FORM SURVEILANS RS dr.

ETTY ASHARTO BAT

Ruang :
Periode :
Nama Px Pmsg Alat / Tangg
NO Tgl Diagnosa
umur L P Tindakan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 IVL
Chateter
Bedrest
Operasi
2 IVL
Chateter
Bedrest
Operasi
3 IVL
Chateter
Bedrest
Operasi
4 IVL
Chateter
Bedrest
Operasi
5 IVL
Chateter
Bedrest
Operasi
6 IVL
Chateter
Bedrest
Operasi
7 IVL
Chateter
Bedrest
Operasi
8 IVL
Chateter
Bedrest
Operasi

Merah : Phlebitis Kepala Ruang .........

Biru : ISK
Hijau : HAP
Ungu : Decubitus .....................................
dr. ETTY ASHARTO BATU

Tanggal Total
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 IVL Chat BT

0 0 0
Mengetahui
IPCN / IPCLN

..............................
 FORM BUNDLES PEMASANGAN INTRA VENA KATETER
RUMAH SAKIT dr. ETTY ASHARTO BATU
RUANGAN:
PERNYATAAN Total Nilai
Penggunaan APD ;
NO TGL Hand Hygiene Persiapan alat lengkap Desinfeksi kulit Dressing Dokumentasi dan
Sarung tangan
Keterangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
SKORING : ...... X 100% =

IPCN/IPCLN,
 FORMULIR MONITORING BUNDL
RUMAH SAKIT dr.

RUANGAN:
PRE OPERASI
Nama
NO Tgl Lahir Tgl Operasi Infeksi Tempat Lain Mandi Pakai Chlorexidine Cukur < 2 Jam Pre Op
Pasien
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
SKORING
ORMULIR MONITORING BUNDLES INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)
RUMAH SAKIT dr. ETTY ASHARTO BATU

Temperature Ruangan OK
Pemberian Antibiotik
Preparasi Kulit Dengan 19 – 24 ‘ Petugas Menggunakan
Profilaktik 1 Jam Sebelum Tekanan Positif
Chlorexidine 4% Kelembaban 40 – 60 % APD lengkap saat operasi
Insisi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

SKORING : ...... X 100% =

IPCN/IPCLN,
Kadar Gula Darah < 200 Total Nilai
mg/dl dan
Keterangan
Ya Tidak
 FORM AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
RUMAH SAKIT dr. ETTY ASHARTO BATU

RUANGAN:

Ada kebijakan PERNYATAAN

perawatan ,intensif,dan rumah tangga di ruangan ,intensif dan
NO TGL pembuangan limbah
ruang tindakan sesuai ruangan ,intensif dan ruang tindakan sesuai
rumah sakit
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
SKORING : ...... X 100% =
LINDUNG DIRI (APD)
SHARTO BATU

YATAAN tertutup/sepatu boot di Tersedia gaun di ruang Tersedia sAndal Total Nilai
ruangan ,intensifdan tindakan sesuai dengan yangtertutup bagian dan
ruang tindakan sesuai kebutuhan depan di ruang tindakan Keterangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

100% =

IPCN/IPCLN,
 RUANGAN :
Cara Transfer Pasien Airbone Disease Penempa
pemindahan pasien, hanya Pasien dipakaikan masker Petugas memakai masker Tekanan negatif yang
NO TGL
untuk hal-hal yang penting bedah N 95 termonitor
Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
PERHITUNG
 FORM MONITORING PENEMPATAN PASIEN ISOLASI
RUMAH SAKIT dr. ETTY ASHARTO BATU

Penempatan Pasien Airbone Disease Jika tidak ada ruangan bertekanan neg
Pintu tetap tertutup dan Pasien ditempatkan
Pergantian udara minimal menggunakan filter yang
pasien tetap dalam dikamar dengan jendela Tidak memakai AC
12 x/jam memadai dan termonitor
ruangan terbuka
Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak

PERHITUNGAN : Jumlah Sesuai / Jumlah Sesuai dan Jumlah Tidak Sesuai X 100% =

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
ak ada ruangan bertekanan negatif kamar tersendiri,bila
Kipas diarahkan ke jendela Pasien menggunakan dalam satu ruangan diberi Total Nilai
jarak lebih dari 2 m dan dan
pasien masker bedah
Keterangan
Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak

IPCN/IPCLN,
 FORM AUDIT LIMBAH TAJAM
RUMAH SAKIT dr. ETTY ASHARTO BATU
RUANGAN : Kotak limbah benda tajam
jika 3/4 penuh ditutup
Tidak memberikan benda Jika PERNYATAAN
harus memberikan Limbah benda tajam Total Nilai
Tidak menutup kembali rapat atau disegel dan
NO TGL tajam habis pakai ke benda tajam ke orang lain dimasukkan ke kotak dan
jarum suntik dibuang ke tempat
Ya Tidak Ya orang lainTidak Ya
gunakan Tidak
container Ya khusus Tidak Ya Tidak Keterangan
1
penyimpanan sampah
2 sementara
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
SKORING : ...... X 100% =

