Anda di halaman 1dari 21

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

KETOASIDOSIS DIABETIKUM

A. Pengertian
Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah suatu keadaan dekompensasi kekacauan metabolik
yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis, dan ketosis, terutama disebabkan oleh
defisiensi insulin absolut atau relatif (J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 2 Mei 2010)
Ketoasidosis diabetik merupakan akibat dari defisiensi berat insulin dan disertai
gangguan metabolisme protein, karbohidrat dan lemak. Keadaan ini merupakan
gangguan metabolisme yang paling serius pada diabetes ketergantungan insulin.
KAD adalah keadaan yang ditandai dengan asidosis metabolik akibat pembentukan
keton yang berlebihan (American Diabetes Association)

B. Klasifikasi
KAD diklasifikasikan berdasarkan derajat beratnya asidosis dan dibagi menjadi:
• KAD ringan : pH < 7,3 atau HCO3 < 15 mEq/L
• KAD sedang : pH < 7,2 atau HCO3 < 10 mEq/L
• KAD berat : pH < 7,1 atau HCO3 < 5 mEq/L

C. Komplikasi
■ Lipolysis meningkat – Peningkatan produksi asam lemak – ketone – ketonnaemia,
ketonuria – asidosis – 1. vomitus 2. peningkatan drajat ventilasi (pernafasan kusmaul)
– dehidrasi
■ Transport glukosa menurun – hyperglicemia – glycosuria – diuresis osmotic –
dehidrasi – shock hipovolemik
■ Ketonuria merupakan simtoma adanya senyawa keton di dalam air seni.
■ Ketonuria dijumpai pada penderita kelaparan atau diabetes mellitus tipe
1 karena sel tubuh yang tidak dapat menyerap glukosa sebagai nutrisi, beralih
kepada lemak sebagai sumber bahan bakar seluler alternatif dan menghasilkan residu
berupa senyawa dengan gugus keton, seperti aseton, asam asetoasetat dan asam
hidroksibutirat-beta.

Asidosis Metabolik
Asidosis metabolik adalah gangguan ketika status asam-basa bergeser ke sisi
asam akibat hilangnya basa atau retesi asam nonkarbonat dalam tubuh.
Asidosis sendiri merupakan kondisi dimana terjadi akumulasi asam dan ion hidrogen
dalam darah dan jaringan tubuh sehingga menurunkan pH.

Pernafasan kusmaul
Pernapasan Kussmaul adalah pola pernapasan yang sangat dalam dengan
frekuensi yang normal atau semakin kecil., dan sering ditemukan pada penderita
asidosis. Pernapasan ini merupakan salah satu bentuk hiperventilasi.

Glycosuria
Glikosuria, glukosuria adalah ekskresi glukosa ke dalam urin. Seharusnya air
seni tidak mengandung glukosa, karena ginjal akan menyerap glukosa hasil filtrasi
kembali ke dalam sirkulasi darah.

Dehidrasi
Dehidrasi adalah kondisi ketika tubuh kehilangan lebih banyak cairan
daripada yang didapatkan, sehingga keseimbangan gula-garam tubuh terganggu dan
tubuh tidak dapat menjalankan fungsi normalnya. Kandungan air di dalam tubuh
manusia yang sehat adalah sebanyak lebih dari 60 persen total berat badan.
Syok Hipovolemik
Syok hipovolemik adalah kondisi darurat di mana jantung tidak mampu
memasok darah yang cukup ke seluruh tubuh akibat volume darah yang kurang.

