1

LAPORAN KASUS
STROKE NON-HEMORAGIK

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. E.L
Umur : 53 tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Alamat : Kuda Mati
Agama : Kristenprotestan
Pekerjaan : PNS
No RM : 07-23-89
Tanggal pemeriksaan : 30-03-2015

II. ANAMNESIS
KeuhanUtama : Kelemahan ekstremitas kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sebelumnya os pernah merasa sakit kepala, muntah tidak
ada, tidak terjadi penurunan kesadaran, tidak demam, Os
mengalami kelemahan ekstremitas kanan ± sejak 1 bulan
yang lalu, os dirawat mulai pada tanggal 04-02-2015,
sebelumnya os pernah merasa pusing, terlebih khusus ketika
duduk dan berdiri, sebelumnya os mengalami gangguan
berbicara dan tidak dapat mengucapkan kata-kata, tetapi
setelah melakukan latihan bicara ± 5x os sudah dapat
mengucapkan kata-kata walaupun belum terlalu jelas.

Keluhan yang menyertai : bicara kurang jelas, parese N.

VII dextra (mulut mencong).
Keluhan lain yang menyertai : pembengkakan (-), kekakuan
sendi (-), keterbatasan lingkup gerak sendi (-),
nyeri/kesemutan/rasa tebal (-) kelemahan pada ekstremitas
kanan (+), gangguan buang air kecil/besar (-)
mual/muntah/sakit kepala/pusing (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
 2

Os pernah mengalami sakit yang sama pada tahun 2011

tetapi belum terjadi gangguan bicara, dan os pada tahun
2012 os juga mengalami kelemahan pada badan kiri.
Riwayat penyakit kronis :
kencingmanis (-) tekanan darahtinggi (+) cholesterol (-)
asamurat (-) rheumatik (-)Penyakit jantung (-) paru (-) tumor
dan keganasan (-) penyaki tginjal (-) penyakit kandungan (-)
sakitmaag (-) gangguan perdarahan (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Kencing manis (-)
Tekanan darah tinggi (+) ibu
Rematik (-)
Riwayat Sosio-ekonomi
Pasien memiliki satu anak anak, yaitu :
Anak I : laki – laki umur 21 Tahun
Biaya ditanggung ASKES
Kontak, pengertian, dan komunikasi baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaanumum :
Tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, kontak dan
pengertian normal. TB = 150 cm, BB = 56 kg → IMT = 56kg :
(1,50) 2 = 24,88 kg/m2
Tandavital :
TD : 170/90 mmHg?
N : 80x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,5o C (axilla)
Kepala : Bentuk normocephal, simetris, tidak ada gerakan
abnormal.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil
bulat isokor, diameter pupil 3 mm, reflex cahaya
normal, gerakan mata normal
Hidung : Discharge (-), deviasi septum (-), fungsi penciuman
normal.
 3

Telinga : Discharge (-), fungsi pendengaran baik, nyeritekan

tragus (-)
MulutdanFaring: Bibir tidak sianotik, kelainan gigi (-)
Leher : Simetris, trakea ditengah, kelenjar limfe tidak
membesar, kelenjar tiroid tidak membesar, JVP tidak
meninggi.
Thoraks

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tampak setinggi ICS V, sejajar linea
mid clavicula, tidak kuat angkat, thrill (-)
Perkusi : Konfigurasi batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-),
galop (-)
HR 20 x/menit
Paru
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus normal kanan =
kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler kanan = kiri, whezing
(-), ronki (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-),
Palpasi : Supel, nyeritekan (-), hepar tidak teraba, lien
tidak teraba, ballottement ginjal (-/-), massa (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik usus dalam batas normal

Punggung
Inspeksi : Simetris bahu kanan dan bahu kiri. Pasien
berdiri dalam keadaan normal, skoliosis (-)
kiposis (-) ulkusdekubitus (-) gibus (-)
tandaradang (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
 4

Saraf Kranial
- N.I (Olfaktorius) : Penghidung : Normal
- NII (Optikus) : OD OS

- Ketajaman penglihatan 6/6 6/6

- Lapangan penglihatan normal normal

- Funduskopi tidak
diperiksa

- N.III, IV, VI

- Celah Kelopak mata : simetris kiri = kanan

- Ptosis : tidakada

- exoftalmus/enoftalmus : tidakada

- Ptosis bola mata : tidakada

- Pupil :

- Ukuran/bentuk : 3mm/bulat 3/bulat

- isokor/anisokor : isokor
isokor

- Refleks cahaya langsung/Taklangsung : + +

- reflex akomodasi : +
+

- Gerakan bola mata :

 5

- Parese kearah : tidakada

- Nistagmus : tidakada

- N.V (Trigeminal) :

- Sensibilitas : - N.V1 :
normal

- N.V2 : normal

- N.V3 : normal

- Motorik : Inspeksi/palpasi :
kanan melemah/ kiri normal

(istirahat/menggigit)

- Refleks dagu/masseter : +mengatup

- Refleks cornea : +/+mengedip

- N.VII (Facialis) :

- Motorik : m. frontalis m. orbik. Oculi m. orbik.Oris

- istirahat : simetris simetris Parese N.VII

Dex

- Gerakan mimik : simetris

simetris Parese N.VII Dex

- Pengecap 2/3 lidah bagian depan : tidak

diperiksa

- N.VIII (Vestibulokoklearis)
 6

- pendengaran : normal

- Test rinne/weber : lateralisasi kiri

- Fungsi vestibuler : tidak diperiksa

- N.IX/X (Glossopharingeus/Vagus)