IPCN/IPCLN,
 FORM AUDIT FASILITAS CUCI TANGAN
RUMAH SAKIT dr. ETTY ASHARTO BATU
RUANGAN:
PERNYATAAN

Tersedia cairan Wastafel bebas dari Fasilitas cuci Ada tempat Tersedia poster Tersedia poster Total Nilai
Tersedia sabun cair Tersedia handuk disetiap Tersedia hand rub
NO TGL antibakterial di wastafel peralatan yang tidak tangan bersih sampah dibawah kebersihan tangan kebersihan tangan dan
disetiap wastafel wastafel di setiap bed ICU
ruang tindakan invasif tepat /Hand rub wastafel disetiap wastafel disetiap Hand Rub Keterangan

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
SKORING : ...... X 100% =

IPCN/IPCLN,
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN
PENANGANAN LIMBAH RUMAH SAKIT dr. ETTY ASHART

RUANGAN:

Pemisahan limbah Limbah Infeksius Limbah Non Infeksius PERNYATAAN

Limbah spuit dan jarum
NO TGL dilakukan segera oleh dimasukkan ke dalam dimasukkan ke dalam dimasukkan ke dalam
penghasil limbah kantong plastik kuning kantong plastik hitam kotak sampah biohazard
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
SKORING : ...... X 100% =
IR AUDIT KEPATUHAN
RUMAH SAKIT dr. ETTY ASHARTO BATU

PERNYATAAN Pembersihan tempat Total Nilai

di ikat dan dibawa ke Tempat sampah dalam penampungan sementara
sampah menggunakan dan
tempat pembuangan kondisi bersih dengan menggunakan
desinfektan setiap hari Keterangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

ING : ...... X 100% =

IPCN/IPCLN,
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN
PENANGANAN LINEN RUMAH SAKIT dr. ETTY ASHARTO BATU

RUANGAN:

Pemisahan linen Linen Infeksius PERNYATAAN

Linen Non Infeksius
di ikat dan dibawa ke
NO TGL dilakukan segera oleh dimasukkan ke dalam dimasukkan ke dalam
tempat pembuangan
penghasil linen
Ya Tidak kantong
Ya plastikTidak
kuning kantong
Ya plastikTidak
hitam Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
SKORING : ...... X 100% =
HARTO BATU

Total Nilai
Tempat linen dalam linen sementara
dan
kondisi bersih menggunakan
Ya Tidak Ya Tidak Keterangan

IPCN/IPCLN,
 FORMULIR PEMAKAIAN APD
RS dr Etty Asharto Batu

Ruangan :
Periode :
APD
Nama Petugas Tindakan Medis Sesuai Tidak Sesuai
Masker Handscoen Topi Scort Sepatu Kacamata Googles

Mengetahui,
Kepala Ruangan IPCLN

(................................) (.......................)
 Formulir Bulanan Pemakaian Alat Medis dan Infeksi
RS dr Etty Asharto Batu

Ruangan :
Periode :
Tindakan Medis Jenis Infeksi
Tgl Jml Px Tirah Baring Kultur Anti Biotik
ETT VAP IVL UC Bakteremia Phlebitis ISK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN PERAWAT / BIDAN
RS dr ETTY ASHARTO BATU
RUANG :
PERIODE :
HH 6 Langkah MOMENT 1 MOMENT 2 MOMENT 3
NO NAMA PROFESI
YA TIDAK OPP HH OPP HH OPP HH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui,
Ka. Ruang …………

Dwi A
 AN TANGAN PERAWAT / BIDAN
ASHARTO BATU

MOMENT 4 MOMENT 5 GLOVES MOMENT 1,2,3,4,5

OPP HH OPP HH OPP HH OPP HH %
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Batu, ……………………………..
IPCLN

Syaufik
 AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DOKTER
RS dr ETTY ASHARTO BATU
RUANG :
PERIODE :
HH 6 Langkah MOMENT 1 MOMENT 2 MOMENT 3
NO NAMA PROFESI
YA TIDAK OPP HH OPP HH OPP HH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui,
Ka. Ruang …………

Dwi A
ERSIHAN TANGAN DOKTER
ASHARTO BATU

MOMENT 4 MOMENT 5 GLOVES MOMENT 1,2,3,4,5

OPP HH OPP HH OPP HH OPP HH %
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Batu, ……………………………..
IPCLN

Syaufik