tos seca que fue progresando en
intensidad haciendo productiva en los últimos días. Refiere fiebre y mareos. Hace 3 días la tos se hizo más intensa y empezó a presentar disnea. En la madrugada
de hoy despierta por la tos, sudando profusamente y preguntando por su hija. Su esposo le mide la temperatura en 39oC y decide traerla.
Se solicita: RX Tórax PA, Hemograma Reactante de fase aguda (VSG y PCR), Urea y creatinina.
Dx: 1) Neumonía Adquirida en la Comunidad ATS III.
CONDUCTA: HOSPITALIZACION.
1º CEFTRIAXONA: 2 gr IV cada 24 horas.

2º Hidratación con solución 0,9%.
3º Oxigeno hasta lograr una Sa02 mayor de 94%.
4º Solicitar citología, Gram, cultivo y antibiograma de esputo. BK de esputo.
5º De acuerdo a los resultados se debe evaluar si se asocia un segundo ATB (un Macrólido o una Fluoroquinolona).
6º Llamaré al Neumonólogo para que continúe con su manejo.

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123
NEUMONIA NOSOCOMIAL:
Paciente Femenina de 65 años de edad, Hospitalizada por Traumatismo Cráneo-Encefálico (HEMATOMA SUBDURAL). Permaneció en UTI 10 días.
5 días después de su egreso de UTI empieza a presentar FIEBRE, TOS Y DISNEA.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Cómo es la tos, persistente, inicio progresivo o brusco? ¿Expectora, de qué color? ¿La fiebre se acompaña de
escalofríos? ¿Ha presentado dificultad para respirar? ¿En l; noche se tiene que sentar buscando aire? ¿Se le hinchan las piernas? ¿Mientras estuvo en UTI
permaneció intubado? ¿Algún paciente al lado suyo con enfermedad respiratoria?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 65 años de edad, fumador de

cerca de 5 cigarrillos diarios desde hace 20 años. Es obrero de la construcción y
mientras trabajaba sufrió caída desde su propia altura con TCE, ameritando cirugía
urgente para drenarle un hematoma subdural con posterior manejo en UTI bajo
ventilación mecánica. Evolucionó satisfactoriamente y es egresado UTI. Cinco días
después empieza a presentar tos, fiebre y disnea. EF:TA=134/75mmhg FC=112x’
FR=32x’ Sa02=89% Paciente Vigil, orientado, con palidez CM. Sin adenopatías.
Taquipneico. RsCsRs taquicárdicos sin soplos. Abdomen normal. Neurológico
conservado. Se realiza un hemograma en donde se observa Leucocitosis (17.000).
Resto de los examen normales. La radiografía de tórax muestra imagen de
condensación pulmonar en 1/3 medio y basal del campo pulmonar derecho.
Dx: 1) Neumonía Nosocomial Derecha.
▪ HABLANDO CON EL PACIENTE: Usted tiene una Neumonía, con la particularidad que se trata de una infección adquirida dentro del hospital, por lo que suele ser producida
por gérmenes bacterianos que suelen ser más agresivos. Voy a ordenar la toma de muestra para Hemocultivo y cultivo de esputo, y antibiograma, y le voy a indicar una
combinación de antibióticos de amplio espectro ( Vancomicina + una cefalosporina de 3G antipseudomonas ) de forma empírica que nos permita cubrir los gérmenes más
frecuentes que producen la neumonía intrahospitalaria. Cuando tengamos los resultados de los cultivos y antibiograma veremos si es necesario hacer cambios en el
esquema de antibiótico. Voy a solicitar valoración por el ESPECIALISTA BRONCOPULMONAR .
CONDUCTA:
1º OXIGENO: 4-5 lt x’ hasta lograr una Sa02 mayor de 94%.
2º VANCOMICINA: 500 mg IV cada 12 horas. gr IV cada 24 horas.
3º CEFTAZIDIMA: 2 gr IV c/12 horas.
4º Hidratación con solución 0,9%.
3º LAB: Hemocultivo, cultivo de esputo, BK de esputo.
5º Interconsulta con especialista Broncopulmonar.

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Revisión del Tema: NEUMONIA
EPIDEMIOLOGÍA: Las enfermedades respiratorias constituyen la 3era causa de muerte en Chile. La 1era son las enfermedades Cardiovasculares seguidas por las
neoplasias.
DEFINICIONES DE NEUMONIA:
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD NEUMONIA NOSOCOMIAL Y POR BRONCOASPIRACION
(NAC)
● Adquirida antes de acudir al Hospital o manifestada en las 1era 48 horas de NEUMONIA NOSOCOMIAL
estar hospitalizado. • Se manifiesta 48 hr posterior a hospitalización:
▪ Precoz: < 4 días: Gérmenes comunitarios.
Microorganismos más frecuentes: ▪ Tardía: > 4 días: Gérmenes nosocomiales (peor pronóstico).
En orden de prevalencia: Estreptococo Pneumoniae, Virus respiratorios,
Corinebacterium pneumoniae, Legionella pneumophila, Bacilos Gram (-). Microorganismos más frecuentes: (PEKA-S)
S. aureus, H. influenza. Bacilos Gram (-):→ Pseudomona aeruginosa.
E. coli.
Ancianos: H. influenza. Klebsiella pneumoniae.
Diabéticos: Neumonía Neumocócica Bacterémica.
EPOC: H. influenza, M. catarralis, Neumonía Neumocócica Bacterémica. Acinetobacter baumannii.
Bronquiectasias: P. aeruginosa. Bacilos Gram (+): S. aureus
EVALUACION DE GRAVEDAD: NEUMONIA x BRONCOASPIRACION: Aspiración de secreciones

Factores de Riesgo: provenientes de la nasofaringe u orofaringe que logran llegar a las vías
1.- Edad > 65ª. respiratorias bajas.
2.- Enfermedades preexistentes: Cardiopatía coronaria, ICC, ACV
secuelar, EPOC, DM, IRC, Hepatopatía crónica, Alcoholismo, Condiciones predisponentes:
Desnutrición, Inmunodeficiencia, Neoplasia. .- TRASTORNOS DE CONSCIENCIA: Alcoholismo, convulsiones, ACV,
3.- Comorbilidades descompensadas : ICC, DM, EPOC, IRC. Anestesia.
4.- Estado mental alterado: Confusión, somnolencia, coma. .- RUPTURA DE BARRERAS: Intubación endotraqueal, Sonda
5.- HipoTA: < 90/60mmhg. nasogástrica, Endoscopia superior, Broncoscopia, alteración del reflejo
6.- FC > 120x’ de la tos.
7.- FR > 20x’ .- DISFAGIA: Por desórdenes esofágicos.
8.- Hipoxemia: SaO2 < 90% FiO2 ambiente .- ENFERMEDADES NEUROLOGICAS Esclerosis múltiple, Parkinson,
9.- RX: Neumonía multilobular o bilateral, Presencia de cavitación, Miastenia Gravis.
Derrame pleural.
10.- Bajo nivel social y pobre adherencia al tto. Microorganismos más frecuentes: ANAEROBIOS y Estreptococos.
• RIESGO BAJO: 0 FR, tratamiento ambulatorio y Mortalidad <1-2% TTO NEUMONIA ASPIRATIVA:
• RIESGO INTERMEDIO: 1 FR, tratamiento ambulatorio u • Hospitalizado: Ceftriaxona + Clindamicina o Metronidazol
Hospitalización. Mortalidad 5-15% (anaerobios).
• RIESGO ALTO: > 2 FR, Hospitalizar. Mortalidad 20-50%. • Ambulatorio: → Moxifloxacino + Amoxicilina-Ac.Clavulónico.
En alérgicos a la PN → Moxifloxacino + Clindamicina.
SCORE DE GRAVEDAD: CURB-65 de la Sociedad Británica de Tórax y validado
en Chile :
C: Consciencia comprometida NEUMONITIS QUIMICA: Aspiración de sustancias tóxicas para la vía
Urea: BUN >20 mg/dl respiratoria baja. Por Ej. Acido Gástrico.
Respiración: FR > 30x
Blood: PAS<90mm o PAD<60mmhg
65: > 65 años de edad
No de criterios y pronóstico:
0= Mort 1%
1-2= Mort 8%. Con 2 criterios se considera grave. Hospitalizar
3-4= Mort=34%.

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125
TRATAMIENTO:
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD o la ASOCIADA A CUIDADOS DE SALUD:
CLASIFICACION ATS (American Thoracic Society)
Microorganismos más frecuentes: En orden de prevalencia: Estreptococo Pneumoniae, Virus respiratorios, Corinebacterium pneumoniae, Legionella pneumophila, Bacilos Gram (-).
S. aureus, H. influenza. Ancianos: H. influenza. Diabéticos: Neumonía Neumocócica Bacterémica. EPOC: H. influenza, M. catarralis, NNB. Bronquiectasias: P. aeruginosa.
ATS I ATS II ATS III ATS IV Se Sospecha de PSEUDOMONAS, sí:
1º Hay daño pulmonar,
<65ª, sin FR. >65ª c/s Comorbilidades Cualquier edad con criterios de Cualquier edad con criterios de 2º Fibrosis quística,
Manejo ambulatorio Manejo ambulatorio gravedad intermedio hospitalizado gravedad alto, en UCI. 3º Tto crónico con corticoides,
en sala de cuidados generales. REQUIEREN 4º hospitalización reciente, uso
REQUIEREN OXIGENO PERO NO VENTILACION MECANICA. reciente de ATB de amplio
VENTILACION MECANICA espectro x+ 7 días.
1º AMOXICILINA: 1 gr VO 1º AMOXI-CLAVULÁNICO: 1º CEFTRIAXONA: (Rocephin) 1º CEFTRIAXONA: (Rocephin) CEFALOSPORINA con acción

c/8 hr; …..o (Augmentin, Fulgram) 2 g/día 2 g/día antipseudomonas:
500 o 875/125mg VO c/12 o o
hr; ….o CEFOTAXIMA (Claforan) CEFOTAXIMA (Claforan) Ceftazidima (Fortum) (3G)
1-2 gr c/8hr 2 gr c/8h 1 gr c/8hr o 2gr c/12hr
2º Claritromicina: 2º Claritromicina: X 10-14 días X 10-14 días o
500 mg VO c/12 hr ….o 500 mg VO c/12 hr ….o Cefepime (Fourmax) (4G)
(OPCIONAL) En caso de sospecha de 1 gr c/8hr o 2gr c/12hr
infección x microrganismo atípico
3º Levofloxacina: 3º Levofloxacina:
(Mycoplasma, Clamidia o Legionella) (Obligatorio) Asociar: una
750 mg VO c/24 hr 750 mg VO c/24 hr
o si hay fracaso del tto con agentes QUINOLONA con acción respiratoria
B-Lactámicos. Levofloxacina …o Moxifloxacino
x 7-10 días; x 7-10 días; (O)
Se pudiera asociar un En ATS IV es obligatorio asociar: CARBAPENEMICO con acción
antipseudomonas:
1era opción un MACRÓLIDO o 2da 1era opción un MACRÓLIDO o 2da
opción una FLUOROQUINOLONA opción una FLUOROQUINOLONA Imipenem (Zienam)
1 gr c/6-8hr
2º Claritromicina: 2º Claritromicina: o
500 mg VO c/12 hr 500 mg VO c/12 hr Meropenem (Meronem)
o o 500mg o 1gr c/8hr
Levofloxacina: Levofloxacina:
750 – 1.000 mg VIV c/24 hr 750 – 1.000 mg VIV c/24 hr
o o
Moxifloxacino: Moxifloxacino:
400 mg VIV c/24 hr. 400 mg VIV c/24 hr.
NEUMONIA NOSOCOMIAL:
Microorganismos +%: Bacilos Gram (-): PEKA-S: Pseudomonas aeruginosa, Echirichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii.
Bacilos Gram (+): S. aureus
NEUMONIA NOSOCOMIAL PRECOZ NEUMONIA NOSOCOMIAL TARDIA

(1eros 4 días) (Después del 4to días)
Sospechar gérmenes de la comunidad Sospechar gérmenes Resistentes en especial PSEUDOMONA.
VANCOMICINA o LINEZOLID + uno de los siguientes 4 grupo.

Se trata como un ATS IV
CEFALOSPORINA BETALACTAMICO QUINOLONA CARBAPENEMICO
CEFALOSPORINA de 3G (Ceftriaxona ) antipseudomonas: Con inhibidor de B-Lactamasa antipseudomonas Antipseudomonas
(Rocephin) 2 g/día
Ceftazidima (Fortum) (3G) Piperacilina 4g/Tazobactan 0,5g Ciprofloxacina Imipenem (Zienam)
+
1 gr c/8hr o 2gr c/12hr (Tazocin o Zitax) o 1 gr c/6-8hr
QUINOLONA o 4/0,5 gr EV c/8h Levofloxacina o
Levofloxacina: 750 – 1.000 mg VIV c/24 hr Cefepime (Fourmax) (4G) Meropenem (Meronem)
Moxifloxacino: 400 mg VIV c/24 hr. 1 gr c/8hr o 2gr c/12hr 500mg o 1gr c/8hr
NEUMONIA ASPIRATIVA:
Microorganismos más frecuentes: Anaerobios y Estreptococos.
Ceftriaxona 2 gr IV diario +
Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas o Metronidazol.
TTO a su Egreso: Moxifloxacino + Amoxicilina-Ac. Clavulánico O
Moxifloxacino + Clindamicina

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NEURALGIA ESENCIAL DEL TRIGÉMINO

Paciente Femenina de 70 años de edad quien consulta por DOLOR EN MEJILLA IZQUIERDA.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICCIA DR. A ¿Desde cuándo viene presentando el dolor? ¿Se asocia a situación de stress? L: ¿Dónde se localiza
el dolor, dígame el trayecto? I: ¿Intensidad de la escala 1 al 10? C: ¿Me puede decir las características del dolor, tiene algún ciclo, alivia y luego reaparece, en que tiempo
reaparece? C: ¿De qué se acompaña: hormigueo, trastornos de la sensibilidad, nauseas, vómito, sensibilidad del cuero cabelludo, desviación de los rasgos faciales?¿De I:
¿Hacia dónde se irradia el dolor? A: ¿Con qué alivia, ha identificado algún factor que la alivie, o busca alivio con fármacos? D: ¿Cuánto dura el dolor? ¿Lo había presentado
antes, cuanto le duró? D: ¿Ha notado que algo la desencadene, al bostezar, cepillarse, peinarse, comer, apoyar la cara sobre el colchón o almohada?
▪ Vesícula.
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento ▪ Artritis. hombres → Puja para orinar, Nicturia.
▪ ¿Con quién vive, Como es la relación conyugal Cuántas horas
que le ha caído mal (Reacción Adversa) Disfunción Eréctil.
duerme? ¿RONCA, APNEA DEL SUEÑO? Su casa es sólida, con
▪ HOSPITALIZACIONES PREVIAS. todos los servicios. ▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Femenino de 70 años de edad, sin antecedentes mórbidos, quien consulta por clínica de 15 días de evolución caracterizada por dolor
el mejilla izquierda, como un corrientazo, que se inicia cuando apoya la cara de la almohada, bosteza, habla, mastica o se cepilla, sin alivio con el uso de Paracetamol. El
dolor es de moderada intensidad 7/10, se irradia hacia la dentadura del maxilar inferior y hacia la cabeza, no se acompaña de trastornos de la sensibilidad ni hormigueo,
dura unos 10 segundos, llegando a tener hasta 20 episodios de dolor en el día. EF: Dolor a la palpación del maxila inferior izquierdo. Resto normal. TA=100/70mmhg
FC=100x’ .
Dx: 1) Neuralgia del Trigémino.
HABLANDO CON LA PACIENTE: El dolor que viene presentando se trata de la NEURALGIA DEL TRIGÉMINO, una inflamación de uno de los nervios de la cara
generalmente ocasionado generalmente por compresión de este nervio por acodamiento de los vasos arteriales que le acompañan. Este acodamiento se
observa en personas de edad avanzada por lo que esta enfermedad no se observa antes de la 6ta década de la vida, a menos que sea secundario a otros
problemas dentro del cerebro, que no parece ser su caso. Le voy a indicar CARBAMAZEPINA: En dosis increscendo. Comenzaré con 200 mg/d, con incremento
quincenal de la dosis hasta alcanzar 600-800 mg/d repartido en 3 dosis. Entre los efectos adversos de este medicamento está mareos, Constipación y boca seca.
Lo voy a DERIVAR AL NEURÓLOGO. Si logrando la dosis máxima de la Carbamazepina no alivia el dolor y aún no ha logrado agendar la cita con el neurólogo,
usted debe volver a consulta y profundizaremos en los estudios con el fin de hacer despistaje de causas secundarias. Cualquiera sea el caso si no se logra alivio
con el tratamiento médico se debe recurrir a cirugía de descomprrsión

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Revisión del tema: NEURALGIAS
.- Dolor facial UNILATERAL, paroxístico, intenso, siguiendo trayecto de una o

de varias de las ramas del Nervio Trigémino: ojo, nariz, boca, oído. CARBAMAZEPINA: En dosis increscendo. Comenzar
NO AFECTA LA SENSIBILIDAD. con 200 mg/d, con incremento quincenal de la dosis
.- Duración 20-30s, alivia y puede recidivar pocos minutos después. hasta alcanzar 600-800 mg/d.
.- Edad de inicio: 6ta-7ma década de la vida. o
NEURALGIA DEL
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (Amitriptilina)
TRIGÉMINO
.- ES UN DOLOR CON FACTORES DESENCADENANTES que pueden ser incluso
triviales: tocarse ciertas ÁREAS GATILLOS de la piel o mucosa de la cara (al Si falla se debe agregar:
afeitarse, cepillarse, masticar, etc.).
GABAPENTINA o PREGABALINA.
NT Primario: Neuralgia esencial. Estudio por imágenes son normales.
NT Secundario: a LOE en fosa posterior, media o base del cráneo, En la NT Secundaria: igual tratamiento + abordar
Enfermedades desmielinizantes (Esclerosis Múltiple), Inflamación. Se causa de base que la provoca.
sospecha en pacientes < 50 años de edad. Los Estudios con imágenes son
anormales.
Cuando es secundario el dolor es BILATERAL y PERMANENTE, y predomina
la rama oftálmica.
.- 100 veces <% que la Neuralgia del trigémino CARBAMAZEPINA: En dosis increscendo. Comenzar
NEURALGIA DEL
.- Dolor intenso e intermitente en base de la lengua, garganta, CAE, y suele con 200 mg/d, con incremento quincenal de la dosis
GLOSOFARÍNGEO
acompañarse de Bradicardia, Hipotensión Arterial, Síncope y Convulsiones. hasta alcanzar 600-800 mg/d.
.- También puede haber gatillo. Se puede desencadenar por algún estímulo o
(ingesta de alimentos dulces, calientes o fríos). ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (Amitriptilina)
Es la NEURALGIA DE LOS NERVIOS OCCIPITALES: dolor severo continuo o intermitente que ocupa desde la parte posterior del cuello
hasta la frente. Está provocada por la irritación o inflamación de los nervios occipitales, que consisten en dos nervios (menor y mayor).
NEURALGIA DE
ARNOLD El dolor puede empezar desde la base del cráneo, pasar por nuca y extenderse hasta detrás de los ojos. Así como en la parte posterior,
los laterales de la cabeza y la zona frontal. Sin embargo, estos nervios no llegan a la cara ni a los oídos.
Estos nervios dan sensibilidad al cuero cabelludo por lo que puede acompañarse de hipersensibilidad en el cuero cabelludo .
TTO: Igual a la Neuralgia del Glosofaríngeo
Cefalea por abuso de Ergotamínicos: Retirar Ergotamínicos bajo tratamiento analgésico (AINES o tramadol).

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NÓDULO TIROIDEO BENIGNO

Paciente femenina de 40ª de edad DIABETICA TIPO 2. Decidió hacerse un “Chequeo General”. Cuando es examinada por el médico general este notó
una probable tumoración en lóbulo derecho de la Tiroides. El médico quien la atendió Solicitó US Tiroideo y Perfil Tiroideo, los cuales trae.

Dígame: ¿Tiene alguna otra molestia como cansancio o fatiga? ¿No tolera el frío o el calor, o le es indiferente? ¿Cómo está su ánimo, se deprime, tarda en
reaccionar cuando le preguntan algo? ¿Ha notado que sus uñas se han vuelto quebradizas y caída del cabello? ¿Cómo está su apetito, igual, ha aumentado o
disminuido, ha observado aumento de peso a pesar de que ha disminuido el apetito? ¿Siente dolores musculares, dolor en los antebrazos? ¿Cambios en el hábito
intestinal, estreñimiento? ¿Hinchazón alrededor de los ojos? ¿Ha sentido aumento de volumen del cuello? ¿Ha notado su voz más ronca? ¿Hay cambio en sus
menstruaciones? ¿Toma Amiodarona, Litio? ¿Ha sido sometida a radiaciones? ¿En la familia algún miembro cercano con problemas de tiroides, cáncer de tiroides?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente refiere Intolerancia al frío, aumento de peso a pesar de que ha notado disminución de su apetito. Refiere que sus uñas se
han vuelto quebradizas y en las mañanas nota cabellos en la cama. Se cansa fácil. Ella se jactaba que sus reglas eran muy regulares y ahora ha cambiado, regla
menos y le tarda en llegar. Hace 2 semanas se hizo un test de embarazo, porque como no le llegaba la regla creía que podía estar embarazada. Ha estado estítica
por “primera vez en su vida”. Niega antecedentes familiares de cáncer y enfermedad tiroidea. No fuma.
LAB: TSH=7.0 mUI/L T3= 1,8 ng/mL T4L=0.3 ng/dL (Si no lo trae solicitarlo)
US TIROIDEO: Nódulo solitario Hiperecogénico de 8 mm de diámetro, de bordes regulares, con halo Hipoecogénico fino y presencia de microcalcificaciones en su
interior, sin flujo intranodular. (Si no lo trae solicitarlo)
Dx: 1) Nódulo Hipotiroideo Benigno.
CONDUCTA:
1º Explicarle al Paciente: Que por las características del nódulo es Benigno. Que comenzará con tratamiento con LEVOTIROXINA a razón de 1,5 ugr / kp / OD. Que
este medicamento debe tomarse con el estómago vacío, por tanto se lo indicaré en ayunas. Debe evitar tomarlo con Inhibidores de la Bomba de Protones
(Prazoles), Calcio o Hierro, ya que pueden interferir en su absorción. El próximo control será en 6 semanas. Debe traer control de TSH y T4L. Se le ajustará las dosis
acorde a como estén esos valores. Decirle que no amerita realización de Biopsia de tiroides ya que esta se hace cuando el nódulo es > de 10 mm, o que sea de
menor tamaño (5 a 10 mm) pero con factores de riesgo para Cáncer de Tiroides (Por ejemplo: Antecedentes familiares, antecedente de sometimiento a radiaciones,
Que el nódulo muestre crecimiento rápido, o que tenga aumento del tamaño de los ganglios del cuello).

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NÓDULO TIROIDEO
Paciente femenina de 40ª de edad, en un “Chequeo General”, cuando es examinada por el médico general este notó una tumoración en lóbulo derecho
de la Tiroides. Solicitó US Tiroideo y Perfil Tiroideo. El Perfil Tiroideo fue Normal pero el US mostró un Nódulo Hipoecogénico de 20x20x10mm
vascularizado, de bordes irregulares con microcalcificaciones en su interior. La paciente está asintomática pero MUY ANGUSTIADA. Una tía materna con
lo mismo resultó ser Cáncer de tiroides al igual que una vecina. Ella teme tener lo mismo.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Tiene alguna otra molestia como cansancio o fatiga? ¿No tolera el frío o el calor, o le es indiferente? ¿Cómo
está su ánimo, se deprime, tarda en reaccionar cuando le preguntan algo? ¿Ha notado que sus uñas se han vuelto quebradizas y caída del cabello? ¿Cómo está su
apetito, igual, ha aumentado o disminuido, ha observado aumento de peso a pesar de que ha disminuido el apetito ? ¿Siente dolores musculares, dolor en los
antebrazos? ¿Cambios en el hábito intestinal, estreñimiento? ¿Hinchazón alrededor de los ojos? ¿Ha sentido aumento de volumen del cuello? ¿Ha notado su voz
más ronca? ¿Hay cambio en sus menstruaciones? ¿Toma Amiodarona, Litio? ¿Ha sido sometida a radiaciones? ¿En la familia algún miembro cercano con
problemas de tiroides, cáncer de tiroides?
▪ Vesícula.
Dx: 1) Nódulo Eutiroideo.
Conversación con la Paciente: Señora no se angustie, hasta ahora tenemos los resultados de un estudio de imágenes que muestra un nódulo con bordes
irregulares, y aparentemente localizado. Veo en sus exámenes que el TSH está normal (por tanto no hay hipo ni hipertiroidismo). El nódulo es > 10mm lo que
obliga a la realización de una Biopsia. La Biopsia la vamos a realizar con una aguja muy fina y prácticamente no sentirás dolor. Se debe tomar varias muestras.
Que hallazgo podemos esperar: Que sea Benigno, sospecho o Maligno. Si es Benigno, TODO PARECE INDICAR QUE LO ES, haremos seguimiento con US y TSH c/
6-12 meses. Si resultara Maligno, es posible que esté localizado o no. Para eso debemos Etapificar con TAC y Cintigrama con Iodo Radioactivo. Si es maligno, de
acuerdo a la histología más frecuente se derivara al cirujano oncólogo quien procederá probablemente a una Tiroidectomía total, sacará algunos ganglios y aplicara
Iodo o Quimioterapia de acuerdo a la Histología que reporte la Biopsia. Luego seguirás en tratamiento con Hormonas Tiroideas y le haremos seguimiento con
exámenes de acuerdo a la histología del tumor. No se angustie. Usted no ha presentado síntomas. Es probable que sea benigno.

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Revisión Del Tema: (NÓDULO TIROIDEO):
MANEJO DEL PACIENTE CON NODULO TIROIDEO Nódulo Tiroideo

(Determinación de TSH) > 10 mm De 5 a 10 mm < de 5 mm Nódulo Quístico
↙ ↘ Con FR para
TSH N o ↑ TSH ↓ Cá de Tiroides
↙ ↘ ↓ ↓ ↓
US TIROIDEO + US TIROIDEO + PAFF Observar No se estudia
PAAF? Cintigrafía con Iodo Radiactivo Guiado x ECO (Seguimiento)
↙ ↘ ↙ ↘
Sin Criterios Con criterios* Nódulo Frío Nódulo Caliente
↓ ↓ ↓ ↙ ↓
FACTORES DE RIESGO DE Ca de Tiroides: RT cervical, Ca. tiroides familiar,
Seguimiento PAFF Seguimiento Observar Tto HiperT4 crecimiento rápido (especialmente bajo Levotiroxina), adenopatía
o PAFF
regionales, metástasis a distancia, etc
↓
↓ ↓ ↓ ↓
No Dx Cáncer Sospechosa Benigna
↓ ↓ ↓ ↓
REPETIR TIROIDECTOMIA TOTAL Observar
(Caracterizar Histología) c/ 6-12 meses
*Criterios de PAAF: Nódulo > de 10 mm, o de 5-10mm con factores de

riesgo para Ca de Tiroides.

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OSTEOPOROSIS
Paciente Femenina de 51ª de edad. Consulta por DOLOR OSEO.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICIA DR. Dígame: A: ¿Cuándo y Cómo empezó el dolor, súbita o paulatinamente? L: ¿Dónde duele,
Me puede señalar específicamente en donde duele? I: Intensidad del 1 al 10. Ha ido aumentando, disminuyendo o ha estado estático, C: Características del dolor:
Permanente, va i viene? C: ¿De qué se acompaña, debilidad, pérdida de fuerza muscular, calambres, hormigueo, Ha tenido fractura inexplicable ? A: ¿ Calma,
con qué calma, con cambio de posición, analgésicos? D: ¿Cuánto le dura el dolor, o es permanente? R: ¿Ha identificado algún desencadenante del dolor, algo que
provoque recidiva?. ¿TOMA ALGÚN TRATAMIENTO, TOMA O INHALA CORTICOIDES? ¿Toma Calcio? ¿Consume Leche o sus derivados?
▪ EN MUJERES: Ciclo Menstrual o Menopausia. TTO Frutas, vegetales y cereales.
HORMONAL. Antec, G-O solo de importancia.
▪ Vesícula.
▪ Cáncer,
▪Osteoporosis
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 51 años de edad ASMÁTICA y FUMADORA de 20 cigarrillos diarios. Toma Prednisona cuando hace la crisis
asmática. Es OBESA, Menopaúsica desde hace 1 años, con un período previo de 12 años con menstruaciones irregulares. No sigue Terapia de Reemplazo
Hormonal. Toma mucho café , ya que con esto le provoca fumar. Lleva una vida sedentaria y está encargada de cuidar a su madre discapacitada por artrosis
avanzada. Detesta la leche y sus derivados, por lo que no los consume. Ella consulta porque desde hace más de 1 año ha venido sintiendo dolor óseo en espalda,
cadera y miembros inferiores. Inicialmente leve, pero desde hace 2 meses son más intensos (8 en la escala de 10) con disminución intermitente de la fuerza
muscular en miembros inferiores. Hace 45 días mientras subía una escalera se resbaló y se apoyó de la baranda de la escalera y se fracturó la muñeca a pesar de
que no se cayó. EF: Paciente en condiciones estables. TA=120/80mmhg FC=78x’ FR=16x’ Obesa con abundante panículo adiposo abdominal. Cardiopulmonar
normal. Dolor a la palpación en la muñeca derecha, sitio donde presentó la fractura. Dolor a la palpación y movilización Poliarticular. Dolor a la digitopresión
de la columna vertebral lambo-sacra. Aumento de la cifosis Dolor en la cadera.
Dx: 1) Osteoporosis.
INFORMANDO A LA PACIENTE: Señora todo parece indicar que todos sus síntomas son debido a la OSTEOPOROSIS. La clínica que usted refiere con los factores
de riesgo aun presentes me permite concluir en ese diagnóstico. Es usuaria de esteroides, está en la menopausia sin terapia de reemplazo hormonal, Fuma y
toma café en exceso, lleva una vida sedentaria, no consume suficiente calcio ya que no consume leche y sus derivados, todos estos son factores de riesgo para
que los huesos se descalcifiquen, pierdan su densidad, fenómeno que conocemos como OSTEOPOROSIS. El problema es el RIESGO DE FRACTURAS que pueden
conllevar a compromiso vital como las fracturas de cadera, fémur y columna vertebral por lo que debe evitar accidentes como el montarse en escaleras, caminar
sobre piso mojado, montarse sobre una silla, caminar por una escalera sin apoyarse del pasamos, etc. Voy a solicitar unos exámenes de laboratorio y unos estudios
para confirmar la sospecha diagnóstica. Usted debe cambiar su estilo de vida. Lo primero es dejar de fumar desde ya. El hábito tabáquico no solo es un factor de
riesgo para osteoporosis sino para desarrollar cáncer y enfermedades cardiovasculares. Tiene que dejar o reducir el café. Debe iniciar un plan de ejercicio físico
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aeróbico, paulatino (caminar). No se automedique Corticoides. La voy a DERIVAR al especialista BRONCOPULMONAR para que le indique un tratamiento ante sus
crisis de asma. También la voy a DERIVAR al GINECÓLOGO. Tiene un año sin menstruación y usted amerita una exploración ginecológica y probablemente, según
los resultados de los exámenes, terapia de reemplazo hormonal. Además la DERIVARE AL NUTRICIONISTA para que la oriente en una dieta que permita aumentar
el consumo de Calcio y bajar de peso.
CONDUCTA:
1º PARACETAMOL: 500-1.000 mg VO cada 8 horas hasta tener los resultados, momento en que se decidirá si es necesario indicar un BIFOSFONATO
2º LABORATORIO: Hemograma, VHS. QUIMICA SANGUÍNEA : Glicemia, úrea, creatinina, perfil lipídico, ácido úrico. PERFIL HORMONAL: TSH, T4L, LH, FSH,
PTH. Electrolitos séricos (énfasis en el calcio y fósforo). PERFIL HEPÁTICO: Transaminasas, LDH, Bilirrubina T y F. . MARCADORES DE ACTIVIDAD
OSTEOBLÁSTICA: Fosfatasa Alcalina y Osteocalcina).
3º RX simple de columna lumbar y cadera.
4º Densitometría ósea de columna y cadera.
Breve Revisión del Tema OSTEOPOROSIS

En mujeres En hombres 2ria
Post menopáusicas (HIPOGONADISMO 1) Andropausia (HIPOGONADISMO Hipocortisolismo, Hipogonadismo, HiperT4, HiperPTH,
HIPERGONADOTRÓPICO): HIPOGONADOTROPICO): Fármacos (heparina y Cumarínicos, Hidantoínas,
↓Estrógenos ↑FSH/LH altas ↓ Testosterona, ↓ FSH/ LH Esteroides, Metotrexate), Ci Hepática, Sind. Mala
(Problema en OVARIOS) (Problema en HIPOTÁLAMO o HIPÓFISIS). absorción, IRC, EPOC, TBC, Cáncer, Mieloma múltiple, etc.
2) Causas 2rias (+% Cushing, Esteroides oral)
DX: LAB completo que incluya: MARCADORES DE ACTIVIDAD OSTEOBLASTICA (Fosfatasa Alcalina y Osteocalcina) y MARCADORES DE REABSORCION
OSEA (hidroxiprolina urinaria, deoxipiridinolina urinaria, N-telopéptido).
DENSITOMETRIA OSEA: T-Score (>35ª): Normal +1 a -1. Osteopenia -1 a -2,5 Osteoporosis < -2,5
Z-Score: Para evaluar los casos de Osteoporosis secundaria.
Tto:
• BIFOSFONATOS (ALENDRONATO 10 mg/día o 70 mg/semana, en ayuno con abundante agua, riesgo de perforación esofágica)
IBANDRONATO 1vez/mes ---- ZOLONDRONATO 1vez/año.
• Ejercicios + Calcio + Vitamina D: se usan también en osteopenia. En Osteopenia no se indica Bifosfonatos.
VALORES DE REFERENCIAS y PERLAS:

PTH= 10-65 pg/dl
Calcio Sérico=8,5-10,5 mg/dl (Es el Calcio que circula ligado a la Albúmina)
Calcio Iónico=4,1-4,8 mg/dl (Calcio que circula no ligado a la Albúmina).
Calciuria=80-250m mg/dl (el 98% del calcio filtrado por el glomérulo renal es reabsorbido en los túbulos renales por acción de la PTH).
FOSFORO=2,5-4,5 mg/dl (En niños VR=4-6 mg/dl)
Calcio corregido = Calcio + (4- Albúmina) x 0,8 (Se corrige si Albuminemia está anormal. La mitad del Calcio circulante, circula unido a la Albúmina.
Por cada aumento o disminución de la Albúmina en 1 mg/dl varía el Calcio 0,8)

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PANCREATITIS AGUDA
Paciente Masculino de 45ª de edad, consulta por DOLOR ABDOMINAL INTENSO.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICIA DR.