D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Glukosa
Kadar glukosa dapat bervariasi dari 300 mg/dl hingga 800 mg/dl.Sebagian
pasien mungkin memperlihatkan kadar gula darah yang lebih rendah dan sebagian
lainnya mungkin memiliki kadar sampai setinggi 1000mg/dl atau lebih yang
biasanya bergantung pada derajad dehidrasi.Harus disadari bahwa ketoasidosis
diabetik tdk selalu berhubungan dengan kadar gula darah. Sebagian pasien dapat
mengalami asidosis berat disertai kadar glukosa yang berkisar dari 100-200
mg/dl,sementara sebagian lainnya mungkin tidak memperlihatkan ketoasidosis
deabetikum sekalipun kadar glukosa darahnya mencapai 400-500 mg/dl
2. Natrium
Efek hiperglikemia ekstravaskular bergerak ke ruang interstisial.Untuk setiap
100 mg/dl glukosa lebih dari 100 mg/dl,tingkat natrium serum diturunkan sekitar 1,6
mEq/L.Bila kadar glukosa turun,tingkat natrium serum meningkat dengan jumlah
yang sesuai.
3. Kalium
Perlu di periksa sering,sebagi nilai-nilai drop sangat cepat dengan
prawatan.EKG dapat digunakan untuk menilai efek jantung ektrem ditingkat
potasium
4. Bikarbonat
Kadar bikarbonat serum adalah rendah,yaitu 0-15 mEq/L dan pH yang rendah
6,8 - 7,3 tingkat Pco2 yang rendah 10-30 mmHg mencerminkan kompensasi
respiratorik terhadap asidosis metabolik,akumulasi yang mencetuskan asidosis
dicerminkan oleh hasil hasil pengukuran keton dalam darah dan urin.Gunakan
tingkat ini dalam hubungan nya dengan kesenjangan anion untuk menilai derajad
asidosis
5. Keton
Diagnosis menandai ketonuria fungsi ginjal.Selain itu,ketonuria dapat
berlangsung lebih lama dari asidosis jaringan yang mendasarinya.
6. Hidroksibutirat
serum atau hidrosbutirat kapiler dapat digunakan untuk mengikuti respons
terhadap pengobatan,tingkat yang lebih besar dari 0,5 mmol/L dianggap normal,dan
tingkat dari 3 mm0l/L berkorelasi dengan kebutuhan untuk ketoasidosis diabetik.
7. Urinalis
Hal ini digunakan untuk mendeteksi infeksi saluran kencing yang mendasari.
8. Tingkat BUN meningkat
9. Kadar kreatinin
Kenaikan kadar kreatinin,urea nitrogen darah dan Hb juga dapat terjadi pada
dehidrasi.setelah terapi rehidrasi dilakukan ,kenaikan kadar kreatinin dan BUN
serum yang terus berlanjut akan dijumpai pada pasien yang mengalami infusiensi
renal.

E. Penatalaksanaan Medis
1. Terapi cairan
Studi menunjukkan bahwa selama 4 jam pertama, lebih dari 80% penurunan kadar
glukosa darah disebabkan oleh rehidrasi.
Oleh karena itu hal penting pertama yang harus dipahami adalah PENENTUAN
DEFISIT CAIRAN YANG TERJADI.
DERAJAT DEHIDRASI BERDASARKAN GEJALA KLINIS
1. 5% : penurunan turgor kulit, membran mukosa kering,
takikardia.
2. 10% : CRT ≥3 dtk, mata cowong.
3. >10% : pulsus arteri perifer melemah, hipotensi, syok,
oligruria.
Fluid deficit = (0,6 x BB) x (corrected Na/140)
Corrected Na = Na + (kadar gula darah-5)/3,5
Atau dengan menghitung osmolalitas serum total dan menghitung corrected
serum sodium concentration
Osmlolalitas serum total =2 x Na (mEq/l) + kadar glukosa darah (mg/dl)/18 +
BUN/2,8
Nilai corrected serum sodium concentration >140 dan osmolalitas serum total
>330 mOsm/kg air menunjukkan defisit cairan yang berat
Resusitasi cairan hendaknya diberikan secara agresif. Targetnya adalah
pemberian cairan sebesar 50% dari kekurangan cairan dalam 8-12 jam pertama.
Pada pasien dewasa, terapi cairan awal langsung diberikan untuk ekspansi
volume cairan intravaskular dan ekstravaskular serta menjaga perfusi ginjal.
Cairan fisiologis (NaCl 0,9%) diberikan dengan kecepatan 15-20
ml/kgBB/jam selama jam pertama (±1-1,5 liter).
Pilihan cairan selanjutnya tergantung dari status hidrasi, kadar elektrolit
serum, dan pengeluaran urine. Pada umumnya ciran NaCl 0,45% diberikan jika
kadar Na tinggi (>150 mEq/L), dan diberikan untuk mengoreksi peningkatan
kadar Na serum (corrected sodium serum)d dengan kecepatan 4-14 ml/kgBB/jam
serta agar perpindahan caitan antara intra dan ekstraselular terjadi secara gradual.
Ketika kadar gula darah >250 mg/dl, cairan diganti atau ditambahkan dengan
cairan yang mengandung dextrose (seperti dextrose 5%, dextrose 5% pada NaCl
0,9%, atau dextrose NaCL 0,45%) untuk menghindari hipoglikemia dan
mengurangi kemungkinan edema serebral akibat penurunan gula darah yang
terlalu cepat.

