ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E G7P5A0 DENGAN PRE

EKLAMSI BERAT USIA KEHAMILAN 40 MINGGU RUANG BERSALIN
RSD dr. SOEBANDI JEMBER

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Pada

Departemen Maternitas

Pembimbing:
Ns Siti Kholifah.,M.Kep
Ikawati Wulandari, S.ST

Disusun Oleh:
Defi Hamdalah Al Muntasirin
1901031030

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2019
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologi yang normal
dalam kehidupan. Kelahiran seorang bayi juga merupakan peristiwa sosial bagi
ibu dan keluarga. Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya servik,
dan janin turun ke jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan
ketuban didorong keluar melalui jalan lahir. Dalam tahapan persalinan terjadi
sejumlah perubahan yang bersifat fisiologis maupun patologis. Menghadapi hal
tersebut, ibu hamil dan keluarga tentunya harus mampu mengatasi atau
memenuhi kebutuhannya baik yang bersifat fisik maupun psikis. Perawat
dalam hal ini dituntut mampu mengidentifikasi kemampuan pemenuhan
kebutuhan ibu melahirkan maupun keluarga. Oleh karena itu, diperlukan
sebuah alur yang sistematis dalam menjalankan asuhan keperawatan pada ibu
melahirkan. (Sumarah, 2009)
Pre eklampsia merupakan suatu kondisi spesifik kehamilan dimana
hipertensi terjadi setelah minggu ke-20 pada wanita yang sebelumnya
memiliki tekanan darah normal dan diartikan juga sebagai penyakit
vasospastik yang melibatkan banyak sistem dan ditandai oleh
hemokonsentrasi, hipertensi dan proteinuria (Bobak, Lowdermilk, & Jensen,
2005).
Pada tanggal 24 Oktober 2019 pukul 09.00 WIB di Ruang Bersalin
RSD dr. Soebandi Jember terdapat pasien bernama Ny. E, G7P5A1 dengan UK
40 minggu. Kondisi Ny. E saat ini sedang mengalami pre eklamsi berat Selain
itu Ny. E kemungkinan akan mengalami beberapa resiko akibat dari kasus
tersebut karna usia.
Kasus Ny. E merupakan kasus yang menarik untuk dipelajari, proses
persalinan yang dialami Ny. E ini tentu akan membuat beberapa perubahan
yang dapat mempengaruhi respon fisik dan psikologis dari klien. Berdasarkan
kasus yang ada, maka penulis tertarik untuk melakukan asuhan keperawatan
pada Ny. E G7P5A1 dengan UK 40 minggu atas pre eklamsi berat
B. Perumusan Masalah
Kehamilan merupakan suatu hal yang pasti dialami oleh seorang
perempuan yang sudah memiliki pasangan. Kehamilan yang normal dan tidak
ada masalah tentunya yang diinginkan oleh setiap pasangan yang
menginginkan kehadiran seorang anak. Tetapi karena suatu hal, ibu dapat
mengalami gangguan pada kehamilannya. Misalnya dengan pre eklamsi berat.

C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Melakukan Asuhan Keperawatan pada Ny.E G1P0000 usia kehamilan 32-33
minggu dengan ketuban pecah dini (KPD) di Ruang Bersalin RSD
dr.Soebandi Jember
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian keperawatan pada Ny.E
b. Membuat analisa data dalam kasus Ny.E
c. Menentukan diagnosa keperawatan apa saja yang mungkin terjadi
pada Ny.E
d. Membuat perencanaan asuhan keperawatan pada Ny. E
e. Melakukan intervensi keperawatan pada Ny.E
f. Mengevaluasi kondisi Ny.E setelah dilakukan asuhan keperawatan
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Persalinan Normal

1 Definisi
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung tidak lebih dari 18 jam tanpa
komplikasi baik bagi ibu maupun janin (sarwono, 2002)
Pengertian asuhan persalinan normal (APN) adalah asuhan yang
bersih dan aman dari setiap tahapan persalinan yaitu mulai dari kala satu
sampai dengan kala empat dan upaya pencegahan komplikasi terutama
perdarahan pasca persalinan, hipotermi serta asfiksia pada bayi baru
lahir.Asuhan persalinan normal memiliki tujuan yaitu mengupayakan
kelangsungan hidup dan memberikan derajat kesehatan yang tinggi bagi
ibu dan bayinya, melalui berbagai upaya yang terintegrasi dan lengkap
serta dengan intervensi yang minimal sehingga prinsip keamanan dan
kualitas pelayanan tetap terjaga pada tingkat yang optimal.