Dígame: A: ¿Cómo empezó el dolor, súbita o paulatinamente, Que hacía cuando empezó el dolor? L: ¿Dónde duele, Me puede señalar específicamente en
donde duele? I: Intensidad del 1 al 10. Ha ido aumentando, disminuyendo o ha estado estático, C: Características del dolor: Es cólico, es permanente, es difuso,
en barra. C: ¿De qué se acompaña, nauseas, vómitos, Diarrea, cambios en el color de la orina, heces, ardor para orinar, distensión abdominal? I: ¿ Hacia dónde
se irradia? A: ¿Calma, con qué calma, con cambio de posición, analgesia, con las comidas? D: ¿Cuánto le dura el dolor? R: ¿Ha identificado algún
desencadenante del dolor, algo que provoque recidiva?.
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente refiere que se despertó hoy en la mañana con el dolor. El dolor es intenso, escala 8/10, se localiza en todo el abdomen pero lo siente
con mayor intensidad en la parte alta y se irradia hacia la espalda en barra. Se ha acompañado de náuseas y vómito. Niega fiebre, cambios en la orina y heces. Refiere
que anteriormente había sentido algo parecido pero menos intenso después de algunas comidas grasosas. EF: Paciente en RsCsGs, pálido, sudoroso, obesidad abdominal,
dolor a la palpación abdominal difusa, mayor en Epigastrio e Hipocondrio izquierdo. No hay signos de irritación peritoneal. TA=110/70mmhg. FC=95x’ FR=19x’
LAB: HB=15 Leucocitos=15.000 PCR=20 Glicemia=250 Amilasemia =500 BT =2,5 BD=2,0 Gamma Glutamil Transferasa =8 TGO=49 TGP=25
Fosfatasa Alcalina=230 Creatinina=1,0 BUN=20 Sodio=142 Potasio=4,1 Cloro=98 ECG: Normal.
Dx: 1) Pancreatitis Aguda.
CONDUCTA:
1º Hablar con los familiar sobre la gravedad del cuadro clínico y los riesgos inminentes de complicaciones. Explicarle que el Tratamiento de esta enfermedad
debe realizarse en una UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. Explicarle que no hay tratamiento específico.
2º Solicitar Lipasas (más específica que la amilasa). US Abdominal y TAC
3º Régimen 0: Colocar SNG si hay distensión Abdominal o el paciente presenta Náuseas y Vómitos recurrentes.
4º Hidratación Parenteral: Solución 0,9%. Es la medida más importante en el tratamiento.
5º Analgesia AINES (Naproxeno-Ibuprofeno). Si es alérgico → Paracetamol. Contraindicado la MORFINA → Aumenta el tono del esfínter de Oddi.
6º Solicitar de inmediato marcadores de necrosis miocárdica (Troponina T cuantificada, Creatinin Kinasa), hemograma, urea y creatinina, electrolitos séricos.
No se deben esperar resultados de laboratorio para iniciar el tratamiento.
7º Si hay Hipertrigliceridemia: ▪ Tg > 500 → iniciar Fibratos de inmediato.
8º SOLICITAR: US Abdominal y TAC Abdominal (Una vez estabilizado el paciente)
9º ATB: Contra Gram (-): Imipenem o Meropenem, solo si la Pancreatitis es Necrohemorrágica. O si hemocultivo es (+).
10º CIRUGIA: En casos de que TAC muestre complicaciones ❶ Abscesos o ❷ Necrosis infectada, o si se desarrolla ❸ Pseudoquiste sintomático

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PANCREATITIS AGUDA
Paciente Masculino de 40ª de edad, sin antecedentes mórbidos. Consulta por DOLOR ABDOMINAL posterior a Transgresión dietética y alcohólica.

Dígame: A: ¿Cómo empezó el dolor, súbita o paulatinamente, Que hacía cuando empezó el dolor? L: ¿Dónde duele, Me puede señalar específicamente en
donde duele? I: Intensidad del 1 al 10. Ha ido aumentando, disminuyendo o ha estado estático, C: Características del dolor: Es cólico, es permanente, es difuso,
en barra. C: ¿De qué se acompaña, nauseas, vómitos, Diarrea, cambios en el color de la orina, heces, ardor para orinar, distensión abdominal? I: ¿ Hacia dónde
se irradia? A: ¿Calma, con qué calma, con cambio de posición, analgesia, con las comidas? D: ¿Cuánto le dura el dolor? R: ¿Ha identificado algún
desencadenante del dolor, algo que provoque recidiva?.
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente fumador. Dolor abdominal de inicio brusco, en epigastrio y en ambos hipocondrios, irradiado al dorso y acompañado de
vómitos alimentarios. EF: Paciente en RsCsGs, pálido, sudoroso, quejumbroso. PA=110/0mmhg. FC=100x’ Temperatura=38 (axilar). Deshidratado, Escleras
ictéricas. Lengua Saburral. Cardiopulmonar: Normal. ABDOMEN: Distendido, depresible, es sensible a la palpación en epigastrio e hipocondrios, con leve
resistencia muscular difusa pero más notoria en hemiabdomen superior. No se palpa vesícula Biliar. No se logra palpar hígado ni bazo.
Dx: 1) Pancreatitis Aguda.

¿Cuál ES EL DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE?
Pancreatitis Aguda o Colecisto-Pancreatitis.
¿Qué ELEMENTOS DE LOS DESCRITOS EN LA HISTORIAS LE SUGIEREN EL DIAGNÓSTICO PLANTEADO?

1º Transgresión Dietética y Alcohólica.
2º Dolor abdominal agudo en hemiabdomen superior.
3º Abdomen distendido con sensibilidad en epigastrio e hipocondrios con leve resistencia muscular difusa pero más notoria en hemiabdomen superior.
4º Taquicardia y Fiebre.
¿EN EL PERIODO DE OBSERVACION EN EL SERVICIO DE URGENCIAS QUE EXÁMENES LE SOLICITARIA Y CON QUE FIN?
PARA EL DIAGNOSTICO: Amilasas y Lipasas.
PARA EVALUAR LA GRAVEDAD: Hemograma, BUN, Creatinina, Glicemia, Calcemia, Electrolitos plasmáticos.
PARA EVALUAR ETIOLOGIA: US Abdominal.
¿QUE SIGNO BUSCARIA PARA APOYAR EL DIAGNOSTICO, Y NO DESCRITO EN LAS HISTORIA CLINICA?
Signo de Mayo-Robson: dolor a la palpación del ángulo costo lumbar posterior izquierdo

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Revisión Del Tema: PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS AGUDA: (La Autodigestión Pancreática). Dx:

1º Lipasa (muy sensible y específica) Lo normal es entre 10-60, pero sobre
Inflamación del páncreas. Todo comienza con la activación de la 180 UI/L (3X) hace el diagnóstico de pancreatitis.
TRIPSINA, luego la Fosfolipasa A2 y las Elastasas. Las enzimas (Amilasas,
2º Amilasa: muy sensible pero poco específica (Se eleva en patologías
Lipasas y Proteasas) no pueden salir del páncreas. Hay un obstrucción
congénitas, parotiditis, Obstrucción intestinal, etc).
impidiendo a su salida hacia el intestino, entonces se activan dentro del
páncreas e inicia un proceso de AUTODIGESTIÓN PANCREÁTICAS . Las amilasas pueden estar normal cuando hay asociado
Puede ser: HIPERTRIGLICERIDEMIA SEVERA
• Pancreatitis Leve (80%): EDEMATOSA → Tto Médico. Ambas Lipasas y Amilasas se hacen diagnóstica de Pancreatitis cuando
• Pancreatitis Grave (20%): NECROHEMORRAGICA → Tto Qx. ↑ 3X por encima de lo normal.
• Pancreatitis Supurativa: ABSCESO PANCREATICO. → Tto Qx.
3º Imagen para pancreatitis aguda → TAC de abdomen con contraste.
Causas:
1º Biliar (Pancreatitis con ↑ 3x las transaminasas = Litiasis Biliar).
2º Alcohólica (El OH produce espasmos del Esfínter de Oddi) Tto: No hay tratamiento específico.
3º Metabólicas: 1º Dieta Absoluta. SNG si hay Íleo, náuseas y vómitos. La SNG no acorta
▪ HiperTG (Tg>1.000). la Historia Natural de la Pancreatitis Aguda.
▪ Hiperparatiroidismo (HiperCa++).
2º Hidratación parenteral. Hidratación intensa IV es la medida más
4º Embarazo (x ↑ de estrógenos que produce espasmo del esfínter de
importante en el manejo de la Pancreatitis aguda.
Oddi, IR)
5º Otras: Virales, Parasitaria (Áscaris), Secuela de enfermedad autoinmune 3º Analgesia AINES (Naproxeno-Ibuprofeno). Si es alérgico →
(LES y Sjögren). Paracetamol. Contraindicado la MORFINA → Aumenta el tono del
esfínter de Oddi.
Clínica: • Dolor medio epigástrico, sensibilidad abdominal, náuseas y vómito. OH, Estrógenos y Morfina → Aumenta el tono del esfínter de Oddi.
El dolor se irradia hacia la espalda. 4º ATB para Gram (-) SOLO en Pancreatitis Necrohemorrágica →
• Cuando la Pancreatitis es severa puede simular un Shock séptico Meropenem o Imipenem (Aumenta la sobrevida)
(Fiebre, HipoTA, Distress Respiratorio, leucocitosis y rigidez abdominal).
5º Si hay Hipertrigliceridemia:
▪ Tg > 500 → iniciar Fibratos de inmediato.
Signos de Pancreatitis Necrotizante:
▪ Tg > 1.000 → hospitalización e iniciar Fibratos.
Sg de CULLEN: Descoloración o Equimosis PERIUMBILICAL →
La Hipertrigliceridemia puede enmascarar la hiperamilasemia.
Hemoperitoneo.
Sg de GREY TURNER: Descoloración o Equimosis en FLANCOS →
Catabolismo de la Hb.
Manejo extra en pancreatitis aguda:
El único manejo extra en la Pancreatitis es
Determinar la necesidad de ATB o Cirugía.
1º Hemocultivos y eventualmente cultivo de la zona de necrosis (por
punción). Si hay colección pedir punción y el cultivo.
2º Indicación quirúrgica: En casos de ❶ Abscesos o ❷ Necrosis infectada,

o si se desarrolla ❸ Pseudoquiste sintomático (dolor, fístula, ruptura).
Deben intervenirse quirúrgicamente los Pseudoquistes 666:
Sintomáticos → 6tomático.
Grandes → > 6 cm
Que perduran en el tiempo → > 6 semanas.
El drenaje de un pseudoquiste puede ser por ❶ Punción (hacia
afuera), ❷ endoscopia (hacia el estómago) o ❸ Qx (hacia el
Complicaciones: (Se sospecha x Fiebre, dolor abdominal e Hiperamilasemia
Tracto GI).
persistente)
• Flegmón pancreático.
• Pseudoquiste (2-4 semanas después – Sin Fiebre).
• Absceso pancreático (2-4 sem después + Fiebre).
• Serositis: Ascitis - Derrame Pleural (Trasudado alto en amilasa).
• Tx de vena esplénica (Pensar cuando hay várices gástrica, pero no
esofágicas).

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CRITERIOS DE BALTHA ZAR SEGÚN TAC

Criterios pronósticos en PANCREATITIS AGUDA NO-BILIAR:
Criterios de Ranson:
Puntaje Mortalidad
0-2 2%
3-4 15%
5-6 40%
>7 100%

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PERICARDITIS AGUDA
Paciente Masculino de 54 ª de edad, consulta por DOLOR TORACICO de moderada intensidad.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICCIA DDR Dígame: ¿Cuándo le apareció el dolor? ¿Dónde se localiza? ¿Intensidad en la escala del 1
al 10? ¿Dígame las características del dolor: Es opresivo, tipo puntada o un ardor? ¿De qué se acompaña: Nauseas, Vómitos, sudoración, frialdad? ¿Hacia dónde
se irradia? ¿Con qué logra calmarlo o al menos aliviarlo? ¿Ha identificado algo que hace que el dolor reaparezca?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 54 años de edad, HIPERTENSO, fumador de cerca de 20 cigarrillos por día, consulta por clínica de 2 días de
evolución caracterizado por Dolor Torácico tipo puntada de moderada intensidad (8 en la escala de 10), que se irradia hacia la espalda, se intensifica al acostarse
y al inspirar profundamente y alivia parcialmente cuando se sienta inclinándose hacia adelante y cuando toma Ibuprofeno. Niega nauseas, vómitos o sudoración.
Refiere que hace 10 días presentó un cuadro “gripal”. EF: Paciente en condiciones estables, ansioso, preocupado, TA=120/75mmhg. FC=100x’ MV AsHsTs sin
agregados. RsCsRs “soplo rudo” en mesocardio 2/6. Pulsos arteriales periféricos disminuidos de amplitud.
ECG: (Supradesnivel ST con concavidad Superior en casi todas las derivaciones con segmento PR con ASA descendente)
Dx: 1) Pericarditis Aguda.
HABLAR CON EL PACIENTE: Aunque usted tiene factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria con riesgo de Infarto, el dolor torácico que usted presenta
es compatible con una PERICARDITIS AGUDA, es decir la membrana que cubre y protege al corazón se ha inflamado. La causa suele viral, aunque puede originarse
por múltiples causas. Usted presentó un cuadro clínico “Gripal” hace 10 días que podría condicionar la inflamación del pericardio. Le voy a solicitar en estos
momentos un Ecocardiograma para determinar si hay derrame pericárdico y le voy a solicitar los marcadores cardiacos (Creatinin Kinasa y Troponina T) y si estos
están normales le indicaré tratamiento ambulatorio con AINE. En 7 días debe volver para repetir el Electrocardiograma. Le aconsejo que deje de Fumar y continúe
con su control por Hipertensión Arterial. Una vez mejore de este cuadro clínico le planificaremos un plan de ejercicio físico aeróbico previa realización de test de
esfuerzo.

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PROTEINURIA
Paciente Femenina de 20 años de edad, quien consulta por venir observa su orina oscura como color Coca-Cola.
Por su cuenta decidió realizarse un Examen de Orina Viene a consultar los hallazgos.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo viene notando que orina oscuro? ¿Se está hinchando, se le hincha la cara, los párpados, las piernas?
¿Ha aumentado de peso? ¿Siente ardor o dolor para orinar? ¿Urgencias miccional? ¿El volumen urinario ha disminuido? ¿Se levanta en la noche a orinar varias
veces, ha aumentado la frecuencia de orina? ¿Ha orinado con espuma? ¿Ha sentido dificultad para respirar en reposo, o cuando camina o sube alguna escalera?
¿Ha tenido la necesidad de sentarse en la noche por ahogos mientras duerme? ¿Amigdalitis reciente? ¿Ha sufrido alguna enfermedad autoinmune como Lupus,
Artritis, Diabetes, nefritis, infección urinaria reciente? ¿Dolor de cabeza? ¿Problemas hepáticos? ¿Toma Amlodipino, Nifedipino, AINEs? ¿Ha notado coloración
amarillenta en piel y mucosas?
Hepático, Vesícula, colon. Cáncer. Problemas RENALES. ▪ HABITOS ALIMENTARIOS: Come salado, uso de azúcar
(Polvo, químicos)
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 20 años de edad sin antecedentes mórbidos, quien consulta por clínica de 2 días de evolución dado por emisión
de ORINAS OSCURAS color Coca-Cola. Ha notado reducción del volumen de orina. Ella ha notado y su madre también “Hinchazón” de la cara y piernas. Fumadora
de cerca de 5 cigarrillos por día, no bebe OH ni consume drogas. EF: TA=160/105mmhg FC=55x’ FR=18x’ SaO2=96% Peso=65kg Talla=1.65 mt IMC=24
Paciente estable. Buen llenado capilar. Cardiopulmonar: Normal. Abdomen blando depresible no dolor ni megalias. Puño percusión lumbar bilateral negativa.
Edema en párpados y en piernas.
Dx: 1) Proteinuria en estudio.
▪ INFORMAR A LA PACIENTE: Usted está cursando con pérdida importante de proteínas por la orina probablemente por una Glomerulopatía por la presencia de
cilindros en orina y glóbulos rojos dismórficos. Sin embargo el glomérulo renal se puede ver afectado por múltiples enfermedades, por lo que usted amerita la
realización de una serie de exámenes de LABORATORIO Y UNA ECOTOMOGRAFÍA RENAL para aproximar o precisar el diagnóstico. No amerita hospitalización.
Una vez tenga los resultados de los exámenes me los trae. Como está con tensión alta y tiene edema le voy a indicar Furosemida 20 mg VO OD hasta que vuelva.
Debe comer bajo de sodio.
PLAN DE TRABAJO:
1º LABORATORIO: Hemograma, Urea, Creatinina, Proteinuria en 24 horas, Glicemia, Proteínas Totales y Fraccionadas, Ácido úrico, Perfil Lipídico, ASTO, y
algunos exámenes inmunológicos como: ASTO, ANA, ANCA y Ac Antimembrana Basal.
3º DIURETICO DE ASA: Furosemida 20 mg VO OD
3º Ecotomografía Renal

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Revisión del Tema GLOMERULOPATÍAS

MANIFESTACIONES DE ENFERMEDAD GLOMERULAR:
1. Hematuria o Proteinuria asintomática.
a) Hematuria → Hematíes Dismórficos o Cilindros Eritrocitarios. La hematuria aun siendo macroscópica es asintomática y se expresa de
color marrón por formación de Metahemoglobina en un medio ácido, y no de color rojo brillante.
b) Proteinuria: → Microalbuminuria: Excreción entre 30-300 mg de proteína/24 hrs.
Proteinuria NO NEFROTICA: excreción entre 300 mg y 3,5 gr de proteína / 24 hrs.
Proteinuria RANGO NEFROTICO: Excreción de proteínas > 3,5 g/24 hrs.
PERLA: Las enfermedades que afectan los túbulos renales como la Nefritis intersticial y la Necrosis Tubular Aguda dan proteinuria, pero nunca en
rango nefrótico, y usualmente < 1,5 gr/24 hrs.
ENFERMEDADES GLOMERULARES QUE SE MANIFIESTAN CON SINDROME NEFRITICO:

.- No toda Glomerulonefritis produce SINDROME NEFRITICO. Pero todo síndrome Nefrítico cursa con Glomerulonefritis, es decir INFLAMACION.
GNDA POST ESTREPTOCÓCICA NEFROPATÍA x IgA GN GN RAPIDAMENTE PROGRESIVA (GNRP)

A-Beta Hemolítico (GN +% en el mundo) MEMBRANOPROLIFERATIVA (GN CRESCENTICA)
▪ Es la causa +% de Síndrome Nefrítico en ▪ Es una GN Proliferativa Mesangial. La IgA se deposita ▪ Puede provocar S. Nefrítico y Es la causa +% de Síndrome Nefrítico en Adultos.
niños. en el mesangio glomerular. 2 tipos: Nefrótico.
▪ Cualquier enfermedad Glomerular puede provocar
La GN se presenta: 1▪ ENFERMEDAD DE BERGER: Nefropatía por IgA.
una GNRP. El criterios es la velocidad con que se
▪ 1 a 3 sem post-Faringitis. Cursa con hematuria aislada, muchas veces ▪ Hay 2 tipos:
deteriora la Función Renal (Días a semanas o meses).
▪ 2 a 4 sem post Infección Cutánea asociada a Infección Respiratoria alta. Puede cursar Tipo I:
(Impétigo). con HTA. No siempre produce S. Nefrítico. Asociado a enfermedades ▪ Sin embargo hay una FORMA IDIOPÁTICA asociada a
▪ El S. Nefrítico típicamente es de inicio 20-40% de los pts → IRC en un lapso de 10-25a infecciosas: FORMACIONES CRESCENTICAS (FORMA DE MEDIA
abrupto. Dx: ▪ Crioglobulinemia en pacientes LUNA) en el riñón y la presencia de ANCA (-).
Dx: •Biopsia Renal con Depósitos de IgA, brillan en con Hepatitis viral B y C. Se Dx con biopsia Renal y
1º HIPOCOMPLEMENTEMIA Transitoria Inmunofluorescencia (IF) para IgA. ▪ EBSA. se trata con Prednisona + Ciclofosfamida.
2º ASTO elevado Tto: ▪ Infecciones x shunt para tto de
3º No se biopsia. ▪ Observar. Tratar HTA. hidrocefalia. Tipos de GNRP:
▪ Si hay Proteinuria o hematuria → IECA / ARA2. ▪ Malaria. TIPO I: 2ria a Deposición de IgG en la membrana
Tto: Sintomático.
▪ Si la Proteinuria es masiva → Prednisona. basal glomerular:
▪ Edema: diuréticos furosemida.
Asociado a enfermedades ▪ Síndrome de Goodpasture (Mediado x Ac (IgG)
▪ HTA: alfametildopa, IECA.
2▪ PURPURA NO TROMBOCITOPENCIA O inflamatorias: anti-membrana Basal Glomerular).
▪ IRA severa: hemodiálisis de urgencia
ENF. HENOCH-SCHONLEIN: Nefropatía por IgA dentro ▪ LES.
SOS y manejar complicaciones. TIPO II: 2ria a Deposición de complejos inmunes
del contexto de ser una enfermedad sistémica y ▪ Enfermedad de las células
SIEMPRE produce S. Nefrítico enfermas (A. Falciforme) granular:
UNICA GN QUE NO SE DAN CORTICOIDES ▪ LES.
Clínica: TETRADA: ▪ Deficiencia de Alfa-Antitripsina.
• Púrpura +% en MsIs. ▪ Hipocomplementemia (C3 y C4) TIPO III: 2ria a Vasculitis Pauci-inmunes (ANCA +) Es
▪ En IRA se trata: acidosis, EAP, HTP,
• Artritis. la causa más común de GNRP en adultos:
hiperK.
• Glomerulonefritis (50%) da el Pronóstico. Tto: ▪ Granulomatosis con Poliangiitis (Wegener).
•Dolor abdominal c/s hemorragia intestinal. Diarrea, 1.- Tratar causa de base. ▪ Churg Strauss.
HEMODIALISIS: ▪ Sind. Urémico. ▪ EAP. ▪
disentería. 2.- Si cursa con S. Nefrótico o GN ▪ PAM (Poliangiitis Microscópica)
Acidosis Metabólica. ▪ HiperK⁺ - HipoNa⁺ -
Dx: Rápidamente progresiva →
HipoCa⁺.
• Biopsia de piel (Depósitos de IgA con Complemento Prednisona + Ciclofosfamida GNRP x Vasculitis (Tipo III): Creatininemia > 2 muy
normal) elevada - Biopsia Renal se ve como una GN crescéntica
Enfermedades con Complemento bajo:
• ANCA (-) Tipo II: - Se piden todos los anticuerpos pero se espera que
LuCrES²ia GN
▪ Proteinuria. .- Hipocomplementemia a C3 con estén elevados los ANCA En la IF: se ve sin que brille =
▪ Lupus Eritematoso Sistémico.
Tto: niveles normales de C4. sin anticuerpos= “Pauci-inmune” en las vasculitis de
▪ Crioglobulinemia.
▪ Función Renal Normal → Observar. Puede Tto: vaso pequeño.
▪ Ebsa.
autolimitarse. 1.- Plasmaféresis.
▪ Sepsis y Shunt. PAUCI-INMUNE significa SIN DEPOSITOS DE Ig. (La Ig
▪ Casos Graves: hematuria, Proteinuria, hematoquecia 2.- Si GNRP → Prednisona +
▪ GN mesangiocapilar o es la que hace brillar en la IF).
y/o artritis dolorosas → Prednisona. Ciclofosfamida.
membranoproliferativa. Son las que se Tto:
pueden confundir con una GNAPE. Seguimiento Uroanálisis. El Px está dado por el daño 1.- Tratar causa de base.
renal - 1/3 mejora; 1/3 sigue con proteinuria y 2.- Prednisona + Ciclofosfamida
↑ hematuria y 1/3 IR. ↑
↑ ↑
SIN ESTEROIDES SOLO ESTEROIDES ESTEROIDES + CICLOFOSFAMIDA
El SUH (Sind Urémico-Hemolítico) produce una hematuria dismórfica SIN GLOMERULOPATIA, 4-5 días posterior a una diarrea. Agente: 1º E. Coli. 2º Shigella. Anemia Hemolítica
(Esquistocitos), plaquetopenia y Uremia. Evoluciona a IRA, amerita Hemodiálisis y eventualmente Plasmaféresis. Si es por E. Coli no dar ATB, puede empeorar el cuadro.
SD. GOOD-PASTURE – Ac. antimembrana basal en plasma o en biopsia, anticuerpos IgG que invaden la Membrana Basal (patrón lineal) que brilla en IF. ANA (-) ANCA (-).
LOS 3 SD. RIÑON-PULMON: Good-Pasture (ANA- Y ANCA-). LES → ANA (+) (ANCA (-). Vasculitis pequeños vasos: (Wegener, PAM o Ch. Strauss) → ANCA (+) ANA (-)

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ENFERMEDADES GLOMERULARES QUE SE MANIFIESTAN CON SINDROME NEFROTICO:

NEFROPATIA CON CAMBIOS MINIMOS (NCM) GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL NEFROPATIA MEMBRANOSA
(NEFROSIS LIPOIDEA) SEGMENTARIA
▪ Es la causa +% (70-90%) de Síndrome Nefrótico en niños. ▪ Es la causa +% de Síndrome Nefrótico en ▪ Es la causa +% de Síndrome Nefrótico en Adultos Blancos.
▪ Es definida como ausencia de anormalidades estructurales en el glomérulo Adultos negros. ▪ Está asociado a:
en la MO, con PÉRDIDA o FUSION DE LOS PEDICELOS en la Microscopía ▪ Está asociado al uso de Heroína, así como a HIV DM
electrónica. entre otros. Cáncer: Linfoma o Ca de mamas.
▪ Todo niño con Síndrome Nefrótico y examen de orina normal es una NCM ▪ Sospecharla en GN en adolescente. Infecciones: EBSA, HVB y C.
hasta que se demuestre lo contrario. ▪ Puede progresar a IR terminal en 5-10años. Otros: LES, Penicilamina, Sales de oro y AINEs.
▪ La Patogénesis se cree que sea debida a anormalidades de los Linfocitos T. Tto: Tto:
▪ Algunas causas de la NCM → Viral, drogas, Tu y Alergias. 1º Prednisona: con pobre respuesta 40%-50% de 1º Prednisona: con pobre respuesta 40%-50% de efectividad.
Tto: efectividad. 2º Ciclofosfamida si falla la Prednisona
1º Prednisona altas dosis 60 mg/m2 por 6 semanas y luego 40 mg/m2 por 4 2º Ciclofosfamida si falla la Prednisona 3º Tratar enfermedad de base.
semanas. (Efectividad > 80%). 3º Tratar enfermedad de base. 4º IECA / ARA2
2º Ciclofosfamida si falla la Prednisona 4º IECA / ARA2

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REFLUJO GASTROESOFÁFICO
Paciente Masculino de 38ª de edad. Consulta por Reflujo con sensación de acidez después de cada comida.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Desde cuándo siente ese malestar? ¿Solo presenta esta sintomatología después de comer, no lo presenta
en la noche que lo obliga a despertar, lo obliga usar varias almohadas? ¿Ha notado que ese líquido que devuelve le llena la boca ¿Cuándo come siente dolor en
la boca del estómago? ¿Náuseas, vómito, ha vomitado con sangre? ¿Ha notado distención abdominal? ¿Ha defecado negro como petróleo, ha notado palidez en
su piel? ¿Pérdida de peso? ¿Se cansa fácil? ¿Ha tenido fiebre? ¿Ha estado tomando Aspirina o algún otro AINE? ¿Qué trabaja, mucho stress en el trabajo, toma
mucho café, toma mucho OH?
▪ Algún ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA: Cardiovascular, HTA, Preguntar ▪ HABITOS TOXICOS: ▪ TABAQUISMO: Cantidad, cuantos Se debe preguntar por síntomas
Trombosis, Asma, TIROIDES, Epilepsia, algún problema metabólico, x años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas. no referido en su motivo de
DIABETES, Dislipidemia, Ácido Úrico. GÁSTRICO, Hepático, Vesícula, Heredables: consulta:
▪ HTA. refinada, dulces, grasas, frituras, cantidad de agua que ▪ Disnea, precordalgia,
consume, Refrescos gaseosos, Carnes rojas vs Pescado, palpitaciones, Edema, claudicación.
▪ Infarto en padres (a
▪ EN MUJERES: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal. Antec, Frutas, vegetales y cereales.
qué edad). ▪ Tos, expectoración.
▪ DM, Dislipidemia. ▪ ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio / Sedentario. Cuando ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-
▪ PERSONALIDAD: Ansiedad, Depresión. hace ejercicio al aire libre usa protector solar prandial, Cambios en el hábito
▪ Vesícula.
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si sigue intestinal, Hematoquesia, Pérdida
control médico y Tto regular. ▪ Cáncer, de peso.
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que le ▪ Artritis. ▪ Micciones, características. En los
ha caído mal (Reacción Adversa) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
▪ Qx: Cirugías previas, complicaciones Qx. ▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 38 años de edad, sin antecedentes mórbidos, Ingeniero con trabajo estresante, Fumador de 10 cigarrillos al
día, Consume alcohol en forma copiosa los fines de semana a partir del viernes. Consulta por Reflujo Gastroesofágico desde hace varios meses, que ha ido
empeorando en las últimas semanas. Desde hace 15 días acidez que le dura todo el día y repite las comidas también todo el día. Niega hematemesis, niega melenas,
niega distención abdominal. A sugerencias de un amigo se hizo una endoscopia, la cual trae. EF: Normal TA=110/75mmhg.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: NORMAL.
Dx: 1) Reflujo Gastroesofágico.
INFORMAR AL PACIENTE: Usted presenta REFLUJO GASTROESOFÁGICO. Tiene que cambiar su estilo de vida:
1) Usted fuma. EL CIGARRILLO contiene sustancias que provocan relajación de una especie de válvula que impide que el contenido estomacal suba
hacia el esófago, por tanto debe dejar de fumar.
2) EL ALCOHOL es un irritante de la mucosa gástrica y puede favorecer el reflujo. Debe limitar además el consumo de alcohol.
3) EL ESTRÉS también se relaciona con una mayor producción de ácido gástrico y reflujo Gastro-esofágico. Para el manejo del estrés le recomiendo
iniciar práctica de ejercicio físico aeróbico, preferiblemente en equipo con otras personas. Puede optar por técnicas de relajación como el Yoga.
4) AL COMER: Evite BOCADO GRANDES DE COMIDA. Pequeños bocados y mastique bien antes de tragar.
5) Dormir con la cabecera en alto: Use 2 o 3 almohadas para dormir, esto impide el reflujo. Esta medida debe adoptarla hasta que mejore con el
tratamiento. EVITE COMER ANTES DE ACOSTARSE
6) Lo voy a DERIVAR a un NUTRICIONISTA para que le indique una dieta apropiada. Mientras tanto evite algunos alimentos conocido por estimular
el reflujo gastroesofágico: La menta, Chocolate, Cítricos, Productos derivados del Tomate y Maiz, Las grasas.
7) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Le voy a indicar un Inhibidor de la Bomba de Protones (Esomeprazol 20 mg VO en ayunas 30 minutos antes del
desayuno).
.- Si, Dr. ¿Esta enfermedad es peligrosa? ¿Qué podría pasar si falla el tratamiento?
.- Es una enfermedad benigna, pero si no es tratada con el paso del tiempo puede provocar cambios en la mucosa del esófago que puede evolucionar
a Cáncer Esofágico. Es por esto que es necesario el tratamiento y lo más importante el cambio en el estilo de vida. Con estas medidas se logra
controlar la enfermedad en la gran mayoría de los pacientes.