2. Natrium
Untuk tiap peningkatan gula darah 100 mg/dl diatas 100 mg/dl maka kadar
natrium diasumsikan lebih tinggi 1,6 mEq/L daripada kadar yang diukur.
Contoh dengan orang dengan kadar gula darah 600 mg/dl dan level natrium
yang diukur 13 mEq/L, maka level natrium yang sebenarnya sebesar 130 + (1,6 x
5) = 138 mEq/L, sehingga tidak memerlukan koreksi dan hanya memerlukan
pemberian cairan normal saline (Nacl 0,9%.
Serum natrium >150 mEq/L memerlukan koreksi dengan NaCl 0,45%.

3. Kalium
Hipokalemia ringan sampai dengan sedang seringkali terjadi. Hal ini terjadi
karena shift kalium dari intrasel ke ekstrasel karena asidosis, kekurangan insulin,
dan hipertonisitas, sehingga terapi insulin, koreksi asidosis, dan penambahan
volume cairan akan menurunkan konsentrasi kalium.
Untuk mencegah hipokalemia, pengganti kalium dimulai setelah kadar kalium
serum <5 mEq/L. Umumnya 20-30 mEq/L kalium (2/3 KCl dan 1/3 KPO4) pada
tiap liter cairan infus cukup untuk memelihara kadar kalium serum dalam range
normal 4-5 mEq/L.
Terapi insulin harus ditunda hingga kadar kalium serum >3,3 mEq/L.
Terapi kalium dimulai saat terapi cairan sudah dimulai, dan tidak dilakukan
jika tidak ada produksi urine, terdapat kelainan ginjal, dan kadar kalium >6
mEq/L.