2 Faktor-faktor penyebab dimulainya persalinan

1. Faktor hormonal
2. Faktor saraf
3. Faktor kekutan plasenta
4. Faktor nutrisi
5. Faktor partus

3 Penyebab
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui
secara jelas/pasti. Terdapat beberapa teori antara lain:
1. Penurunan kadar progesterone
2. Teori oxytosin
3. Keregangan otot-otot
4. Pengaruh janin
5. Teori prostaglandin

4 Tanda Permulaan Persalinan

1. Penipisan dan pembukaan serviks
2. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi
minimal 2 kali dalam 10 menit)
3. Mengeluarkan cairan lendir bercampur darah (show) melalui vagina
5 Tanda dan Gejala Inpartu
1. Kekuatan his bertambah, makin sering terjadi dan teratur dengan jarak
kontraksi makin pendek sehingga menimbulkan rasa sakit yeng lebih
hebat.
2. Keluar lendir dan darah lebih banyak
3. Kadang ketuban pecah dengan sendirinya
4. Pada pemeriksaan dalam serviks mulai mendatar dan pembukaan
lengkap

6 Faktor Esensial Persalinan

1. Power
Kontraksi uterus, dinding perut dan daya meneran. Ibu melakukan
kontraksi involunter dan volunteer secara bersamaan untuk
mengeluarkan janin dan plasenta dari uterus.
2. Passageway
Jalan lahir terdiri panggul ibu, yaitu bagian tulang yang padat, dasar
panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina) janin harus dapat
menyesuaikan diri dengan jalan lahir tersebut.
3. Passanger
Cara penumpang (passanger) atau janin bergerak disepanjang jalan
lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yakni: ukuran kepala
janin, presentasi letak kepala, letak, sikap, dan posisi janin.

4. Psikologikal respon
Penampilan dan perilaku wanita serta pasangannya secara keseluruhan
merupakan petunjuk yang berharga tentang jenis dukungan yang ia
perlukan.
5. Posisi ibu
Posisi ibu mempngaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan.
Posisi tegak memberikan sejumlah keuntungan, mengubah posisi
membuat rasa letih hilang, member rasa nyaman, dan memperbaiki
sirkulasi. Posisi tegak meliputi posisi berdiri, berjalan, duduk dan
jongkok.

7 Kala Dalam Persalinan

Menurut Prawirohardjo (2007), kala dalam persalinan antra lain:
1. Kala I
 Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm).
proses ini berlangsung antara 18-24 jam, terbagi menjadi 2 fase yaitu:
a. Fase laten: berlangsung selama 8 jam, pembukaan terjadi sangat
lambat sampai mencapai ukuran diameter 3cm.

b. Fase aktif, dibagi dalam 3 fase yaitu:

1) Fase akselerasi: dalam waktu 3 jam pembukaan 3cm tersebut
menjadi 4cm.
2) Fase dilatasi maksimal: dalam waku 2 jam pembukaan
berlangsung sangat cepat dari 4cm menjadi 9cm.
3) Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali, dalam
waktu 2 jam pembukaan dari 9cm menjadi lengkap.
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida, pada multigravida
pun terjadi demikian akan tetapi fase laten, aktif, dan fase deselerasi
terjadi lebih pendek.
Ketuban akan pecah sediri ketika pembukaan hampir atau sudah
lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan
hamper lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum
pembukaan mencapai 5 cm, disebut ketuban pecah dini.
Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap.
Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan
pada multigravida kira-kira 7 jam.
2. Kala II
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2
sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini janin sudah
masuk ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot
dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan.
Wanita merasa pula tekanan pada rectum dan hendak buang air besar.
Kemudian perineum mulai menonjol dan menjdai lebar dengan anus
membuka, labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala
janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah
lebih berelaksasi, kepala tidak masuk lagi diluar his, dengan his dan
kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan
suboksiput dibawah simpisis dan dahi, muka, dan dagu dengan
melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk
 mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada primi gravid kala II
berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam.
3. Kala III
Setelah bayi lahir uterus teraba keras dengan fundus uteri agak
diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontrasi lagi untuk
melepas plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6
sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan
tekanan pada fundus uteri. Pemgeluaran plasenta disertai dengan
pengeluaran darah.
4. Kala IV
Dimulai saat plasenta lahir sampai 2 jam post partum. Keduanya
baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Rata-rata
perdarahan normal adalah 250 cc. perdarahan persalinan yang lebih
dari 500 cc adalah perdarahan abnormal.
8 Mekanisme Persalinan Normal
1. Engagement
2. Penurunan
3. Fleksi
4. Putar paksi dalam
5. Ekstensi
6. Resitusi dan putar paksi luar
7. Ekspulsi