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142
Revisión de Tema: REFLUJO GASTROESOFÁFICO

2 mecanismos: ① Relajación Inapropiada y TRANSITORIA del Esfínter Esofágico Inferior (CLASICA).
② Presión intragástrica > presión en Esfínter Esofágico Inferior.
Es una enfermedad causada por relajaciones transitorias del Esfínter Esofágico Inferior (EEI), se dilata transitoriamente, (RTEEI).
Dx:
El diagnóstico es CLÍNICO (regurgitación y pirosis). No requiere confirmación, si dudo hago estudios:
1) PHmetría esofágica: (ES EL GOLD STANDARD). Se mide el PH esofágico durante 24 horas. POSITIVO: Si el
PH es menor de 4 durante más del 4% del día.
2) Endoscopia Digestiva Alta (EDA): Esofagitis por reflujo (habitualmente se pide para estudiar otros síntomas,
como dispepsia, pero se confirma que tenía un reflujo). Una EDA Normal, NO descarta el RGE (Ya que la
dilatación del EEI suele ser Transitorio). Su presencia lo confirma.
3) RGE con presentación atípica: PHmetría esofágica (Gold standard). También cuando no responden a tto es
el examen + importante.
4) RGE + Disfagia: EDA. Estudiar los signos de alarma - En este caso la EDA no es para el Dx, sino para descartar
complicaciones, como estenosis o constricción péptica, Cáncer o Esófago de Barret.
Complicaciones de la ERGE: Esofagitis, Sangrado esofágico, Broncoaspiración, Estenosis Péptica, Esófago de Barret, ADC esofágico.
Tto:
No Farmacológico: levantar el respaldo de la cama, Comer moderadamente, evitar comer en la noche, evitar Tabaco
(Relaja el EEI), OH y BDZ en la noche. Alimentos que favorecen el RGE: Grasas, Chocolate, menta, cítricos, productos
derivados del tomate.
Farmacológico:
▪ Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP): Son más efectivo. CUALQUIER IBP, se une covalentemente a
la Bomba y la inactiva. Se debe tomar en ayunas, 30 minutos antes de comer, actúa cuando se expone a la bomba.
En general es muy seguro, pero tiene algunos riesgos:
▪ Riesgo de osteoporosis, Anemia Megaloblástica.
▪ Riesgo al suspenderlo: Esofagitis severa, hemorragia.
▪ Anti H2: Ranitidina, Famotidina: no son muy eficaces y NO SE DEBEN MEZCLAR CON IBP ¿PORQUE? → El
IBP actúa cuando se expone la Bomba de protones y los Anti-H2 evitan esa exposición). “Lo Anti-H2
esconden la Bomba de Protones”
ERGE que no responde a dosis altas de IBP, buscar otra causa.

Lo + probable es que no sea ERGE.
ESOFAGO DE BARRET: Significa Metaplasia intestinal (Metaplasia → transformación de un tejido en un tejido distintos, perteneciente
a otro órgano). Cerca del 1% al año desarrollará ADC Esofágico. El esófago de Barret es Irreversible.
Tratamiento Curativo: CIRUGÍA → Indicado en el caso que haya además displasia (atipia) → Esofagectomía distal con unión primaria
–
Seguimiento con EDA + IBP en dosis altas, hasta que pHmetría salga normal, ajustando la dosis de acuerdo al PH, cuando no hay atipia.

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RESISTENCIA A LA INSULINA:
Paciente Femenina de 35ª de edad. Consulta derivada de la Nutricionista por lo hallazgos en el examen de LABORATORIO.
LAB: HOMA-IR = 4,5 (VR<2,5) TTGO: Glicemia en Ayunas=115 mg/dl Glicemia Post-Pandrial=130 mg/dl

Dígame: ¿Ha tenido algún síntoma como sed, aumento de la frecuencia de orina, mayor apetito? ¿Ha venido aumentando de peso últimamente? ¿Mareos? ¿Dolor
torácico, disnea? ¿Dolor o calambres en las piernas cuando camina?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 35 años de edad, obesa, sin antecedentes mórbidos, con una cesárea hace 10 años. Madre es diabética Insulino-
Requiriente. Usuaria de Anticonceptivos orales. No fuma, no bebe OH y no consume drogas. Niega alergias. Totalmente asintomática. Ella acudió al Nutricionista
con la finalidad de que le indicaran una dieta para bajar de peso. La nutricionista le solicita HOMA y una curva de tolerancia oral a la glucosa y la refiere acá por
hallazgos anormales. EF: Estable. PA=125/85mmhg FC=65x’ IMC=37 Cintura=124cm. Resto del EF normal.
Dx: 1) Insulinoresistencia.
CONDUCTA: Acá lo más importante es EDUCACION y ORIENTACION: “Bien señora, lo primero es su Obesidad. Usted tiene un IMC de 37 lo cual corresponde a
una Obesidad de 2do grado con importante Obesidad abdominal. Cuando el tejido grado se acumula en el abdomen hace que los receptores en donde actúa la
insulina, para que ella pueda regular los niveles de glucosa, sean más resistentes a la acción de ella, por tanto para mantener aceptable los niveles de azúcar, se
requiere de mayor cantidad de insulina. Como la cantidad de insulina para toda la vida viene determinada genéticamente, mientras usted gasta más insulina corre
mayor riesgo de desarrollar DM en un tiempo más corto. Su madre es diabética y el riesgo de que usted sea diabética es mayor que el de las personas cuya madre
no es diabética. La obesidad aumenta ese riesgo”. Esto nos obliga a:
1º DIETA: Ya inició la dieta y seguimiento con su Nutricionista. Debe continuar. La dieta ayuda a bajar de peso junto con el ejercicio. Debe comer bajo de
sal, evitar la azúcar refinada (o limitar su uso), aumentar el consumo de frutas y vegetales y disminuir el consumo de grasas saturadas, y eliminar el
consumo de grasas Trans, y debe realizar 3 comidas a su hora y 2 colaciones.
2º EJERCICIO FISICO AERÓBICO: Caminar a un ritmo cada vez mayor. Su cuerpo habla y le irá diciendo el ritmo de sus caminatas. El ritmo debe ser lo
suficientemente rápido que usted pueda caminar sin sentir falta de aire y pueda hablar sin jadear. Se recomienda caminar 5 días a la semana y la meta es
lograr caminar unos 20 km semanales a una velocidad 5 km por hora, o 150 minutos semanales distribuidos en 5 dias. Eso se logrará con su constancia
en el tiempo. Al caminar se usan los músculos del muslo, los cuales albergan la mayor cantidad de receptores de la insulina, sensibilizándolos.
3º FARMACO: METFORMINA: Este medicamento hace los receptores en donde actúa la insulina, más sensible, provocando que con menor gasto de
insulina se pueda regular adecuadamente los niveles de glucosa en sangre. Retardaría así la aparición de la diabetes. Además la Metformina ha
demostrado que baja los niveles de triglicéridos y sube los niveles de HDL-C, alteraciones frecuentes en los pacientes con Insulinoresistencia.
4º OTROS EXAMENES: Le voy a solicitar otros exámenes de LAB: Perfil lipídico, Insulina Basal, funcionalismo renal, Ácido úrico, examen de orina, TSH, T4
Libre, un ECG.

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RESISTENCIA A LA INSULINA Y SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

Paciente femenina de 34 años de edad. Viene a consulta referida desde el CESFAM por exámenes de laboratorio alterado.
LAB: Hb=13 Hcto=39 Colesterol=226 mg/dl Triglicéridos=320 mg/dl HDL-C=38 mg/dl LDL-C=166 mg/dl Glicemia=118 mg/dl úrea=34 mg/dl
Creatinina=0,7 Ácido úrico=6,2 mg/dl Indice HOMA=6,2
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Ha presentado algún síntoma, mareos, dolor de cabeza, sed, aumento del volumen y de la frecuencia urinaria?
¿Sus reglas son regulares o irregulares, cuanto le dura, cuando tiene la regla cuantas toallas usa en el día? ¿Ha notado cambios en la voz? ¿Ha intentado sin éxito
embarazarse? ¿Le han crecido vellos en el tórax, periareolar, vientre (infraumbilical), cara? ¿Acné? ¿Ha venido aumentando de peso? ¿Hipotiroidismo:
Intolerancia al frío, Astenia, Adinamia, Constipación, Aumento de peso a pesar de haber bajado el apetito?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente femenina de 34 años de edad, sin antecedentes mórbidos. Refiere que sus reglas son irregulares y cuando le llega son muy
abundantes y le provoca dolor abdominal bajo y la inhabilita para sus actividades de la vida diaria. La fecha de su última regla fue hace 2 semanas, y la anterior a esta fue
7 semanas atrás. Las reglas le duran entre 7-10 días y a veces tiene que usar entre 8 a 10 tollas sanitarias diarias. Tiene un solo hijo, y luego no pudo embarazarse más.
Actualmente sin pareja. No toma ACO. Refiere acné importante en la espalda y no ha recibido tratamiento para eso. EF: TA=125/80mmhg. FC=70x’ FR=12x’ Peso=71kp
Talla=1,60 IMC=27. En el examen físico destaca la presencia de Vello facial en zona mentoniana. Presencia de acné distribuido en la espalda. Cardiopulmonar: Normal.
Abdomen con presencia de vello en zona infraumbilical.
Dx: 1) Síndrome de Ovario Poliquístico.

2) Síndrome de Insulinoresistencia.
INFORMACION: Su cuadro clínico se enmarca dentro del SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICO, un síndrome que cursa con RESISTENCIA A LA INSULINA y ciertos
grados de Androgenismo, como voz ronca, crecimiento de vellos en zonas androgénicas y otros. Las personas con este síndrome suelen tener alteraciones en su
ciclo menstrual, puede ser amenorrea o Metrorragia. No ovulan por lo que suelen no poder procrear o seguir procreando.
ESTUDIOS: Debemos complementar los exámenes de laboratorio. 1º Laboratorio: Índice de Andrógenos Libres, Testosterona, SHBG (Globulina Fijadora de
Hormonas Sexuales), TSH y T4L, Prolactina, FSH y LH. 2º US Vaginal: En búsqueda de los quistes en ovarios.
TRATAMIENTO:
1º De los trastornos Menstruales y el Hirsutismo: ACO con progestágenos con acción antiandrogénicos (ciproterona, drosperidona, clormadinona o dienogest)
2º Tratar la INSULINORESISTENCIA: Dieta + Ejercicio y Metformina.
3º Si desea tener hijos y no lo logra: inductores de la ovulación (CLOMIFENO O GONADOTROFINAS MENOPAUSIA HUMANA *). Estudio han demostrado que la
Metformina con o sin Clomifeno puede inducir la Ovulación.
*La Gonadotrofina Menopaúsica Humana es obtenida de la orina de mujeres menopáusicas, quienes tienen de por sí un estado
Hipergonadotrófico (Niveles elevados de FSH y LH).

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REVISION DEL TEMA: SOP (Síndrome de Stein Leventhal):

Definición: Síndrome que cursa con Anovulación Crónica, Resistencia a la Insulina y Quistes Ováricos. La insulina es un importante Factor de Crecimiento.
ANOVULACION INSULINORESISTENCIA
ANOVULACION ↑ Insulina + LH aumentada
↓
Ausencia de Cuerpo Lúteo Crece la Teca Luteínica
↓ ↓
No se sintetiza ↑ Testosterona Impide el desarrollo
PROGESTERONA ↓ Folicular
↓ ↓ 50% Producción ↓
ESTROGENOS Hepática de Globulina Atresia Folicular
Sin oposición Fijadora de Hormonas ↓
↓ Sexuales Quistes
Hiperplasia Endometrial
↓
↓
↑ Testosterona Libre
Metrorragia+Infertilidad ↓
Hirsutismo
Dx: (3 criterios), debe haber 2 de 3:
1º) Hiperandrogenismo
• CLÍNICO (Hirsutismo, acné, Obesidad Abdominal, Estrías, Acantosis Nigricans, etc…) o de
• LABORATORIO (IAL: Índice de Andrógenos Libres >1,2).
2º) ECO-TV: OVARIOS con + de 12 quistes o volumen >12cc.
3º) Menstrual: Oligomenorrea o Amenorrea.
Tto:
1º) Metrorragia / Hirsutismo: ACO con progestágenos con acción antiandrogénicos (ciproterona, drosperidona, clormadinona y dienogest)
2º) Infertilidad: inductores de la ovulación (Clomifeno o Gonadotrofinas Menopausia Humana*). Estudio han demostrado que la Metformina con o
sin Clomifeno puede inducir la Ovulación.
*La Gonadotrofina Menopaúsica Humana es obtenida de la orina de mujeres menopáusicas, quienes tienen de por sí un estado Hipergonadotrófico (Niveles
elevados de FSH y LH).
3º) Tratar la INSULINORESISTENCIA: Dieta + Ejercicio y Metformina.

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RIESGO CARDIOVASCULAR
Paciente Masculino de 63ª de edad, acude para mostrar unos exámenes de Laboratorio y pesquisa de Presión Arterial. ASINTOMATICO ACTUAL.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Aunque un paciente con múltiples factores de Riesgo CV pudiera estar “Estar Asintomático” se le deben hacer preguntas
directas con el fin de realizar Despistaje de Isquemia. ▪ ¿Ha sentido dolor torácico espontáneo o con los esfuerzos? ¿El dolor es opresivo, se irradia? ▪ Disnea de reposo,
con los esfuerzos. Disnea Paroxística Nocturna. ▪ ¿Dolor en Miembros Inferiores o Calambres cuando camina? ¿Si siente dolor o calambres, alivia con el reposo? ▪
¿Ha sentido parestesias, adormecimiento inexplicable o disminución de la sensibilidad de alguna parte del cuerpo?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente 63 años, casado con 2 hijos, trabaja como chofer de taxi. Niega enfermedad crónica ni consume medicamentos. Niega cirugía, Niega
alergias. Su padre falleció de INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO a la edad de 53 años, su madre falleció de cáncer de mama a los 68ª. Es FUMADOR de cerca 20 cigarrillos
al día desde la edad de 16ª (37 años). Trabaja todo el día en su taxi, de lunes a sábado. No hace ejercicio. No hace dieta. Está obeso y no le da importancia. Hace 3 semanas
consultó al SAPU por una herida cortante accidental. Lo suturaron y le encontraron PA elevada (174/110mmhg). Es referido.
LAB: Colesterol = 280 mg/dl Triglicéridos = 290 mg/dl LDL-C = 140 mg/dl HDL-C = 30 mg/dl Glicemia = 99 mg/dl Creatinina = 1,3 mg/dl Depuración
de Creatinina = 58 ml/min Hb = 14 gr/dl Hcto = 43% Leucocitos = 9.000 Plaquetas = 180.000 TSH = 3, Electrolitos = Normales.
Dx: 1) Alto Riesgo Cardiovascular.
ANALISIS DEL CASO:

RIESGO CARDIOVASCULAR MODERADO ¿TIENE ALGUN FACTOR QUE INCREMENTE UNA CATEGORÍA?
● HTA (174/110 mmhg) (HTA refractaria = Riesgo Alto, por tanto es moderada)
● LDL-C = 140 mg/dl (> de 190 mg/dl = Riesgo Alto, por tanto es moderada) SI:
● Depuración de Creatinina baja = 58 mL/min (< 45 mL/min = Riesgo Alto, por tanto es moderado) ● Padre falleció prematuramente de IM (Tenía < de 55ª) por tanto El Riesgo sube
● Tabaquismo. una Categoría. Si en el análisis del riesgo (a la izquierda) resultó Moderado,
CONTRIBUYEN: entonces se sube a la categoría de RIESGO ALTO.
• Obesidad, Sedentarismo, HDL-C baja.
COMO MANEJAMOS ESTE PACIENTE:

1º CONTROL TENSIONAL: Paciente con múltiples factores de riesgo CV con disminución de la Depuración de la creatinina (NEFROPATIA ESTADIO 3). Se impone
indica un IECA o un ARA2 Medicamentos que retardan la progresión de la enfermedad Renal. META → TA < 130/80 mmhg. Si luego de un tiempo prudencial
con el tratamiento (4 semanas) no se logra la Meta se debe agregar un Antagonista de Calcio (Amlodipina).
2º BAJAR EL LDL-C: Como se estimó el riesgo en Alto. META → LDL-C < 70 gr/dl. Ha veces no es posible. En tal caso se debe lograr bajar el LDL-C al menos en un
50% con respecto al valor basal. El medicamento → ESTATINA de acción Potente (ATORVASTATINA o ROSUVASTATINA).
3º Debe abandonar de inmediato el HÁBITO TABÁQUICO. Debe limitar el OH. Si no toma OH, no incentivarlo.
4º Se debe derivar al Nutricionista para que planifique una DIETA Hipocalórica, Hiposódica (3 a 5 gr de NaCl diario) e hipograsa (Alta en grasas insaturadas, baja
en grasas saturadas y sin grasas Trans).
5º Como lleva una vida sedentaria, y tiene múltiples Factores de Riesgo Cardiovascular se debe Derivar al Cardiólogo para la realización de una Prueba de Esfuerzo
para despistaje de coronariopatía con el fin de iniciar un programa de EJERCICIO FÍSICO AEROBICO .

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PREVENCION CARDIOVASCULAR:
PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA
FACTORES DE RIESGOS QUE SE PUEDAN MODIFICAR para disminuir el Lo primero es controlar los factores de riesgo independientes:
riesgo de un Evento Coronario Agudo. Entre las medidas tenemos
manejar: • Dejar de Fumar.
▪ HTA
• Control de TA.
▪ Tabaquismo.
▪ Dislipidemia. • Manejo de la dislipidemia, e independientemente de esta el
▪ Sedentarismo. uso de ESTATINAS.
▪ Diabetes / Síndrome Metabólico.
▪ Alcoholismo. ▪ La Estatina ↓ el riesgo de un nuevo CV más allá del esperado por su
▪ ASA efectos sobre la progresión de la aterosclerosis, posiblemente debido
a sus propiedades “ancillary” que conlleva a la estabilización de la
HTA: Por cada placa de ateroma rica en lípidos y por ende de alto riesgo de
↓ De 1mmhg de la PAD → ↓ 2-3% riesgo de IM accidentarse.
▪ Las Estatinas:
TABAQUISMO: • ↓ 30% la mortalidad global.
• Duplica el Riesgo de Cardiopatía Isquémica. • ↓ 42% la mortalidad por cardiopatía isquémica si el CT es > 220
• ↑ la mortalidad en un 50%. mg/dl.
• El riesgo de Cardiopatía Isquémica en los exfumadores se iguala a la de • ↓ 24% la mortalidad por cardiopatía isquémica si el CT es < 220
los No-Fumadores a los 3 años de haber abandonado el hábito. mg/dl.
DISLIPIDEMIA:
↓ De 1% del CT → ↓ 2-3% riesgo de CI. OTRAS INDICACIONES DE LAS ESTATINAS:
• Paciente con ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA o con los
ACTIVIDAD FISICA: siguientes FR (DM2, Enfermedad Arterial Periférica o con múltiples FR
• La actividad física aeróbica ↓ el riesgo de IM en un 35-55%. que confieran un riesgo absoluto > 10% de evento coronario a los 10
DIABETES: años) que tengan un LDL-C > 100 mg/dl, y cuya meta debe ser un LDL-
• La tasa de mortalidad por CI es 2-3 mayor en hombres y 3- veces mayor A < 70 mg/dl.
en mujeres diabéticos que en hombres y mujeres sin diabetes. • Paciente SIN ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA pero con 2 o
más FR para enfermedad arterial coronaria con LDL-C > 130 mg/dl.
SINDROME METABOLICO:
• ↑ 2-3 veces el riesgo de mortalidad CV. • Todo paciente con LDL-C > 160 mg/dl aun sin factores de riesgo
coronario.
ALCOHOL:
• El abuso en la ingesta de OH ↑ riesgo de CI, pero el consumo OTRAS MEDIDAS PARA LA PREVENCION SECUNDARIA:
moderado lo disminuye. • Manejo del Síndrome Metabólico.
• Manejo de la Hipertrigliceridemia y bajo HDL-C.
ASA: • Dieta baja en grasas saturadas.
• Debe ser indicado preventivamente, en pacientes con bajo riesgo de • Bajar de peso.
sangrado, en: • Práctica de Ejercicio Físico aeróbico.
▪ No diabéticos con Riesgo Absoluto > 15% en 10 años.
▪ Diabéticos con Riesgo Absoluto > 10% en 10 años.

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RIÑON POLIQUISTICO
Paciente Masculino de 38ª de edad consulta por DOLOR LUMBAR y HEMATURIA desde hace 2 semanas.
Le indicaron exámenes de Laboratorio, los cuales trae.
HEMOGRAMA: HB=14,3 HCTO=42% Plaquetas=310.000 Úrea=32 Creat=1,1 Glicemia=76 Ác. Úrico=4,3

EXAMEN DE ORINA: Color rojiza oscura, Proteína (1+), Sangre +++, Eritrocitos > 30 x C, Leucocitos 0-2 x C, No se observa cristales ni bacterias. Nitritos (-)
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ALICCIA DDR. ¿Desde cuándo viene presentado el dolor? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características
del dolor, es cólico, va y viene, o es constante, es constante, ha ido aumentando de intensidad con el tiempo? ¿Se acompaña de orina sanguinolenta, además de
estos algún otro concomitante, espuma en la orina, fiebre, escalofríos, urgencia miccional, Ha tenido infección urinaria, Distención abdominal, Edema en las
piernas, en la cara, párpados, crisis hipertensivas? ¿Se localiza en la región lumbar o se irradia hacia alguna parte del cuerpo? ¿Ha intentado calmar el dolor con
algún medicamento o alguna medida, ha sido efectivo? ¿Ha identificado algún desencadenante del dolor?
qué edad). ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-prandial,
▪ DM, Dislipidemia. ▪ ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio / Sedentario. Cuando Cambios en el hábito intestinal,
▪ PERSONALIDAD: Ansiedad, Depresión. hace ejercicio al aire libre usa protector solar Hematoquesia, Pérdida de peso.
▪ Vesícula.
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si ▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral. Trabaja con ▪ Micciones, características. En los hombres
▪ Cáncer,
sigue control médico y Tto regular. contaminantes (Polvo, químicos) → Puja para orinar, Nicturia. Disfunción
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento ▪ Artritis. Eréctil.
que le ha caído mal (Reacción Adversa) ▪ Antecedente familiar horas duerme? ¿RONCA, APNEA DEL SUEÑO? Su casa es ▪ Artritis.
de poliquistosis renal. sólida, con todos los servicios.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 38 años de edad HIPERTENSO conocido desde hace 10 meses en tratamiento con Enalapril 10 mg VO OD, No
fuma, no consume drogas y toma alcohol esporádicamente. Llevaba una vida sedentaria hasta hace 3 semanas cuando inició un plan de caminatas. Refiere que su
padre es portador de una enfermedad renal el cual no sabe de qué se trata, pero tienen que dializarlo. Consulta porque desde hace 6 meses viene presentado
dolor abdominal “hacia los lados” que se irradia hacia región lumbar bilateral, inicialmente leve (escala 3/10) que incluso aliviaba espontáneamente o tomando
Ibuprofeno, que ha aumentado de intensidad y acompañado de “sangre en la orina” en los últimos 15 días. El paciente cree que estos síntomas pudiera ser debido
a las caminatas que inició, ya que coincide la aparición de los síntomas poco después de haber iniciar este ejercicio. Refiere infección urinaria recurrente que provoca
que el dolor aumente de intensidad (5 en la escala 10). En los últimos 15 días el Ibuprofeno no ha sido tan efectivo para aliviar completamente el dolor. Niega
edema. En varias oportunidades se le ha subido la Presión Arterial a pesar de cumplir con el tratamiento con Enalapril y con la dieta baja de sodio. EF: Estable
TA=150/100mmhg FC=82x’ Peso=77kg Talla=1,75cm Cardiopulmonar normal: Normal. Abdomen: Blando depresible, se palpa masa irregular en flanco derecho
levemente dolorosa, puno percusión lumbar derecha (+).
PREGUNTAR EN ESTE MOMENTO SI LE REALIZARON ECOTOMOGRAFÍA ABDOMINAL? Si Doctor, aquí tengo el informe: Riñones aumentados de
tamaño, con múltiples lesiones quísticas hacia los polos superiores a predominio del riñón derecho. Se evidencian también lesiones quísticas a
nivel del lóbulo hepático derecho.
Dx: 1) Riñones Poliquísticos.
▪ EXPLICANDO AL PACIENTE: Su problema es la presencia de QUISTES EN LOS RIÑONES. Es una enfermedad con componente hereditario en el 50% de los casos cuando
se presenta a edad adulta. De hecho su padre tiene una enfermedad renal que pudiera ser Riñones Poliquísticos. Suele provocar Infecciones Urinarias y Hematuria. En
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muchos pacientes, como en su caso, puede haber quistes en el hígado, los cuales suelen ser más grandes en las mujeres por el efecto hormonal. Las caminatas que
usted inició no tienen nada que ver con los síntomas que usted viene presentando, al contrario lo felicito, debe continuar con ese plan de ejercicio, es saludable y
ayudará a un mejor control de la Presión Arterial. Es necesario un estricto control de la Presión arterial para enlentecer la progresión de la enfermedad. Trate de
evitar automedicarse con AINEs, puede contribuir en la afección renal .En caso de dolor use Paracetamol. Lo voy a DERIVAR AL NEFRÓLOGO Y AL URÓLOGO para su
seguimiento y al NUTRICIONISTA para que le indique una dieta pertinente. Limite el consumo de sodio, grasas y proteínas hasta ser visto por el Nutricionista
.- Si Dr. Esta enfermedad es grave, puede progresar como la de mi padre y terminar en diálisis?
.- Esta enfermedad es progresiva y en su progreso puede provocar Hipertensión Arterial, Infección Urinaria recurrente, Divertículo en el cólon, en el 25%
de los pacientes puede asociarse enfermedad valvular en el corazón, y hay ligero incremento de riesgo de aneurismas cerebrales, pero lo que más
tememos por su frecuencia, es la progresión hacia la Insuficiencia Renal que pueda requerir diálisis y trasplante renal. Casi la mitad de los pacientes con
Riñones Poliquísticos desarrollan Insuficiencia Renal antes de los 60 años de edad. Para enlentecer su progresión es necesario un control estricto de la
Presión Arterial y apegarse a una dieta estricta.

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SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO
Paciente Femenina de 36 años de edad. Consulta por DOLOR y AUMENTO DE VOLUMEN en miembro inferior derecho.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Cuándo le apareció el dolor? ¿Dónde se localiza? ¿Recientemente ha realizado algún viaje largo en vía
terrestre o aérea? ¿Ha estado encamada, o con inmovilización del miembro afectado? ¿Toma anticonceptivos orales? ¿Ha sufrido de problemas hematológicos
que aumentan el riesgo de trombosis? ¿Ha presentado trombosis en otra oportunidad? ¿Ha sufrido de alguna enfermedad autoinmune como Problemas de
tiroides, artritis, lupus, etc? Dígame ¿Ha tenido embarazos, ha abortado, cuantos abortos? ¿Ha presentado disnea súbita? ¿Tiene pareja estable?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 36 años de edad, portadora de Hipotiroidismo en tratamiento regular con Levotiroxina. Ella niega antecedente
de viajes prolongado reciente, enfermedad alguna o inmovilización. No toma Anticonceptivos orales. Niega disnea. Ella viene refiere dolor y aumento de volumen
de pierna izquierda desde hace 10 días, que le limita la deambulación. Refiere que presentó 5 embarazos. Los 2 primeros llegaron a término, los 3 embarazos
siguientes terminaron en aborto antes de las 10 semanas de gestación. EF: TA=110/70mmhg FC=75x’. Cardiopulmonar: Normal. Aumento de volumen de pierna
derecha, dolorosa a la palpación. No deja Fóvea. LAB: Hemograma normal. VSG=34 mm/h PCR (+) VDRL (+). Doppler Venoso en Miembro Inferior Derecho:
Trombosis Venosa Profunda Semioclusiva de Vena Poplítea derecha.
Dx: 1) Síndrome Antifosfolipídico.
HABLAR CON EL PACIENTE: Señora me llama la atención que usted tenga una Trombosis Venosa Profunda sin que pueda identificar un factor de riesgo.
Generalmente estas trombosis se observan posterior a un viaje prolongado, o cuando el miembro es sometido a inmovilización, por ejemplo con un yeso o cuando
estuvieron encamados por una enfermedad o cirugía. No es su caso. Me llama la atención que en su historial clínico usted haya presentado 3 abortos, por lo que
mi principal sospecha es que usted curse con el llamado Síndrome Antifosfolipídico, una enfermedad autoinmune que cursa con Trombosis venosa o arterial
inexplicable y es causa de abortos recurrentes, en especial abortos precoces (antes de la semana 10 de gestación). Además VDRL (+), un falso positivo que suele
verse en este Síndrome.
PLAN DE TRABAJO:
1) LAB: ▪ Ac. Antifosfolipídico IgG-IgM y anticoagulante lúpico. ▪ Ac. Anticardiolipina IgG-IgM. ▪ Ac. Anti ẞ₂-glicoproteína I.
2) Le indicaré TACO (Acenocumarol).
3) La derivaré al Hematólogo.
.- Si, Dr: Por cuanto tiempo tengo que tomar el TACO, me han dicho que es un medicamento muy peligroso.
.- Si se corrobora el Diagnóstico el tratamiento se le indicará permanentemente, ya que correría el riesgo de trombosis si se suspende. Tu organismo
está creando Anticuerpo que induce trombosis, por tanto el tratamiento debe ser permanente.

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Revisión del Tema: SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO
El síndrome Antifosfolipídico ocurre cuando el sistema inmunitario crea por error anticuerpos que hacen que la sangre sea más
propensa a coagularse.
3 Criterios Clínicos y 3 Criterios LAB: (se deben cumplir al menos 1 de cada uno.
Clínicos:
▪ Trombosis (Tx) venosa o arterial (en especial si no hay causa aparente).
▪ Aborto post-10 sem de gestación.
▪ Aborto recurrente pre-10 sem de gestación.
Lab:
▪ Ac. Antifosfolipídico IgG-IgM (+) y anticoagulante lúpico (+).
▪ Ac. Anticardiolipina IgG-IgM (+).
▪ Ac. Anti ẞ₂-glicoproteína I.
▪ VDRL (+) Falso
La IgG está más fuertemente asociado con Tx recurrente que la IgM.
El marcador: TPT prolongado, que no se corrige al transfundir plasma normal.
Tto:
▪ Si Ac. Antifosfolipídico y Anticoagulante lúpico está elevados:
▪ Sin Tx → ASA.
▪ Con Tx → Warfarina Sódica.
Las mujeres deben evitar uso de ACO con Estrógenos.
Síndrome antifosfolípidos en el embarazo
▪ Heparina bajo PM durante todo el embarazo.
▪ Si no tengo recursos: Entre las 8 y 36 semanas se podrían usar cumarínicos pero antes y después de ese periodo
exclusivamente Heparina:
▪ Cumarínicos antes de la 8va semana son teratógenos y después de la semana 36 pueden producir hemorragias puerperales.