4. Terapi insulin
Terapi insulin harus segera dimulai sesaat setelah diagnosis KAD dan
rehidrasi yang memadai.
Sumber lain menyebutkan pemberian insulin dimulai setelah diagnosis KAD
ditegakkan dan pemberian cairan telah dimulai
Pemakaian insulin akan menurunkan kadar hormon glukagon, sehingga
menekan produksi benda keton di hati, pelepasan asam lemak bebas dari jaringan
lemak, pelepasan asam amino dari jaringan otot dan meningkatkan utilisasi
glukosa oleh jaringan
Jika tidak terdapat hipokalemia (K < 3,3 mEq/l), dapat diberikan insulin
regular 0,15 u/kg BB, diikuti dengan infus kontinu 0,1 u/kgBB/jam
Insulin dosis rendah biasanya menurunkan gula darah dengan kecepatan 50-75
mg/dl/jam
Jika gula darah tidak menurun sebesar 50 mg/dl dari nilai awal pada jam
pertama, periksa status hidrasi pasien.
Jika status hidrasi mencukupi, infus insulin dapat dinaikkan 2 kali lipat setiap
jam sampai tercapai penurunan gula darah konstan antara 50-75 mg/dl/jam
Ketika kadar gula darah mencapai 250 mg/dl, turunkan infus insulin menjadi
0,05- 0,1 u/kgBB/jam (3-6 u/jam), dan tambahkan infus dextrose 5-10%
Setelah itu kecepatan pemberian insulin atau konsentrasi dextrose harus
disesuaikan untuk memelihara nilai glukosa sampai keadaan asidosis membaik
Selama terapi KAD harus diperiksa kadar elektrolit, glukosa, BUN, serum
kreatinin, osmolalitas, dan derajat keasaman vena setiap 2 -4 jam. sumber lain
menyebutkan bahwa kadar glukosa kapiler diperiksa tiap 1-2 jam
Pada KAD ringan, insulin regular dapat diberikan secara subkutan atau
intramuskular setiap jam dengan efektiÞ tas yang sama
Kriteria resolusi KAD diantaranya adalah kadar gula darah < 200 mg/dl,
serum bikarbonat ˃18 mEq/l, pH vena > 7,3, dan anion gap ˂12 mEq/l
Pada pasien dewasa dapat diberikan 5 iu insulin tambahan setiap kenaikan
gula darah 50 mg/dl pada gula darah di atas 150 mg/dl dan dapat ditingkatkan 20
iu untuk gula darah ˃300 mg/dl
Ketika pasien dapat makan, jadwal dosis multipel harus dimulai dengan
memakai kombinasi dosis short atau rapid acting insulin dan intermediate atau
long acting insulin sesuai kebutuhan untuk mengontrol glukosa darah

5. Bikarbonat
Pemakaian bikarbonat pada KAD masih kontroversial. Pada pH > 7,0
pengembalian aktiftas insulin memblok lipolisis dan memperbaiki ketoasidosis
tanpa pemberian bikarbonat.
Studi random prospektif telah gagal menunjukkan baik keuntungan atau
kerugian pada perubahan morbiditas atau mortalitas dengan terapi bikarbonat pada
pasien KAD dengan pH antara 6,9- 7,1.
Pada pasien dewasa dengan pH < 6,9, 100 mmol natrium bikarbonat
ditambahkan ke dalam 400 ml cairan fisiologis dan diberikan dengan kecepatan
200 ml/jam
Pada pasien dengan pH 6,9-7,0 50 mmol natrium bikarbonat dicampur dalam
200 ml cairan fisiologis dan diberikan dengan kecepatan 200 ml/jam
Sebagaimana natrium bikarbonat, insulin menurunkan kadar kalium serum,
oleh karena itu pemberian kalium harus terus diberikan secara intravena dan
dimonitor secara berkala.
Setelah itu pH darah vena diperiksa setiap 2 jam sampai pH menjadi 7,0, dan
terapi harus diulangi setiap 2 jam jika perl

6. Fosfat
Studi acak prospektif gagal untuk menunjukkan efek menguntungkan dari
pemberian fosfat pada hasil akhir pasien KAD, dan terapi fosfat berlebihan dapat
menyebabkan hipokalemia berat
Untuk menghindari lemahnya otot rangka dan jantung serta depres pernapasan
yang disebabkan hipofosfatemia,
Pemberian fosfat secara hati-hati untuk diindikasikan pada pasien dengan
kelainan jantung, anemia, atau depresi pernapasan dan pada mereka dengan kadar
serum posfat < 1,0 mg/dl.
Ketika diperlukan, 20-30 mEq/l kalium fosfat dapat ditambahkan pada terapi
cairan yang telah diberikan

7. Magnesium
Biasanya terdapat deÞ sit magnesium sebesar 1-2 mEq/l pada pasien KAD.
Kadar magnesium ini juga dipengaruhi oleh pemakaian obat seperti diuretik yang
dapat menurunkan kadar magnesium darah
Pasien biasanya menunjukkan gejala pada kadar ˂1,2 mg/dl. Jika kadarnya di
bawah normal disertai gejala, maka pemberian magnesium dapat dipertimbangkan

