FORM 2A

FORMULIR IDENTITAS DAN KEAHLIAN PENELITI

Diisi oleh Sekretariat:

No. Tanggal Pengajuan
Penelaah / / Tanggal Pertemuan KEPK

No. Registrasi No/Kode/KEPK/Bulan /Tahun

(diisi sekretariat)
Kategori Lingkari yang sesuai:
a. Skripsi S1 Program Studi Kedokteran
b. Skripsi S1 Program Studi Kesehatan Masyarakat
c. Tugas Akhir D3 Program Studi Kebidanan
d. Tesis S2 Program Studi Kesehatan Masyarakat

1. Judul Penelitian

Hubungan Hitung Jenis Leukosit (Neutrofil & Eosinofil) dan Expertise Foto Thorax dengan Faktor Risiko
Infeksi pada Pasien PPOK Eksaserbasi di Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura Periode September 2017
– September 2018
2. Peneliti

a. Peneliti Utama

Nama Lengkap Nuraeni

Pendidikan terakhir SMA
Bidang Keahlian Mahasiswa Kedokteran
Asal Institusi Universitas Muhammadiyah Jakarta
Alamat Institusi Kampus A, Jl. K. H. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat, Kota Tangerang Selatan,
Banten 15419
No. Telepon Institusi 021-7492135
No. Telp Pribadi (HP) 089608228592
Alamat e-mail nuraenishq@gmail.com
Pengalaman Penelitian -

b. Pembimbing 1

Nama Lengkap dr. Muhammad Fachri, Sp.P, FAPSR, FISR

Pendidikan terakhir Pulmonology and Respiratory Medicine Resident, Departement Pulmonology
and Respiratory Medicine, Faculty of Medicine University of Indonesia (2007-
2011)
Bidang Keahlian Spesialis Paru (Sp.P)
Asal Institusi Universitas Muhammadiyah Jakarta
Alamat Institusi Jl. K. H. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat, Kota Tangerang Selatan, Banten
15419
No. Telepon Institusi 021-7492135
No. Telp Pribadi (HP) 0811106979
Alamat e-mail dr.muhammadfachri@gmail.com
Pengalaman Penelitian 1. Abstract only in Respirology volume 14 supplement 3. November 2009.
Title : Observational study on testosterone hormone and growth
hormone in stable chronic obstructive pulmonary disease.
Author : Martinus Ginting, Muhammad Fachri, Faisal Yunus, Wiwien H
Wiyono.
2. Abstract only in Respirology volume 14 supplement 3. November 2009.
Title : Prevalence of Asthma in Junior High School Students Using the
ISAAC Questionnaire and cigarette smoking behaviour in east Jakarta.
Author : Muhammad Fachri, Rosamarlina Syahrir, Faisal Yunus, Dianiati K
Sutoyo, Hadiarto Mangunegoro.
3. Full paper review in Jurnal Respirologi Indonesia volume 31 nomor 3
Bulan Juli 2010.
Title : Peranan bedah pada penatalaksanaan tuberkuloma paru. (publish)
Author : Muhammad Fachri, Prasenohadi.
4. Abstract only in Respirology volume 15 supplement 2. November 2010.
Title : Comparison of testosterone and growth hormone in stable chronic
obstructive pulmonary disease patients : a case
control study.
Author : Muhammad Fachri, Faisal Yunus, Wiwien H wiyono, Aria Kekalih
5. Full paper original research Jurnal Respirologi Indonesia volume 32 nomor
4 Bulan Oktober 2012. Title : Comparison of serum testosterone and
growth hormone in stable chronic obstructive pulmonary disease
patients. Author : Muhammad Fachri, Faisal Yunus, Wiwien H wiyono,
Aria Kekalih.
6. Full paper in Jurnal Kedokteran dan Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Jakarta volume 8 nomor 1 Bulan Januari 2012. Fisiologi
Sirkulasi Pulmoner. Author : Muhammad Fachri. (publish ISSN 0216-3942)
 7. Full paper ini Jurnal DAMKES (dakwah amar ma’ruf nahi munkar bidang
kesehatan). Fatwa medika Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura. Edisi 3
bulan November 2013. Title : ASMA : penyakit turunan dan dapat
dikontrol. Author : Muhammad Fachri. (publish ISSN 23376090).
8. Full paper in “ Tinjauan Pustaka “ CDK (Cermin Dunia Kedokteran) 219,
volume 14 nomor 8 Bulan Agustur 2014. (publish). Title : Manajemen
Perioperatif Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK). Author : Ina Ariani
Kirana Masna, Muhammad Fachri.

c. Pembimbing 2

Nama Lengkap
Pendidikan terakhir
Bidang Keahlian
Asal Institusi
Alamat Institusi
No. Telepon Institusi
No. Telp Pribadi (HP)
Alamat e-mail
Pengalaman Penelitian

3. Rencana Periode Pengambilan data*

Tanggal Mulai 01 November 2018 Tanggal Berakhir 01 November 2018

*Dimulai dari rekrutmen subjek penelitian sampai selesainya seluruh pengambilan data. Persetujuan etik
penelitian tidak akan diberikan untuk penelitian yang sedang berjalan atau telah selesai dilaksanakan

4. Apakah penelitian ini pernah diajukan untuk mendapatkan persetujuan etik penelitian dari komisi
etik penelitian kesehatan FKK UMJ atau komisi etik lain?

Pernah diajukan* Ya Tidak

Nama Komisi -
Tanggal Diajukan -
Hasil -

*coret yang tidak perlu