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SINDROME DE APNEA - HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (SAHOS)

Paciente Masculino de 45ª de edad, Obeso Mórbido, camionero, consulta por CEFALEA MATUTINA.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICIA DR. A ¿Desde cuándo viene presentando cefalea? L: ¿Es pulsátil o Difusa, Holocranea o
Hemicránea? I: ¿Intensidad del 1 al 10? C: ¿De qué se acompaña, náuseas, visión borrosa, Fotofobia, Fonofobia, Sensibilidad en cuero cabelludo, palpitaciones,
sudoración, parestesias, disminución de la fuerza muscular en alguna parte del cuerpo, Se queda dormido en el día, se ha quedado dormido mientras maneja,
etc? I: ¿Cuándo tiene el dolor de cabeza siente que se irradia hacia otra parte, cuello hombros, cara? A: ¿Con qué alivia, ha identificado algún factor que la alivie,
o busca alivio con fármacos? D: ¿Cuánto dura el dolor? R: ¿Ha notado que algo la desencadene?
(a qué edad). ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-prandial,
▪ DM, Dislipidemia. ▪ ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace Cambios en el hábito intestinal,
▪ PERSONALIDAD: Ansiedad, Depresión. ejercicio al aire libre usa protector solar Hematoquesia, Pérdida de peso.
▪ Vesícula.
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si ▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral. Trabaja con contaminantes ▪ Micciones, características. En los hombres
(Polvo, químicos) → Puja para orinar, Nicturia. Disfunción
horas duerme? ¿RONCA, APNEA DEL SUEÑO? Su casa es ▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente de 45 años, camionero, sedentario, refiere que el dolor de cabeza es poco intenso (4 de la escala 1 a 10), como un cansancio
que siente en las sienes (se toca las sienes con ambas manos), como una pesadez sobre los ojos. Niega otro concomitante (fiebre, nauseas, vómito, déficit
neurológico). Refiere que cuando no trabaja (fines de semana y vacaciones) no lo siente. Alivia poco con el Paracetamol. También ha notado que el dolor alivia
cuando duerme la siesta en las tardes. Refiere además que todos los días se siente cansado y con poca energía para empezar el día. Ha veces ha cabeceado cuando
está manejando. Toma café. No consume drogas. Refiere que ronca mucho en las noches, hasta el punto que despierta a su esposa, quien refiere que a veces
tiene que despertarlo en las noches porque dice que “deja de respirar”. EF: PA=155/89mmhg. FC=70x’ FR=15x’ Sa02=95% (Ambiental) IMC: 41. BsCsGs, leve
micrognatia, cuello corto y voluminoso. CP: Normal. Abdominal: Obesidad abdominal. Neurológico: Normal. Buenos pulsos arteriales.
Dx: 1) Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del sueño.
ORIENTACION: En estos casos es importante la ORIENTACION DEL PACIENTE. “Usted está obeso y presentando el llamado Síndrome de Apnea-Hipopnea
Obstructiva del Sueño (SAHOS). Esto le está generando problemas de salud. En primer lugar el DOLOR DE CABEZA que viene sintiendo es ocasionado por
disminución del aporte de Oxígeno al cerebro en el momento de la apnea del sueño, por eso es que cuando despierta siente dolor de cabeza. Además la
SOMNOLENCIA que usted está presentando durante el día es consecuencia de la Apnea. No puedo afirmar que la HIPERTENSION ARTERIAL sea consecuencia de
la Apnea, es posible que usted sea Hipertenso, incluso la obesidad sube la Presión Arterial, pero si informarle que en las personas con Apnea del Sueño se hace
más difícil su control, de hecho el SAHOS es causa de Hipertensión Arterial Refractaria , es decir Hipertensión difícil de controlar con Dieta y Medicamentos.
Además debo informarle que las personas que sufren de SAHOS tienen mayor riesgo de sufrir un evento Cardio o Cerebrovascular. Por su obesidad mórbida usted
tiene además mayor riesgo de Resistencia a la Insulina, Diabetes y Dislipidemia.
¿QUE DEBEMOS HACER CON USTED?:

1º Voy a solicitar un estudio que se llama POLISOMNOGRAFÍA para confirmar el Dx. Además le voy a pedir unos exámenes de laboratorio para profundizar su
perfil de riesgo CV: Hemograma, Perfil lipídico, urea, creatinina, Curva de tolerancia a la glucosa, HOMA, Ácido Úrico, Ex. de orina.
2º Debe, desde ya, comenzar con una dieta baja en calorías y baja en sodio, para tal efecto lo voy a DERIVAR AL NUTRICIONISTA.
3º Lo voy a DERIVAR A CARDIOLOGÍA x 2 razones: 1ero: porque está manejando cifras tensionales elevadas y en 2do lugar porque usted necesita un plan de
ejercicio físico aeróbico, y como usted lleva una vida sedentaria, es necesario realizar previamente una Prueba de Esfuerzo para evaluar su grado de
acondicionamiento cardiovascular y descartar enfermedad arterial coronaria.
4º Vuelva cuando le hagan la Polisomnografía. Si confirma el diagnóstico lo voy a DERIVAR al especialista para que le indique el tratamiento con CPAP, un
aparato que se usa para tratar este problema

Cardiólogo
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SINDROME CLIMATÉRICO
Paciente de 50 años de edad, consulta porque desde hace 4 meses no tiene menstruación.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame ¿Aparte de su alteración en la menstruación, presenta calor y sudoración inexplicable, palpitaciones,
vértigo, fluctuación del ánimo como más frágil o depresiva, cambios frecuentes de humor, se ha vuelto Irritable? ¿Dificultad para dormir en las noches?
¿Disminución en la memoria próxima? ¿Dolor articular o de cabeza? ¿Sequedad vaginal, dolor al tener relaciones sexuales? ¿Más cansancio o falta de ganas para
realizar sus actividades diarias? ¿Molestias para orinar, escapes incidentales de orina, Urgencia Miccional? ¿Picazón en genitales, algún tipo de flujo en ropa
interior? ¿Disminución del deseo sexual? ¿Dolor articular?
Acá la estructura del Interrogatorio Remoto se debe aproximar a la de una Paciente GINECOLOGICA.
▪GINECOLOGICOS: EDAD de Menarquia y Sexarquia, Menopausia. Preguntar ▪HABITOS TOXICOS: ▪TABAQUISMO: Cantidad, Síntomas NO REFERIDOS en
MENSTRUACION: Duración del Ciclo Menstrual, Duración del sangrado x cuantos años. ▪ OH ▪Drogas. su motivo de consulta:
menstrual. Cantidad de sangrado. Síntomas previos a la Menstruación. USO: Heredables: ▪ Flujo vaginal (Color, ardor,
de MAC (ACO, DIU, Condón, etc). Control regular para el PAP. ¿Tiene ▪ HTA. ▪HABITOS SEXUALES: ¿Sigue vida sexual activa? prurito) Ardor para orinar.
Número de compañeros sexuales, cambia con Fx de Urgencia para orinar.
pareja estable? ¿Último PAP, última Mamografía? ▪ Infarto en padres compañeros sexuales. Relaciones sexuales riesgosas
(a qué edad). ▪ SECRECION MAMARIA.
▪OBSTETRICOS: Si los ha tenido: N⁰ de embarazos, Abortos, Partos, Cesárea. sin protección. Coito anal. Coito anal-vaginal en el
▪ CEFALEA, MIGRAÑA.
Complicaciones obstétricas. Partos prematuros, macrosómicos. ▪ DM. mismo acto. Dispaurenia.
▪ PERDIDA DE PESO.
▪PERSONALES: Cardiovascular, TROMBOSIS, Asma, TIROIDES, Epilepsia, ▪ Vesícula. ▪ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio. Cuando hace ejercicio ▪ Disnea, palpitaciones.
DIABETES, Hepático, Vesícula. Cáncer. ENF. INFECTO-CONTAGIOSAS o ETS: ▪ Cáncer. Cáncer de al aire libre usa protector solar ▪ Tos, expectoración.
(Gonorrea, Sífilis, HIV, VPH, TBC, Hepatitis, Herpes). ITU Recurrentes. mamas, Ca de
cuello Uterino y ▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral, Trabajos a riesgo ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura
▪ Antecedente (+) preguntar de inmediato si sigue Tto regular. de enfermedades infecto-contagiosas (Enfermeras, post-prandial, Cambios en el
Ovarios hábito intestinal.
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que le ha médicos, Auxiliar de Hematología)
▪ Artritis.
caído mal (Reacción Adversa) ▪ HOGAR: Con quién vive, Como es la relación
▪ HOSPITALIZACIONES PREVIAS. conyugal. Su casa es sólida, con todos los servicios.
▪ Qx: Cirugías previas, complicaciones Qx. Complicaciones Anestésicas.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 50 años de edad, sin antecedentes Mórbidos de relevancia. Tiene 2 hijas, ambas nacieron por cesárea. Consulta
porque desde hace 4 meses no le ha venido la menstruación, y desde 3 meses antes al día de la última menstruación venía presentando sangrado irregulares.
Refiere a veces se siente acalorada por cortos períodos (más o menos 5 minutos) y le empieza a sudar las manos y la frente. Siente sequedad vaginal y Dispareunia.
Usó T de cobre entre los 25 a 29 años de edad cuando decidieron tener su 1era hija. Actualmente no usa método anticonceptivo. Niega ITU. Niega ETS. No siente
molestias para orinar. Es sexualmente activa, su marido en su única pareja. Refiere pérdida del apetito sexual en las últimas semanas. Su abuela paterna falleció
de Ca de mamas. Ultima Mamografía y PAP hace 3 años. Su ciclo menstrual; era regular (6 x 28 días) EF: Estable. TA=125/80mmhg. FC=80x’. Disminución de
tamaño y cambio en la contextura mamaria, atrofia y sequedad. Resto normal.
Dx: 1) Síndrome Climatérico.
INFORMACION A LA PACIENTE: Señora lo que a usted le está pasando obedece a UNA CONDICION FISIOLOGICA, ES DECIR NORMAL. No se trata de ninguna
enfermedad. Le explico, usted tiene 50ª de edad, edad en que suele iniciarse la Menopausia en la mayoría de las mujeres. La Menopausia es un diagnóstico
retrospectivo (cese de las menstruaciones por más de 12 meses ), por lo que aún no la podemos decir que está en la menopausia. Lo que usted siente se llama
Síndrome Climatérico, es decir cambios que van ocurriendo hasta la llegada a la menopausia y suele extenderse aún más. ¿Por qué se presentan estos síntomas?
Por la disminución de los niveles de estrógenos. Sus ovarios ya no pueden producir los niveles de Estrógenos que producían antes. El organismo trata de compensar
esto estimulando el ovario con hormonas que provienen de la Hipófisis (LH y FSH). Se ha establecido como criterios diagnósticos unos niveles de Estrógenos < 20
pg/dl y unos niveles de FSH > 40 pg/dl. El siguiente va a ser mi plan de trabajo:
ESTUDIOS: LABORATORIO: ● Hemograma, Urea, Creatinina, Perfil lipídico, Glicemia, HOMA, Niveles de Estrógenos, Progesterona, FSH, LH y Prolactina. ● US
TRANSVAGINAL para evaluar su endometrio y ovarios. OTROS: PAP, Mamografía y Densitometría. PAP, Mamografía y DMO luego se harán anualmente
TRATAMIENTO:
● Medidas no Farmacológicas: Ejercicio físico aeróbico periódico. Dieta hipocalórica, bajando la ingesta de sodio, Carbohidratado y grasas. Aumente el
consumo de lácteos y se recomienda 3 comidas a la hora con 2 colaciones.
● Medidas Farmacológicas: NO SE DEBE COMENZAR TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL HASTA NO CONTAR CON LOS EXAMENES Y ESTUDIOS YA QUE
SE DEBE DESCARTAR ENTRE OTRAS CONTRAINDICACIONES: Ca de mamas y de Endometrio. Si los resultados son favorables le indicaré TRH para aliviar los
síntomas. El estrógeno es el encargado de aliviar los síntomas. La progesterona no cumple función en el alivio de referidos síntomas, pero como usted tiene
su útero debo indicárselo para evitar Sobreestimulación del endometrio condicionado por el estrógeno que pueda provocar hiperplasia endometrial y cáncer.
Para aliviar las molestias genitales durante el coito dejare un lubricante y estrógenos locales. Para los bochornos y cambios de humor se puede tratar con
antidepresivo como Sertralina 50mg día.
Cardiólogo
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Revisión del Tema: Síndrome Climatérico y Menopausia

CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
Definición. La Menopausia es un diagnóstico retrospectivo: 12 meses de amenorrea.
❸ CONTRAINDICACIONES de la TRH:
• Está asociado con ↓ Estrógenos y ↑ de gonadotropinas (FSH y LH) (Hipogonadismo
• NEOPLASIAS: Melanoma presente, cáncer de mama, cáncer de
Hipergonadotrófico): FSH > 40mU/ml y Estradiol < 20 pg/ml.
endometrio (el cáncer de endometrio es menos probable con uso de
• Los síntomas son debidos a la falta de estrógeno.
progestágenos, pero puede propagarse al usar TRH).
• La edad media de 51 años está genéticamente determinado y no se ve afectado por
• Hepatopatías.
los embarazos o el uso de ACO.
• Metrorragia de origen desconocida.
• Las fumadoras experimentan la menopausia hasta 2 años antes.
• TEP.
• Menopausia Prematura Entre 30 y 40 años. Suele ser idiopática, pero puede ser • Mesenquimopatías como lupus (relativa).
Iatrogénica → post Radioterapia o Quimioterapia, o por Ooforectomía bilateral.
• La Insuficiencia Ovárica Prematura En < 30ª y puede estar asociada con Enf. • MODULADORES SELECTIVOS DE RECEPTORES ESTROGENICOS:
Autoinmunes, enfermedad o mosaicismo del cromosoma Y.
• Raloxifeno:
Diagnóstico. ↑ Gonadotropinas (FSH y LH). • ↓ Riesgo CV, de Osteoporosis y Ca de mamas.
Clínica (Es debido a la FALTA DE ESTROGENOS): • ↑ Los Bochornos.
• Amenorrea. El hallazgo cardinal. Las menstruaciones típicamente se vuelven • Se recomienda su uso en mujeres mayores.
anovulatorias y ↓ durante un período de 3-5 años conocido como perimenopausia. • Tibolona:
• Sofocos. 75% de las mujeres experimentan sudoración profusa impredecible y • ↓ Riesgo de Ca de mama y no provoca Bochornos.
sensación de calor. Esto es probablemente mediado a través del hipotálamo, centro • Confiere menor protección CV que el Raloxifeno.
termorregulador. Las mujeres obesas son menos propensas a sufrir sofocos debido a
la conversión periférica de Andrógenos a Estrona en sus tejidos adiposos periféricos. • INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA:
• Genitales:. ↓ Lubricación + ↑ PH vaginal → ↑ riesgo de infecciones vaginales. Ha demostrado utilidad en el tto de los sofocos que no responden a la TRH.
• Urinario. ↑ Riesgo de Urgencia Miccional, ↑ la frecuencia miccional y Nicturia.
• Psíquico. Alteración del estado de ánimo, labilidad emocional, trastornos del
sueño y depresión
• Cardiovascular. Causa más común de mortalidad en mujeres post-menopaúsicas.
• Osteoporosis. ↓ De la densidad ósea que conduce a fracturas patológicas.
Examen Físico: ↓ de tamaño y cambio en la contextura mamaria. Se puede encontrar

atrofia vaginal, uretral y cervical que son signos de hipoestrogenismo.
LAB:
• Niveles de FSH y de laboratorio general para caracterizar riesgo CV.
• Anualmente: Mamografía, evaluación ginecológica, PAP, ultrasonografía
transvaginal con énfasis en endometrio para seleccionar a aquellas con mayor
riesgo de afección endometrial maligna, y Densitometría ósea.
Tto:
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (Por 5 años):
• Sin Histerectomía: Estrógeno + Progesterona.
▪ Estrógeno → Es el tratamiento de los síntomas de la Menopausia.
▪ Progesterona → No afecta los síntomas de la Menopausia. Se agrega a los
Estrógenos, para no dejar a los Estrógenos sin oposición, ya que provocaría
estimulación permanente del endometrio, el cual a la larga puede
desencadenar Cáncer.
• En Histerectomizadas: Estrógenos solos
• TRH en síntomas genitales: Estrógeno local
❶ BENEFICIOS de la TRH:
• Mejora los síntomas de Bochornos y la sequedad vaginal, y
• Osteoporosis. (Aunque puede ser útil para evitar la Osteoporosis, no se usa
para su tratamiento. Para el tto de la Osteoporosis → Ejercicio físico, el calcio, la
vitamina D y los Bifosfonatos.
❷ RIESGOS de la TRH:
• CANCER: De mama, Endometrio (si se indica Estrógenos sin Progestágenos),
Melanoma. CLIMATERIO
• NO MALIGNOS: Adenoma hepático.
• VASCULAR: TEP, podría aumentar AVE o infartos.
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Síndrome Coronario Agudo CON Elevación Del ST:

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACION DEL ST
Paciente Masculino de 45ª de edad, consulta por DISCONFORT TORACICO OPRESIVO DE FUERTE INTENSIDAD acompañado de sudoración.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Cuántas horas tiene con el dolor? ¿Dónde se localiza, hacia donde se irradia?
¿Intensidad, del 1 al 10? ¿De qué se acompaña, disnea, palpitaciones, sudoración, náuseas, vómitos? ¿En los últimos días venía sintiendo alguna
molestia en el pecho? ¿Tomó algo para el dolor, le calmó? ¿Fuma, consume cocaína o pasta de cocaína? ¿Qué trabaja, stress laboral?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente niega antecedentes mórbidos de importancias. FUMADOR, 10 cigarrillos al día desde hace 30 años. Su
padre falleció de IM agudo a los 50ª de edad. Trabaja como conductor de autobús. El dolor comenzó a las 6am (hace 2 horas) cuando subía unas
escaleras. El dolor es de carácter opresivo, de fuerte intensidad 10/10, persistente, irradiado a la cara anterior del cuello y MS izquierdo, se
acompaña de disnea, sudoración fría y profusa y ha presentado 2 emesis. No alivió con el reposo. EF: Paciente en RsCsGs, muy ansioso,
preocupado, pálido, frío, sudoroso. MV AsHsTs sin agregados. RsCsRs hipofonéticos sin soplos. Pulsos arteriales periféricos disminuidos de
amplitud. TA=150/90mmhg. FC=120x’ FR=24x’.
ECG: Supradesnivel ST en D2, D3 y AVF (EXPLICAR EL ECG AL PACIENTE).
Dx: 1) Síndrome Coronario Agudo CON Elevación del ST
1. a.- Infarto Agudo del Miocardio Inferior con elevación del ST.
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CONDUCTA:
1º HOSPITALIZACIÓN. Hablar con los familiares sobre el cuadro clínico y los riesgos inminentes de complicaciones. Explicarle que hay una
arteria coronaria obstruida por un trombo, pero en vista de que consultó a tiempo, solo 3 horas con los síntomas, se le informa que está
dentro de la VENTANA TROMBOLITICA por lo que se le administrará rTPA, un medicamento que pudiera “destapar” la arteria obstruida, pero
que hay riesgos de sangrado.
2º Paralelamente administrar: ASA 300 mg masticados stat, Clopidogrel 300 mg VO stat y Atorvastatina 80 mg VO stat.
3º Oxígeno húmedo, solo si hay hipoxemia (Sa02 < 94%). Si no hay hipoxemia no se le da oxígeno.
4º Monitoreo CV continuo, con un equipo Cardiovector-Desfibrilador.
5º Nitroglicerina en infusión intravenosa a través de Bomba de infusión contínua.
6º Solicitar de inmediato marcadores de necrosis miocárdica (Troponina T cuantificada, Creatinin Kinasa), hemograma, urea y creatinina,
electrolitos séricos. No se deben esperar resultados de laboratorio para iniciar el tratamiento.
7º Régimen cero. Se deja con solución 0,9%.
9º Se repetirá el electrocardiograma a los 90 minutos para evaluar si reperfundió (Descenso del SD-ST mayor del 70%).
10º LLAMAR AL CARDIÓLOGO para que continúe con el manejo del paciente.

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Síndrome Coronario Agudo SIN Elevación del ST:

ANGINA INESTABLE
Paciente Masculino de 55ª de edad, consulta por DISCONFORT TORACICO OPRESIVO DE FUERTE INTENSIDAD acompañado de Nauseas.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Cuántas horas tiene con el dolor? ¿Dónde se localiza, hacia donde se irradia? ¿Intensidad, del 1 al 10? ¿De
qué se acompaña, disnea, palpitaciones, sudoración, náuseas, vómitos? ¿En los últimos días venía sintiendo alguna molestia en el pecho? ¿Tomó algo para el
dolor, le calmó? ¿Fuma, consume cocaína o pasta de cocaína ? ¿Qué trabaja, stress laboral?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente de 55 años de edad, Ingeniero Civil, HIPERTENSO y DISLIPIDÉMICO desde hace 15 años en tratamiento irregular con
Losartan, Amlodipino y Atorvastatina. Lleva una vida sedentaria, no hace ejercicios, no sigue dieta y es FUMADOR (20 cigarrillos/día) desde hace 35 años. Padre
Hipertenso. Mientras fumaba un cigarrillo empezó a sentir DOLOR TORÁCICO OPRESIVO de fuerte intensidad persistente, Irradiado a hombro izquierdo, de fuerte
intensidad (8/10) acompañado de náuseas y frialdad, de 35 minutos de duración. Niega sudoración EF: Paciente en condiciones estables TA=130/95mmhg
FC=110x’ FR=20x’ SaO2=95%. Ansioso, preocupado. MV AsHsTs sin agregados. RsCsRs taquicárdicos sin soplos. Abdomen: Normal. Pulsos arteriales normales.
ECG: Taquicardia Sinusal con descenso del segmento ST y ondas T negativas en derivaciones D1, AVL y desde V1 a V5 (EXPLICAR EL ECG AL PACIENTE).
Dx: 1) Síndrome Coronario Agudo SIN Elevación del ST
1. a.- Angina Inestable.

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CONDUCTA:
1º HOSPITALIZACIÓN. Hablar con los familiares sobre el cuadro clínico y los riesgos inminentes de complicaciones. Explicarle que hay una
arteria coronaria CON UNA OBSTRUCCIÓN SIGNIFICATIVA DEBIDO A UN TROMBO.
2º Paralelamente administrar: ASA 300 mg masticados stat, Clopidogrel 300 mg VO stat y Atorvastatina 80 mg VO stat.
3º Oxígeno húmedo, solo si hay hipoxemia (Sa02 < 94%). Si no hay hipoxemia no se le da oxígeno.
4º Monitoreo CV continuo, con un equipo Cardiovector-Desfibrilador.
5º NITROGLICERINA en infusión intravenosa a través de Bomba de infusión contínua.
6º ANTICOAGULANTE (HEPARINA): Enoxaparina 1 Ud x Kp SC cada 12 horas.
7º Solicitar de inmediato marcadores de necrosis miocárdica (Troponina T cuantificada, Creatinin Kinasa), hemograma, urea y creatinina,
electrolitos séricos. No se deben esperar resultados de laboratorio para iniciar el tratamiento.
7º Régimen cero. Se deja con solución 0,9%.
9º LLAMAR URGENTE AL CARDIÓLOGO para que continúe con el manejo del paciente.
.- Si, Dr.
.- ¿Debo quedar hospitalizado?
.- SI. Esta es una enfermedad que amerita Tratamiento Intrahospitalario para evitar que pueda desencadenar un Infarto.
.- ¿Tienen que operarme?

.- NO creo que requiera cirugía. Sin embargo el Cardiólogo una vez que vea su caso podría decidir ordenar la realización de un
cateterismo cardiaco con el fin de “destapar” la arteria que está casi ocluida y colocarle una malla (Stent) para evitar que se reocluya.
.- Ese cateterismo me han dicho que es riesgoso ¿Me puedo morir? Un tío murió en un cateterismo.
.- Todo procedimiento médico conlleva riesgos. No obstante se toman todas las precauciones para evitarlos. Hoy en día este
procedimiento se realiza con elevado perfil de seguridad. No tema. No se va a morir. Es probable que su tío tenía alguna enfermedad
avanzada, el; cual no es su caso.

Cardiólogo
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Revisión del Tema (SINDROME CORONARIO AGUDO):
SINDROME CORONARIO AGUDO: EL ECG: ID-ST (> 0,5 mm) o Inversión simétrica de las ondas T (> 2 mm),
en al menos 2 o más derivaciones. En el 50% de los pacientes con SCASET
• SÍNDROME CORONARIO AGUDO: Se origina por la obstrucción total o el ECG puede ser normal o con cambios mínimos o inespecíficos.
subtotal de una arteria coronaria, debido a la disrupción de una placa de
ateroma que genera un trombo que cubre parcial o totalmente la luz de BIOMARCADORES: Los de mayor sensibilidad y especificidad son CK-MB
la arteria. Las características de la placa suele ser: Placas de ateroma no y Troponina I. Ambas se elevan precozmente. La Troponina dura más
significativas con alto contenido lipídico, ubicada en sitios de mayor tiempo en sangre.
fuerza de roce (Fuerza de cizallamiento).
Rara vez el SCA ocurre por un aumento de la demanda con una
TRATAMIENTO:
obstrucción arterial coronaria fija o por espasmos sostenidos sobre
referida obstrucción. OXIGENO Y ANSIOLITICO: El mejor ansiolítico= LA MORFINA.
▪ SCASEST: Generalmente resulta de la consecuencia de una BLOQUEANTE BETA-ADRENERGICO: Deben recibirlos todos los
obstrucción coronaria subtotal. pacientes si no hay contraindicaciones. Fármaco de elección para ↓ la
• Enzimas normales → Angina Inestable. demanda de O₂ ya que disminuye el doble producto (TA x FC).
• Enzimas Elevadas → IM NO-Q
ASA: Deben recibirlos todos los pacientes si no hay contraindicaciones.
▪SCACEST: Obstrucción coronaria total, que conduce a una lesión ↓ El riesgo de progresión a IMCEST.
miocárdica transmural. CLOPIDOGREL: Deben recibirlos junto, con la ASA, todos los pacientes
excepto aquellos que se piense pueda ir CABG (Cirugía de By Pass).
CLASIFICACION ELECTROCARDIOGRAFICA Prasugrel y Ticagrelor son alternativas al Clopidogrel.
DEL SINDROME CORONARIO AGUDO:
ANTICOAGULACION (TERAPIA ANTITROMBINA): Deben recibirlos todos
los pacientes, por 72 horas, si no hay contraindicaciones. Al igual que la
ASA, ↓ el riesgo de progresión a IMCEST.
NITROGLICERINA: Si persiste la Angina de pecho a pesar del tto.
INHIBIDOR DE LA GIIb-IIIa PLAQUETARIO:

TIROFIBAN O EPTIFIBATIDE EN:
• Pacientes de alto riesgo según el Score TIMI, en especial si es
diabético.
• Pacientes que va a PCI.
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO:

• Diltiazem (preferiblemente) o Verapamilo (menos recomendado)
deben ser usado en pacientes que no toleren los Bloqueantes B-
Adrenérgicos.
SIND.CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DEL ST
• Contraindicados en pacientes con DISFUNCION SISTOLICA.
SCASEST:
• Si el paciente tiene disfunción sistólica y está Hipertenso usar
Amlodipina, fármaco con efecto antianginoso comparable con el
ANGINA INESTABLE e IM-SIN ELEVACION DEL ST. Diltiazem.
Ambas condiciones clínicas se presentan de la misma manera y la TERAPIA TROMBOLITICA:

estrategia de tratamiento es la misma para ambos. ¿Las diferencias?: Contraindicado en el SCASEST. Aumenta el riesgo de complicaciones
.- En el IM hay elevación de los marcadores de necrosis miocárdica (por hemorragias) y aumenta la mortalidad.
(Preferiblemente CK-MB y Troponina I) y en la AI no se elevan. Se debe
esperar 12 a 18 horas del inicio del dolor para determinar si hubo o no Porque la TERAPIA FIBRINOLITICA no es efectiva en el SCASEST?
elevación de los marcadores. El SCASEST confiere menos riesgos de complicaciones y menor
.- El IM tiene un ligero peor pronóstico que la AI. mortalidad que el SCACEST Por tanto aunque el trombo es el mismo (per
sin oclusión total) el riesgo de hemorragia y sus complicaciones es mayor
que el beneficio de la terapia.

Cardiólogo
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161
SIND.CORONARIO AGUDO CON ELEVACION ST TRATAMIENTO:

SCASEST:
1º Reposo y administración de Morfina (ejerce efecto analgésico
Cuando la oclusión coronaria es total ocurre el IMCEST. Si la arteria no y ansiolítico).
es abierta la necrosis ocurre en 3 horas. 30% de los pacientes con IM
fallecen antes de llegar al Hospital. 2º CARGA: ASPIRINA 300 mg masticados, Clopidogrel 300 mg VO
Actualmente con los avances en el tratamiento la mortalidad por y Atorvastatina 80 mg VO.
IM tratado está alrededor del 5-10%. 3º Betabloqueante IV (en bolus lento) SÓLO SI el paciente está
Hipertenso).
CRITERIOS:
4º Nitroglicerina: Infusión IV SOLO SI el paciente está Hipertenso
1º DOLOR: Opresión retroesternal de fuerte intensidad irradiado a y con dolor en el pecho.
región mandibular, hombros, espalda, codos y aun a las muñecas.
Duración > 20 minutos, no alivia con nitratos. Suele acompañarse de 5º Oxígeno SOLO SI está hipoxémico (Sa02 < 94%). Si no está
ansiedad, diaforesis, nauseas, vómitos. hipoxémico aumenta los efectos adversos.
TERAPIA DE REPERFUSION:
2º ECG: 2 criterios: La reperfusión Coronaria es la medida más efectiva en el
a.- SD-ST > 1 mm en al menos 2 derivaciones contiguas de los tratamiento del IM agudo cuando el paciente se presenta en las
miembros o > 2mm en al menos 2 derivaciones contiguas en 1eras 3 horas de iniciado el IM, NO HAY DIFERENCIA ENTRE LA
precordiales. FIBRINOLISIS y la PCI. Después de la 3era hora post-IM la PCI es
b.- Paciente con la clínica arriba descrita + BCRIHH. superior. La coronaria se puede reperfundir empleando 3 métodos:
• Farmacológico:
Localización del IM: 1º opción: t-PA
• Pared Septal: V1 y V2: Arteria probablemente responsable: 2º opción: Estreptoquinasa (en centros que no cuenten con
Descendente Anterior. t-PA).
• Pared Anterior: V3 y V4: Arteria probablemente responsable: • No-Farmacológico:
Descendente Anterior. • PCI: ACTP + STENT (Preferiblemente medicado, para
evitar el riesgo de reestenosis).
• Pared Lateral: V5, V6, D1 y AVL: Arteria probablemente
• Cirugía: CABG.
responsable: Circunfleja.
ANTICOAGULACION: Heparina de bajo peso molecular posterior a
• Pared inferior: D2, D3 y AVF: Arteria probablemente responsable: la fibrinólisis.
Coronaria Derecha.
• Ventrículo Derecho: Elevación ST en pared inferior + elevación ST Criterios de Reperfusión Coronaria con la Fibrinólisis:
en derivaciones derechas (V3R y V4R). Arteria probablemente
responsable: Origen de la Coronaria Derecha. CLINICO:
• Alivio de la Angina sin dar analgésicos opioides ni nitratos.
• Infarto de segmentos inferobasales (posterior): ID-ST en V1 a V3
ECG:
(imagen especular) con T (+) + elevación ST en derivaciones
• Descenso del segmento ST mayor del 50% a los 90 minutos
posteriores (V7 a V9). Arteria probablemente responsable: Coronaria posterior a la Fibrinólisis (Es el criterio de mayor especificidad).
Derecha o la Circunfleja, la que sea dominante.
ENZIMATICO:
• Lesión de tronco coronario izquierdo o enfermedad de tres vasos: • Pico enzimático precoz.
Infradesnivel ST en al menos 8 derivaciones con elevación del ST en
AVR y/o V1.
A su egreso:
3º BIOMARCADORES: No se requiere para el Dx (pero si para
1º ASA: En todos. Permanente.
corroborarlo), por tanto se prescinde ellos para iniciar el tratamiento.
Los biomarcadores de mayor S y E son la CK-MB y Troponina I. 2º BLOQUEADORES B-ADRENERGICOS: En todos, Permanente.
MARCADORES DE NECROSIS MIOCARDICA: 3º INHIBIDORES DE LA ECA: En todos Permanente. Se deben iniciar
Inicio Pico Normaliza después de las 24 horas de haber ocurrido el IM.
MIOGLOBINA 2-3 hr 6-12 hr 24-48 hr ARA 2: Solo como alternativa en pacientes que no toleran los IECAs.
V: Se eleva muy precozmente.
NUNCA JUNTOS.
D: Poco especifica.
4º ESTATINA: Atorvastatina, permanente.
CK-MB: 4-6 hr 12-24 hr 2-3 días
V: Útil en el DX de Reinfarto en fase 5º CLOPIDOGREL: En todos por 14 días. Si se coloca un Stent darlo
aguda o subaguda
D: Poca especificidad y Desciende por 1 año.
muy rápido.
6º MODIFICAR ESTILO DE VIDA( Dejar de fumar, Dieta, ejercicio
TROPONINA (El mejor marcador) 4-6 hr 12-24 hr 7-10 días
V: Asciende rápido y se sostiene aeróbico)
varios días.
D: Ninguna

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SÍNDROME DE MALA ABSORCIÓN INTESTINAL

Paciente Masculino de 22 años de edad, consulta por diarrea de 6 semanas de evolución.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Cuántas veces suele ir al baño, ha aumentado la frecuencia en los últimos días? ¿De qué color es la diarrea, ha
notado que es como brillante? ¿La diarrea se acompaña de alimentos, sangre, moco, pus, grasa, gotas de grasas flotan en la poceta? ¿Es fétida? ¿Ha tenido fiebre,
escalofríos? ¿Cuándo termina de defecar siente como que no vació completo el intestino, siente como unas pulsaciones en el ano? ¿Ha viajado fuera del país recientemente?
¿Ha bajado de peso? ¿Ha tenido dolor abdominal, distensión abdominal? ¿En su familia hay otros miembros con los mismos síntomas, o usted trabaja con personas que
han tenido los mismos síntomas? ¿Ha identificado algún desencadenante de la diarrea, por ejemplo cuando come derivados del trigo, pasta, pan, lácteos? ¿Ha estado o
estuvo en tratamiento con antibióticos en fecha reciente? ¿Ha sentido mayor sed a la habitual, ha bajado el volumen de orina, siente la mucosa oral seca? ¿Ha observado
MEJORÍA con alguna medida, por ejemplo cuando no consume derivados del trigo o lácteos mejora?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 22 años de edad apendicectomizado a la edad d 15 años, sin otros antecedentes mórbidos. No fuma, bebe OH los fines
de semana y no consume drogas. Sedentario. No sigue dieta alguna. Padre es Hipertenso y diabético, madre y un hermano “sufren” de intolerancia a la Lactosa. Consulta
por diarrea desde hace 6 semanas, intermitente, abundante cantidad y a veces brillante. Ha notado grasa en la poceta después de evacuar. Ha perdido peso. Ha notado
que hay ciertos alimentos que le provoca la diarrea como las harinas y los lácteos y cuando no los come mejora. EF: PA=120/70mmhg. FC=62x’ FR=16x’ Temp=39°C.
Examen físico: Signos leve de deshidratación. Cardiopulmonar normal. Abdomen blando, levemente distendido, no doloroso, RsHsAs presentes normal. No se palpa masas
ni visceromegalia. Resto normal.
Dx: 1) Síndrome de Mala Absorción Intestinal.
HABLAR CON EL PACIENTE: Usted tiene un síndrome de mala absorción intestinal. Tengo que indicarle unos estudios para aproximar el diagnóstico de la causa.
Por ahora debe dejar de consumir alcohol y evitar comer harinas (Gluten), derivados del trigo y productos lácteos hasta que tengamos los resultados. Evite los
dulces en almíbar y alimentos azucarados ya que aumenta la Osmolalidad y pueden producir diarreas por efecto osmótico. Evite las grasas y aumente el
consumo de proteínas contenidas en las carnes rojas y blancas ya que son de mayor digeribilidad.
PLAN A SEGUIR:
1º LAB: Hemograma, Urea y Creatinina, Electrolitos séricos, Niveles de calcio, Colesterol y Triglicéridos, glicemia.
TEST DE SUDAN confirmaría el diagnóstico de Mala Absorción intestinal ya que detecta Grasa en las heces. Si es el Test de Sudán es Positivo debemos solicitar
el test de la D-Xilosa. La D-Xilosa • Test de D-Xilosa: Es un hidrato de carbono no digerible ni metabolizable. Se elimina completamente por la orina. SÍ…
▪ D-Xilosa se absorbe normal y se elimina por orina → Déficit de Enzimas Pancreática (Pancreatitis Cr).
▪ D-Xilosa está ↓ en orina → No se absorbió bien → Enf. Celíaca y se confirmaría con un examen que es la determinación del ▪ Ac. Antitransglutaminasa
Tisular (anti-TGT) IgA o IgG:
.- Si, Dr. ¿Esto se cura? ¿Qué complicaciones puedo tener si esto continúa?
.- Se controla con la dieta. En algunos casos puede requerirse fármacos. Las complicaciones cuando no se controla esto es que algunos nutrientes no
se absorben y se corre el riesgo de Anemia, Osteoporosis (por hipocalcemia), Desnutrición, cálculos biliares, cálculos renales y sangrado espontáneo.