8. Terapi Pencegahan terhadap Deep Vein


Thrombosis (DVT)
Terapi pencegahan DVT diberikan terhadap penderita dengan risiko tinggi,
terutama terhadap penderita yang tidak sadar, immobilisasi, orang tua, dan
hiperosmolar berat. Dosis yang dianjurkan 5000 iu tiap 8 jam secara subkutan

F. Algoritma
G. Pengkajian
Kasus Gawat Darurat pada KAD
Seorang pasien wanita berusia 48tahun memiliki riwayat obesitas, diabetes,
dyslipidemia masuk ke IGD dengan riwayat 5 hari merasa lemah, demam, batuk
produktif, nausea, dan vomiting. Keluarga mengatakan selama dua tahun diabetes
pasien dapat dikontrol hanya dengan diet. Setahun belakangan pasien diberikan
insulin sc karena control gula darah yang kurang adekuat. Pada pemeriksaan fisik
diperoleh, T : 38 C, TD : 98/64mmHg, N : 136x/menit, dan RR : 36x/menit. Tercium
bau keton yang kuat dari napas pasien. Pasien tampak mengantuk namun dapat
merespon perawat. Hasil laboratorium pH 7,12; pCO2 17mmHg, bicarbonate
5,6mEq/l. Hasil urinalisa glukosa +4 dan keton +3. Hasil GDS 420mg/dl, BUN
16mg/dl, kreatinin 1,3mg/dl, Na 139mEq/l, Cl 112mEq/l, CO2 11,2mmol/l, K 5,0
mEq.
Analisa Kasus
Identitas Pasien
Pengkajian dilakukan pada tanggal 5 September 2018 jam 16.00 diperoleh data :
Identitas pasien.
Nama/ Inisial : Ny.W
Umur : 48 tahun
Agama : Islam
Alamat : Limo, Depok
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Diagnosa Medis : KAD
Nomor Rekam Medik 346043
Penanggung jawab : Tn.A
Umur : 50 tahun (Suami)
Agama : Islam
Primary Survey
A : Air way
Pada pasien terdapat sputum, terdengar bunyi gurgling.
B : Breathing
Batuk produktif, RR 36x/menit, nafas pasien terlihat cepat dan dalam (kusmaul),
auskultasi terdapat bunyi ronki dan penumpukan secret di paru-paru, terlihat
pengembangan dada, teraba hembusan napas, pasien kesulitan saat bernapas, irama
napas tidak teratur, terlihat adanya penggunaan otot bantu rongga dada dalam
pernapasan.
C : Circulation
Pasien tampak pucat, membran mukosa kering, TD : 98/64mmHg, N : 136x/menit,
CRT < 3 detik, akral hangat.
D : Dissability
Kesadaran pasien somnolen, pasien tampak lemah, pupil isokor, respon (+).
E : Exposure
Keadaan umum tampak bersih tidak terdapat hematoma, tidak terdapat lesi
dan perdarahan pada tubuh pasien. Hasil lab pH 7,12 (menurun) ; pCO2 17mmHg
(menurun/terjadi hiperventilasi), CO2 11,2mmol/l (menurun), bicarbonate 5,6mEq/l
(menurun/asidosis metabolik), Hasil urinalisa glukosa +4 dan keton +3. Hasil GDS
420mg/dl, BUN 16mg/dl, kreatinin 1,3mg/dl (meningkat/penurunan fungsi ginjal dan
penyusutan massa otot), Na 139mEq/l, Cl 112mEq/l (meningkat/dehidrasi, gg.fungsi
ginjal), K 5,0 mEq.

SECONDARY SURVEY
Alergi : pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, minuman, kecuali debu.
Medikasi : setahun belakangan klien menjalani insulin sc karena control gula darah
yang kurang adekuat.
Pastilness : Keluarga pasien mengatakan pasien sudah pernah dirawat di RS dengan
penyakit yang sama sebelumnya.
Lastmeal : keluarga mengatakan sebelum dibawa ke rumah sakit, terakhir pasien
mengkonsumsi nasi, gorengan, gulai kambing dan kikil, minum jus alpukat dan
makan es krim.
Environment : selama dirumah pasien tidak dapat melakukan pekerjaan yang berat
dikarenakan kondisi pasien yang lemah, nausea, vomiting.