- Posisi arcus pharinks (istirahat) :

Simetris

- Refleks telan/muntah : +

- Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : +

- Suara : disartria

- N.XI (Accesorium)

- Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan :

simetris

- Angkat bahu : simetris

- N.XII (hypoglossus)

- Deviasi lidah : ada, kekanan

- Fasciculasi : tidakada

- Atrofi : tidakada

- Tremor : tidakada

- Ataxia : tidakada
 7

EKSTREMITAS SUPERIOR
Bahu :
Inspeksi : Bahu kanan lebih rendah dari bahu kiri
D S
Atrofi - -
Defotmitas tulang - -
Tanda radang - -
Palpasi : Nyeri tekan rotator cuf - -
Nyeri tekan bursa - -
Nyeri tekan m. biseps - -

Siku, pergelangan tangan :

Kekuatan
D/S
Fleksorsiku 4/5
Ekstensor pergelangan tangan 4/5
Ekstensor siku
4/5
Fleksorjari- jari
4/5
Abduktor jari V
4/5

Refleks fisiologis
Biceps ++/++
Brakioradialis ++/++
Ticeps ++/++
Refleks Patologis
Hofman -/-
Trommer -/-

EKSTREMITAS INFERIOR
Kekuatan
D/S
Ekstensor lutut
4/5
 8

Dorsofleksor pergelangan kaki 4/5

Dorsofleksor ibu jari kaki 4/5
Plantar fleksor pergelangan kaki 4/5

Refleks fisiologis
KPR ++/++
APR ++/++

Refleks patologis
Babinski -/-
Chaddock -/-
Oppenheim -/-
Gordon -/-
Schaefer -/-
Mendel Bechterew -/-
Rossolimo -/-
Sensibilitas 2/2

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

CT-Scan Kepala : Infark cerebri sinistra

V. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Hemiparese dextra+ parese N VII dextracc
post stroke
Diagnosis topik : Hemisfer sinistra
Diagnosis etiologi: Stroke non-hemoragik
VI. TERAPI
A. Problem Medik
Problem medik : Kelemahan ekstremitas\kanan, pasien
sudah bisa berjalan dengan lebih baik.
Parese N. VII Dextra (Mulut mencong ke
kanan) disertai bicara yang masih kurang
jelas. Pasien juga mengalami hipertensi
grade II
Terapi : Neuroprotector
Anti hipertensi

B. Program Rehabilitasi Medik

1. Fisioterapi
 9

Evaluasi : Kontak (+) pengertian (+) komunikasi (+)

Kelemahan ekstremitas atas kanan,
pasien sudah bisa berjalan dengan lebih
baik. Untuk ekstemitas atas kanan, masih
kesulitan dalam melakukan aktivitas
seperti mengambil barang-barang. Parese
N. VII Dextra (Mulut mencong ke kanan)
disertai bicara yang masih kurang jelas.
Program :
1. IRR (Infra Red Race)
Tujuan:
 Preeliminary excercise
 Relaksasi otot
 Memperlancar sirkulasi darah
Dosis:
 Frekuensi: 3 x 1 minggu
 Intensitas: toleransi pasien
 Teknik: kontak langsung
 Time: 10 menit/area
2. Latihan Keseimbangan
Tujuan:
 Melatih keseimbangan pasien agar dapat
menjaga keseimbangan saat berdiri dan
berjalan
Dosis:
 Frekuensi: 2x1 minggu
 Intensitas: 1 gerakan dengan 3x repetisi
 Teknik: latihan berjalan dengan pola
keseimbangan dengan instruksi FT’s
 Time: 10 menit
2. Terapi Okupasi
Evaluasi : Kontak (+) pengertian (+) komunikasi (+)
 10

Kelemahan ekstremitas kanan, pasien

sudah bisa berjalan dengan lebih baik.
Untuk ekstemitas kanan, masih kesulitan
dalam melakukan aktivitas seperti
mengambil barang-barang.
Program :Saat ini belum diperlukan
3. Ortotik Prostetik
Evaluasi :Kelemahan anggota gerak sebelah kanan.
Pasien sudah bisa berjalan dengan lebih
baik.
Program : Saat ini belum diperlukan

4. Psikologi
Evaluasi : Kontak dan pengertian baik, keinginan
sembuh besar. Tidak nampak kecemasan
atau depresi. Motivasi dari keluarga sangat
besar.
Program : Saat ini belum diperlukan.
5. Terapi wicara
Evaluasi : Kontak dan pengertian baik. Ada gangguan
berbicara, fungsi pernapasan dan menelan
normal.
Program :
1. Melafalkan huruf-huruf vokal
2. Latihan mambaca
6. Home program
Program:
1. Latihan mengembangkan pipi.
2. Meniup lilin.
 11

3. Mengunyah permen karet di sisi mulut kanan

pasien
4. Menyisir rambut.
5. Gunakan karpet antislip di kamar mandi.
6. Mengosok gigi.
7. Pasang pegangan tangan di tempat yang di
perlukan seperti di kamar mandi.
8. Singkirkan barang-barang yang bias membuat
terpleset dari jalan yang biasa melintas
9. Toilet duduk

BAGIAN ILMU REHABILITASI MEDIK LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN MARET 2015

UNIVERSITAS PATTIMURA

STROKE NON-HEMORAGIK

Oleh :

Amsal Amson Kdise

 12

2009-83-049

Konsulen :

Dr. Maureen J. Paliyama, Sp. RM

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

FAKLUTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2015