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163
SÍNDROME DE MALA ABSORCIÓN INTESTINAL

ENFERMEDAD CELIACA PANCREATITIS CRÓNICA. MALA ABSORCION DE AC. BILIARES INTOLERANCIA A LA LACTOSA
Esteatorrea Diarrea Ácida, Osmótica
Es la Causa +% de SMAI: La 2da causa +% es la Causas: Las SALES BILIARES se secretan por la bilis, llegan La intolerancia a la Glucosa no es un
Pancreatitis Crónica. 1º OH Pesado (> 10ª). Hay una Historia al intestino y ayudan a la digestión de los ácidos verdadero Síndrome de Mala Absorción.
La enfermedad celíaca consiste en una INTOLERANCIA A de Pancreatitis aguda recurrente. grasos en su recorrido por el intestino delgado. Pero es una causa de Diarrea funcional o
LAS PROTEÍNAS DEL GLUTEN (CTCA: Cebada, Trigo, 2º Hereditaria (mutación en el gen del En situaciones normales, la llegada de sales crónica.
Centeno, Avena (Avena → tiene una proteína similar al tripsinógeno). biliares en el colon es inferior al 5%, mientras el
gluten), que cursa con una atrofia severa de la mucosa 3º Desnutrición Proteica es la 1era porcentaje restante (95%) realiza la misma FP: La LACTOSA es desdoblada en el
del intestino delgado superior (+% en Duodeno) de causa de P. Crónica en el 3er Mundo. circulación unas 5-6 veces al día (Circulación intestino en GLUCOSA y GALACTOSA, las
probable origen inmune. Enterohepática). cuales se absorben en el Intestino
Ni litiasis biliar, ni HiperTG
Claves: Delgado (ID). La enzima responsable de
Causan Pancreatitis crónica.
• Clínica +% en adultos: Anemia Ferropénica. También La malabsorción significa que más del 5% de este desdoblamiento es la LACTASA.
Hipocalcemia (Calcio y Hierro se absorben en Duodeno) Clínica: TETRADA: sales biliares llegan al colon, lo que produce
diarrea crónica. Lactasa
• Dermatitis Herpetiforme → Patognomónico. ▪ Dolor Abdominal (Por probable
↓
• Diarrea en 50% DLC obstrucción ductal).
La mala absorción de los ácidos biliares puede LACTOSA Glucosa + Galactosa.
• Cuerpos de Howell-Jolly por Atrofia Esplénica (10-15% ▪ Calcificaciones Pancreáticas.
ser causada por:
DLC). ▪ Esteatorrea.
1.- Enfermedad o Resección Ileal. ← Bacterias en Colon
• Amenorrea. ▪ Diabetes.
2.- Colecistectomía.
Dx: 3.- Idiopática. Ac. Láctico + H+ → Diarrea “ácida” (↓PH)
La P. Crónica es la 2da causa de
Confirmar Síndrome de Mala Absorción Intestinal
SMAI después de la Enf. Celíaca. Cuando
(SMAI): Como la clave de un Síndrome de Mala Absorción Resección Limitada: (< de 100 cm de ID): El déficit de Lactasa hace que la Lactosa
la Esteatorrea está presente en la P.
es la ESTEATORREA. Su Dx se confirma x Test de Sudán, Acá los ácidos Biliares mal absorbidos entran en no se desdoble, y como no se absorbe en
Crónica, indica Destrucción de más del
detecta grasa en las deposiciones. exceso al colon, lo irritan y provocan una diarrea el ID, llega al Colon donde es fermentada
90% del páncreas y déficit de Lipasa en
secretoria con pocas grasas (que no se pudo por bacterias formando Ácido Láctico y
Origen de la MAI: Enfermedad Celiaca Vs Déficit De más del 90%.
absorber). Pero como la resección fue limitada se liberando H+ provocando una DIARREA
Enzimas Pancreáticas (Pancreatitis Crónica). mantiene parcialmente la circulación
Dx: PH BAJO y un incremento de la motilidad
• Test de D-Xilosa: Es un hidrato de carbono no digerible Enterohepática. El hígado logra compensar esta
1º TAC abdomen Es el ideal → abdominal.
ni metabolizable. Se elimina completamente por la orina. mala absorción produciendo más bilis (EXCESO
Calcificaciones pancreáticas.
SÍ… DE ACIDOS BILIARES), que será necesaria para la Estos pacientes NO TOLERAN LOS
▪ D-Xilosa se absorbe normal y se elimina por orina → absorción de las grasas pero que agravaría la
2º ECO o Rx abdomen con LACTEOS.
Déficit de Enzimas Pancreática (Pancreatitis Cr). diarrea, porque si bien es cierto que el hígado con
calcificaciones pancreáticas ya son
▪ D-Xilosa está ↓ en orina → No se absorbió bien → esta sobreproducción logra la absorción de los
diagnósticas (aunque no son el examen Clínica: Distensión abdominal y gases.
Enfermedad Celíaca. ácidos grados, también es cierto que mayor
de elección).
NUNCA
Sospecha de enfermedad celiaca: cantidad de ácidos biliares van a llegar al colon.
Sangre ni leucocitos en heces, ni ↓ de
LAB: 3º Si hay SMAI → Deposiciones grasas
Tto: Colestiramida: es un fármaco que se une al peso.
▪ Ac. Antitransglutaminasa Tisular (anti-TGT) IgA o (> 10 gr de grasa).
EXCESO (no a todos) de ácidos biliares formando
importante (medido como Elisa). con ellos complejos insolubles que son Dx:
▪ Ac Antiendomisio (es el mismo, pero medido como 4º Amilasas-Lipasas NORMALES. Las
eliminados con las heces. También son útiles en ▪ PH de las heces < 6.0
nofluorescencia). Lipasas descienden cuando entra en
la idiopática y post colecistectomía. Es decir LA ▪ ↑ Osmolalidad de las Heces (aumenta
▪ Ac Antigliadina o Antirreticulina SMAI. Se ha consumido el 90%.
COLESTIRAMIDA es útil en las 3 causas de mala por la presencia de Lactosa).
absorción de Ácidos Biliares.
▪ EDA con biopsia duodenal: La mucosa duodenal es Tto: ▪ La glicemia aumenta poco posterior a
e más se afecta: 1º Dejar alcohol. Resección Extensa (> 100 cm de ID): la ingesta de Lactosa. ↑ < 20 mg/dL
① Se acortan las vellosidades. 2º Tratar el dolor → Analgesia. La mala absorción de bilis es severa y se
② Se alargan las criptas. 3º Manejar las complicaciones: interrumpe la circulación Enterohepática. Esto El Dx se corrobora con mejoría de la
③ Infiltrado Linfoplasmocitario en la lámina propia ▪ DM → Insulina. limita la síntesis de bilis y el hígado no puede Diarrea al eliminar la Lactosa de la Dieta.
mucosa. ▪ SMAI → Enzimas orales (Las compensar. Poca bilis en el ID proximal NO ES La mejoría es CASI INMEDIATA (24-48 hr)
mujeres responden mejor). SUFICIENTE para que se absorban las grasas y se a diferencia de la Enfermedad Celiaca en
• Prueba Dietética libre de Gluten → Mejoría. produce una ESTEATORREA. Las vitaminas quienes la mejoría lleva semanas,
Complicaciones de la P. Crónica: liposolubles (ADEK) disminuyen su absorción. Se posterior a la suspensión del Gluten de la
Recurrencia de síntomas en enfermedad celiaca. ▪ Constricción del conducto biliar y producen además cálculos de calcio en los dieta.
1º Mala adherencia a la dieta → Los Ac vuelven a subir. pancreático. riñones y alargamiento del tiempo de
2º En enfermedad persistente, con buena dieta o en caso ▪ Malignidad. protrombina. Tto:
de recurrencia luego de un período largo de remisión (10- ▪ Trombosis 1º Dieta sin lactosa.
15 años) se debe sospechar Linfoma de Células T Tto: Dieta baja en grasas. NO DAR
2º Si no mejora → se indica
(Linfoma MALT) que tiene mayor incidencia en COLESTIRAMIDA, empeora el cuadro porque
suplementos de la Lactasa.
enfermedad celiaca. Sin embargo lo más probable por disminuye la concentración de ácidos biliares
lejos es el incumplimiento de la dieta. necesarios para la absorción de los ácidos grasos
y empeora la Esteatorrea.
Mala absorción intestinal: 1º -Enfermedad celiaca. 2º Déficit páncreas exocrino (Ejemplo: pancreatitis crónica y fibrosis quística). 3º Resección intestinal. (Si se reseca el íleo distal se
afecta la absorción de vitamina B12 y Ac. Biliares.). Todos los SMAI se Caracterizan por: Pérdida de Peso debido a la excreción aumentada de las grasas (son de alto contenido calórico).
Además en los SMAI hay déficit de vitamina Liposolubles (A.D.E.K.) lo cual conduce a Hipocalcemia y prolongación del TP.
Otras Causas de SMAI: 1.- Linfangiectasia Intestinal (Diarrea o Esteatorrea con Linfedema unilateral en MI, Quilotórax, Quiloperitoneo, Linfocitopenia por pérdida entérica (es
característico), Hipoproteinemia, Bx del intestino delgado muestra canales linfáticos dilatados. Tto: Dieta hipograsa. Si la lesión es localizada pudiera intentarse la cirugía 2.- Amiloidosis.

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SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE:

Paciente Femenina de 27ª de edad. Consulta por DOLOR ABDOMINAL intermitente desde hace 7 meses.

Dígame: A ¿Aparición hace 7 meses, es permanente o intermitente? L ¿Localización, difusa, o duele más en un área determinada? I ¿Dígame la intensidad en la
escala del 1 al 10)? C ¿Características del dolor, tipo Cólico, constante, Duele cuando defeca? ¿Ha tenido estos síntomas en la noche o solo de día? C ¿Qué
otros síntomas, diarrea, constipación, heces en peloticas tipo caprino ? I ¿Hacia dónde se irradia? A ¿Con qué calma? D ¿Cuánto le dura las crisis cuando la
tiene? A ¿Ha identificado algún factor que lo desencadene, por ejemplo, dolor abdominal cuando defeca, cuando se estresa, cuando cambia de frecuencia de las
defecaciones, cuando cambia la consistencia de las heces?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 27 años de edad, sin antecedentes mórbidos. Ella refiere dolor abdominal desde hace 7 meses. El dolor es
intermitente. Ha acudido varias veces a la emergencia y le indican antiespasmódico y la mandan para su casa. Nunca le han realizado examen de heces. Refiere
que cuando estaba en su infancia sufrió maltrato físico de su padrastro, por lo que ella es nerviosa. Refiere que los síntomas los presenta generalmente cuando
defeca y cuando se pone nerviosa. Cambia con facilidad de hábitos intestinales, pasando de diarrea a constipación. Cuando está constipada las heces salen como
pelotitas. Cuando tiene diarrea la misma es sin moco, sin sangre, sin pus, sin grasas. No recuerda haber presentado esta sintomatología en la noche.
Dx: 1) Síndrome del Intestino Irritable.
CONDUCTA: “Su cuadro clínico se debe a inflamación básicamente del cólon. Suele verse en mujeres que han sufrido traumas en la infancia y en personas que
padecen importante estrés. Los síntomas suelen aparecer solo en el día y lo más característico es que el dolor seas recurrente y asociado con la defecación,
cambios en la frecuencia de las deposiciones y en la consistencia de las heces”.
Tto:
●. - Dieta alta en Fibras.
●. - SI HAY DIARREA → Antidiarreico: LOPERAMIDA o Difenoxilato.
●. - SI HAY CONSTIPACIÓN y no responde a la dieta alta en fibras → TEGASEROD Agonista de los receptores Serotoninérgico del tracto GI (Es muy costoso).
●. - MANEJO DEL DOLOR: → Fármacos: EFECTOS ANTICOLINERGICOS ( TRIMEBUTINA Y/O ANTIDEPRESIVO TRICICLICO) → relaja la musculatura lisa intestinal.
ADT son además útiles en pts ansiosos-depresivos.

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Revisión Del Tema: SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE.
Es un Sind. Doloroso de etiología desconocida que ocurre x la probable interacción de Factores Psíquicos e Intestinales.
Característica: ↑ de la Fx peristáltica.
Clínica:
1º Constipación o Diarrea, o Ambos en forma alternada. Pero TODOS MANIFIESTAN DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE.
2º Cuando cursan con constipación pueden presentar deposiciones caprinas (heces en bolitas).
3º No hay síntomas nocturnos.
4º La diarrea es sin sangre ni leucocitos ni pus ni grasa. Puede haber moco. No hay síntomas constitucionales, no hay pérdida de peso, anorexia o
anemia.
La mayoría de quienes sufren este Síndrome son mujeres que sufrieron abusos en la niñez,
o
Personas ansiosas con componente depresivo.
Dx:
▪ CRITERIOS DE ROMA IV:
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE (al menos un día a la semana en los últimos tres meses relacionado con dos o más de los siguientes criterios)
1.- Con la defecación.
2.- Con cambios en la Fx de las deposiciones.
3.- Con cambios en la Consistencia de las deposiciones.
*Estos criterios deben cumplirse al menos durante los últimos tres meses y los síntomas deben haberse iniciado como mínimo seis meses antes.
Se debe excluir: Intolerancia a la Lactosa, EII, Enfermedad Celíaca, Síndrome Carcinoides, Giardiasis y alteraciones anatómicas intestinales.
Tto:
●. - Dieta alta en Fibras.
●. - SI HAY DIARREA → Antidiarreico: LOPERAMIDA o Difenoxilato.
●. - SI HAY CONSTIPACIÓN y no responde a la dieta alta en fibras → TEGASEROD Agonista de los receptores Serotoninérgico del tracto GI (Es
muy costoso).
●. - MANEJO DEL DOLOR: → Fármacos: EFECTOS ANTICOLINERGICOS ( TRIMEBUTINA Y/O ANTIDEPRESIVO TRICICLICO) → relaja la musculatura
lisa intestinal. ADT son además útiles en pts ansiosos-depresivos.

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SÍNDROME NEFRÍTICO
Paciente Masculino de 28ª de edad. Consulta porque presenta Orina “COLOR DEL TE o COCA-COLA” desde hace 20 días.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Ha tenido fiebre? ¿Siente ardor o dolor para orinar? ¿Urgencias miccional? ¿El volumen urinario ha disminuido? ¿Se
levanta en la noche a orinar varias veces? Dígame ¿Se hincha, se le hinchan las piernas? ¿Amanece con la cara hinchada, los párpados hinchados? ¿Ha sufrido de
infección reciente, amigdalitis reciente? ¿Qué tiempo tiene que tuvo la amigdalitis? ¿Se la trataron con antibiótico? ¿Ha sufrido de alguna enfermedad
autoinmune como Lupus, Artritis, etc? ¿Cefalea Pulsátil? ¿Ha tomado recientemente aspirina o algún TACO?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente de 28 años de edad, SIN ANTECEDENTES MÓRBIDOS. Niega disuria, niega fiebre. La orina es color Coca-Cola desde que inicia
la micción. No toma tratamiento. Ha notado disminución del volumen urinario. Ha notado que se está hinchando, inicialmente empezó hinchándose la cara, luego
los pies, y eso nunca le había pasado antes. Refiere que hace 3 semanas presentó una amigdalitis aguda y no le indicaron Antibióticos. EF: PA=160/108mmhg
SaO2=94% FC=55x’ FR=18x’ Temperatura=37⁰C. Hidratado. Llenado capilar en 2 segundos. Fascie abotagada, edema palpebral. PVY Ingurgitado. RsCsRs sin
soplos. MV AsHsTs s/a Abdomen blando depresible no megalias. Puño percusión lumbar (-). Edema bi-maleolar.
He aquí su Examen de Orina:
MACROSCOPICO: Color: Pardo, Aspecto: Claro, QUIMICA: Glucosa (-), Cetonas (-), Sangre +++, Proteínas +++, Nitritos (-), Leucocitos (-) SEDIMENTO: Eritrocitos >
20 x Campo. Leucocitos x Campo. No se observan cristales. Presencia de Cilindros hemáticos, células epiteliales escasas. No se observan bacterias. Presencia de
GR dismórficos. Relación Proteinuria / Albuminuria = 1,8.
Dx: 1) Síndrome Nefrítico.

1º COMPLEMENTAR PRUEBAS DE LABORATORIO: .- Hipocomplementemia (↓ C3 y C4) y ASTO en pacientes con GN Post-Estreptocócica).
2º Dieta Hiposódica.
3º Antihipertensivos (IECA o ARA2).
4º Diuréticos de ASA si hay edema.
5º Corticoides o Inmunosupresores (ciclofosfamida, Clorambuzil, Ciclosporina) en caso de sospecha de GN rápidamente progresiva.
6º Hemodiálisis si evoluciona hacia la IR.

7º Hay que explicarle que aun habiendo usado ATB cuando presentó las amigdalitis, también hubiera habido riesgo de la Glomerulonefritis.
8º Explicarle que aunque es una enfermedad que puede tener resolución completa, pudiera complicarse y evolucionar hacia la Insuficiencia Renal.

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SÍNDROME NEFRÓTICO
Paciente Masculino de 65ª de edad. Consulta por EDEMA GENERALIZADO.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo ha notado que se viene hinchando? ¿Ha aumentado de peso? ¿Siente ardor o dolor para orinar?
¿Urgencias miccional? ¿El volumen urinario ha disminuido? ¿Se levanta en la noche a orinar varias veces, ha aumentado la frecuencia de orina? ¿Ha orina oscuro,
con sangre, con espuma? ¿Ha sentido dificultad para respirar en reposo, o cuando camina o sube alguna escalera? ¿Ha tenido la necesidad de sentarse en la noche
por ahogos mientras duerme? ¿Amanece con la cara hinchada, los párpados hinchados? ¿Ha sufrido de infección reciente, amigdalitis reciente? ¿Ha sufrido
alguna enfermedad autoinmune como Lupus, Artritis, etc? ¿Dolor de cabeza? ¿Problemas hepáticos? ¿Toma Amlodipino, Nifedipino, AINEs? ¿Ha notado coloración
amarillenta en piel y mucosas?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 68 años de edad, HIPERTENSO y DIABÉTICO, en tratamiento con Enalapril y Metformina, quien consulta por
clínica de 3 semanas de evolución dado por “Hinchazón progresiva” que ahora le afecta todo el cuerpo, decaimiento e inapetencia. La hinchazón ha aumentado
en los últimos días con aumento del volumen abdominal y nota que en las mañanas amanece con la cara y párpados hinchados. Niega presencia de sangre en la
orina, pero si espuma. Desde hace 3 días ha notado que orina en menor cantidad. Niega disnea. Niega disnea paroxística nocturna. Niega ictericia. No ha usado
AINE últimamente. Niega enfermedades autoinmunes. EF: Ta=160/90mmhg FC=82x’ FR=16x’ SaO2=98% Peso=80kg Talla=1.60 mt IMC=31,2 Regulares
condiciones generales. En anasarca. Crepitantes en bases. RsCsRs con presencia de Frote pericárdico.
LAB:
HEMOGRAMA: HB=11 Hcto=40 VCM=91 HCM=30,6 CHCM=33,5 Leucocitos=5.750 con 52% de neutrófilo Plaquetas=267.000 x mm³. Frotis: Todo normal
QUIMICA: Hiperglicemia (160 mg/dl) Creatinina=1,1 mg/dl Hipoalbuminemia (2 g/dl) Colesterol Total=350 mg/dl Triglicéridos=190 mg/dl
EXAMEN DE ORINA: MACROSCOPICO: Color: Amarillo, QUIMICA: Glucosa (-), Cetonas (-), Bilirrubina (-) Proteínas ++++, Proteína en 24 horas=5 gr Relación
Albúmina/creatinina=3. Densidad Urinaria aumentada. PH=6 Nitritos (-), Leucocitos (-) Hematíes escasos, Cilindros hemáticos escasos SEDIMENTO: Eritrocitos
3-5 x Campo. Leucocitos 3-5 x Campo. Piocitos 0 x Campo. Bacterias escasas. Presencia de Cristales de Fosfato amorfos. Células epiteliales escasas. Cilindros
grasos abundantes, gotas de grasas abundantes
Dx: 1) Síndrome Nefrótico en Anasarca.

1º HOSPITALIZACIÓN con dieta Hipoproteica.
2º Monitoreo de signos vitales.
3º DIURETICO DE ASA: Furosemida 20 mg EV cada 12 horas (Diga ambos… Diurético de ASA y Furosemida)
4º INSULINA en esquema intensificado.
5º IECA: Enalapril 10 mg VO BID (se aumenta dosis ya que está Hipertenso)
6º ESTATINA: Atorvastatina 40 mg VO OD.
7º ASPIRINA: 100 mg VO OD. (La proteinuria es intensa y conlleva a elevado riesgo de trombosis).
8º Control de peso diario.
9º Evaluación y seguimiento por NEFROLOGÍA.

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Revisión Del Tema SÍNDROME NEFRÍTICO Y NEFRÓTICO:
S. NEFRITICO S. NEFROTICO
Etiopatogenia Inflamación Glomerular con Infiltración de leucocitos y alteración de la Alteración de la PERMEABILIDAD GLOMERULAR que permite:
PERMEABILIDAD CAPILAR que permite:
1) HEMATURIA, con hematíes dismórficos y cilindros hemáticos. 1) PROTEINURIA intensa (> de 3,5 gr / día) con HIPOALBUMINEMIA (< 3
TRIADA: gr/dl)+
1. Hematuria dismórfica. 2) Hiperlipidemia con LIPIDURIA.
2. HTA.
3. Edema.
Etología EN NIÑOS: EN NIÑOS:

.- GN Post-Estreptocócica, .- GN con cambios mínimos o NEFROSIS LIPOIDEA (+%). Microscopia óptica
.- Síndrome Urémico Hemolítico (Anemia Hemolítica - Diarrea). normal. Microscopía electrónica: Pérdida o fusión de Pedicelo.
.- Nefropatía por IgA (Berger y Purpura de Henoch-Schonlein).
a) Enf. Berger: Nefropatía por IgA. Cursa con hematuria aislada sin S. EN ADOLESCENTES: GN Focal o Segmentaria
Nefrítico.
b) Enf. Henoch-Schonlein: Nefropatía por IgA dentro del contexto de EN ADULTOS:
ser una enfermedad sistémica y si produce S. Nefrítico .- Glomerulopatía Membranosa o Extramembranosa fuertemente asociada a
Diabetes (+ frecuente).
EN ADULTOS: .- LES (Puede producir Glomerulonefritis rápidamente progresiva).
.- GN rápidamente progresiva [causa +% Vasculitis (Wegener), pero también se .- Amiloidosis.
observa en LES]. Evoluciona rápidamente a la IR. Le dice crescéntica por hallazgo .- Mielomas.
histológico de Media Luna. .- Nefropatía por rechazo crónico.
.- GN membranoproliferativa tipo I y II. .- VIRUS: Hepatitis B y C, HIV.
.- Síndrome de Goodpasture.
.- INFECCIONES: .- FARMACOS: ASA, Mercurio, Penicilamina, sales de oro, Captopril (GN
VIRALES: MN, CMV, Sarampión, Papera, HIV, Hepatitis B y C Membranosa).
BACTERIANA: EBSA, Sífilis, Neumonía por Klebsiella, Fiebre tifoidea.
Las Glomerulopatías por fármacos no producen inflamación, es decir NO
SON GLOMERULONEFRITIS.
Cuadro El cuadro clínico suele presentarse entre 1 a 6 semanas después del cuadro .- EDEMA generalizado en especial en zonas de declive y peripalpebral.
Clínico infeccioso, con período de latencia de 7-10 post infección faríngea y hasta 3 .- HIPOALBUMINEMIA (< 3gr/dl),
semanas post-impétigo. .- Elevado riesgo de TROMBOSIS (a mayor proteinuria mayor riesgo de trombosis en
especial trombosis de vena renal y TVP),
.- EDEMA leve (solo en 5% DLC puede alcanzar niveles de nefrótico). .- Puede producir IRA e IRC,
.- HTA. .- Dislipidemia mixta + LIPIDURIA (con cilindros grasos, cruces de malta y cuerpos
.- HEMATURIA, con cilindros hemáticos y hematíes dismórficos en orina. ovalados),
.- En algunos casos IRA. .- INFECCIONES: Riesgo aumentado de infecciones (Peritonitis por estreptococo B-
Hemolítico, Celulitis).
SINTOMAS TARDIOS: Convulsiones, Náusea y vómitos, Disminución de la .- ALTERACIONES TIROIDEAS: T3 y T4 bajas con T4L y TSH normales (eutiroideo).
agudeza mental, somnolencia, confusión, Tendencia a formar hematomas o .- Puede haber HTA, no siempre.
sangrado, Dolor en el flanco abdominal, Tos, Disnea y Ortopnea.
Algunas .- Hipocomplementemia (Disminución de C3 y C4) y ASTO en pacientes con GN Post-Estreptocócica).
pruebas .- ANA, C3 y C4: LES.
diagnósticas .- Electroforesis de proteínas: Mieloma, Amiloidosis.
.- VDRL (Sífilis) GN Membranosa.
.- Hepatitis B y C: GN Membranosa y membranoproliferativa.
.- Crioglobulina: (Púrpura no trombocitopénica)
Tratamiento .- Antihipertensivos. .- Diuréticos: ASA y/o Tiazídicos.
.- Diuréticos si hay edema. .- IECA o ARA2.
.- Dieta Hiposódica. .- Dieta Hipoproteica (0,8-1 gr/kp/día)
.- Corticoides o Inmunosupresores (ciclofosfamida, Clorambuzil, Ciclosporina) en .- Albúmina.
caso de sospecha de GN rápidamente progresiva. .- Estatinas.
.- Hemodiálisis. .- ASA en caso de proteinuria intensa.
.- Heparina - ACO en caso de Trombosis de vena renal o TVP.
Biopsia .- Solo si hay dudas diagnósticas o se sospeche GN rápidamente progresiva.
Renal ?
Albuminuria Normal < 30 mg/día Microalbuminuria=30-300mg/día Macroalbuminuria > 300 mg/día

Proteinuria Normal < 300 mg/día Proteinuria No-Nefrótica=300-3.000 mg/día Proteinuria Nefrótica > 3.000 mg/día
MICROSCOPIA OPTICA e INMUNOFLUORESCENCIA en la GN:

Microscopio óptico Inmunofluorescencia
Presencia de Glóbulos Blancos en el glomérulo: GN DIFUSA Patrón linear: Enfermedad x anticuerpo anti Membrana Basal: Solo renal o Goodpasture (riñón-pulmón)
Se ven medias lunas: GN CRESCENTICA o GNRP Brilla para IgG: LES, GNPE. Para IgA: Berger y Púrpura de Henoch-Schonlein
Engrosamiento del mesangio: GN MESANGIOCAPILAR: No Brilla (Pauci-Inmune): GNRP x Vasculitis (Wegener, Poliangeitis microscópica .. PAM) y Churg-Strauss)
NEFROPATÍA DM2 INICIAL - se pide microalbuminuria, albuminuria de 24 hr, si esta positiva, tiene nefropatía diabética inicial. – Microalbuminuria= de 30-300 Macroalbuminuria= >300
(Si la Proteinuria está en rango nefrótico → GN Membranosa).
TTO:
a) Manejo de la HTA con IECA en particular en la fase inicial, importante.
b) Manejar DM (Hba1c 7%) sirve, pero tratar la HTA tiene mayor impacto.
c) Es más importante en la nefropatía por DM2 centrarse en el Manejo de la HTA y luego control metabólico.
d) Un diabético con creatinina >1,5 tiene contraindicado los hipoglicemiantes orales, dar insulina.
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SÍNDROME DE SJÖGREN:
Paciente Femenina de 50 años de edad consulta por “DOLOR CUANDO TIENE RELACIONES SEXUALES”.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo viene presentando eso? ¿Aún ve la regla, es regular o está en la menopausia? ¿Ha sentido
calorones, bochornos, cambios en el humor? ¿Tiene pareja estable? ¿Ha notado sequedad vaginal, su vagina no lubrica cuando tiene relaciones sexuales?
¿Rechaza las relaciones sexuales? ¿Ha notado síntomas oculares como sequedad, falta de lágrimas, ardor ocular, sensación de arenilla en los ojos? ¿Ha
notado boca seca, disminución de la producción de saliva que le dificulta tragar y hablar? ¿Dolores articulares, dolores musculares? ¿Intolerancia al calor o al
frío? ¿Ha notado coloración violácea en los dedos de las manos cuando los somete a agua fría?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Femenina de 50 años de edad, portadora de Hipotiroidismo en tratamiento con Levotiroxina desde hace 15 años con adecuado
control. Refiere que aún ve sus reglas y las mismas son regulares. En control ginecológico hace 2 meses por venir sintiendo ligeras molestias al tener relaciones
sexuales, todo resultó normal incluyendo los niveles hormonales sexuales. Le realizaron PAP con resultado normal. Desde hace 4 semanas viene presentando
SEQUEDAD VAGINAL con dolor intenso al tener relaciones sexuales que la ha obligado a suspender antes de su culminación, y trata de rechazar volver a tener
relaciones. Además ha notado sequedad, ardor y prurito ocular como sensación de tener arenilla en los ojos. Ha notado ausencia de lágrimas. Refiere dificultad
para tragar y hablar por “falta de saliva”. Ha presentado dolor moderado de grandes articulaciones logrando acalmia con AINEs. EF: Paciente estable. Conjuntiva
enrojecida. TA=120/70mmhg. FC=80x’ Mucosa bucal y lingual seca. Cardiopulmonar normal. No se observa signos de artritis. LAB: hemograma normal, con VHS=48
mm/h, ANA (+) > 60, Ro (+) > 60 U, Factor Reumatoideo (+) 160 UI/ Anti-Ro/SSA (+).
Dx: 1) Síndrome de Sjögren.
HABLANDO CON LA PACIENTE: El síntoma que usted presenta se llama DISPAREUNIA. Inicialmente pensé que podría tratarse del Climaterio, una etapa previa a
la Menopausia. Sin embargo la sequedad ocular y bucal y los síntomas que esto le está generando, junto con la artralgias que denotan inflamación articular o
Artritis me permiten sospechar en una enfermedad autoinmune llamada Síndrome de Sjögren. Los exámenes de laboratorio corroboran el diagnóstico. Este
síndrome suele estar asociado a alguna de las enfermedades del tejido conectivo, y por el tipo de Artritis que usted viene presentando junto con Factor
Reumatoides (+) todo parece indicar que tiene de base una Artritis Reumatoidea. Es una enfermedad crónica, que suele estar asociada a otras enfermedades
autoinmunes. No se cura, pero hay tratamiento para aliviar los síntomas.
PLAN DE TRABAJO:
1) Le indicaré Lubricación Vaginal para tratar de evitar molestias durante las relaciones sexuales.
2) AINE para los dolores articulares.
3) Lagrimas artificiales e ingesta frecuente de líquido. Debe limitar el consumo de dulces ya que la ausencia de saliva aumenta el riesgo de caries
4) Hay un medicamento que se llama Pilocarpina que mejoría la sequedad bucal y ocular, pero por sus efectos indeseables ya no la usamos.
5) La derivaré al REUMATÓLOGO, quien decidirá los próximos pasos a seguir. Es probable que solicite Biopsia de Glándulas salival menor. La presencia
de Infiltración linfocítica corroborará el Diagnóstico.