H. Asuhan Keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA KLIEN DENGAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM

DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif


1. Klien mengatakan memiliki riwayat 1. Hasil pemeriksaan fisik:
obesitas, diabetes dan dislipidemia.  TD: 98/64 mmHg
2. Klien mengatakan sudah 5 hari  T: 38˚c
merasa lemah, demam, batuk  N: 136x/menit
produktif, mual dan muntah.  RR: 36x/menit
3. Keluarga klien mengatakan selama
dua tahun diabetes klien dapat 2. Tercium bau keton yang kuat dari
dikontrol hanya dengan diet. napas klien.
4. Keluarga klien mengatakan setahun 3. Klien tampak mengantuk namun
belakangan klien diberikan insulin dapat merespon perawat.
sc karena kontrol gula darah yang 4. Hasil laboratorium:
kurang adekuat.  pH: 7,12
 pCO2: 17 mmHg
Data tambahan:  bicarbonate: 5,6 mEq/l
1. Klien merasa gelisah 5. Hasil urinalisa:
2. Klien merasa haus  Glukosa: +4
 Keton: +3
6. Hasil GDS: 420 mg/dl
7. BUN: 16 mg/dl
8. Kreatinin: 1,3 mg/dl
9. Na: 139 mEq/l
10. Cl: 112 mEq/l
11. CO2: 11,2 mmol/l
12. K: 5 mEq

Data tambahan:
1. Membran mukosa kering
2. Kulit terasa hangat

ANALISA DATA

No. Data Fokus Masalah Etiologi


1. DS: Ketidakefektifan Mukus berlebihan
1. Klien mengatakan sudah 5 hari bersihan jalan napas
batuk produktif. (Kode dx 00081,
DO: domain 11, hal. 384)
1. Hasil pemeriksaan fisik:
• TD: 98/64 mmHg
• T: 38˚c
• N: 136x/menit
• RR: 36x/menit
2. DS: Hambatan pertukaran
1. Klien merasa gelisah gas
(Kode dx 00030,
DO: domain 3, hal. 207)
1. Hasil pemeriksaan fisik:
 N: 136x/menit
 RR: 36x/menit
2. Klien tampak mengantuk namun
dapat merespon perawat.
3. Hasil laboratorium:
 pH: 7,12
 pCO2: 17 mmHg
 bicarbonate: 5,6 mEq/l

3. DS: Defisien volume Asupan cairan


1. Klien mengatakan memiliki cairan kurang
riwayat obesitas, diabetes dan (Kode dx 00027,
dislipidemia. domain 2, hal. 181)
2. Klien mengatakan sudah 5 hari
merasa lemah, demam.
3. Keluarga klien mengatakan
selama dua tahun diabetes klien
dapat dikontrol hanya dengan
diet.
4. Keluarga klien mengatakan
setahun belakangan klien
diberikan insulin sc karena
kontrol gula darah yang kurang
adekuat.
5. Klien merasa haus.
DO:
1. Hasil pemeriksaan fisik:
 TD: 98/64 mmHg
• T: 38˚c
• N: 136x/menit
2. Tercium bau keton yang kuat
dari napas klien.
3. Hasil urinalisa:
 Glukosa: +4
 Keton: +3
4. Hasil GDS: 420 mg/dl
5. BUN: 16 mg/dl
6. Kreatinin: 1,3 mg/dl
7. Membran mukosa kering.
4. DS: Hipertermia Dehidrasi
1. Klien mengatakan sudah 5 hari (Kode dx 00007,
merasa lemah, demam. domain 11, hal. 434)
2. Klien merasa gelisah

DO:
1. Hasil pemeriksaan fisik:
• T: 38˚c
• N: 136x/menit
2. Klien tampak mengantuk namun
dapat merespon perawat.
3. Hasil pemeriksaan fisik:
 TD: 98/64 mmHg
• T: 38˚c
• N: 136x/menit
4. Kulit terasa hangat.

