PENGKAJIAN KEPERAWATAN ICCU (INTENSIVE CARE UNIT)

I.DATA UMUM
a. Demografi
o Nama : o Pekerjaan :
o Umur : o REG/RM :
o Jenis kelamin : o Tgl/ jam masuk ICU :
o Pendidikan : o Jaminan kesehatan yang di miliki :
b. Kondisi saat ini
o Diagnosa Medis :
o TB :
o BB :
o Tanda-tanda Vital :
c. Riwayat kesehatan sekarang
o Keluhan utama :

o Mulai timbul keluhan :

o Faktor pencetus :
o Cara mengatasi :
d. Riwayat kesehatan yang lalu
o Riwayat penyakit yang mendukung munculnya penyakit saat ini :
o Riwayat operasi :
e. Kebiasaan
o Merokok ( ) ya, jumlah … ( ) tidak
o Kopi ( ) ya, jumlah … ( ) tidak
o Alkohol ( ) ya, jumlah … ( ) tidak
o Mengkonsumsi obat-obatan ( ) ya, jumlah … ( ) tidak
II. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
o Jalan napas :
o Suara napas :
o Frekuensi napas (RR):
o Sesak napas : ( ) ya ( ) tidak
o Penggunaan alat bantu napas : ( ) ya ( ) tidak
o Bentuk dada : simetris
o Pergerakan dada :( ) simetris ( ) asimetris ( ) teratur ( ) tidak teratur
o Sputum : warna : tidak ada
o Batuk ( ) ya ( ) tidak batuk
o Drain WSD ( ) ya ( ) tidak
o ETT ( ) ya ( ) tidak
o Ventilaor ( ) ya Mode ( ) CMV ( ) SIMV ( ) CPAP ( ) NIVS
 FiO2 : …
 IPL : …
 PEEP : …
 MV : …
 TV :…
2. Sistem Kardiovaskular
Sirkulasi Perifer
o Nadi : /menit
o Pulsasi : ( ) kuat ( ) lemah
o Distensi vena jugularis : ( ) ya ( ) tidak
 o Akral : ( ) dingin ( ) hangat
o Warna kulit : ( ) kemerahan ( ) pucat ( ) sianosis
o Capillary refilling : detik ( N : 1-3 detik)
Sirkulasi Jantung
o Irama : ( ) teratur ( ) tidak teratur
o Nyeri dada : ( ) ya ( ) tidak
o Bunyi jantung : ( ) murmur ( ) gallop
Perdarahan
o Area perdarahan : tidak ada perdarahan
o Jumlah ;…
3. Sistem saraf pusat
o Pupil ( ) isokor ( ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis
o Reflek cahaya ( ) positif ( ) negative
o Tingkat Kesadaran : CM, E : M: V:
o Kekuatan otot :

o Mati rasa ( ) ya ( ) tidak

o Parase ( ) ya ( ) tidak
o Kejang ( ) ya ( ) tidak
4. Sistem persepsi sensori
Mata
o Penglihatan ( ) jelas ( ) kabur
o Konjugtiva ( ) anemi ( ) tidak anemi
o Sklera ( ) ikterik ( ) tidak ikterik
o Sekret ( ) ada ( ) tidak ada
o Memakai alat bantu ( ) ya ( ) tidak
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
o Bentuk ( ) normal ( ) tidak normal
o Epistaksisi ( ) ya ( ) tidak
o Nyeri saat menelan( ) ya ( ) tidak
Gigi dan Mulut
o Membran mukosa ( ) merah ( ) pucat
o Bibir ( ) lembab ( ) kering
o Kesulitan mengunyah ( ) ya ( ) tidak
o Gigi palsu ( ) ya ( ) tidak
5. Sistem Gastrointestinal
o Nyeri : ( ) ya ( ) tidak
o Peristaltik : ( ) ya ( ) tidak
o Distensi : ( ) ya ( ) tidak
o Kebiasaan makan : 3 x/hari
o Porsi :
o Nafsu makan : ( ) baik ( ) kurang
o Mual : ( ) ya ( ) tidak
o Muntah : ( ) ya ( ) tidak
o Kembung : ( ) ya ( ) tidak
o NGT : ( ) ya ( ) tidak
o Kebiasaan minum :
o Kebiasaan BAB :
 Jumlah ( ) banyak ( ) sedikit
 Konsistensi ( ) keras ( ) lembek ( ) cair
o Asites ( ) ya, lingkar perut ... cm
6. Sistem Hematologi
o Perdarahan ( ) gusi ( ) nasal ( ) pethecia ( ) echimosis
7. Sistem Perkemihan
o Kebiasaan BAK :
 o Folley kateter : ( ) ya ( ) tidak
o Distensi : ( ) ya ( ) tidak
8. Sistem Muskuloskeletal
o Kesulitan bergerak ( ) ya ( ) tidak
o Nyeri ( ) ya ( ) tidak
o Atropi ( ) ya ( ) tidak
o Kaku ( ) ya ( ) tidak
o Kekuatan otot :

9. Sistem Integumen

10. Pola aktivitas dan istirahat

o Siang jam/hari
o Malam jam/hari
o Mengalami kesulitan tidur ( ) ya ( ) tidak
o Ketergantungan obat tidur ( ) ya ( ) tidak

Assesment Nyeri
P : Faktor pencetus : operasi
Q : ( ) tumpul ( ) tajam ( ) panas
R : Lokasi punggung ( ) menjalar ( ) tidak menjalar
S : Skala nyeri ( ) ( ) Hilang timbul ( ) terus menerus
T : Waktu kejadian jika mengegrakkan badan

III. PENGKAJIAN ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

IV. PENGKAJIAN AWAL RESIKO JATUH

V. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI. TERAPI
VII. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl dan Jam Diagnosa Keperawatan Paraf
1
2
 IX. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi Paraf

1. 1.

1. 1.
 X. CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP ) Paraf

1.

1.