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ARTRITIS REUMATOIDES:
● Enfermedad Inflamatoria Sistémica, caracterizada por Poliartritis Crónica, de etiología desconocida y mediada por mecanismos autoinmunes. Puede ser: [SEROPOSITIVO → FR (+)
SERONEGATIVO → FR (-)]. El FR es Ac contra la fracción Fc de IgG. La artritis es Poliarticular (> 5 articulaciones), simétrica, y afecta predominantemente pequeñas articulaciones en especial de
las manos.
● Enfermedad es policíclica en 70% de los pacientes: Exacerbaciones repetidas alternadas con remisión parcial o completa.
● Si debuta con 1.-Aumento de reactantes de fase aguda, 2.- FR (+) y 3.- Ac anti Péptido Cíclico Citrulinado (Anti-PCC) (+), es más agresiva con discapacidad precoz.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS: Se deben cumplir 4 de los siguientes 7 criterios y por al menos > 6 semanas*:
● Artritis simultáneas en 3 o más articulaciones ● Factor Reumatoides (+) o Ac Anti-PCC (+)
● Artritis en al menos 1 área de la muñeca, MCF o IF (MANOS) ● Presencia de Nódulos Reumatoides.
● Artritis simétrica: afecta las mismas articulaciones de ambos lados del cuerpo. ● RX: ● Osteoporosis Periarticular.
● Rigidez matinal de al menos 1 hora de las articulaciones afectadas ● Estrechamiento del espacio arcular.
● Erosiones Marginales (lesiones en Sacabocado)
*6 semanas: ya que hay artropatías virales como el Parvovirus B19 que mimetizan la AR pero duran menos de 6 semanas.
Articulaciones más comúnmente afectadas: • Metacarpofalángicas (MCF). • IF proximal • Muñeca • Metatarsofalángicas (MTF)
Articulaciones menos comúnmente afectadas: • Rodillas. • Tobillos. •Codos. • Hombros. • Cricoaritenoidea y C1-2.
COMPLICACIONES DE LA ARTRITIS REUMATOIDES:

MUSCULO ESQUELETICAS EXTRAARTICULAR
(Exclusivo de Seropositivos con títulos de FR muy altos)
● Columna Cervical: 50% de los pts con AR ● Nódulos Reumatoides (+%): Sobre superficies de extensión y de presión. Son propensos a ulceración e infección.
tienen compromiso de la articulación
● Vasculitis Reumatoides: Ocurre en el contexto de enfermedad severa, deformante y con altos títulos de FR, y comprende:
Atlantoaxial: • Sub- luxación subaxial.
▪ Nódulos Reumatoide. ▪ Endarteropatía obliterante. ▪ Vasculitis de pequeño vasos.
• Parestesias y signos de mielopatía hasta la
● Neurológicas: Mononeuropatía. Mielopatía x subluxación cervical.
cuadriplejía. • Insuf. V-B.
● Pulmonar: Derrame pleural (Exudado con baja concentración de glucosa... 10-50 mg/dL). Enfermedad intersticial
● Quistes Poplíteos de Baker: Su ruptura puede
pulmonar, rara, pero asociada con fumadores.
resemblar una Tromboflebitis.
● Cardíaco: Pericarditis, que puede evolucionar a Pericarditis Constrictiva (se expresa con edema y ascitis).
● Tenosinovitis.
● Hepático: Elevación de Fosfatasas Alcalinas.
● Síndrome del túnel Carpiano (Distribución del
N. Mediano) ● Oftalmológicas: Queratoconjuntivitis seca (Sjögren secundario). Escleritis que puede progresar a escleromalacia y ceguera.
NO AFECTA S.N.C. ni RIÑONES.

LABORATORIO: ● Hematología de las enfermedades crónicas (Anemia NN, Leucocitosis, Trombocitosis). Hipoalbuminemia.
● FR (+) es bastante sensible pero poco específico.
● Ac. Anti-PCC: Tan sensible como el FR pero mucho más específico (Solo está presente en la AR). Puede estar presente aun con FR (-).
Tto: ● Los AINEs solos no son efectivos y LOS ESTEROIDES SOLO SIRVEN PARA ALIVIAR LOS SINTOMAS.
● Se debe recurrir a → Agentes Reumáticos Modificadores de la Enfermedad (DMARDs) x al menos 3-6 meses.
● SEROPOSITIVOS: Metotrexate. Otras opciones: Azatioprina o Leflunomide. Biológicos: Infliximab, Rituximad.
● SERONEGATIVOS: Metotrexate. Otras opciones en SERO (-): Sulfasalazina, Hydroxycloroquina o Minocyclina.
● Cirugía Ortopédica en casos seleccionados.
CONDICIONES RELACIONADAS CON LA ARTRITIS REUMATOIDES:

AR Sero (-) AR Sero ( - ) AR Juvenil Sistémica o Enf. de STILL Síndrome de FELTY Síndrome de SJÖGREN
Anciano
▪ Es la misma ▪ Artritis ▪ TRIADA: ▪ Artritis + Fiebre + ▪ Rash Cutáneo ▪ TRIADA: ▪ TRIADA:
AR pero sin Poliarticular con • Artritis: Hombros, muñeca, cadera y rodillas. ▪ Artritis, ▪Xerostomía → (boca seca)
afectación edema fóbico en Respeta las Articulaciones pequeñas. ▪ Leucopenia ▪Xeroftalmia (Queratoconjuntivitis seca) → (ojos secos).
extraarticular manos y pies en > ▪ Esplenomegalia. ▪ Una de las Enfermedades del tejido conectivo (+% AR).
60ª con FR (-), por • Fiebre: Diaria o BID. Causa frecuente de FOD
lo que no hay • Rash es característico → exantema macular ▪ Ocurre <1% de pacientes con ▪ Otros: ▪St. Constitucionales. ▪ Fenómeno de Raynaud.
afectación asalmonado en tronco y extremidades. AR Sero (+) con + de 12ª con la SNC: ACV, Cerebritis, Cuadro similar a Esclerosis múltiple.
enfermedad. ▪ Neuropatía periférica.
extraarticular. El Rash es EVANESCENTE.
Aparece con la fiebre y desaparece con ella. ▪ Otros:
La presencia de ▪ Sd de Sjögren puede existir sólo o acompañando a AR,
Muy propensos a infecciones de
Ac Anti-PCC ▪ Otros: Pérdida de peso. En el 60% → Dolor de Garganta y LES, PAN, Escleroderma y Polimiositis.
piel y pulmonar.
ayuda a Linfadenopatía. En la ½ de los pts. → ▪ Dx:
distinguirla de la Hepatoesplenomegalia. A menudo Fallecen de • FR (+), ANA (+) y
Polimialgia septicemia. • Ac del Ag nuclear Extraíble (Anti-Ro/SSA y Anti-La/SSB)
▪ LAB:
Reumática. (+). • Biopsia de Glándulas salivales menor (infiltración
Responden muy FERRITINA SÉRICA está marcada% Elevada. ▪ LA REGLA: linfocítica)
bien a bajas dosis FR (-) ANA (-) FR MUY ELEVADO. Un anciano con boca seca y ojos secos con Anti-Ro/SSA (-).
de Corticoides. 60% DLC → ↑ Ac Anti-PCC No es Sjögren.
▪ Tto: ● Altas dosis ASA o Indometacina.
● Corcoides opcional para St. Tto: Tto: AINE + Sintomático (Pilocarpina mejoran la secreción
● Metotrexate en la ½ de los Pts. • Corticoides.
lagrimal y salival, pero tiene muchos efectos colaterales
● Interleukina-1→ casos resistentes. • Metotrexate.
por lo que se prefiere lagrimas artificiales y agua).
• Esplenectomía.
Still (Exantema evanescente-fiebre con FR (-) y ANA (-). ↑ Ferritina) / Felty (Infectados con FR muy ↑) / Sjögren (Secos FR+, ANA+, SSA+, SSB+)
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STATUS CONVULSIVO
Paciente Masculino de 43ª de edad. Ingresa a la emergencia CONVULSIONANDO.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Primera vez que convulsiona, o ha convulsionado otras veces? ¿Es epiléptico? ¿Si es epiléptico, que tratamiento
toma y en que dosis? ¿Abandonó el Tratamiento? ¿Sigue controles regulares? ¿Consume alcohol con frecuencia? ¿Fuma, Consume cocaína? ¿Ha tenido fiebre,
dolor de cabeza, rigidez en el cuello?
INTERROGATORIO REMOTO SOLO SI ES REQUERIDO EN LA ESTACION:

▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE O DEL PARAMEDICO O DEL FAMILIAR: Paciente es alcohólico y epiléptico, en situación de calle. No sigue control regular. No cumple
con el tratamiento que alguna vez le indicaron. Frecuentemente es llevado en ese estado. Mientras lo traían convulsionó varias veces en la ambulancia, sin
recuperar el estado de consciencia. EF: PA=145/98mmhg FC=110x’ FR=28x’ Sa02=88% Temp=37º Convulsionando.
Dx: 1) Status Convulsivo (Con Riesgo Vital).
MANEJO DE ESTE PACIENTE: 1º) Colocar 0XÍGENO alto flujo a través de mascarilla, Realizar de inmediato HEMOGLUCOTEST y ordenar LAB: Hemograma, urea,
creatinina y Electrolitos Séricos. 2º) Paralelamente iniciar Tto en la emergencia y solicitar cupo en Terapia Intensiva para manejo posterior.
TIAMINA: 100 mg IV + Glucosa 50%.
+
LORAZEPAM
BOLUS: iniciar con 1-2 mg IV hasta un máximo de 0,1 mg/kg/stat
REPETIR EN 5 MINUTOS si no Yugula la convulsión
Agregar
↙ o ↘
FENITOINA o ACIDO VALPROICO
BOLUS: 15-20 mg/kg. … continuar con BOLUS: 15-20 mg/kg… continuar con
INFUSIÓN 110-150mg/hora x 12-24 horas y continuar con: INFUSIÓN: 10mg/kg/min en 6 horas y continuar con:
DOSIS: 5-7 mg/kg/día IV dividido c/8h. DOSIS:15-20 mg/kg/día IV dividido c/ 8h
SI NO CEDE:
Administrar Fenobarbital IV
↓
SI NO CEDE:
Inducir coma farmacológico con Tiopental, Midazolam o Propofol e INTUBAR.
Status Convulsivos: Convulsión > 30’ o ausencia de resolución completa de la consciencia entre crisis. Puede ser Generalizada o Parcial. 50% de los status
epilépticos ocurren en pacientes epilépticos.

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TOS CRÓNICA
Paciente masculino de 65 años de edad, consulta por TOS desde hace 1 año.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame ¿La tos es seca, expectora, de qué color? ¿Ha identificado que le desencadena la tos y con que se alivia? ¿Es
más frecuente en el día o en la noche? ¿Presenta reflujo gastroesofágico? ¿De qué se acompaña, dificultad para respirar, irritación o picazón de garganta? ¿Es más
frecuente en reposo o cuando realiza una actividad? ¿Ha perdido peso? ¿Ha Sentido dolor en pecho, opresión en el pecho? ¿FUMA, que cantidad de cigarrillos
fuma, desde que edad fuma, ha intentado dejar el cigarrillo, siente ansiedad por fumar, fuma en sitios prohibidos, se levanta en la noche para fumar?
Problemas RENALES.
peso.
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de ▪ Cáncer, ▪ Micciones, características. En los
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ Artritis. ▪ ¿Con quién vive, Como es la relación conyugal hombres → Puja para orinar, Nicturia.
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún Cuántas horas duerme? ¿RONCA, APNEA DEL Disfunción Eréctil.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 65ª HIPERTENSO y DIBÉTICO TIPO 2 en Tto con Losartan, Amlodipino y Metformina, FUMADOR de hasta
20ncigarrillos x día desde hace 30 años, Alcohol los fines de semana a partir del viernes y cuando toma alcohol fuma más, no consume drogas, su esposa también
fuma aunque un poco menos que él. Lleva una vida sedentaria. Toma mucho café. Admite que en varias oportunidades ha intentado sin éxito dejar el hábito al
cigarrillo, pero apena se toma una cerveza lo reinicia. Admite además que se levanta en las noches ansioso por fumar. Últimamente ha aumentado de peso y
se lo atribuye a que ahora los fines de semanas se reúnen con amigos para preparar asado y toman mucha cerveza. No hace ejercicios. No sigue dieta a pesar de
que su médico le ha insistido. Consulta porque desde hace aproximadamente 1 año viene presentando durante todo el día TOS con expectoración blanquecina,
aunque en la mañana la expectoración suele ser un poco marrón. Cuando ríe tose. Se cansa más fácil que antes. Niega expectoración sanguinolenta. Niega reflujo
Gastroesofágico. Niega edema. Niega que tenga que levantarse en las noches por disnea. Está preocupado porque ha pensado que puede ser algo “maligno”. EF:
PA=160/110mmhg SaO2=98% FC=75x’ FR=20x’ Temperatura=37⁰C. Aparte de sarro dental amarillento y aliento a tabaco el examen físico es normal.
Dx: 1) Tos Crónica del Fumador.

▪ INFORMANDO AL PACIENTE: Su problema es TOS CRONICA debido a su hábito al cigarrillo. El cigarrillo contiene sustancias irritantes de árbol respiratorio, que
lo inflama y provoca la tos. Con el hábito usted está incrementando peligrosamente su riesgo cardiovascular, ya alto por varios factores: La Hipertensión arterial,
la diabetes y el sedentarismo. Además el hábito tabáquico es la principal causa de muerte y discapacidad precoz. No solo es un factor de riesgo cardiovascular,
sino que quienes fuman tienen elevado riesgo de enfermedades pulmonares crónica y de varios tipos de cáncer. Además veo que su presión arterial está elevada,
le voy a ajustar la dosis de los medicamentos, pero al dejar de fumar esas cifras deben bajar. Lleva un vida sedentaria, por lo que se impone iniciar un plan de
ejercicio físico aeróbico, pero ante su elevado riesgo cardiovascular, previamente lo DERIVARÉ AL CARDIÓLOGO para que le realice una test de esfuerzo para
descartar enfermedad coronaria antes de iniciar cualquier plan de ejercicio. Voy a solicitar un Electrocardiograma, una radiografía de tórax y unos exámenes de
laboratorio (hemograma, urea, creatinina, glicemia en ayunas, perfil lipídico y ácido úrico) para despistaje de otros factores de riesgo. Se impone entonces
DEJAR DE FUMAR, no solo usted, también su esposa, ya que si ella continúa fumando se hará más difícil que la abstinencia dure en el tiempo. Que beneficios tiene
dejar de fumar: • La tos y el cansancio mejoran en el corto plazo. • Disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares, pulmonares y el riesgo de cáncer. • Se
logrará controlar mejor la Hipertensión Arterial. • Mejorará el sentido del gusto. • Gastará menos dinero. Pero veo que su adicción es alta, por lo que voy a
DERIVARLO AL PSIQUIATRA junto a su esposa. Ambos necesitan ayuda. Hoy en día hay métodos coadyuvantes para dejar de fumar como la terapia de reemplazo
con nicotina, antidepresivo como el BUPROPION y medicamentos que compiten con la nicotina (VARENICLINA), con resultados variables, ya que el éxito va a
depender del DESEO y DE LA FUERZA DE VOLUNTAD que tenga el paciente para dejar el hábito. Si no hay convencimiento de dejar el hábito estas terapias
coadyuvantes suelen no tener éxito. También lo DERIVARE AL NUTRICIONISTA para que le indique una dieta apropiada.

.- Si Dr. Y no es peligroso dejar de fumar de repente. Me han dicho que es peligroso.
.- Eso es falso. Los estudios han demostrado que es difícil dejar el hábito en forma paulatina. La mayor eficacia se ha visto en dejarlo de una sola vez junto a
terapias coadyuvantes. Peligroso en continuar fumando.

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TACO Manejo
Paciente femenina de 45 años de edad, quien tras cirugía de tobillo le diagnostican TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.
La refiere para el manejo de la Terapia Anticoagulante.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Anteriormente ha recibido terapia anticoagulante? ¿Ha sufrido de algún problema hematológico que le produzca
sangrado? ¿Está tomando algún tipo de tratamiento permanente, aspirina, Antiinflamatorio, tratamiento para micosis, tratamiento para el colesterol,
Amiodarona, etc?
Problemas RENALES.
peso.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 45 años de edad, sin antecedentes mórbidos, en la menopausia. Tras cirugía de tobillo derecho presenta
aumento de volumen de pierna y muslo derecho. No fuma, ni consume drogas. Alcohol los fines de semana No usa terapia de reemplazo hormonal.
Dúplex venoso en Miembro inferior derecho: Trombosis venosa profunda oclusiva en Vena poplítea derecha.
Dx: 1) Trombosis Venosa Profunda miembro inferior derecho.
MANEJO DEL ANTICOAGULANTE:
1) Iniciamos con Heparina de Bajo Peso Molecular a dosis anticoagulante (Enoxaparina 1 uf/kp/ cada 12 horas.
2) 24 horas después de iniciada la Heparina se debe iniciar el TACO (Acenocumarol o Warfarina Sódica) el cual será el tratamiento
definitivo hasta cumplir con los protocolos estandarizados. No iniciamos la terapia definitiva con el anticoagulante oral ya que
aumenta el riesgo de Trombosis.
3) A partir del 3er día se realiza TP e INR diariamente y cuando el INR alcance el rango entre 2-3 se suspende la Heparina.
4) Se le debe explicar al paciente los controles seriados del TP e INR.
5) Debe evitar el consumo excesivo de alcohol.
6) Ante la indicación de cualquier medicamento de forma prolongada debe consultar a la consulta TACO para orientarla en cuando si es
necesario modificar o no la dosis del TACO.
7) Debe evitar comer vegetales verdes ya que contiene vitamina K y obligara a requerir mayores dosis del TACO.

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Revisión del Tema (Manejo del TACO):
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: Iniciar HBPM + WS simultáneamente por al menos 5 días o hasta que se alcance un INR entre 2,0-3,0 por al
menos 48 horas antes de descontinuar la HBPM.
Día 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Inicio HBPM + WS INR=2-3? (Sí) Suspender HBPM
TROMBOSIS VENAS DE PANTORRILLAS: Si está asintomático y no progresa → OBSERVAR.
Sí está sintomático y progresa → Anticoagular.
Por encima de la Rodilla toda TVP se ANTICOAGULA.
DURACION DE LA ANTICOAGULACION ORAL:
TVP y/o TEP: Causa conocida y REVERSIBLE, Ej: Inmovilización prolongada, Uso de ACO o TRH, Post Qx, etc) → ACO x 3 meses.
Causa conocida pero con TROMBOFILIA, (Ej: SAF, Déficit de Proteína C y S, Antitrombina, Factor V de Leiden o
mutación de la Protrombina) → ACO de por vida
TVP: Causa desconocida (Idiopática) → ACO x 6 meses. TVP Recurrente → 12 meses.
TEP IDIOPATICO o HEMODINAMICAMENTE INESTABLE : → ACO de por vida
TROMBOSIS Y TIEMPO DE ANTICOAGULACION:
CAUSAS CONOCIDAS CAUSAS DESCONOCIDAS
TEP / TVP TEP/ TVP TEP TVP

Causa Conocida Causa Conocida Causa desconocida Causa Desconocida
(Temporal o Reversible) (TROMBOFILIA) (Idiopática) o (Idiopáticas)
Hemodinamia inestable
Tiempo de Anticoagulación 3 meses De por vida 6 meses.
Si recurre → 12 meses

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Usted está de guardia en el Hospital y le solicitan una evaluación de una Puérpera Inmediata de 30ª de edad, en su 2do día post-Cesareada que resultó sin
complicaciones. Solicitan su interconsulta por Disnea de aparición súbita acompañado de Dolor torácico y expectoración hemoptoica.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Cómo comenzó, súbita o paulatinamente? ¿Ha notado coloración morada en sus manos? ¿Cómo es el dolor, como
puntada de costado – Pleurítico, se irradia, alivia con cambio de posición? ¿Notó aumento de volumen y dolor en las piernas al final del embarazo? ¿Cumplió con
levantarse y deambular precozmente después del parto? ¿Tiene algún antecedente de enfermedad hematológica? ¿Alguna enfermedad inmunológica como
Lupus, Artritis, etc? ¿Algún familiar cercano ha tenido problemas de trombosis?
Problemas RENALES.
peso.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente de 30 años de edad, disneica y preocupada por la salud de su bebé RN. Niega antecedentes mórbidos. Fumadora hasta salir
embarazada de 2 cigarrillos por día. No consume OH ni drogas. Hace una hora se levantó de la cama y presentó disnea súbita acompañado de dolor torácico,
posteriormente tos con expectoración hemoptoica. Nunca le había pasado. No recuerda antecedentes familiares para trombosis. Niega molestias en las piernas.
EF: PA=110/70mmhg SaO2=97% FC=107x’ FR=24x’ Temperatura=37⁰C. Vigil, orientada, Taquipneica, MV AsHsTs sin agregados. RsCsRs sin soplos ni RsBsTs.
Extremidades inferiores sin alteraciones.
Dx: 1) Embolismo Pulmonar Agudo.

1º INICIAR OXIGENO y ANTICOAGULACION PARENTERAL: Heparina de Bajo Peso Molecular. La sola sospecha clínica impone esta medida terapéutica.
2º SOLICITAR: Electrocardiograma, RX Tórax PA y AngioTAC Pulmonar.
3º LAB: Hemograma, Dímero-D, BNP, Urea y Creatinina, TP, TPT, INR.
4º Traslado a UCI: Monitoreo hemodinámico.
5º Protección Gástrica.
6º Medidas antitrombóticas en las piernas (medias Antitrombóticas).
7º Manejo por intensivista.

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TUBERCULOSIS
Paciente Femenina de 27ª de edad. Su esposo está enfermo de Tuberculosis. Los síntomas los tienen desde hace 4 semanas, pero fue hace 15 días cuando se
lo diagnosticaron. Ella teme estar contaminada. Se realizó BK de esputo y PPD.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Ha tenido fiebre, febrículas? ¿Ha tenido tos, expectoración con moco, pus, sangre? ¿Disnea? ¿Dolor
torácico? ¿Cómo está su apetito? ¿Ha bajado de peso? ¿Escalofríos? ¿Sudoración nocturna? ¿Cansancio, debilidad generalizada? Nauseas, vómito.
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 27 años de edad, sin antecedentes mórbidos. Su esposo es enfermero en un hospital y actualmente
convaleciente de tuberculosis. Sigue tratamiento. Niega sintomatología. No ha tenido fiebre. No siente malestar general. No ha perdido peso. No fuma, no toma
OH ni consume drogas. Niega tos, niega hemoptisis. EF: Clínicamente estable, TA=120/70mmhg. FC=85x’ FR=1x’ Cardiopulmonar: Normal.
LAB: BK de esputo (-). PPD (+) 12mm Hemograma: Hb=12,9 gr/dl Hcto=48% GB=6.500 x C PCR (-) VHS=normal.
RX TORAX PA: Normal.
Dx: 1) Tuberculosis Latente (Contacto Positivo de Tuberculosis).
CONDUCTA:
1) Usted debe ser considerada Contacto (+) en vista de que su BK de esputo es (-) no amerita tratamiento completo. Como el PPD (+) debe recibir terapia
preventiva con ISONIACIDA 300 mg VO OD + Vitamina B6 por 9 meses. Si no responde se le debe indicar Rifampicina. Con el uso de la Isoniacida
debemos estar pendiente porque este medicamento puede inflamar el hígado y es necesario que tome la Vitamina B6 para evitar problemas con los
nervios periféricos que suelen afectarse con la Isoniacida.
2) Usted debe informarnos si hay otro contacto en la familia.
3) SIGNOS DE ALARMA: Antes los siguientes signos de alarma debe consultar de inmediato: Fiebre, tos con expectoración sanguinolenta (hemoptisis),
dificultad para respirar, pérdida de peso.
QUIMIOPROFILAXIS (ACTUALMENTE SE LE DICE TRATAMIENTO DE TBC LATENTE): El objetivo es reducir el riesgo de enfermar.
ESQUEMA: Solo ISONIACIDA (Mayor eficacia) x 9 meses + Vit B6. Si es alérgico a la Isoniacida → RIFAMPICINA x 4 meses.
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Revisión Del Tema: TUBERCULOSIS:

Enfermedad I-C, producida por el Bacilo de Koch, perteneciente al género Mycobacterium que se caracteriza por:
1) Lento crecimiento (que hace que los cultivos demoren entre 30-60 días)
2) Latencia a PH bajo y ambiente con baja tensión de oxígeno (Medio ACIDO-HIPOXICO).
MECANISMO DE TRANSMISION: a través de gotitas aerosolizadas de 1-5 micras. Una vez que las secreciones se expelen se evapora el contenido acuoso permaneciendo un pequeño
residuo sólido (el núcleo goticular), en estos núcleos se encuentran los bacilos, que pueden mantenerse y transportarse por el aire durante un largo período de tiempo.
FACTORES DE RIESGO: VIH, Neoplasias sólidas, Enfermedades pulmonares crónicas (EPOC, Fibrosis, Silicosis), Uso de inmunosupresores, Hemodiálisis, Receptores de trasplantes, DM2,
Bajo peso corporal, Algunas cirugías intestinales (Gastrectomía, Shunt Yeyuno-ileal).
CLINICA: Evolución insidiosa e inespecífica, Fiebre a predominio vespertino, malestar general, disminución de peso, sudoración nocturna, además de clínica específica según el órgano
afectado:
• TBC Pulmonar: +%. Tos seca o productiva, expectoración, hemoptisis, en casos avanzados disnea y dolor torácico.
• TBC Pleural: Fiebre, dolor torácico pleurítico, tos seca, deterioro del Edo general, pérdida de peso y disnea progresiva.
• TBC Ganglionar: Adenopatía indolora, bien delimitada Cervical y Supraclavicular (ESCRÓFULA... Lesión +% después de la pulmonar). Con la progresión signos inflamatorio y
fistulización con drenaje de material caseoso. Debe sospecharse VIH u otra Inmunodeficiencia.
• TBC Osteoarticular: Afecta más frecuentemente la columna. Luego cadera y rodillas.
• TBC Genitourinaria: Disuria, Polaquiuria, Hematuria asociado a piuria con urocultivo (-). En mujeres dolor pélvico y alteraciones menstruales. En hombres Orquitis y
Prostatitis.
• TBC Miliar: es +% en pacientes con VIH. Diseminación hematógena, pérdida de peso, anorexia, fiebre, sudoración nocturna.
• TBC del S.N.C: TRIADA: Hipercaptación de contraste en meninges basales, Hidrocefalia e infarto vasculares. La presencia de Tuberculoma se asocia a convulsiones y signos
de focalización.
• OTROS LUGARES menos frecuentes: Pericardio, Laringe (suele asociarse a TBC pulmonar), Cutánea, GI.
DIAGNOSTICO:
• INFECCION LATENTE: Son personas infectadas por el M. Tuberculoso y no presentan síntomas ni signos ni RX sugestivo de enfermedad activa. Tienen un riesgo de un 5% de
desarrollar la enfermedad activa. Los pacientes con infecciones latentes tienen menos riesgos de reinfección ante nuevas exposiciones que los pacientes con TBC activa.
• ENFERMEDAD ACTIVA: Signos, síntomas y hallazgos radiológicos presentes. El GOLD STANDARD para el diagnóstico es el CULTIVO. También se puede realizar la microscopia
del esputo (BK de Esputo).
ESTUDIOS:
1) BACILOSCOPIA (BK de esputo): Consiste en la observación directa del Mycobacterium. Sólo es detectable si existen 5.000 a 10.000 bacilos/mL en la muestra (Tinción Ziehl
Neelsen o la Fluorescencia de auramina y rodamina). Sensibilidad del 50% para esputo, y menor aun para otras secreciones. Es el examen ideal en el seguimiento para
evaluar efectividad del tratamiento.
2) CULTIVO: GOLD STANDARD para el diagnóstico. Es capaz de detectar desde 10-100 bacilo/mL, además de la identificación de la especie y el estudio de sensibilidad a ATB.
INCONVENIENTE: Resultados en 30-60 días.
3) PRUEBA INTRADERMICA DE TUBERCULINA (PPD): Evalúa el estado de sensibilización que ocurre al existir contacto de una persona con el Mycobacterium (respuesta inmune
tipo celular retardada). La prueba consiste en la inyección intradérmica (OJO… no subcutánea) del Derivado Purificado del antígeno proteico tuberculino (PPD) y se mide el
diámetro transversal de la induración a las 72 hr. NO PERMITE DISTIGUIR ENTRE INFECCION Y ENFERMEDAD.
0-4 mm No reactor .- No infectados o falsos negativos
5-9 mm Reactores DEBILES .- Infectados por M. Tuberculoso (Infección Latente).