5. DS: Risiko
1. Klien mengatakan sudah 5 hari ketidakseimbangan
merasa mual dan muntah. elektrolit
2. Keluarga klien mengatakan (Kode dx 00195,
selama dua tahun diabetes klien Domain 2, hal. 179)
dapat dikontrol hanya dengan
diet.
3. Keluarga klien mengatakan
setahun belakangan klien
diberikan insulin sc karena
kontrol gula darah yang kurang
adekuat.
4. Klien merasa haus

DO:
1. Hasil pemeriksaan fisik:
 TD: 98/64 mmHg
 T: 38˚c
 N: 136x/menit
 RR: 36x/menit
2. Hasil laboratorium:
 pH: 7,12
 pCO2: 17 mmHg
 bicarbonate: 5,6 mEq/l

3. Hasil urinalisa:
 Glukosa: +4
 Keton: +3
4. Hasil GDS: 420 mg/dl
5. BUN: 16 mg/dl
6. Kreatinin: 1,3 mg/dl
7. Na: 139 mEq/l
8. Cl: 112 mEq/l
9. CO2: 11,2 mmol/l
10. K: 5 mEq

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan


1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d mukus berlebihan
2. Hambatan pertukaran gas
3. Defisien volume cairan b.d asupan cairan
4. Hipertermia b.d dehidrasi
5. Risiko ketidakseimbangan elektrolit

INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan


Keperawatan
1. Ketidakefektifan NOC, hal. 558 NIC, hal. 186
bersihan jalan Status pernafasan: Manajemen Jalan Nafas (3140)
napas b.d mukus kepatenan jalan nafas 1. Posisikan klien untuk
berlebihan (0410) memaksimalkan ventilasi.
1. Frekuensi 2. Identifikasi kebutuhan
pernafasan aktual/potensial klien untuk
dipertahankan memasukkan alat membuka
pada skala 2 jalan nafas.
ditingkatkan ke 3. Lakukan fisioterapi dada.
skala 5 (skala 1- 4. Buang sekret dengan
5) memotivasi klien untuk
2. Kemampuan melakukan batuk atau
untuk menyedot lendir.
mengeluarkan 5. Auskultasi suara nafas, catat
sekret area
dipertahankan 6. Posisikan untuk meringankan
pada skala 2 sesak nafas.
ditingkatkan ke 7. Gunakan teknik yang
skala 5 (skala 1- menyenangkan untuk
5) memotivasi bernafas dalam
3. Batuk pada anak-anak(nisal: meniup
dipertahankan gelembung)
pada skala 2 8. Monitor status pernafasan dan
ditingkatkan ke oksigenasi
skala 5 (skala 1- Kolaborasi:
5) 1. Kolaborasi dengan dokter
4. Akumulasi dalam pemberian nebulizer.
sputum
dipertahankan
pada skala 2
ditingkatkan ke
skala 5 (skala 1-
5)
2. Hambatan NOC, hal. 559 NIC, hal. 153
pertukaran gas Status Pernafasan: Manajemen Asam Basa : Asidosis
Pertukaran Gas (0402) Metabolik
1. Tekanan parsial (1911)
karbondioksida di 1. Pertahankan kepatenan jalan
darah arteri napas.
(PaCO2) 2. Monitor pola pernapasan.
dipertahankan 3. Monitor indikator pengiriman
pada skala 1 oksigen jaringamn (misalnya.,
ditingkatkan ke PaO2, SaO2, nilai Hb, dan curah
skala 5 (1-5) jantung) sesuai kebutuhan.
2. pH arteri 4. Monitor penurunan bikarbonat
dipertahankan dan asam (misalnya.,
pada skala 2 ketoasidosis diabetikum)
ditingkatkan ke sesuai kebutuhan.
skala 5 (1-5) 5. Monitor manifestasi saluran
3. Mengantuk pencernaan akibat
dipertahankan memburuknya asidosis
pada skala 2 metabolik (seperti, mual dan
ditingkatkan ke muntah) sesuai kebutuhan.
skala 5 (1-5)

3. Defisien volume NOC, hal.192 NIC, hal. 157


cairan b.d asupan Keseimbangan cairan Manajemen Cairan (4120)
cairan (0601) 1. Timbang berat badan setiap
1. Tekanan darah hari dan monitor status klien.
dipertahankan 2. Jaga intake yang akurat dan
pada skala 2 catat output.
ditingkatkan ke 3. Monitor status hidrasi. (mis :
skala 5 (skala 1- membran mukosa lembab,
5) denyut nadi adekuat, dan
2. Kelembaban tekanan darah ortostatik)
membran mukosa 4. Monitor tanda-tanda vital
dipertahankan klien.
pada skala 2 5. Tingkatkan asupan oral.
ditingkatkan ke 6. Distribusikan asupan cairan
skala 5 (skala 1- selama 24 jam.
5)
3. Hipotensi
ortostatik
dipertahankan
pada skala 2
ditingkatkan ke
skala 5 (skala 1-
5)
4. Kehausan
dipertahankan
pada skala 2
dtingkatkan ke
skala 5 (skala 1-
5)
4. Hipertermia b.d NOC, hal. 564 NIC, hal. 355
dehidrasi Termoregulasi (0800) Perawatan Demam (3740)
1. Denyut nadi 1. Pantau suhu dan tanda vital
radial lainnya.
dipertahankan 2. Monitor warna kulit dan suhu.
pada skala 2 3. Monitor asupan dan keluaran.
ditingkatkan ke 4. Dorong konsumsi cairan.
skala 5 (skala 1- 5. Fasilitasi istirahat, terapkan
5) pembatasan aktivitas.
2. Peningkatan suhu 6. Pantau komplikasi yang
kulit berhubungan dengan demam.
dipertahankan
pada skala 2 Kolaborasi:
ditingkatkan ke 1. Kolaborasi dengan dokter
skala 5 (skala 1- dalam pemberian obat
5) antipiretik.
3. Hipertermia
dipertahankan
pada skala 2
ditingkatkan ke
skala 5 (skala 1-
5)
4. Mengantuk
dipertahankan
pada skala 2
ditingkatkan ke
skala 5 (1-5)
5. Dehidrasi
dipertahankan
pada skala 2
ditingkatkan ke
skala 5 (skala 1-
5)
5. Risiko NOC, hal. 193 NIC, hal. 166
ketidakseimbangan Keseimbangan Manajemen Elektrolit (2000)
elektrolit Elektrolit (0606) 1. Monitor nilai serum elektrolit
1. Peningkatan yang abnormal.
serum klorida 2. Monitor manifestasi
dipertahankan ketidakseimbangan elektrolit.
pada skala 2 3. Berikan cairan sesuai resep,
ditingkatkan ke jika diperlukan.
skala 5 (1-5) 4. Monitor kehilangan cairan
yang kaya akan elektrolit.
NOC, hal. 134 5. Berikan diet sesuai dengan
Keparahan kondisi ketidakseimbangan
Hiperkloremia (0608) elektrolit klien (misalnya,
1. Peningkatan rendah sodium dan
serum klorida karbohidrat).
dipertahankan
pada skala 2
ditingkatkan ke
skala 5 (1-5)
2. Penurunan pH
serum
dipertahankan
pada skala 2
ditingkatkan ke
skala 5 (1-5)
3. Penurunan serum
bikarbonat
dipertahankan
pada skala 2
ditingkatkan ke
skala 5 (1-5)
4. Peningkatan
frekuensi
pernapasan
dipertahankan
pada skala 1
ditingkatkan ke
skala 5 (1-5)
5. Peningkatan
denyut nadi
dipertahankan
pada skala 2
ditingkatkan ke
skala 5 (1-5)

I. SOP