9 Benang Merah Asuhan Persalinan Normal

1. Membuat Keputusan Klinik
Membuat keputusan klinik adalah proses pemecahan masalah yang
akan digunakan untuk merencanakan asuhan bagi ibu dan bayi baru
lahir.
2. Asuhan Sayang Ibu dan Sayang Bayi
Asuhan sayang ibu adalah asuhan dengan prinsip saling menghargai
budaya kepercayaan dan keinginan sang ibu. Salah satu prinsip dasar
asuhan sayang ibu adalahdengan mengikutsertakan suami dan
keluarga selama proses persalinan dan kelahiran bayi.
3. Pencegahan Infeksi
Tindakan pencegahan infeksi tidak terpisahkan dari asuhan selama
persalinan dan kelahiran bayi. Tindakan-tindakan pencegahan infeksi
antara lain : cuci tangan, memakai sarung tangan, memakai
perlengkapan (celemek/baju penutup, kacamata, sepatu tertutup),
menggunakan asepsis atau teknik aseptik, memproses alat bekas
 pakai, menangani peralatan tajam dengan aman, menjaga kebersihan
dan kerapian lingkungan serta pembuangan sampah secara benar.
4. Pencatatan (Dokumentasi)
Pencatatan rutin adalah alat bantu yang sangat penting untuk membuat
keputusan klinik dan mengevaluasi apakah asuhan yang diberikan
sudah sesuai dan efektif.

5. Rujukan
Rujukan dalam kondisi yang optimal dan tepat waktu ke fasilitas
kesehatan yang memiliki sarana lebih lengkap diharapkan mampu
menyelamatkan jiwa para ibu dan bayi baru lahir.

10 Peralatan yang digunakan

1. Persiapan perlindungan diri :
a. celemek plastik
b. sepatu boot
c. masker
d. Handuk bersih
e. kacamata
f. penutup kepala
g. mencuci tangan 7 langkah

2. Persiapan Ibu dan Bayi

a. 1 buah handuk
b. 1/3 kain Alas bokong ibu
c. Selimut untuk mengganti
d. Topi Bayi
e. Pakaian ibu
f. Kain/sarung yang bersih dan kering (±5 buah)
g. Pakaian bayi
h. 2 buah washlap

3. Peralatan steril atau DTT parus set (Dalam wadah steril yang
berpenutup) :
a. 2 klem Kelly/ klem kocher
b. Gunting tali pusat
c. Benang tali pusat / klem plastik
d. Kateter nelaton
e. Gunting episiotomi
f. Klem 1⁄2 kocher
g. 2 pasang sarung tangan
h. Kasa atau kain kecil 5 bh
i. Gulungan kapas basah (1 kom kapas kapas DTT, 1 kom alat DTT)
j. Tabung suntik 2,5 atau 3 ml
k. Penghisap lendir De Lee
4. Heacting set (penjahitan episiotomi)
a. Tabung suntik 10 ml beserta jarum suntik
b. 1 Pinset anatomi dan 1 pinset sirurgi
c. Pegangan jarum / nald pooder
d. 2-3 jarum jahit tajam/ nald (kulit dan otot)
e. Benang chromic ukuran 2.0 atau 3.0
f. 1 pasang sarung tangan DTT atau steril

5. Peralatan tidak steril

a. Termometer
b. Stetoskop
c. Tensimeter
d. Pita pengukur / meteran
e. Pinnards, fetoskop.stetoskop Laenec atau dopler
f. Bengkok
g. Piring plasenta
h. Timbangan bayi
i. Pengukur panjang bayi
j. Wadah untuk larutan klorin 0,5 %
k. Wadah untuk air DTT
l. Tempat sampah (sampah tajam, kering dan basah)

6. Obat-Obat dan bahan habis pakai

a. Oksitosin 1 ml 10 U
b. Lidokain 1%
c. Cairan infus R/L,Nacl, dan Dext 5%
d. Peralatan untuk menginfus
e. Kanula IV no 16-18G
f. Methylergometrin
g. MgSO4 40% (25 gr)
h. Amoxicillin / ampisilin tab 500 gr atau IV 2 gr
i. Vitamin K
j. Salep mata tetrasilklin 1 %

7. Peralatan resusitasi (persiapkan semua menjelang persalinan)

a. Meja yang bersih, datar dan keras
b. 1 buah kain di gelar di atas perut ibu
c. 1 buah kain untuk mengalas meja
d. 1 buah kain untuk mengganjal bahu bayi
e. Lampu sorot 60 watt
f. Alat penghisap lendir (bola-bola karet/ de lee)
g. Balon dengan sungkupnya
h. Jam / pecatat waktu