.- Reacción cruzada o Vacunados con la BCG
10-14 mm Reactores FRANCOS .- Infectados por M. Tuberculoso (infección latente) o
Enfermos de TBC (Infección activa)
.- Reacción cruzada o Vacunados con la BCG
>15mm Reactores INTENSOS .- Infectados por M. Tuberculoso o Enfermos de TBC, No hay

otra alternativa con > 15mm
4) INTERFERON GAMMA EN SANGRE: Mide la liberación del interferón Gamma por los linfocitos al exponerlos al Ag propio del Bacilo de Koch. A diferencia del PPD NO DA (+) EN
VACUNADOS.
5) REACCION DE POLIMERASA EN CADENA: Permite el Dx rápido (< de 72 hr) en muestras con mínimo inóculo y detecta precozmente la presencia de mutaciones genéticas que
conlleva a la resistencia a fármacos. ALTO COSTO.
6) HISTOLOGIA: Biopsia de lesiones ganglionares, articulares, peritoneal, etc. HALLAZGO: “granuloma caseificante”.
7) PUNCION LUMBAR: Si se sospecha Meningitis TBC.
8) RX TORAX:

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TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS:
PACIENTES CON TUBERCULOSIS POR PRIMERA VEZ: (2 x 4 meses)
FASE 1: 2 meses FASE 2: 4 meses

Dosis diaria (Lunes a Sábado) (PERI al revés) Dosis 3 veces por semana (L-W-V)
Isoniacida 300 mg + Vit B6 Isoniacida 800 mg + Vit B6
Rifampicina 600 mg Rifampicina 600 mg
Etambutol 1.200 mg
Pirazinamida 1.500 mg
SEGUIMIENTO: Baciloscopia mensual. Cultivo al 4to mes y en casos de BK convierta a (+) luego de haberse negativizado.
TBC PLEURAL: Se trata con el mismo esquema pero sin Etambutol (PRI)
PACIENTES CON REINFECCION TUBERCULOSA (RECIDIVA) (Se agrega Estreptomicina solo el 1er mes) (1 x 1 x 4 meses)
FASE 1: 1 meses FASE 2: 1 meses FASE 3: 4 meses

Dosis diaria (L-S) Dosis diaria (L-S) Dosis 3 veces por semana(L-W-V)
(Es-PERI al revés) (PERI al revés)
Isoniacida 300mg Isoniacida 300mg Isoniacida 800 mg
Rifampicina 600mg Rifampicina 600mg Rifampicina 600 mg
Etambutol 1.200mg Etambutol 1.200mg
Pirazinamida 1.500mg Pirazinamida 1.500mg Esta fase debe durar 10 meses en caso de Meningitis TBC (total Tto=12 meses)
7 meses en caso de embarazo u Osteomielitis TBC (total=9meses)
Estreptomicina
Siempre que reciba Isoniazida debe recibir Vit B6.
Esteroides solo en casos de Meningitis o Pericarditis TBC.
Las embarazadas no deben recibir ni Pirazinamida ni Estreptomicina
FARMACOS EFECTOS ADVERSOS
ISONIACIDA .- Hepatitis y Reacciones alérgicas.
.- Debe asociarse Vit B6 (PIRIDOXINA) para prevenir NEUROPATIA PERIFERICA asociada a Isoniacida
RIFAMPICINA .- Hepatitis, Colestasis y Reacciones inmunológicas.
ETAMBUTOL .- Hepatitis. Neuritis óptica.
PIRAZINAMIDA .- Hepatitis y Reacciones alérgicas.
.- Hiperuricemia. Es raro la Gota y Dolores articulares.
ESTREPTOMICINA .- Ototoxicidad (Toxicidad del VII par craneal) y Nefrotoxicidad. Es la única no hepatóxica.
.- Parestesias bucales. .- Reacciones alérgica.
DEFINICIONES Y CONDUCTA RESPECTO AL TRATAMIENTO:

CURADO: Tratamiento completo + Baciloscopia (-) al término del mismo.
FRACASO: {4 meses de Tto. Baciloscopia sigue (+)} o {2 Baciloscopia (+) luego de 2 meses de haberse negativizado}.
CONFIRMACION: Cultivo (+). (--++ o --+Cultivo+) El Fracaso NO ES UNA NUEVA INFECCION, se trata de RESISTENCIA AL TRATAMIENTO.
ABANDONO: Incumplimiento del tto por más de 4 semanas:
1. Reaparece antes de los 12meses: a) BK+ (Reiniciar Tto completo) b) BK- continuar tratamiento en donde lo dejó.
2. Reaparece después de 12 meses: a) BK+ (Reiniciar Tto completo) b) BK- (ALTA)
RECAIDA: 2 Baciloscopia (+) en 2 exámenes separados luego de haber cumplido tratamiento exitoso. SE OLVIDÓ TRATAR CONTACTOS.
 Los factores de riesgo para RECAIDA son:
a) Cavitación
b) Enfermedad extensa.
c) Inmunosupresión.
d) Cultivo de esputo aun positivo luego de 8 semanas de tratamiento (FASE 1)
NOTA: Si algunos de estos factores de riesgo está presente LA TERAPIA DEBE EXTENDERSE POR 9 MESES.
CONTACTOS: Personas que han estado expuestas al contagio con un enfermo de TBC Pulmonar con BACILOSCOPIA O CULTIVO (+)
ESTUDIO Y MANEJO DE LOS CONTACTOS:

G. Etario RX PPD BACTERIOLOGIA CONDUCTA
Esputo Contenido Gástrico Acorde a los resultados
< 15 años SI SI Si (En S.R.) Solo con RX(+) y .- Todo niño contacto < de 15 años aun con Bacteriología (-) y RX (-) debe
Sin Expectoración recibir Quimioprofilaxis x 6m (sin importar si el PPD es + o -)
.- Sin cicatriz BCG = Vacunar posterior a Quimioprofilaxis
.- Tratamiento Sí Bacteriología (+) y/o RX (+).
>15ª SI SI Si (En S.R.) No lo requiere .- Todo paciente > 15 años aun con Bacteriología (-) debe recibir
Quimioprofilaxis SOLO SI el PPD es (+). Si es (-) no lo amerita.
SR: Sintomático Respiratorio .- Tratamiento SÍ Y SOLO SÍ la Bacteriología es (+) sin importar RX.
QUIMIOPROFILAXIS (ACTUALMENTE SE LE DICE TRATAMIENTO DE TBC LATENTE): El objetivo es reducir el riesgo de enfermar. ESQUEMA:
Solo ISONIACIDA (Mayor eficacia) x 9 meses + Vit B6. Si es alérgico a la Isoniacida → RIFAMPICINA x 4 meses.
La quimioprofilaxis va a depender de: 1) Bacteriología y localización de la TBC (pulmonar + Baciloscopia (+) indica mayor riesgo de contagio del contacto) 2) Edad (< de 5 años son
más vulnerables)
Las evidencias muestran que los pacientes que más se benefician de la QUIMIOPROFILAXIS son: 1) Conversión reciente del PPD (de negativo a positivo). 2) VIH (+) 3)
Portadores de lesiones residuales de TBC que no han sido tratados.

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VASCULITIS: ARTERITIS TEMPORAL O DE CELULAS GIGANTES

Femenina de 62ª. Consulta por clínica de 3 semanas dado por DOLOR HEMICRANEO Y EN HEMICARA IZQUIERDA, y desde hace 6 días fiebre.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿El dolor es continuo o intermitente, es pulsátil? ¿El dolor se acompaña de Fotofobia y Fonofobia? ¿Dolor al
movilizar el cuello? ¿Mareos, náuseas, vómitos? ¿Dolor Muscular? ¿Ha notado déficit neurológico, desviación de los rasgos faciales o adormecimiento en la cara,
dolor o dificultad para tragar, disminución de la fuerza muscular o adormecimiento en miembros? ¿Ha presentado síntomas visuales, ceguera transitoria, visión
doble, Caída de párpado? ¿Al comer o masticar siente dolor o fatigabilidad en la cara, y alivia cuando deja de masticar? ¿Dolor o fatigabilidad de la lengua
cuando habla? ¿Sensibilidad del cuero cabelludo cuando se peina? ¿Dolor o aumento de volumen articular, disnea, dolor torácico? ¿Ha presentado dolor o rigidez
de articulaciones del hombro y cadera?
Hepático, Vesícula, colon. Cáncer. Problemas RENALES. ▪ HTA. refinada, dulces, grasas, frituras, cantidad de agua que Edema, claudicación.
Enf. Infecto-Contagiosas: (TBC, Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ Infarto en padres consume, Refrescos gaseosos, Carnes rojas vs Pescado, ▪ Tos, expectoración.
▪ Vesícula.
peso.
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si ▪ Cáncer, ▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral. Trabaja con contaminantes
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Femenina de 62ª de edad HIPERTENSA. Hace 3 semanas empieza con Cervicalgia más marcado en el lado izquierdo, no irradiado y sin síntomas
neurológicos. Se automedicó AINE con mejoría parcial. Desde hace 10 días refiere cefalea pulsátil a predominio izquierdo, y dolor facial fundamentalmente relacionado con
la masticación, evidenciando Trismus leve. Además dolor en el cuero cabelludo cuando se peina, y Polimialgias. Desde hace 6 días fiebre y astenia. Niega artralgias. Al EF:
Fascie álgida. TA=140/90mmhg. Arteria temporal derecha engrosada con pulso palpable y disminución de pulso de la arteria temporal izquierda. Dolor a la palpación de
región temporal izquierda y de ambas articulaciones Temporo-Mandibular. Auscultación cardíaca sin soplos y pulmonar con murmullo vesicular conservado. Abdomen sin
masas ni soplos. Locomotor sin evidencias de signos inflamatorios.
LAB: Hb: 10mg/dl, Hcto: 29,6%, Cta: 13.900 con 74% Seg y 18% de Linf. VSG=112mm. PCR: 64mg/l. Hemostasia normal, salvo fibrinógeno: 526mg/dl. ANCA(-)
Dx: 1) Arteritis Temporal o de Células Gigantes.
HABLAR CON EL PACIENTE: Señora su cuadro clínico es compatible con una enfermedad inflamatoria llamada VASCULITIS, en este caso una inflamación de la
Arteria Temporal: ARTERITIS TEMPORAL o de CELULAS GIGANTES, enfermedad que suele verse en personas mayores de 50ª de edad. Es una enfermedad de
causa desconocida, aunque se considera que tiene relación con una respuesta inmunitaria alterada que produce inflamación y daño en las paredes de los vasos
sanguíneos. Puede tener relación con otra enfermedad inflamatoria llamada Polimialgia Reumática. Ese dolor que usted siente en la cara cuando mastica se
llama Claudicación Mandibular, síntoma muy característico de esta enfermedad. Además cursa con dolores musculares en un 40% de los casos, como es su
caso. Suele también dar síntomas visuales como visión doble o visión borrosa transitoria, síntomas que usted no ha presentado, por lo que no ha afectado su
nervio óptico. Debemos elaborar un plan para su diagnóstico y despistaje de riesgo, para el cual DERIVARE al Reumatólogo:
1) Ultrasonido de Arteria Temporal Bilateral en donde veremos signos inflamatorios.
2) El diagnóstico se corrobora con la realización de una Biopsia de la Arteria Temporal.
Si se corrobora el Diagnóstico el tratamiento de esta enfermedad es con Esteroides: PREDNISONA a dosis alta. Como el tratamiento suele ser prolongado es
necesario que usted reciba protección Gástrica con algún Prazol, Calcio y Bifosfonatos para evitar la descalcificación ósea y ahorradores de Esteroides como la
Azatioprina. La DERIVARE al Reumatólogo.

Si Dr. ¿Tomar Esteroides, me han dicho que es muy peligroso?
.- Si. Es un medicamento de cuidado. Pero en su caso es necesario. Para evitar dosis muy altas le indicaremos Azatioprina que es un ahorrador de
Esteroides y para evitar los efectos indeseables le vamos a indicar protección gástrica con un Prazol. Además se le indicará Calcio y Bifosfonatos para evitar la
descalcificación ósea.
Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
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VASCULITIS: PURPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH

Masculino de 28 años de edad. Consulta por Dolor abdominal, diarrea disentérica y erupción en la piel de miembros inferiores.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Desde cuándo siente el dolor abdominal, identifica usted algún desencadenante? ¿El dolor está localizado
o es difuso? ¿Es continuo o tipo cólico? ¿Intensidad en la escala del 1 al 10? ¿Defeca sangre, de qué color oscura o rojo intensa? ¿Ha presentado fiebre, debilidad,
pérdida de peso, anorexia, distensión abdominal, dolor articular? ¿Cómo ha estado orinando, oscuro, como con sangre, color Coca-Cola? ¿Ha logrado calmar el
dolor con alguna medida? ¿Esa erupción en la piel, de qué color es, morado, rojiza, Empezó en las piernas, ha notado que esas manchas hayan migrado hacia
arriba, hacia muslo, glúteos, ha notado ampollas? ¿Ha presentado mialgias? ¿Ha tenido alguna herida en la piel, sangra más de lo habitual?
Hepático, Vesícula, colon. Cáncer. Problemas RENALES. ▪ HTA. refinada, dulces, grasas, frituras, cantidad de agua que Edema, claudicación.
Enf. Infecto-Contagiosas: (TBC, Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ Infarto en padres consume, Refrescos gaseosos, Carnes rojas vs Pescado, ▪ Tos, expectoración.
▪ Vesícula.
peso.
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si ▪ Cáncer, ▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral. Trabaja con contaminantes
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Masculino de 28 años de edad, sin antecedentes mórbidos. Inició cuadro clínico hace 15 días dado por manchas oscuras de color morado en
piernas que fue migrando hacia arriba llegando a los glúteos y miembros superiores, respetando el Tronco, con presencia de “escasas ampollas” y placas eritematosas.
Ha presentado “varios” ganchos febriles. Desde hace 48 horas dolor abdominal con diarrea “sanguinolenta”. Refiere dolor Poliarticular y edema en MsIs. Ha orinado oscuro
como “Coca Cola. EF: Lesiones purpureas en Miembros inferiores y glúteos con algunas flictenas. Abdomen blando depresible, doloroso a la palpación difusa.
LAB: hemograma, perfiles bioquímico, hepático, lipídico, anti cuerpo anti Estreptolisina O, orina completa, pruebas tiroideas, creatinina, complemento C3, C4 y anticuerpos
antinucleares, además de reacción de polimerasa en cadena para virus herpes 1 y 2, todos con resultado normal. ANCA (-). Examen de orina muestra Hematuria y Proteinuria
(72 mg/24 horas).
Dx: 1) Púrpura de Schönlein-Henoch.
HABLAR CON EL PACIENTE: Señora su cuadro clínico es compatible con una enfermedad inflamatoria llamada VASCULITIS. Sospecho que se trata de la llamada
PURPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH. Es causada por mecanismo inmunológico, y aunque es más frecuente en niños puede observarse en adultos. Se caracteriza
por una púrpura palpable, artritis o artralgias, dolor cólico abdominal o hemorragia gastrointestinal y nefritis. La etiología es desconocida. Con frecuencia se
asocia con infección respiratoria previa y el uso de algunos fármacos. Debemos hospitalizarlo. Pediré la evaluación por el médico Reumatólogo y le solicitaré:
1) Ecotomografía Abdominal para descartar posible patología quirúrgica.
2) Biopsia de Piel: En búsqueda de Depósitos de IgA (Técnica de Inmunofluorescencia), corrobora el diagnóstico.
Si se corrobora el Diagnóstico, el tratamiento de esta enfermedad es con Esteroides: PREDNISONA a dosis Baja. Aunque esta enfermedad suele
autolimitarse, prefiero darle tratamiento con Prednisona ya que hay compromiso Renal y Articular. Le haremos seguimiento con exámenes seriados de orina
para determinar el pronóstico.

Si Dr. ¿Esta enfermedad se cura por completo?
.- Suele curar por completo cuando no hay compromiso Renal. Cuando hay compromiso Renal 1/3 se cura completamente. 1/3 de los casos
continúan con pérdida de proteínas por la orina si llegar a la Insuficiencia Renal y 1/3 evolucionan a la insuficiencia Renal.

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Revisión del Tema: VASCULITIS

VASCULITIS DE VASOS GRANDES VASCULITIS DE VASOS MEDIANOS
ARTERITIS DE CEL. GIGANTES (ACG) ARTERITIS DE TAKAYASU POLIARTERITIS NODOSA ENF. DE KAWASAKI
Arteritis Temporal. VSG muy elevado Enfermedad del Arco Aórtico Vasculitis Necrotizante 2ria, Vasculitis de
O Enfermedad sin pulsos. De vasos medianos. Hepatitis B Arterias Coronarias.
• Enf. Granulomatosa (>50-60 años). ▪ Enf. Granulomatosa (15 a 40 a), 80% son ▪ Enfermedad mediada por complejos inmunes.
▪ Enfermedad mediada por AC
mujeres.
• CLASICA: Afecta RAMAS EXTRACRANEALES de ▪ Siempre es 2ria, (A diferencia de la PAM y Wegener, anti células Endoteliales.
arterias que se originan en el Arco Aórtico (No ▪ CLASICA: Enf. ESTENOSANTE Afecta también vasculitis necrotizantes, pero son 1rias y afectan
compromete arterias intracraneales). Aorta y sus ramas principales. Puede pequeños vasos). ▪ Afecta Arterias Coronarias.
En 10% DLC compromete Aorta periférica y afectar válvula aórtica y Ostium ▪ Frecuentemente asociado a Hepatitis B.
arterias de miembros (Claudicación, Raynaud, Coronario. ▪ Otras enfermedades (AR, LES, Hepatitis C, Leucemias, Clínica: (Aguda En la niñez)
Disección). ▪ Puede afectar Aorta abdominal, en Sjögren y otras malignidades hematológicas) • Fiebre > 5 días + 4 de 5 de los
• ⅓ de los Pacientes subsecuentemente parches o su totalidad. siguientes criterios:
desarrollan Aneurisma Aórtico. Clínica: Puede afectar cualquier órgano. +%: • ↑ de volumen y
Clínica: Piel: Púrpura palpable, úlceras necróticas y Livedo descamación manos o pie.
Clínica: ▪ Mujer joven. St. constitucionales Reticularis. • Exantema no vesicular ni
▪ St constitucionales: Fiebre (causa frecuente de ▪ SIN PULSOS, con extremidades frías Neurológico: Mononeuritis múltiples.
que claudican. pustular.
FOD en adultos), pérdida de peso, fatiga. Renal: Nefropatía vascular SIN DAÑO GLOMERULAR (ya • Adenopatías.
▪ Polimialgias (40% DLC). ▪ Soplo en ramas principales de Aorta que no afecta pequeños vasos). Provoca HTA, infarto • Labios y boca rojos y
▪ Cefalea área temporal. (Carótida y Subclavia). renal e IR. partidos. Lengua en Frambuesa
▪ Hipersensibilidad de cuero cabelludo ▪ HTA Renovascular, HAP y Ángor por Intestinal: Isquemia mesentérica. • Conjuntivitis.
▪ Claudicación de lengua y mandíbula. Insuf arterial coronaria.
▪ St Oculares (NEURITIS OPTICA, Ceguera, Diplopía, Dx:
Dx: ▪ Serología para VHB (+). • St extras: artritis, BCGitis,
Ptosis, Amaurosis fugax). ▪ VSG ↑. Anemia NN y Trombocitosis. piuria aséptica, anemia,
▪ Angiografía Mesentérica. Aneurismas
▪ Angiografía (Aortografía) convencional Trombocitosis.
Dx: ▪ Biopsia Nervio Sural.
o AngioRMN.
▪ VSG muy ↑ (>100). (Es un marcador). ▪ VSG ↑. Anemia NN y Trombocitosis.
▪ ANCA-P (+) Dx:
AnemiaNN, Trombocitosis ▪ Ex de Orina anormal.
▪ Biopsia Arteria Temporal. Tto: Prednisona. En casos resistentes → ▪ ANCA-P (+) ▪ Ecocardiograma.
▪ ANCA (-) Quimioterápico (Ciclofosfamida o ↙ ▪ ANCA (-)
Metotrexate). Tto: Esteroides (Prednisona) + Quimioterápico o
antimetabólicos (Ciclofosfamida, Metotrexate. Tto: IgG EV + ASA en altas dosis
Tto: Esteroides (Prednisona). Dosis altas. Qx: EndarterectomÍa para la proliferación
Azatioprina, mofetil, micofenolato)
arterial de las distintas arterias afectadas
VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS
SINDROME PULMON-RIÑON
ANCA (+), ANA(-), y Pauci-inmune ANCA (-)
GRANULOMATOSIS DE WEGENER VASCULITIS DE POLIANGEITIS PURPURA SCHÖNLEIN-HENOCH CRIOGLOBULINEMIA
ORL, Pulmón, Riñón CHURG STRAUSS MICROSCOPICA (PAM) Purpura-MsIs No trombocitopénica Hepatitis C
Asma → EOSINOFILIA → Vasculitis GNARP Necrotizante Artritis, GN IgA y Hematoquecia Hipocomplementemia
• Granulomatosis con Poliangiitis necrotizante •Inflamación granulomatosa con • Vasculitis NO Granulo- • Púrpura No Trombocitopénica • Depósitos de
de vasos pequeños de abundantes EOSINOFILOS y vasculitis matosa en ancianos. • A • Depósitos de complejos inmunes que crioglobulinas (Ig que
necrotizante. diferencia del PAN afecta contienen IgA en los vasos afectados.
precipitan reversible% a
• TRIADA: arteriolas, capilares y Clínica: TETRADA: bajas temperaturas).
▪ Vías aéreas superior (ORL). Obstrucción Clínica: vénulas. • Púrpura +% en MsIs. • Hipocomplementemia
nasal con rinorrea y ulceraciones TRIADA x ETAPAS: • Artritis. (en especial C4).
Clínica:
▪ Vías aéreas inferior • Glomerulonefritis (50%) da el
Tos, disnea, hemoptisis, dolor pleurítico, ▪ 1º Asma actual o Antecedente. Con Renal: GN necrotizante Clínica: TRIADA:
Pronóstico. • Púrpura palpable
alveolitis. rinitis, sinusitis, poliposis nasal rápida% progresiva, con •Dolor abdominal c/s hemorragia
↓ proteinuria, que suele • Artritis.
▪ Glomérulo. Glomerulonefritis que puede intestinal. Diarrea, disentería.
cursar hematuria. ▪2º Eosinofilia plasmática y tisular que evolucionar a IR. • Debilidad
provoca Neumonía y Gastroenteritis Hematuria. Dx: • 30% pueden presentar
También compromete piel: petequias, Eosinofílica. • Biopsia de piel (Depósitos de IgA con
pápulas, ulceras, etc. Nefropatía en el curso de la
↓ Pulmonar: Hemoptisis x Complemento normal)
enfermedad.
Dx: ▪ 3º Vasculitis en 2 órganos capilaritis + hemorragia. • ANCA (-)
▪ Biopsia del Nervio Sural. extrapulmonar (Corazón, Riñones, ▪ Proteinuria. Dx:
Dx: • Serología para hepatitis
▪ VSG ↑. Anemia NN y Trombocitosis. Piel, Intestinal, Nervios). Tto:
▪ Biopsia Nervio Sural. (suele asociarse a VHC).
▪ Hipoalbuminemia. Afecta más el corazón y ▪Puede autolimitarse.
▪ ANCA-p (+) (90%) • Criocrito >1%.
▪ ANCA-c (+) (contra la proteinasa-3). Menos los riñones que la PAN. ▪ Ex. Orina ▪ Casos Graves: hematuria,
▪ TAC Tórax y de SPN. • ↑ FR
▪ Biopsia Pulm y Renal para hematoquecia y/o artritis muy
▪ Ex Orina. Dx:
evaluar compromiso. dolorosas → Prednisona dosis bajas. Tto:
▪ Eosinofilia.
Tto: ▪ ANCA-p (+) (40-70%) ▪ Los AINEs (no ASA) puede ser útiles. ▪ Tratar la HBC de base con
Tto: Prednisona + Interferón y Ribavirina.
•Nasosinusal → Prednisona. ▪TAC de Tórax y SPN. Seguimiento Examen de orina
ciclofosfamida. ▪ Si la Crioglobulinemia es
•Resto (Síndrome Pulmón-Riñón) → completo. El pronóstico está dado por
Prednisona+Ciclofosfamida Tto: Prednisona + Ciclofosfamida severa → Prednisona y
el daño renal - 1/3 mejora; 1/3 sigue ocasional% Plasmaféresis.
▪En prueba → Rituximad. con proteinuria y hematuria y 1/3 IR
Granulomatosis de Wegener: Actualmente se le llama GRANULOMATOSIS CON POLIANGIITIS.
SÍNDROME RIÑÓN PULMÓN (son: Vasculitis de vaso pequeño: Churg Strauss, Wegener, PAM [ANCA (+) y ANA (-)]; LES [ANCA (-) y ANA (+)], Enfermedad de Goodpasture [ANCA (-) y ANA (-)], es
una insuficiencia renal con GN + alveolitis que puede ser hemorrágica o no.
GOODPASTURE: • Vasculitis de pequeños vasos. Provoca Enfermedad membrana basal Glomerular. ▪ Cursa con GN rápida% progresiva + hemoptisis.
Dx:▪ Biopsia Renal: Ac antimembrana basal. ▪ ANCA- (+) (50-70%). TAC tórax.

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VÉRTIGO POSTURAL PAROXÍSTICO BENIGNO (VPPB)

Paciente masculino de 65 años de edad. Consulta por MAREO con Inestabilidad Postural.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Desde cuándo viene presentando el mareo? ¿El mareo es continuo o intermitente? ¿Si es intermitente,
cuánto dura el episodio de mareos? ¿Siente que su alrededor le da vuelta o siente que usted da vuelta a su alrededor? ¿De qué se acompaña, nauseas, vómitos,
“piticos en el oído”, lengua torpe y pesada, visión doble? ¿La inestabilidad postural es solo cuando siente el mareo o lo ha presentado sin él? ¿Ha identificado
algún desencadenante del mareo, cuando cambia de posición, cuando mueve la cabeza? ¿Ha identificado alguna medida que alivie el mareo cuando lo tiene?
¿Ha tenido algún problema auditivo, infección de oído, traumatismo? ¿Toma o ha tomado alguno de estos medicamentos: Antibióticos, Amiodarona,
Anticonvulsivante, Antidepresivo?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 65 años de edad, sin antecedentes mórbidos, fumador de 10 cigarrillos por día, quien consulta por 4 episodios de
vértigo de aparición aguda, que duran varios segundos, son desencadenados por movimientos bruscos de la cabeza y cambios de posición del cuerpo, especialmente
cuando gira en la cama hacia el lado izquierdo, son seguido de nauseas, vómitos alimenticios y sudoración profunda. Refiere desequilibrio durante la marcha. Éstos se
han presentados en las últimas 48 horas. Niega consumo de tóxicos durante las últimas 24 horas, de medicamentos (especialmente los que causan Ototoxicidad y
vértigo: Aminoglucósidos, furosemida, ácido acetilsalicílico, Amiodarona, antidepresivos, ansiolíticos, anticonvulsivantes, antipsicóticos), refiere no haber sufrido
ningún episodio de infección, traumatismo u otros síntomas y signos neurológicos.
Dx: 1) Vértigo Posicional Paroxístico Benigno.
HABLAR CON EL PACIENTE: El mareo que usted refiere es compatible TTO:

con el llamado VÉRTIGO POSTURAL PAROXÍSTICO BENIGNO. Es la causa 1º Ejercicios vestibulares para tratar de mover el Otolito (Maniobra de Semont)
más frecuente de vértigo, en especial por encima de los 50 años de edad. 2º Cinnarizina o Difenidol.
Es un trastorno del oído interno. Provoca vértigo, mareos y otros 3º Cirugía si falla el tto médico (Sección del nervio ampollar). En desuso.
síntomas con determinados movimientos de la cabeza debido al
movimiento de unas partículas que se desprenden de una zona
específica del laberinto. Estás partículas son como pequeños cálculos en
el oído, formado de cristales de carbonato de calcio llamados OTOLITOS.
Con el movimiento de la cabeza, los otolitos desplazados migran
enviando señales excitatorias al cerebro (vértigo). Es decir el vértigo se
presenta cuando estos Otolitos o Cálculo se desprenden, por tanto la
base del tratamiento es tratar de reposicionar estos Otolitos
(Maniobra de Semont). Los vértigos suelen durar menos de 1 minuto
(generalmente menos de 30 segundos). Le voy a realizar unas maniobras
para confirmar el diagnóstico (Maniobra de Dix Hallpike y Barany). Debe
dejar de fumar.

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183
Revisión del Tema: VÉRTIGOS

VERTIGO CENTRAL: comienzo insidioso, duración >1mes, predomina el desequilibrio, asociado cefalea con signos de FOCALIZACIÓN NEUROLÓGICA
y en algunos con SIGNOS CEREBELOSOS. Suele ser consecuencia de un ACV de Fosa Posterior
Insuf. Sind. IM Migraña Traumatismo Defectos Enf Tumores Epilepsias
Vertebro-Basilar Wallenberg Cerebelos Basilar L. Temporal unión Desmielinizante
+% o cervi-occip
.-Causa: AIT V-B .- IM PICA .- IM PICA . Esclerosis Principal% Del Del lóbulo
o AICA. .Ataxia. .Vértigos post- Múltiple ángulo temporal
.-Vértigos. .Afectación .Vértigos trauma que pontocerebeloso
.-St. Visuales: ↓AV. pares cran.
.Nauseas .St motores y afecta
.Hemianopsia. V,IX,X,
.Vómitos sensitivos laberinto
.Diplopía. .Hemianestesia .Ataxia
.-Ataxia .St.Cerebelosos
VERTIGO PERIFERICO: Inicio súbito. con antecedentes previos, episódicos, duración días a semanas, Suele asociarse a SINTOMAS AUDITIVOS (Tinnitus e
Hipoacusia) y a síntomas neurovegetativos (nauseas, vómitos). No se asocia con síntomas cerebelosos.
SIN SINTOMAS AUDITIVOS CON SINTOMAS AUDITIVOS
Vértigo Posicional Neuronitis Vestibular Laberintitis Hidrops Endolinfático
Paroxístico Benigno (Parálisis rama vestibular del 8vo par (Neuronitis Vestíbulo-Coclear) (Enfermedad de Meniere)
(Vértigo al moverse) Posterior a Gripe, (Posterior a Gripe, (Vértigo por edema linfático, clínicamente
SIN síntomas auditivos) CON síntomas auditivos) igual a la Laberintitis + St Neurovegetativos)
.- + Frecuente de vértigo. .- De etiología viral, precedido algunas .- Inflamación del laberinto posterior a .- Vértigo + SINTOMAS AUDITIVOS (Tinnitus
.- Causa: Otolito en el canal veces de cuadro catarral. infección respiratoria alta. + Hipoacusia unilateral)
semicircular.
.- Parálisis del Nervio Vestibular (una .- Clínicamente se parece a la Neuritis .- Dura > 48 horas.
.- Vértigo se presenta con: de las ramas de nervio Vestíbulo Vestibular pero CON SINTOMAS
• Cambios posicionales. Coclear… 8vo par o N. Acústico). Como AUDITIVOS (Tinnitus e Hipoacusia .- Puede haber síntomas neurovegetativos
• Al mirar hacia arriba… no se afecta la rama Coclear no se
unilateral) por afectación Coclear, Pero (Nauseas-Vómitos) y nistagmus.
producen síntomas auditivos. Muy
Duración < 30 seg sin síntomas neurovegetativos
rara vez afecta ambas ramas (parálisis
Rara vez + de 1 minuto. .- Puede haber caída al piso.
Vestíbulo-Coclear)
.- Es Intermitente con Periodos de
.- Vértigo comienzo brusco, dura días
remisión variable que puede durar
(pero no más de 7 días).
hasta de 10 años.
.- Puede haber síntomas
Dx: Maniobra de Dix Hallpike y neurovegetativos (Nauseas-Vómitos) y Tto:
Barany. Tto: 1º Dieta Hiposódica.
nistagmus.
Tto: 1º Se tratan con Esteroides. 2º Cinnarizina.
1º Ejercicios vestibulares para 2º Diazepam (si es severo). 3º Esteroides Timpánico
.- No se acompaña de síntomas
tratar de mover el Otolito auditivos. 4º Diuréticos? Sin evidencias
2º Cinnarizina o Difenidol. Tto: 5º Cirugía si falla el tratamiento médico
3º Cirugía si falla el tto médico (Descompresión Qx)
1º Se tratan con Esteroides.
(Sección del nervio ampollar).
2º Diazepam (si es severo).
VPB NV LA EM
St AUDITIVOS - - + + PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN VERTIGO:
St NEUROVEGETATIVOS - + - + Vértigo Central: RNM o TAC Cerebral.
Precedido de GRIPE - + + -
Vértigo Periférico: EXAMEN DEL 8°PAR.
CENTRAL PERIFERICO ▪ Prueba calórica: se utiliza agua caliente y agua

▪ ACV del tallo cerebral ▪ VPPB (+%). fría. En un examen normal tanto el agua caliente,
y del Cerebelo (+%) ▪ Neuronitis Vestibular. como la fría deberían producir vértigo con
▪ Malformación A-V. ▪ Laberintitis. nistagmo por algunos segundos. Si no hace
CAUSA +% ▪ Tu. Cerebral. ▪ Síndrome de Meniere Nistagmus la prueba es anormal.
▪ Esclerosis Múltiple
▪ El nistagmo corrige con una fase rápida hacia el
▪ Sobredosis de Drogas. lado sano. Además se denomina al nistagmo según
▪ Migraña V-B. la fase rápida: por tanto el nistagmo "escapa de la
INICIO Gradual Usualmente Súbito lesión".
TINNITUS y Pérdida de la Ausente Presente ▪ Audiometría
Audición.
▪ Pruebas de provocación (Romberg, marcha en
St NEUROLÓGICOS (Diplopía, Presente Ausente tándem)
Ceguera cortical, Disartria,
Focalización Neurológica) ▪ Si hay lesión del VIII PAR realizar RMN para
NISTAGMUS Vertical y NO-Fatigable. Horizontal y Fatigable descartar un neurinoma.
El nistagmus puede ser
multidireccional
ROMBERG Romberg (-) → El Romberg (+) → El cuerpo
cuerpo se inclina hacia se inclina hacia el lado
varias direcciones, enfermo.