8. Formulir yang disiapkan

a. Formulir informed consent
b. Formulir partograf
 c. Formulir persalinan / nifas dan KB
d. Formulir rujukan
e. Formulir surat kelahiran
f. Formulir permintaan darah
g. Formulir kematian

9. Bahan-bahan yang bisa disiapkan oleh keluarga

a. Makanan dan minuman untuk ibu
b. Beberapa sarung bersih (3-5)
c. Beberapa kain bersih (3-5)
d. Beberapa celana dalam bersih
e. Pembalut wanita, handuk, sabun
f. Pakaian ibu dan bayi
g. Washlap 2 buah
h. Kantong plastik atau bejana tembikar untuk plasenta

11 Langkah – Langkah Asuhan Persalinan Normal

Dalam melakukan pertolongan persalinan yang bersih dan aman sesuai
standar APN maka dirumuskan 58 langkah APN sebagai berikut :

1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua

2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk
mematahkan ampul dan memasukkan alat suntik sekali pakai 2 ½ ml
ke dalam wadah partus set
3. Memakai celemek plastik
4. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan
sabun dan air mengalir
5. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan
digunakan untuk pemeriksaan dalam
6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi
dengan oksitosin dan letakkan kembali kedalam wadah partus set
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan
gerakan dari vulva ke perineum
8. Melakukan pemeriksaan dalam, pastikan pembukaan sudah lengkap
dan selaput ketuban sudah pecah
9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan
klorin 0,5% dan membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan
merendamnya dalam larutan klorin 0,5%
10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai,
pastikan DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit)
11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik,
meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa
ingin meneran
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk
meneran (pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk
dan pastikan ia merasa nyaman
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat
untuk meneran
14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, jongkok dan mengambil posisi
nyaman, jika ibu merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit
15. Meletakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu,
jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm
16. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu
17. Membuka partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat
dan bahan
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
19. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm,
memasang handuk bersih untuk mengeringkan bayi pada perut ibu
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putar paksi luar
secara spontan
22. Setelah kepala melakukan putar paksi luar, pegang secara biparental.
Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi, dengan
lembut gerakan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan
muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakan ke arah atas dan
distal untuk melakukan bahu belakang
23. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk
menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan
atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas
24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung ke
arah bokong dandan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai
bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara lutut janin)
25. Melakukan penilaian selintas:
a) Apakah bayi menangis kuat
b) Apakah bayi bernafas tanpa kesulitan
c) Apakah bayi bergerak aktif
26. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh
lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti
handuk basah dengan handuk/kain yang kering dan membiarkan bayi
di atas perut ibu
27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi
dalam uterus
28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus
berkontraksi baik
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit
IM (intramuscular) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan
aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin)
30. Setelah 2 menit pascapersalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira
3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan
jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama
31. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi
perut bayi) dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara dua klem
tersebut
32. Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi
kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya
dengan simpul kunci pada sisi lainnya
33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di
kepala bayi
34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari
vulva
35. Meletakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi simfisis,
untuk mendeteksi. Tangan lain meregangkan tali pusat
36. Setelah uterus berkontraksi, regangkan tali pusat dengan tangan
kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah
dorsokranial. Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan
peregangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi
berikutnya dan mengulangi prosedur
37. Melakukan peregangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta
terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat
dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros
jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorsokranial)
38. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta
dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta
dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu
pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban
39. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri
dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian
palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba
keras)
40. Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan
kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban
sudah lahir lengkap, dan masukkan ke dalam kantong plastik yang
tersedia
41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum.
Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan
42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi
perdarahan pervaginam
43. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu
paling sedikit 1 jam
44. Setelah 1 jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata
antibiotik profilaksis dan vitamin K1 1 mg intramuskular di paha kiri
anterolateral
45. Setelah 1 jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi
Hepatitis B di paha kanan anterolateral
46. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan
pervaginam
47. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai
kontraksi
48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah
49. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit
selama 1 jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama 1
jam kedua pascapersalinan
50. Memeriksa kembali untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan
baik
51. Menempatkan semua peralatan bekas pakai ke dalam larutan klorin
0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah
didekontaminasi
52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang
sesuai
53. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Membersihkan sisa
cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian bersih
dan kering
54. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk
membantu apabila ibu ingin minum
55. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%
56. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5%
melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya
dalam larutan klorin 0,5%
57. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
58. Melengkapi partograf
 12 Pathway
- Faktor hormone
- Faktor syaraf
- Faktor kekuatan plasenta
- Faktor nutrisi faktor partus

Kala I

Laten Aktif Transisi

Rahim besar dan Nafas mulut Kontraksi ↑ ↑ metabolisme Kepala bayi ↓

Estrogen dan progesteron
menegang

Sirkulasi O2 Kadar aliran darah ↓ Menekan jaringan

Oksitosi ↑ Dilatasi uterus 4-8 cm
Iskemia alat rahim msternrnal ↓

Kadar prostagladin↑ Aliran balik vena ↓ Hipoksia jaringan

Tekanan pada
Sirkulasi Hipoksia jaringan janin jaringan
uteroplasenta
Kontraksi uterus Risiko penurunan
terganggu
Risiko kerusakan curah jantung
Nyeri akut
pertukaran gas janin
Nyeri akut Hipoksia jaringan

Risiko cidera pada

janin
 Kala II Kala III

Pembukaan cerviks 10 cm Bayi lahir

Mengeran involunter Kehilangan darah Kontraksi uterus

Menekan Terjadi laserasi

Kepala janin menurun saraf/penegangan jaringan
Risiko kekurangan vol.
cairan Trauma jaringan
Pengeluaran darah lebih banyak Nyeri akut

Nyeri akut
Risiko kekurangan vol. cairan
 Kala IV

Kelahiran bayi
Plasenta lahir

Pertambahan
Kontraksi uterus Pemulihan system tubuh
anggota keluarga

Sirkulasi urteroplasenta berlanjut Tremor otot Perubahan proses

keluarga

Perdarahan Trauma mekanis

/edema otot
Risiko kekurangan vol.cairan Nyeri akut
B. Konsep Ketuban Pecah Dini (KPD)
Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda
persalinan, dan setelah ditunggu satu jam, belum ada tanda persalinan.
Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu, yaitu bila
pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm
(Mochtar, 1998). KPD dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti :
1. Infeksi.
Membran khorioamniotik terdiri dari jaringan viskoelastik. Apabila
jaringan ini dipacu oleh persalinan atau infeksi maka jaringan akan
menipis dan sangat rentan untuk pecah. Infeksi merupakan faktor yang
cukup berperan pada persalinan preterm dengan ketuban pecah dini.
Bakteri-bakteri tersebut dapat melepaskan mediator inflamasi yang
menyebabkan kontraksi uterus. Hal ini menyebabkan adanya perubahan
dan pembukaan serviks, dan pecahnya selaput ketuban.
2. Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh
karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, kuretase)
Inkompetensia serviks adalah istilah untuk menyebut kelainan pada otot-
otot leher atau leher rahim (serviks) yang terlalu lunak dan lemah,
sehingga sedikit membuka ditengah-tengah kehamilan karena tidak
mampu menahan desakan janin yang semakin besar.
3. Tekanan intra uterin yang meningkat secara berlebihan (overdistensi
uterus) misalnya tumor, hidramnion, gemelli.
Pada kehamilan gemelli terjadi distensi uterus yang berlebihan, sehingga
menimbulkan adanya ketegangan rahim secara berlebihan. Hal ini terjadi
karena jumlahnya berlebih, isi rahim yang lebih besar dan kantung (selaput
ketuban ) relative kecil sedangkan dibagian bawah tidak ada yang
menahan sehingga mengakibatkan selaput ketuban tipis dan mudah pecah
(Saifudin. 2002)
4. Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisisi atau
penyebab terjadinya KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan
seksual, pemeriksaan dalam, maupun amnosintesis menyebabkan
terjadinya KPD karena biasanya disertai infeksi
5. Kelainan letak misalnya lintang, sehingga tidak ada bagian terendah yang
menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan
terhadap membran bagian bawah.
6. Keadaan sosial ekonomi yang berhubungan dengan rendahnya kualitas
perawatan antenatal, penyakit menular seksual.
7. Faktor lain yaitu:
a. Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu
b. Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum
c. Defisiensi gizi dari tembaga dan vitamin C

Tanda dan gejala yang selalu ada ketika terjadi ketuban pecah dini
adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina, cairan vagina
berbau amis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih
merembes atau menetes, disertai dengan demam atau menggigil, bercak
vagina yang banyak, denyut jantung janin bertambah cepat, juga nyeri pada
perut, keadaan seperti ini dicurigai mengalami infeksi. Cairan ini tidak akan
berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila
ibu duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak di bawah biasanya
“mengganjal” atau “menyumbat” kebocoran untuk sementara (Nugroho,
2011).
Ada pula tanda dan gejala yang tidak selalu timbul pada ketuban pecah
dini seperti ketuban pecah secara tiba-tiba, kemudian cairan tampak
diintroitus dan tidak adanya his dalam satu jam. Keadaan lain seperti nyeri
uterus, denyut jantung janin yang semakin cepat serta perdarahan
pervaginam sedikit tidak selalu dialami ibu dengan kasus ketuban pecah
dini. Namun, harus tetap diwaspadai untuk mengurangi terjadinya
komplikasi pada ibu maupun janin (Varney, 2007).
Gambar 2.1 WOC KPD
 Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa
warna, konsentrasi, bau dan PHnya.
a. Tes lakmus (tes nitrazin), jika kertas lakmus merah berubah menjadi
biru ,menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). Karena pH air
ketuban 7 – 7,5 sedangkan sekret vagina ibu hamil pH nya 4-5,
dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap berwarna kuning.
Darah dan infeksi vagina dapat mengahsilakan tes yang positif palsu.
b. Mikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada gelas
objek dan dibiarkan kering, pemeriksaan mikroskopik menunjukkan
gambaran daun pakis.
2. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk
melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD
terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit (Manuaba, 2009)

Penatalaksanaan ketuban pecah dini pada kehamilan aterm berupa

penanganan aktif, antara lain:
a. Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio
sesaria. Dapat pula diberikan misoprostol 50 µg intravaginal tiap 6 jam
maksimal 4 kali.
b. Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika dosis tinggi, dan
persalinan di akhiri:
1. bila skor pelvik < 5 lakukan pematangan serviks kemudian induksi.
Jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesaria.
2. bila skor pelvik > 5 induksi persalinan, partus pervaginam.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Kala I
a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
b. Risiko tinggi cidera pada janin berhubungan dengan hipoksia
jaringan
c. Risiko kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan
hipoksia jaringan janin
d. Risiko penurunan cuarah jantung berhubungan dengan penurunan
aliran balik vena

2. Kala II
a. Nyeri akaut berhubungan dengan peregangan jaringan
b. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan
masukan, perdarahan
3. Kala III
 a. Risiko kekurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan
darah berlebih
b. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan
4. Kala IV
a. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan,
kelelahan fisik dan psikologis
b. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan
transisi/peningkatan perkembangan anggota keluarga
c. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kelelahan/kegagalan miometri dari mekanisme homeostastik

Intervensi

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
Nyeri persalinan. NOC: NIC:
a. Ibu mampu 1. Observasi adanya rasa
beradaptasi dengan nyeri.
nyeri. 2. Observasi waktu adanya
Kriteria hasil: nyeri.
1. Menunjukkan wajah 3. Ajarkan teknik relaksasi
yang tenang. nafas dalam..
4. Ajarkan teknik
distraksi..
5. Observasi adanya
pembukaan lengkap
persalinan..
6. Beri HE pada keluarga
tentang pentingnya
dukungan saat
persalinan.

Ketidakefektifan NOC: Pola nafas pasien NIC:

pola nafas. normal 1. Observasi adanya
Kriteria hasil: gangguan pola nafas
1. RR dalam rentang pasien.
normal. 2. Observasi RR.
2. Tidak ada gangguan pola 3. Posisikan pasien semi
nafas. ekstensi.
4. Berikan bantuan O2 bila
perlu.
NOC: NIC:
a. Tidak terjadi syok 1. Observasi tanda-tanda
Risiko Syok pada pasien. syok.
Kriteria hasil: 2. Observasi adanya
1. Tidak terjadi perdarahan.
 perdarahan.. 3. Berikan balance cairan
2. Balance cairan normal. infus bila perlu.
4. Berikan tranfusi bila
perlu.
Risiko infeksi. NOC: NIC:
a. Tidak terjadi infeksi 1. Observasi adanya tanda-
pada pasien tanda infeksi.
Kriteria hasil: 2. Lakukan hand higiene
1. Tidak ada tanda-tanda sebelum tindakan.
infeksi. 3. Bersihkan lingkungan di
2. Rubor, dolor dan kalor sekitar pasien.
(-) 4. Observasi adanya
perubahan warna kulit.
5. Gunakan alat-alat yang
steril..
6. Observasi adanya
keluaran darah pada
pasien.
7. Berikan antibiotik bila
perlu.
 BAB IV
PEMBAHASAN

Asuhan keperawatan persalinan normal lebih menitik beratkan

pada fase akut yang terjadi selama proses persalinan itu sendiri.
Berdasarkan filosofi tersebut maka data fokus yang perlu diidentikasi
dalam kasus ini antara lain meliputi nama, umur, paritas, penolong
persalinan, waktu terjadi pecah ketuban, waktu kala dua dan kala tiga,
TFU, kekuatan kontraksi, kondisi keluaran per vaginal (warna, aliran,
jumlah, bekuan darah), selain itu juga perlu diobservasi TTV, tingkat
kesadaran, konjungtiva, dan ekspresi wajah (Rizal, 2014).
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien agar
dapat mengidentifikasi, atau mengenali masalah-masalah yang dialami
klien, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental,
sosial dan lingkungan. Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama
di dalam memberikan asuhan keperawatan. Perawat harus mengumpulkan
data tentang status kesehatan pasien secara sistematis, menyeluruh, akurat,
singkat, dan berkesinambungan.
Berdasarkan hasil pengkajian pada Ny.E dalam kasus ini
didapatkan data subyektif wawancara langsung pada klien, tenyata ibu
berumur 25 tahun dan suami berumur 25 tahun, ibu bekerja sebagai
karyawan. Pada hari ini tanggal 25 januari 2017 ibu mengatakan sudah
tidak keluar cairan lagi lewat vagina akan tetapi ibu masih mengatakan
takut dengan keadaanya saat ini, sebelum hamil ibu tidak pernah
menggunakan alat kontrasepsi, siklus haid teratur 28-30 hari dengan lama
5-7 hari, hasil pemeriksaan fisik TD: 120/70 mmHg; Nadi: 86 x/menit;
Suhu: 36,4 oC; RR: 20 x/menit, pemeriksaan leopold L1: 2 jari dibawah px
(29 cm); L2: Punggung kanan; L3:Presentasi kepala; L4: Kepala belum
masuk PAP.
Ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilan anak
peertamanya ini dan sangat menginginkan bayinya untuk segera
dilahirkan, ibu sering bertanya tentang keadaan bayinya dan bertanya
tentang proses kelahiran yang akan direncanakan saat ini. Hasil
pemeriksaan USG yang dilakukan pada Ny.E dengan UK 32-33 minggu
didapatkan cairan ketuban masih ada (oligohidramnion) dengan DJJ 139
x/menit.
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai individu,
keluarga, atau masyarakat yang diperoleh melalui suatu proses
pengumpulan data dan analisis data secara cermat, memberikan dasar
untuk menetapkan tindakan-tindakan di mana perawat bertanggung jawab
untuk melaksanakannya. Selain itu, diagnosis keperawatan juga diartikan
sebagai penilaian klinis tentang respon individu, keluarga, atau komunitas
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan actual maupun
potensial sebagai dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai
hasil di mana perawat bertanggung jawab Rohmah & Walid (2010).
Sejumlah permasalahan yang menjadi kebutuhan mendasar yang
perlu untuk segera ditangani oleh tenaga kesehatan (here and now), di
antaranya adalah masalah kecemasan (ansietas), kesiapan meningkatkan
menjadi orang tua, dan resiko infeksi. Hasil pengkajian tersebut tentunya
telah mengalami proses validasi dengan mengidentifikasi ulang kebutuhan
apa saja yang bersifat perlu segera ditangani.
Perencanaan adalah pengembangan strategi desain untuk
mencegah, mengurangi, mengatasi masalah yang telah diidentifikasi dalam
diagnosis keperawatan. Desain perencanaan menggambarkan sejauh mana
perawat mampu menetapkan cara menyelesaikan masalah dengan efektif
dan efisien Rohmah & Walid (2010). Adapun perencanaan yang dibuat
untuk masing-masing diagnosis keperawatan terdiri dari nursing treatment,
observasi, health education, dan kolaborasi.
Pada tanggal 25 januari 2017, setelah menyusun perencanaan
penulis melakukan tindakan keperawatan/ pelaksanaan dari masing-
masing diagnosa. Yang mana pelaksanaan merupakan realisasi rencana
tindakan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan, kegiatan dalam
pelaksanaan juga meliputi pengumpulan data berkelanjutan,
mengobservasi respon klien selama dan sesudah pelaksanaan tindakan,
serta menilai data yang baru Rohmah & Walid (2010).
Selanjutnya adalah tahap evaluasi, yang mana evaluasi merupakan
tahap akhir dari proses keperawatan dan merupakan tindakan intelektual
untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh
diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaanya sudah
berhasil dicapai. Evaluasi dilakukan dengan pendekatan antara lain yang
pertama adalah S (data subyektif) yaitu data yang diutarakan klien dan
pandangannya terhadap data tersebut. O (data obyektif) yaitu data yang di
dapatkan dari hasil observasi perawat, termasuk tanda-tanda klinik dan
fakta yang berhubungan dengan penyakit klien (meliputi: data fisiologis,
dan informasi dari pemeriksaan tenaga kesehatan). A (analisis) yaitu
analisa ataupun kesimpulan dari data subjektif dan data objektif. P
(perencanaan) yaitu pengembangan rencana segera atau yang akan datang
untuk mencapai status kesehatan klien yang optimal.
Penulis melakukan evaluasi pada akhir shif di hari yang sama
untuk diagnosa 1,2, dan 3, masalah keperawatan sudah teratasi dan
intervensi sudah dihentikan, akan tetapi penulis terus melakukan observasi
terhadap pasien untuk mengetahui apabila ada perubahan status kesehatan
terhadap pasien.
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dari uraian bab pembahasan, maka penulis dapat menarik kesimpulan
sebagai berikut:
1. Hasil pengkajian yang telah penulis lakukan pada tanggal 25 januari
2017 didapatkan: Data subyektif ibu mengatakan sudah tidak keluar
cairan lagi lewat vagina akan tetapi ibu masih mengatakan takut
dengan keadaanya saat ini, ibu mengatakan sangat senang dengan
kehamilan anak peertamanya ini dan sangat menginginkan bayinya
untuk segera dilahirkan. Data obyektif ibu sering bertanya tentang
keadaan bayinya dan bertanya tentang proses kelahiran yang akan
direncanakan saat ini. Hasil pemeriksaan USG yang dilakukan pada
Ny.E dengan UK 32-33 minggu didapatkan cairan ketuban masih ada
(oligohidramnion) dengan DJJ 139 x/menit.
2. Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada Ny. E antara lain:
Ansietas ybd perubahan besar (status kesehatan), Kesiapan
meningkatkan menjadi orang tua ybd kelahiran anak pertama, Risiko
infeksi ybd pecah ketuban dini
3. Intervensi keperawatan yang dibuat untuk masing-masing diagnosis
keperawatan terdiri dari nursing treatment, observasi, health
education, dan kolaborasi.
4. Implementasi yang dilakukan pada tanggal 25 januari 2017 yaitu
berdasarkan perencanaan asuhan keperawatan yang telah dibuat dari
masing-masing diagnosa keperawatan.
5. Pada tahap evaluasi, penulis mengevaluasi Ny. E setelah dilakukan
tindakan keperawatan, hasil evaluasi dengan metode SOAP
didapatkan catatan perkembangan pada tanggal 25 januari 2017 pukul
14.00 untuk diagnosa 1,2, dan 3, masalah keperawatan sudah teratasi
dan intervensi sudah dihentikan, akan tetapi penulis terus melakukan
observasi untuk mengetahui perubahan status kesehatan pasien.
B. Saran
Dalam upaya memecahkan masalah tersebut, tenaga kesehatan harus
mengerahkan segala sumber daya, baik peralatan maupun sumber
daya keilmuan, seni, dan filosofi keperawatan. Selanjutnya dari
sumber daya yang telah dikumpulkan tersebut, perawat
mengkoordinasikan seluruh sumber daya yang ada untuk memberikan
pertolongan. Pengaturan mengenai tindakan apa yang diperlukan,
kapan diberikan, bagaimana tindakan dilaksanakan, serta siapa yang
melakukan perlu dilakukan untuk menjamin pertolongan diberikan
seefektif mungkin.
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak, Lowdermik. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Ed 4. Jakarta:

EGC
Indriyani, Diyan. 2013. Aplikasi Konsep & Teori Keperawatan Maternitas
Pospartum Dengan Kematian Janin. Jogjakarta: Ar-Ruzz Media.
Indriyani, Diyan. 2013. Kepeawatan Maternitas Pada Area Perawatan Antenatal.
Yogyakarta: Graha Ilmu.
JNPK-KR. 2008. Asuhan Persalinan Normal Asuhan Esensial, Pencegahan, dan
Penaggulangan Segera Komplikasi Persalinandan Bayi Baru Lahir Revisi
5. Jakarta.
Pahlevi, A. 2013. Pada Ibu Bersalin dengan Fase Aktif Memanjang. FK Unissula
Semarang
Prof. Dr. dr. Gulardi Wiknjosastro, SpOG (K). 2008. Asuhan Persalinan Normal.
Jakarta
Rizal, S. 2014. Aplikasi Model Konseptual Keperawatan Ernestine Wiedenbach
Dalam Asuhan Keperawatan Intranatal Care Pada Klien Ny. D (29 Tahun)
Dengan Giiip10011 Uk. 34 Minggu Dengan Ketuban Pecah Dini (Kpd)
J/T/H Prematur Yang Dirawat Di Paviliun Mawar Rsu Dr. H. Koesnadi
Bondowoso
Sumarah, dkk. 2009. Perawatan Ibu Bersalin (Asuhan Kebidanan Pada Ibu
Bersalin). Yogyakarta : Fitramaya
Varney, H. Jan M. Kribers, Carolyn, L.G. 2007. Buku Ajar Konsep Kebidanan.
Edisi 4. Editor: Esty Wahyuningsih, et al. Jakarta: EGC