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184
SIDA (Revisión):
Se reconocen 2 tipos de virus: El VIH 1: El más frecuente. VIH 2: Frecuente en el África Oriental. Ambos son clínicamente indistinguibles, sin embargo el
VIH-2 con respecto al VIH-1: ▪ Se trasmite con menor facilidad. ▪ Progresa más lento hacia el SIDA.
La infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) tipo 1 o tipo 2, se caracteriza por una intensa replicación viral, principalmente en Linfocitos T (llamados
células CD4) y macrófagos. Los mecanismos inmunológicos permiten neutralizar los nuevos viriones y regenerar las células inmunes que se destruyen
aceleradamente, lográndose un equilibrio entre la cantidad de virus circulante (CARGA VIRAL) y el sistema inmunológico, medido habitualmente como recuento
de (Linfocitos CD4).
CARGA VIRAL LINFOCITOS CD4
De esta manera la persona infectada se mantiene asintomática, Etapa A ; sin embargo después de un período variable de tiempo se rompe este equilibrio
y progresivamente:
La CV ↑
Los CD4 ↓
El deterioro inmunológico (cuando CD4 baja de 350 cel/mmᶾ) permite la aparición de diversas infecciones, clásicas y oportunistas, y tumores con lo que
se llega a las Etapas B y C (SIDA) y a la muerte en un tiempo variable de no mediar tratamiento.
TRANSMISION:
SEXUAL (+%) PERINATAL INYECCION PARENTERAL INFRECUENTES
▪ Relaciones traumáticas ▪ In útero. ▪ Inyección de Drogas Ilícitas • Transfusiones de Sangre.
(receptor anal) ▪ Durante el Parto. ▪ Accidentales. Ocupacional, (Antes era frecuente)
▪ Ulceraciones genitales ▪ A través de leche Materna. en profesionales de la salud. • Trasplantes.
(Sífilis, herpes, etc). • Semen
▪ Falta de circuncisión.
PERLAS: El condón ↓ sustancialmente el riesgo de transmisión. Los espermaticidas lo ↑. Evitar condones con Espermaticidas
DX LABORATORIO:
• ELISA: Detecta los Ac específicos contra el VIH (S: 99% con elevada Especificidad).
• WESTERN BLOT: Corrobora el Dx. Si varios WB son indeterminados la probabilidad diagnóstica de VIH es muy baja.
Una vez corroborado el Dx se debe determina CV y CD4 para determinar el grado de avance de la enfermedad . Posteriormente el seguimiento se hace solo
con el CD4. La carga Viral no se vuelve a determinar, a menos que el CD4 baje de 500 cel/mmᶾ, y previo al inicio de la Terapia Antirretroviral. Además se
debe realizar los siguientes exámenes de LAB:
. Hemograma y VHS
. Glicemia
. Creatininemia
. Orina completa
. Pruebas hepáticas
. Estudio de lípidos (Colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos)
. VDRL o RPR
. HBsAg y anti Core para Virus Hepatitis B (VHB)
. Serología para Virus Hepatitis C (VHC) y PCR
. IgG Toxoplasma gondii
. Serología para Tripanosoma cruzi (Enfermedad de Chagas)
. PPD
. Papanicolaou (PAP) a todas las mujeres
. Radiografía de Tórax
Se debe estudiar HLA-B*5701, si se considera el uso de Abacavir.
EQUIVALENTES A INFECCION CRONICA POR VIH

(Su presencia obliga a descartar o confirmar su Dx).
• Conducta de alto riesgo (Homosexuales, promiscuidad, • Psoriasis de reciente aparición.

Parejas inestables). • Enfermedades cutáneas de etiología inexplicada.
• Antecedentes de enfermedad de transmisión sexual. • Aftas de etiología inexplicable.
• Infección por Herpes Zoster en < 50 años. • Pérdida de peso progresiva inexplicable.
• Ca Cervical por Virus del Papiloma Humano. • Linfadenopatía Difusa.
• Hepatitis B o C. • Anemia, Leucopenia o Trombocitopenia inexplicable.
• TBC Activa.
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HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD:
En la HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD, hay un período de cerca de 10 años (pero es variable) entre la infección y el desarrollo de los síntomas.
Esto es debido a que, SIN TRATAMIENTO, las células CD4 disminuyen a una tasa entre 50 a 100 cel/mmᶾ x año. Generalmente los niveles de las células CD4, al
comienzo están entre 700 y 1.500 cel/mmᶾ. Al bajar de 350 y en especial al llegar a 200 cel/mmᶾ, el paciente se inmunodeprime y empiezan a aparecer las
enfermedades oportunistas y ciertas neoplasias, que caracterizan al Síndrome.
1era FASE: 2da FASE: 3era FASE:

(FASE DE INFECCION PRIMARIA): FASE DE MESETA (LATENCIA CLINICA) SINDROMATICA... LLEGO EL SIDA
Días a semanas después de la exposición al VIH (Hasta 10 años, es variable) (2 a 3 años → y fallecen)
Mientras:
• CARGA VIRAL: Enorme carga viral circulante (Ag p24). • CARGA VIRAL: Cae rápida%, luego hace una meseta, + Severa es la infección inicial
siempre por encima del umbral de detección. + Rápido progresará a la enfermedad.
• CD4: ↓ Considerable de CD4 (Inicio > 1.000 cel/mmᶾ).
• CD4: Inicialmente hay un efecto rebote luego de la • CARGA VIRAL: Aumenta rápidamente y
• RESPUESTA INMUNE: Inicialmente lenta, luego vigorosa
[↑ Ac Anti-HIV (gp120)]. caída inicial de la fase aguda, sin alcanzar los niveles pre- constantemente.
infección. Luego ↓ lenta y progresivamente. De su • CD4: Sigue descendiendo, baja de 200
Clínicamente velocidad de descenso dependerá el momento de cel/mmᶾ momento en que se presentarán
• Síntomas vagos (día-semanas) de una aparición del SIDA y por ende de las enfermedades enfermedades oportunistas, las cuales variará
Enfermedad breve parecida a la MNI. oportunistas. de acuerdo al nivel que vaya alcanzando.
(Fiebre, mialgias, artralgias, Rash, fatiga, adenomegalia, < 200 cel / mmᶾ
• RESPUESTA INMUNE: Continua en ascenso, pero más
cefalea, nauseas, vómitos, sudores nocturnos) ▪ Toxoplasmosis.
atenuado, con ↑ Ac Anti-HIV (gp120).
▪ Neumonía por Pneumocystis jiroveci.
Rara vez el CD4 ↓ más Mientras: Clínicamente ▪ TBC
de lo esperado, y puede + Severa es la infección inicial
• Paciente asintomático. < 50 cel / mmᶾ
presentarse una + Rápido progresará a la
infección por oportunista enfermedad.
• Puede haber adenomegalia. ▪ Citomegalovirus.
▪ MAC (Mycobacterium Avium
LAB (de la 1era Etapa): complex).
• Pancitopenia. ▪ Criptococcosis.
• ELISA (-) → Período Ventana.
• Western Blot (-) o Indeterminado. • RESPUESTA INMUNE: Cae. Se observa
Ag p24 (+) descenso pronunciado de los Ac Anti-HIV
Cultivo de VIH (+). (gp120).
Reacción en Cadena de Polimerasa (+)
El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC de Atlanta) define el SIDA COMO:
• Infección con VIH con:

▪ Niveles de CD4 < 200 cel/mmᶾ
o
▪ Con la presencia de alguna ENFERMEDAD EQUIVALENTE A SIDA.
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186
ENFERMEDADES EQUIVALENTES A SIDA.

• Candidiasis en vías respiratorias o digestivas. • Linfoma de Burkitt.
• Ca Cervical Invasivo. • Linfoma cerebral primario.
• Micosis profunda (Coccidioidomicosis o histoplasmosis) diseminada o • Mycobacterium Avium Complex.
Extrapulmonar.
• Mycobacterium de cualquier tipo diseminado o extrapulmonar.
• Criptococcosis extrapulmonar.
• Neumonía por Pneumocystis jiroveci.
• Citomegalovirus (Extra hepatoesplénica y linfática).
• Neumonía recurrente, progresiva, multifocal.
• Corioretinitis por CMV.
• Toxoplasmosis Cerebral.
• Encefalopatía asociado a VIH.
• Leucoencefalopatía.
• Ulceras, bronquitis, neumonitis o esofagitis Herpética.
• Septicemia por Salmonella.
• Sarcoma de Kaposi.
• Caquexia con VIH (+).

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INMUNIZACIONES
EN PACIENTES INFECTADOS CON VIH:
• Todo paciente infectado con VIH deben ser inmunizados.
• Si el CD4 es < 200 cel/mmᶾ evitar inmunización con virus vivos atenuados . Por tanto no se puede vacunar contra la Fiebre Amarilla, ya
que esta es con Virus Vivos Atenuados.
• Vacuna contra VHB y VHC, si no ha sido vacunado ni ha padecido la enfermedad.
• Vacuna contra VHA en pacientes a riesgo:
▪ Hombres con relaciones homosexuales.
▪ Viajeros a Países en vías de desarrollado.
▪ Paciente con Hepatitis B, C u otra Enf. Hepática.
• VPH en < 26 años no vacunados previamente.

• Antipneumocócicas: cada 5 años portadores de VIH con CD4 > 200.
• Vacuna inactiva contra la Influenza, anual.
● CD4 < 200 cel/mmᶾ está asociado con efectos adversos con vacunas con virus vivos atenuados.
● CD4 < 50 cel/mmᶾ está asociado con peor respuesta a inmunización.
CD4: • Es el parámetro más certero para identificar cual enfermedad o cual infección está el paciente a riesgo.
• Evalúa la extensión del daño inmunológico.
• Es el parámetro más importante para decidir cuándo iniciar la terapia y hasta cuando continuar con la Profilaxis.
• Es el más potente predictor de Progresión de la enfermedad y de la sobrevida.
• Sin tratamiento el contaje de células CD4 ↓ a una tasa de 50 a 100 cel/mmᶾ x año.
HITOS DEL CD4 RIESGO DE CIERTAS ENFERMEDADES Y PROFILAXIS:

CD4 = 700-1500 CD4 = 200-500 CD4 = 100-200 <100 <50
Riesgo de: ▪ Sin riesgo. ▪ Aftas ▪ Pneumocystis jirovecii (PCP). ▪ Toxoplasmosis. ▪ CMV
▪ Nivel Normal ▪ S. de Kaposi. ▪ Histoplasmosis. ▪ Criptococo. ▪ MAC
▪ TBC. ▪ Coccidioidomicosis ▪ Crytoporidiosis. ▪ Leucoenfalopatía Multifocal progresiva.
▪ Herpes Zoster ▪ Herpes Simple Diseminado. ▪ Linfoma del SNC.
NO NO Solo para PCP: Para Toxoplasmosis, IgG (+) Solo para MAC:
Profilaxis ▪ CD4 < 200 o Aftas Orofaríngea ▪ CD4 < 100. ▪ CD4 < 50
▪ TMP-SMX OD. ▪ TMP-SMX OD. ▪ Azitromicina 1.200 mg VO / sem o
▪ Claritromicina 500 mg VO 2 v./sem
▪ Dapsone. ▪ Pirimetamina ▪ Leucovorin ▪ Pentamidina
Alternativa Rifabutin: 300 mg VO OD
▪ Atovaquone.
Fin Profilaxis CD4 > 200 cel/mmᶾ por al menos 3 meses CD4 > 100 cel/mmᶾ por al menos 3 m
NEOPLASIAS ASOCIADAS AL VIH:

Son 3:
1) Sarcoma de Kaposi.
2) Linfoma No-Hodgkin.
3) Ca. Cervical invasor.
PERLAS:
• Mujeres con VIH debe realizarse Papanicolaou c/6 meses.
• Hombres y mujeres con VIH y coito anal debe realizarse Papanicolaou anal, por el elevado riesgo que se ha observado de cáncer anal asociado al
Virus Papiloma Humano en ellos.
SARCOMA DE KAPOSI: LINFOMA NO-HODGKIN:

• Tumor vascular que afecta más a los hombres homosexuales. • Es 200 veces +% en pacientes VIH (+) que en la población general.
• Agente Etiológico: Herpesvirus 8. • +% desde que aumento la expectativa de vida del paciente VIH (+).
• Afecta Piel, Pulmones y Tracto GI. • Se puede presentar con síntomas constitucionales (Fiebre, sudoración
• Puede ser tratado con Terapia local o Quimioterapia. nocturna y pérdida de peso), Linfoadenopatías y compromiso en sitios
• La terapia Retroviral ↓ el riesgo de padecerlo. extranodales como Tracto GI, Hígado, SNC y Médula ósea.
• Tto: No muy bien definido. Quimioterapia.

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INFECCIONES OPORTUNISTAS MÁS FRECUENTES EN PACIENTES CON SIDA.

TBC PCP TOXOPLASMOSIS CRIPTOCOCCOSIS CMV MAC
CD4 200 a 500 CD4 < 200 CD4 < 100 CD4 < 100 CD4 < 50 CD4 < 50
• Infección oportunista +%. Puede ocurrir a Neumonía x Pneumocistis carinii Clínica: De LOE Cerebral: Clínica: Clínica: Clínica:
cualquier contaje de CD4. o jirovecii. Cefalea, convulsiones, déficit De Meningitis: ▪ Encefalitis. Inespecíficos:
neurológico, Confusión. La ▪ Fiebre. ▪ Corioretinitis (+%). ▪ Fiebre.
• Se puede prevenir:
Clínica: Disnea de ejercicio, tos ToxoP es la causa +% de ▪ Cefalea. ▪ Esofagitis. ▪ Sudores
Todo paciente HIV(+) aun sin Sg ni St,
seca, fiebre, dolor torácico. lesiones cerebrales en ▪ Malestar General. ▪ Colitis. nocturnos.
deben recibir Tto* para TBC latente sí:
pacientes con SIDA. ▪ Diarrea.
▪ PPG > 5mm
Dx: Lavado y toma de muestra Dx: Punción Lumbar. Dx: ▪ Anemia.
▪ Antecedente de PPG (+)
Bronco-Alveolar Dx: TAC o RMN cerebral. Mientras + bajo sea el ▪ FO ▪ Pérdida de Peso.
▪ Contacto (+).
transbroncoscópico. Múltiples anillos con contaje de células del ▪ Endoscopia digestiva
• Cuando TBC ocurre tarde en la HN del SIDA resaltamiento de contraste. LCR, peor Px. alta y Colonoscopia. Dx:
La RX de tórax puede ser normal
cursa en forma atípica, con una alta Edema cerebral. Se inicia Tto y ▪ Hemocultivo.
por la inmunodepresión.
mortalidad mientras más bajo es el CD4: si en las imágenes control hay Tto: ▪ Cultivo de MO,
▪ Extrapulmonar o Diseminada. regresión se confirma el Dx. Si •Amfotericina B + hígado, otros
Tto:
▪ Afecta bases pulmonares. no hay regresión → Biopsia. Flucitosine IV x 14 días. tejidos.
•TMP-SMX: Terapia de 1era línea.
▪ Adenomegalias Intratorácica. Luego VO (puede ser el
Puede causar Rash.
▪ Baja incidencia de cavitación. Fluconazol) hasta que el Tto:
▪ Esteroides si:
• Cuando ocurre temprano (CD4>350) cursa paciente esté •Claritromicina +
Pa0₂ < 70% Tto:
asintomático y el CD4 Etambutol.
en forma Típica: Lesiones en vértices con Grad A-a de 0₂ > 35mmhg •Valganciclovir VO.
sea > 200. Con o sin Rifabutin.
Cavitación.
Si hay lesiones en SNC se
• El tto sigue el mismo esquema de la TBC ALTERNATIVAS al Tto: prefiere Ganciclovir IV.
PROFILAXIS: PROFILAXIS:
sin SIDA (tto x 6 meses). ▪TMP-SMX + Dapsone.
▪ NO. La Criptococcosis ▪ CD4 < 50
▪ Primaquina + Clinda. PROFILAXIS:
• Pacientes quienes cumplieron con éxito el es infrecuente, lo
▪ Pentamidina (riesgo de ▪ NO
tto no requieren profilaxis. medicamentos son ▪ Azitromicina
pancreatitis, hiper o hipoglicemia.
Tto: hepatotoxicos y hay 1.200 mg VO / sem
• Tto Antiretroviral + Anti-TBC puede dar la
•Primetamina + riesgo de resistencia al o
reacción paradójica conocida como
Sulfadiazina (o Clinda.). fármaco. ▪ Claritromicina
Síndrome Inflamatorio de Reconstitución PROFILAXIS:
Se debe agregar Leucovorin 500 mg VO 2
Inmune: Es la recuperación de la ▪ CD4 < 200 o Aftas Orofaríngea
para evitar supresión de la v./sem
hipersensibilidad retrasada del paciente: ▪ TMP-SMX OD.
Médula ósea.
Fiebre, Linfadenopatía, Empeoramiento
ALTERNATIVAS a
radiológico de la TBC (infiltrado miliar, ALTERNATIVAS a Profilaxis:
PROFILAXIS: Profilaxis:
derrame pleural), se puede expandir al SNC. ▪ Dapsone. ▪ Pirimetamina
▪ CD4 < 100. ▪ Rifabutin 300
A pesar de esto NO SE DEBE SUSPENDER EL ▪ Leucovorin ▪ Pentamidina
▪ TMP-SMX OD.
TTO. Tto corto con Esteroides puede ▪ Atovaquone.
suprimir la respuesta inmune elevada,

ALTERNATIVAS a Profilaxis:
mientras se continúa con el tto.
▪ Dapsone. ▪ Pirimetamina
▪ Leucovorin ▪ Pentamidina
*Isoniazida: 300 mg VO OD + Piridoxina 50
▪ Atovaquone.
mg VO OD x 9 meses +
Rifampicina: 600 mg VO OD x 4 meses

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TRATAMIENTO:
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO:
● TRANSCRIPTASA REVERSA: En condiciones normales el ADN genera ARN a partir de la enzima Transcriptasa. (Llamémosla “TRANSCRIPTASA DIRECTA”). El VIH
como todos los Retrovirus tienen una TRANSCRIPTASA, pero que actúa al contrario: Genera dentro de su Genoma, ADN (ADN Proviral) a partir del ARN,
proceso que se ejecuta por acción de esa enzima Transcriptasa, la cual por actuar en sentido contrario se denomina “TRANSCRIPTASA REVERSA”. El ADN
Proviral se integra al Genoma del huésped (el humano) y se replica junto a él. Sin la Transcriptasa Reversa, el Genoma Viral no sería capaz de incorporarse
dentro de la célula del Huésped y no podría replicarse. Por tanto LA TRANSCRIPTASA REVERSA PERMITE LA REPLICACIÓN Y POR ENDE LA PERPETUACIÓN DEL
VIH.
Transcriptasa
ADN ARN
Transcriptasa Reversa Viral
ADN PROVIRAL→ Se integra al Genoma del huésped y se replica junto a él

↓
(Perpetuación de la infección)
● PROTEASA VIRAL: Es un hemodímero simétrico formado por 2 cadenas idénticas de 99 aminoácidos. LA PROTEASA ES ESENCIAL EN LA MADURACION VIRAL.
Cuando el ADN se transcribe se forman unas Poliproteínas no funcionales (Gap y Gap-Pol). Para que el virus madure es necesario que la enzima PROTEASA
divida esta Poliproteína y la haga más pequeña y por ende más funcional. Es así como los INHIBIDORES DE LA PROTEASA provocan la formación de partículas
virales estructural y funcionalmente desorganizadas, y por ende SIN CAPACIDAD INFECTANTE. Por tanto la enzima PROTEASA es necesaria para la Maduración
viral y por ende para mantener su capacidad infectante.

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MEDICAMENTOS RETROVIRALES:
Son 6 grupos de fármacos:
Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Inhibidores de la Transcriptasa Inhibidores de la OTROS
análogos de los nucleósidos o nucleótidos Reversa no-análogos de los PROTEASA.
(NRTIs). nucleósidos o nucleótidos (NNRTIs)
• MECANISMO DE ACCION: • MECANISMO DE ACCION: • MECANISMO DE ACCION: Inhibidores de la FUSIÓN.

Por su similitud estructural con el ACIDO NUCLEIDO Actúa Inhibiendo de manera NO Inhiben la Proteasa del VIH-1,
actúa Inhibiendo de manera COMPETITIVA la COMPETITIVA la Transcriptasa Reversa Impidiendo así la escisión de la • MECANISMO DE ACCION:
Transcriptasa Reversa Viral, SE INCORPORA DENTRO Viral. NO SE INCORPORA DENTRO DEL Poliproteína Gap y Gap-Pol, generando Se une a la Glicoproteína que envuelve al
DEL ADN DEL VIRUS e impide que el ADN Proviral se ADN VIRUS. No es efectivo contra el VIH- partículas virales estructurales y VIH impidiendo que se fusione con la
membrana celular del Huésped.
integre al Genoma del Huésped, impidiendo así su 2. funcionalmente desorganizadas,
Se usa solo si ha fallado la terapia con los
replicación y perpetuación. Es efectivo contra el VIH-1 y abortando así la maduración viral, NRTIs, NNRTIs y los IP.
VIH- 2 • Puede usarse solo desde un bloqueando su capacidad infectante. El único, el Enfuvirtide, es muy tóxico.
comienzo, o como una opción ante
FARMACOS NRTI y EFECTOS ADVERSOS posible resistencia viral a los NRTI. • Al igual que los NNRTIs este grupo de
• El efecto colateral más temido de este grupo de drogas son metabolizadas por el receptor Inhibidores de la INTEGRASA.
fármacos es ACIDOSIS LACTICA sin Hipoxemia, con de la Citocromo P-450, interactuando con El Raltegravir: Es el único de este grupo. Es un
hepatomegalia y esteatosis hepática que puede • Como este grupo de drogas son las drogas que también se metabolizan en potente Retroviral Y Ampliamente tolerado.
iniciarse con síntomas GI inespecíficos, pero que metabolizadas por el receptor de la este receptor, y sus niveles se verán
puede evolucionar a falla multiorgánica y la muerte. Se Citocromo P-450, interactuará con las afectado en consecuencia. La enzima integrasa del VIH es necesaria para
debe a Depleción del ADN Mitocondrial inducida por drogas que también se metabolizan en la Replicación Viral. Al Inhibir esta enzima, el
el NRTI. este receptor, y sus niveles se verán FARMACOS INHIBIDORES DE LA ADN viral no se puede incorporar al genoma
afectado en consecuencia. PROTEASA y sus EFECTOS ADVERSOS: del Huésped. No podrá replicarse.
• LAB de esta Complicación: Provocan Trastornos metabólicos como
▪ ↑ Ac. Láctico con ↓ del PH y ↑ del Anion GAP. Hiperglicemia, Diabetes e Hiperlipidemia, Antagonista de los receptores de
▪ ↑ Transaminasas y Bilirrubina. FARMACOS NRTI y sus EFECTOS con elevación de las enzimas hepáticas. quemoquinas.
ADVERSOS: • Provoca Lipoatrofia (pérdida anormal de
grasa) en la cara y extremidades, con Aún en estudio.
Esta complicación es +% con Stavudine, Didanosine y
redistribución hacia el cuello y víscera
Zalcitabine). Cuando se presenta se debe suspender el •El efecto colateral más frecuente es el abdominal.
tratamiento antirretroviral el cual se reinicia una vez Rash Cutáneo.
superado el cuadro clínico. Se debe reiniciar uno de Nelfinavir: Sg-St GI.
menor riesgo (Lamivudine, Emtricitabine, Abacavir y • Efavirenz: Síntomas neurológicos:
Tenofovir) Somnolencia, y confusión. Indinavir: Hiperbilirrubinemia (10%) Y
UNICO RETROVIRAL, contraindicado Nefrolitiasis (4%).
• Zidovudine (ZDV o AZT): Leucopenia, anemia, GI. durante el embarazo.
Ritonavir: Severos síntomas GI.
• Nevirapine: Rash, hepatotoxicidad.
• Didanosine (DDI): Pancreatitis, Neuropatía Periférica. Saquinavir: Sg y St GI.
• Delavirdine: Rash.
• Stavudine (D4T): Neuropatía Periférica.
Amprenavir:
• Rilpivirine
• Lamivudine (3TC). Nada adicional al Placebo. Lopinavir + Ritonavir: Diarrea.
• Emtricitabine: Estructuralmente se relaciona con el Atazanavir: Diarrea. Hiperbilirrubinemia
Lamivudine, por tanto tiene pocos efectos colaterales RESISTENCIA a los NRTI: Suele ser rápida
asintomática.
como el Lamivudine. lo cual limita su uso. Entre ellas hay
resistencia cruzada, pero resistencia Los efectos colaterales obligan a indicar 2
• Tenofovir Es un análogo Nucleótido parecido a otros IPs pero a bajas dosis, donde uno sea el
cruzada con los NRTI no con los
análogos Nucleósidos. Ritonavir. Esta estrategia eleva el perfil
Inhibidores de la Proteasa.
Farmacocinético de estos medicamentos.
• Abacavir: Puede producir reacción de
Hipersensibilidad mediado por HLA-B 5701, lo que RESISTENCIA a los IP: El VIH hace
obliga a no volver a usarla. resistencia a los IP por un mecanismo aun
Reacción de Hipersensibilidad: no bien entendido.
▪ Fiebre con Rash Cutáneo.
▪ Nauseas y vómito.
▪ Dolor Muscular y Articular.
▪ Disnea.
Antes de usar Abacavir se debe solicitar el HLA-B 5701
• Zalcitabine (DDC): Pancreatitis, Neuropatía Periférica

y Acidosis Láctica. Ya no se usa por su baja potencia
farmacológica.
RESISTENCIA a los NRTI: Se asocia a Mutación del Gene

Pol que codifica a la enzima Transcriptasa Reversa.
La realización del test de resistencia a antirretrovirales en la evaluación inicial de pacientes vírgenes a tratamiento
Depende de la prevalencia de resistencia primaria en la población, recomendándose su uso rutinario cuando es superior al 5-10%.

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A QUIENES TRATAR?:
1) Todo paciente Sintomático sin importar los niveles de CD4.
2) Todo paciente Asintomático con:

▪ CD4 menor de 350 cel/mmᶾ.
▪ CD4 entre 350-500 también es recomendado pero con evidencias pocos fuertes.
▪ No parece haber beneficios tratar pacientes asintomáticos con CD4 > 500 cel/mmᶾ
3) Sin importar si está o no sintomático, sin importar los niveles de CD4 deben ser tratados:
▪ Gestantes.
▪ Pacientes con Nefropatía.
▪ Pacientes con Hepatitis B o C (acá tratamiento retroviral y tto específico para la hepatitis).
▪ Pacientes con Cáncer que amerite tto Oncológico inmunosupresor.
▪ Pacientes > 50 años en especial si tiene riesgo CV elevado.
▪ Portadores de TBC latente.
▪ Serodiscordante: Paciente portador de VIH pero su pareja NO (Mayo Clinic).
En relación a los Serodiscordantes en Chile las Guías GES recomienda el inicio de TAR en pacientes VIH con pareja(s)
Serodiscordante(s) con CD4 entre 350 y 550/mmᶾ para prevenir la transmisión heterosexual (Grado de Recomendación: A) y la transmisión
Sexual en HSH. (Grado de Recomendación: A)
ESQUEMA DE TRATAMIENTO GENERAL (LO QUE RECOMIENDA LAS GUIAS):

● Terapia de combinación HAART (highly active antiretroviral therapy), con fármacos que tengan actividad sinérgistica por actuar en diferentes sitios del proceso
de Replicación del virus. Las guías recomiendan combinar:
2 NRTIs
(Tenofovir + Emtricitabine) o (Zidovudine + Lamivudine)
+
Una 3era Droga
↙ ↘
1 NNRTI (Preferiblemente Efavirenz) o 2 IP a dosis bajas (uno debe ser Ritonavir) con:
▪ Lopinavir
▪ Atazanavir
▪ Fosamprenavir
INHIBIDOR DE LA PROTEASA “POTENCIADO”: Consiste en combinar 2 IPs en dosis bajas (uno siempre debe ser el Ritonavir). El Ritonavir solo tiene una eficacia
muy modesta y a dosis altas, en la que sería más efectiva, interactúa con muchas drogas. Por tanto al darla a bajas dosis con otros IPs disminuye su metabolismo
y alcanza un mayor nivel en sangre del IP “Potenciado” y por un período más largo de tiempo
EMBARAZO. PREVENCION Y DISMINUCION DE LA TRANSMISION VERTICAL.
● GESTANTE PORTADORA DE VIH o SIDA : TRIPLE TERAPIA.
• HAART (2 inhibidores de la Transcriptasa Reversa (NRTIs) + un Inhibidor de la Proteasa.

▪ Zidovudine + Lamivudine + Ritonavir.
O
▪ [Zidovudine + Lamivudine (COMBIVIR)] + [Lopinavir + Ritonavir (KALETRA)]
• Debe recibir además MgSO4 durante el parto.
● PARTO: Se prefiere CESÁREA, sin romper membranas previamente, en especial en mujeres con alta carga viral (>1.000).
● EN EL NEONATO: Todo neonato nacido de madre HIV (+) será HIV (+) x transmisión transplacentaria pasiva de las Ig G de la madre al niño. La enfermedad
también se transmite por la leche materna. En los niños la progresión de HIV a SIDA es más rápida que en adultos.
EVALUACION DEL TRATAMIENTO: TERAPIA ADECUADA : Cualquier régimen que:

↑ Los niveles de CD4
↓ La carga viral a niveles indetectable o casi indetectable (El 1er mes la caída debe ser > 50%).
FRACASO VIROLOGICO: Paciente con más de 1 mes en tratamiento con 2 cargas virológicas consecutivas >1.000.
Cardiólogo
artanfa@hotmail.com

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20/3/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/1MEDICINAEPD/1MEDICINAEPd.

Dr. Arturo Faieta

Actualmente residenciado y ejerciendo profesionalmente en Santiago de Chile.

Teléfono: 997 391 452

Dr. Arturo A. Faieta E.

PUNTOS CLAVES DE LA ESTACIÓN:

El interrogatorio de la Enfermedad actual NO DEBE DURAR MÁS DE 90 SEGUNDOS (1 minuto y medio).

Dr. Arturo A. Faieta E.

Dr. Arturo A. Faieta E.

• O el caso de un Neumonólogo ante un DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO. Su papel es diagnosticar

Dr. Arturo A. Faieta E.

OBSERVACIONES A TENER EN CUENTA AL RENDIR EL EUNACOM PRÁCTICO:

Dr. Arturo A. Faieta E.

9) HABLE CLARO SIN TECNICISMOS:

PUNTOS VALIOSOS PARA EL RESULTADO FINAL.

Dr. Arturo A. Faieta E.

INDICE EN ORDEN ALFABETICO INDICE POR ORGANOS

11) Cefalea Migrañosa. 28 ENDOCRINOLOGÍA y METABOLISMO:

24) Diarrea asociado a Antibióticos. 52 GASTROENTEROLOGÍA:

Dr. Arturo A. Faieta E.

34) Enfermedad Ulcero Péptica (úlcera gástrica). 68 13) Pancreatitis Aguda.

43) Fibrilación Auricular 82

49) Hipotiroidismo (Tiroiditis de Hashimoto) 92

60) Lisis Tumoral Aguda. 113 NEUMONOLOGÍA:

69) Nódulo Eutiroideo. 129

70) Osteoporosis. 131

79) Riñón Poliquístico. 149

90) Status Convulsivo. 171

91) Tos Crónica. 172

92) TACO 173

93) Tromboembolismo Pulmonar. 175

94) Tuberculosis. 176

95) Vasculitis: Arteritis Temporal o de células Gigantes. 179

96) Vasculitis: Púrpura de Schonlein-Henoch. 180

97) Vértigo Postural Paroxístico Benigno. 182

98) SIDA (Revisión). 184

Dr. Arturo A. Faieta E.

ESTRUCTURA DEL INTERROGATORIO REMOTO

Dr. Arturo A. Faieta E.

TRAE TAC CEREBRAL SIN CONTRASTE: NORMAL.

Dx: 1) ACV Isquémico Agudo en Hemisferio Cerebral Izquierdo en evolución.

EN LA EMERGENCIA TRATAMIENTO AL EGRESAR

Dr. Arturo A. Faieta E.

REVISIÓN DEL TEMA: ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR

ACV ISQUEMICO ACV HEMORRAGICO HEM. SUB-ARACNOIDEA

.- 1er Estudio: TAC s/contraste. .- TAC s/contraste. 1er: TAC s/contraste.

Dr. Arturo A. Faieta E.

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Dx: 1) Síndrome Anémico.

¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE QUIERA DECIRME?

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¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR?

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Dx: 1) Anemia Crónica.

¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR?

Dr. Arturo A. Faieta E.

Dx: 1) Anemia Macrocítica Megaloblástica.

2º Voy a iniciar además el tratamiento con Vitamina B12:

ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR?

Revisión del Tema: ANEMIAS NO HEMOLITICAS:

Indice Reticulocitario = % Reticulocitos x (Hcto pt /Hcto normal)

CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS SEGÚN EL MECANISMO QUE LA PRODUZCA: